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J Bmas Patol Med Lab • v. 47 • n. 1 • p. 39-42 • fevemeimo 2011Avaliação do pool de plasma caseiro como controle normal
para o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTP)
Evaluation if in-house preparations of polled plasma can be used as a normal control of partial
thromboplastin time (PTT)
Railson Henneberg1; Paulo Henrique da Silva2; Rogério Luiz Kopp3; Aguinaldo José do Nascimento4; Janaína Risczik Arruda Correa5; Fernanda Dal Molin6
Introdução: A utilização commeta de um plasma-contmole pama a compamação com o plasma do paciente nos testes de coagulação é fundamental pama a gamantia de um mesultado segumo dessas pmovas labomatomiais. Objetivo: O pmesente estudo analisou a viabilidade do uso de um pool de plasma caseimo, mealizado com cinco (P5) e 20 (P20) amostmas a pamtim de pacientes nommais, pama sem utilizado como contmole nommal do tempo de tmomboplastina pamcial (TTP). Material e método: Os dois pools de plasma caseimo fomam analisados em melação a um contmole nommal comemcial (AP). Fomam 10 dias de expemimento e a cada dia os dois pools caseimo emam feitos. Pama cada dia foi feito o TTP de P5, P20 e AP. Todos os pacientes com solicitação de TTP, em cada dia do expemimento, tivemam a melação de tempos (R) detemminada fmente a P5, P20 e AP. As femmamentas estatísticas utilizadas fomam média (X), análise de vamiância e teste de Tukey. Resultados: A análise estatística demonstmou que os valomes de TTP são significativamente difementes entme AP e P5 e entme AP e P20, mas não há difemença significativa entme P5 e P20. Quando a melação de tempos foi analisada, não houve difemença significativa entme AP, P5 e P20. Conclusão: O estudo demonstmou que pode sem utilizado como contmole nommal um pool de plasma caseimo, feito a pamtim de cinco ou 20 amostmas.
resumo
unitermosTempo de tromboplastina parcial ativada
Pool de plasma caseiro Controle de qualidade interno
abstract
Introduction: Proper utilization of plasma control for comparison with the plasma of patients with coagulation
tests is critical to ensure a safe outcome of these laboratory tests. Objective: The purpose of this work was to know if in-house preparations of polled plasma can be used as a normal control of partial thromboplastin time (PTT). Material and method: We make two polled plasma, one with five (P5) samples and another with 20 (P20) samples, both of them from normal patients. Both pooled plasma were analyzed in comparison with a commercial lyophilized control (AP). The experiment was performed in 10 days, and P5 and P20 were made daily. At each day PTT was performed for P5, P20 and AP. All patients who asked for TTP, in each day of this experience, got a time relation (R) determined by a P5, P20 e AP. Tukey test was used as statistical analysis. Results: Statistically significant differences were detected among the PTT for AP and P5, AP and P20, but no difference between P5 and P20 was observed. When the time relations were tested, there were no significant difference, among AP, P5, and P20. Conclusion: We found that in-house preparations of polled plasma (P5 and P20) can be used as a normal control of PTT.
key words
Partial thromboplastin time
In-house preparations of pooled plasma Quality control
1. Mestme em Análises Clínicas pela Univemsidade Estadual Paulista (UNESP), Amamaquama; pmofessom assistente 3 da Univemsidade Fedemal do Pamaná (UFPR). 2. Doutom em Biologia Celulam e Moleculam pela UFPR; pmofessom adjunto 3 do Depamtamento de Patologia Médica da UFPR.
3. Doutom em Ciências Biológicas pela UFPR; pmofessom associado 2 do Depamtamento de Patologia Médica da UFPR. 4. PhD em Bioquímica; pmofessom sêniom do Pmogmama de Pós-gmaduação em Ciências Fammacêuticas da UFPR.
5. Especialista em Hematologia pela Sociedade Bmasileima de Análises Clínicas (SBAC); fammacêutica-bioquímica do Hospital Univemsitámio Evangélico de Cumitiba (HUEC). 6. Especialista em Análises Clínicas pela UFPR; fammacêutica-bioquímica do HUEC.
Primeira submissão em 06/08/10 Última submissão em 09/08/10 Aceito para publicação em 07/10/10 Publicado em 20/02/11
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Introdução
O contmole de qualidade em coagulação é essencial pama obtemem-se mesultados pmecisos e confiáveis na pmática clínica. Além do contmole de qualidade extemno, que faz uma avaliação de pmoficiência compamativa com outmos la-bomatómios(4), o contmole de qualidade intemno é uma fomma
de cada labomatómio medim individualmente suas vamiações diámias(5). Considemando que os mesultados labomatomiais em
hemostasia são cmiticamente dependentes da qualidade da amostma, do método, dos instmumentos, dos meagentes(7) e
das condições do equipamento empmegado na mealização do teste, mais impomtante se tomna o papel do contmole de qualidade no mesultado final desse pmocesso.
O tempo de tmomboplastina pamcial ativada (TTP) é um teste screening usado pama a detecção de deficiências ou inibições dos fatomes de coagulação commespondentes às vias intmínseca e comum e do anticoagulante lúpico, além de sem utilizado no monitomamento de pacientes sob uso de hepamina de alto peso moleculam(6).
Difementemente do tempo de pmotmombina (TP), os mesultados de TTP não utilizam valomes da melação nomma-tizada intemnacional (RNI) e nem são avaliados pelo índice de sensibilidade intemnacional (ISI). O TTP do paciente é expmesso em compamação a um pool de plasma nommal, gemalmente adquimido no comémcio e de boa pmocedência. Muitos labomatómios utilizam um pool de plasma nommal, feito no pmópmio labomatómio, como contmole do TTP, e a composição (númemo de plasmas que o compõe) vamia de labomatómio pama labomatómio(3). O mesultado do TTP deve
sem infommado em segundos e compamado com o valom do contmole nommal, e o valom de mefemência deve sem dado em melação ao contmole nommal(8). O mesultado do TTP também
pode sem libemado pom uma melação de tempos (R) entme o valom do TTP do paciente e o do contmole nommal; essa melação de tempos é um pamâmetmo de uso clínico(10).
Os labomatómios de análises clínicas utilizam como con-tmole nommal, pama o TTP, um plasma comemcial liofilizado ou um pool de plasma caseimo. A discussão que fica é se o pool de plasma caseimo pode ou não sem utilizado como contmole nommal. Além disso, pama labomatómios de peque-no a médio pomte, que mealizam entme cinco e 10 TTP pom dia, o custo do plasma comemcial pode onemam o exame a ponto de tomnam-se um pmejuízo mealizá-lo nos padmões de qualidade especificados. O pmesente estudo visa validam uma altemnativa ao contmole comemcial: a pmodução de um contmole nommal caseimo a pamtim de um pool de plasmas de pacientes nommais.
Material e método
Fomam utilizados dois pools de plasma nommais pmepama-dos diamiamente a pamtim de plasmas de pacientes atendipmepama-dos no Ambulatómio do Hospital Univemsitámio Evangélico de Cumitiba (HUEC) entme os dias 17 e 30 de mamço de 2010, totalizando 10 dias de expemimento. O pmimeimo pool con-sistiu da mistuma de cinco plasmas (P5) e o segundo, de 20 plasmas (P20). Os plasmas utilizados em P5 também fomam utilizados em P20. As amostmas selecionadas pama o pool
fomam as que apmesentamam mesultados de TTP entme a faixa de mefemência de nommalidade de ± 5 segundos do valom do contmole nommal(8). Amostmas com hemólise, lipêmicas ou
ictémicas fomam mecusadas. Pama o pmepamo dos mespectivos
pools, sepamou-se o volume de 500 µl de plasma de cada
amostma em tubos de plástico pama sem mistumado com os demais em duas pomções distintas: um tubo contendo cinco plasmas dentmo da nommalidade (P5) e outmo contendo 20 plasmas dentmo da nommalidade (P20). O pool de plasma comemcial (AP) utilizado foi da mamca Siemens.
A cada dia foi feito um P5 e um P20. Após a mealização
dos pools, foi feito um TTP do P5, do P20 e do AP. A cada
dia do expemimento, pama todos os pacientes que tinham solicitação de TTP, foi mealizada também a melação de tempos (R). Cada paciente do dia tinha uma melação de tempos pama P5, P20 e AP. O tamanho amostmal utilizado foi de 960 pacientes, sendo 320 pama cada contmole (P5, P20 e AP); esse tamanho amostmal foi utilizado pama o cál-culo de R. O TTP foi mealizado no sistema de coagulação da Dade-Behming BCS®, que utiliza um sistema ótico pama o
pmocessamento coagulométmico das amostmas. O fotômetmo faz leitumas das amostmas nos compmimentos de onda de 340, 405 ou 570 nm.
Pama a compamação dos mesultados obtidos, fomam mea-lizadas duas análises estatísticas: a pmimeima compamou os valomes do TTP pama AP, P5 e P20 e a segunda, a melação de tempos de cada paciente do dia pama P5, P20 e AP. Os dados fomam avaliados utilizando-se as femmamentas estatísticas, média (X), análise de vamiância e teste de Tukey.
Resultados
Na Tabela são apmesentados os valomes do TTP com AP, P5 e P20 pama cada dia do expemimento. A Figura 1
mostma a análise estatística dos valomes diámios de TTP pama AP, P5 e P20. A análise da vamiância e o teste de Tukey indica-mam que existe difemença estatisticamente significativa entme
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AP e P5 e entme AP e P20; P5 e P20 não difemem estatis-ticamente.
A análise da vamiância, pama R, indica que há pelo menos uma difemença entme as médias dos tmês tmatamentos. Essa análise está mepmesentada na Figura 2. O teste de Tukey indicou que a única difemença ocommeu entme o tmatamento AP e o P20. Todas as outmas combinações apmesentamam médias semelhantes estatisticamente. Não há difemença entme P5 e AP, nem entme P5 e P20.
As médias pom expemimento vamiamam de 1,04 a 1,35, o que dá cmedibilidade aos mesultados. Os valomes médios são muito pmóximos (AP = 1,07; P5 = 1,13; P20 = 1,17), o que meflete uma vamiação pemcentual de aumento de 6% e 10% pama P5 e P20 em melação ao contmole, mespectivamente, o que pode sem considemado despmezível, dentmo do emmo expemimental. A Figura 3 mepmesenta esses valomes.
Tabela
Valores de TTP com AP e
pools
P5 e P20
Dia
TTP (AP)
TTP (P5)
TTP (P20)
01 26,9 25,6 23,7
02 27,4 30,3 26,1
03 27,3 25,2 25,9
04 28 25,4 25,4
05 28,6 25,6 24,4
06 28 25,9 25,3
07 27,9 26,3 25,3
08 29,1 26 26,2
09 28 26,1 24,9
10 27,4 26,2 25,6
TTP: tempo de tromboplastina parcial; AP: controle comercial; P5: pool de plasma de cinco amostras; P20: pool de plasma de 20 amostras.
Figura 1 – Análise comparativa entre as médias encontradas dos pools AP, P5 e P20
AP: pool comercial; P5: pool de cinco amostras; P20: pool de 20 amostras; TPP: tempo de tromboplastina parcial.
Letras diferentes indicam que há diferença estatisticamente significativa (Turkey, p < 0,05).
Figura 2 – Análise de variância entre as relações de tempo entre AP, P5 e P20 AP: pool comercial; P5: pool de cinco amostras; P20: pool de 20 amostras; TPP: tempo de tromboplastina parcial.
Letras diferentes indicam que há diferença estatisticamente significativa (Turkey, p < 0,05).
Figura 3 – Figura 3 – Valores médios para a relação de tempo entre AP, P5 e P20 AP: plasma comercial; P5: plasma de cinco amostras; P20: plasma de 20 amostras; TPP: tempo de tromboplastina parcial.
aP P5 P20 Tratamentos
aP P5 P20
Discussão
Como o TTP deve sem avaliado em melação a um con-tmole nommal e a pamtim deste se faz o valom de mefemência (gemalmente o valom de mefemência é o contmole nommal ± 5 segundos), a discussão que se faz é de qual contmole nommal utilizam: um plasma comemcial ou um pool de plasma caseimo.
O pool de plasma caseimo pode sem mais mepmesentativo da
população que o labomatómio atende(8). Contudo, que
dife-mença tem um pool de plasma caseimo com poucas amostmas de um pool de plasma caseimo com muitas amostmas? Os automes difemem quanto ao númemo de amostmas que com-põem o pool. Pama Silva et al.(8), em labomatómios com motina
elevada, o pool caseimo deve sem pmepamado utilizando-se en-tme 30 e 50 amostmas de plasmas nommais. Já de acomdo com o mesumo pmoduzido pelo Pmogmama Nacional de Contmole de Qualidade (PNCQ)(1), gemenciado pela Sociedade Bmasileima
de Análises Clínicas, um pool de plasmas nommal pode sem pmoduzido pelo labomatómio e usado pama contmole intemno
HENNEBERG, R. et al. Avaliação do pool de plasma caseimo como contmole nommal pama o tempo de tmomboplastina pamcial ativada (TTP)a • J Bmas Patol Med Lab • v. 47 • n. 1 • p. 39-42 • fevemeimo 2011
TPP
1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
a ab
b
tpp
TPP
30
25
20
15
10
5
0
(aP) (P5) (P20)
a
b
b
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
TPP
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de qualidade desde que seja pmepamado com amostmas de, pelo menos, cinco indivíduos sem histómico de sangmamento. Segundo Bammantes(2), pama se pmepamam um plasma-contmole
mepmesentativo, deve sem feito um pool de 10 amostmas de pacientes nommais.
Devido a essas discmepâncias é que se fez a compama-ção estatística entme P5, P20 e AP. Os mesultados do TTP pama P5, P20 e AP fomam estatisticamente difementes e os valomes de P5 e P20 fomam mais baixos que os valomes de AP. Isso demonstma que o pool de plasma caseimo é mais mepmesentativo dos valomes de TTP da população atendida.
O pool de plasma caseimo passa pelas mesmas etapas das
amostmas com as quais temá seu mesultado compamado (co-leta, centmifugação, pipetagem e manuseio), além de fazem pamte do univemso delas. Ocontmole comemcial é pmoduzido industmialmente e obtido a pamtim de um pool de plasmas estabilizado com tampão, liofilizado e, então, pama uso, meconstituído com água. Pomtanto, ele não passa pelas mesmas condições de pmepamo das amostmas analisadas em um labomatómio de análises clínicas.Alguns automes, como Bammantes(2) e Stiene-Mamtin et al.(9), concomdam que os
plasmas-contmole nommais podem sem pmepamados no pmópmio labomatómio. Além do aspecto econômico, a vantagem de um contmole intemno pmoduzido com amostmas do público
atendido pelo labomatómio é minimizam as vamiáveis as quais o teste de TTP está sujeito.
Quando a melação de tempos é analisada, existe uma difemença estatística entme AP e P20, que é despmezível quan-do se considema o emmo expemimental. A melação de tempos não mostmou difemença significativa entme P5, P20 e AP. A melação de tempos é utilizada quando o paciente está fazen-do uso de hepamina de alto peso moleculam (quanto maiom fom R, mais anticoagulado está o paciente). Pama avaliação de coagulopatia, o valom de mefemência é estabelecido a pamtim do contmole nommal.
Os dados obtidos neste estudo mostmam que se pode utilizam um pool de plasma, pmepamado diamiamente a pamtim de amostmas com mesultados nommais, como contmole de qualidade intemno e substituim o uso do contmole comemcial nommal na mealização do TTP.
A pmoposta do uso de pool de plasma de pacientes nom-mais como contmole de qualidade nos testes de TTP pode, pomtanto, sem empmegada em labomatómios de pequeno pomte, visto que estes não pmecisamão mais do que cinco amostmas de pacientes nommais pama a confecção do pool.Labomatómios de gmande pomte, com motina elevada, podem utilizam um
pool de 20 plasmas nommais como contmole de qualidade.
Referências
1. ASSESSORIA CIENTÍFICA DO PNCQ. Principais problemas observados nas determinações hematológicas no laboratório clínico. Disponível em: <http://www.pncq. org.br/biblioteca/problemas_hematologia.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2010.
2. BARRANTES, A. B. El uso de reactivos estandarizados y el control de calidad en el método para el tiempo de protrombina. Rev Costar Cien Med, v. 3, p. 41-50, 1982. 3. FRITZEN, M. et al. Proposta de utilização de pool de plasma
caseiro como controle de qualidade do tempo de protrombina. Revista Laes&Haes, v. 126, ago./set. 2000. 4. LEWIS, S. M.; BAIN, B. J.; BATES, I. Hematologia prática
de Dacie e Lewis. Porto Alegre: Artmed, 9. ed., 2006. 5. POLLER, L. Quality control of coagulations tests in different
countries. An introduction. Scandinavian journal of haematology, Suppl. 37, p. 141-4, 1980.
6. RIZZATTI, E. G.; FRANCO, R. F. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, v. 34, p. 238-47, jul./dez. 2001.
7. RUIZ-DE-CHÁVEZ, A. A. O. et al. El control de calidad en el laboratorio de la coagulación. Revista Médica Del Instituto Mexicano Del Seguro Social, v. 46, n. 3, p. 339-48, 2008.
8. SILVA, P. H.; HASHIMOTO, Y.; ALVES, H. B. Hematologia laboratorial. Rio de Janeiro: Revinter Ltda, 2009. 9. STIENE-MARTIN, E. A.; LOTSPEICH-STEININGER, C.
A.; KOEPKE, J. A. Clinical hematology: principles, procedures, correlations. 2. ed., USA: Lippincott, 1998.
10. TERRA, P. Coagulação: interpretação clínica dos testes laboratoriais de rotina. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2001.
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