Persistência de anticorpos contra o vírus da hepatite A após imunização primária e resposta à revacinação em crianças e adolescentes com exposição perinatal ao HIV.

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www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Persistência

de

anticorpos

contra

o

vírus

da

hepatite

A

após

imunizac

¸ão

primária

e

resposta

à

revacinac

¸ão

em

crianc

¸as

e

adolescentes

com

exposic

¸ão

perinatal

ao

HIV

Aída

de

Fátima

Thomé

Barbosa

Gouvêa

a,∗

,

Maria

Isabel

de

Moraes

Pinto

a

,

Maristela

Miyamoto

a

_,

_Daisy

_Maria

_Machado

a

_,

_Silvana

_Duarte

_Pessoa

b

_,

Fabiana

Bononi

do

Carmo

a

_,

_Suênia

_Cordeiro

_de

_Vasconcelos

_Beltrão

a

e

Regina

Célia

de

Menezes

Succi

a

a_Escola_Paulista_de_Medicina_da_Universidade_Federal_de_São_Paulo_{(EPM/Unifesp),}_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Ambulatório_de_Infectologia_Pediátrica_do_Centro_de_Referência_de_DST/Aids_(CR_DST/Aids)_do_Município_de_Diadema

edoServic¸odeAtendimentoEspecializado(SAE),Diadema,SP,Brasil

Recebidoem8demaiode2014;aceitoem25desetembrode2014 DisponívelnaInternetem28demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

HIV; Crianc¸ase adolescentes; VacinadehepatiteA; Imunossupressão

Resumo

Objetivo: AvaliarpossíveisfatoresassociadosàperdadeanticorposparaovírusdahepatiteA (VHA)seteanosapósaimunizaçãoprimáriaerespostaàrevacinaçãoemcriançasnascidasde mãessoropositivasparaHIVnospacientessoronegativosparaHepatiteA.

Métodos: Quantificac¸ãodeanticorposparaoVHApormeiodaeletroquimioluminescênciafoi feitaem 39adolescentesacompanhadosnoAmbulatóriodeAids Pediátrica daUniversidade FederaldeSãoPaulo(Unifesp):29 infectadospeloHIV e10 expostosenãoinfectados(ENI) peloHIV,commedianadeidade,respectivamente,de12,8e13,4anos.Todosreceberamduas dosesdavacinaVHA(Havrix®₎_em_2002.

Resultados: Amedianadaidadenaépocadaimunizaçãoprimária(IP)erade5,4anosparao grupoHIVe6,5anosparaogrupoENI.Ascriançasdosdoisgruposapresentaramanticorpospara oVHA>20mUI/mLapósaIP.Seteanosapós,ogrupoENIapresentavamedianadeanticorpos= 253,5mUI/mLeogrupoHIV=113,0mUI/mL(Mann-Whitney;p=0,085).TodogrupoENIe23/29 (79,3%)dogrupoHIVmantiveramanticorposcontraoVHAseteanosapósIP.Osníveisde anti-corposparahepatiteAnaprimovacinaçãoforamoúnicofatorindependentementeassociadoà manutençãodessesanticorposdecorridosseteanos.Ogrupoqueperdeusoropositividadepara VHAfoirevacinadoe83,3%(5/6)responderamcomanticorpos>20mUI/mL.

Conclusões: Osníveisdeanticorposobtidosnaprimovacinac¸ãonogrupoHIVforamoprincipal fatorassociadoàperdadeanticorposapósimunizac¸ãoVHA.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:aidagouvea@uol.com.br(A.F.T.B.Gouvêa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2014.09.005

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KEYWORDS

HIV; Adolescent andchildren; HepatitisAvaccine; Immunossupression

PersistenceofhepatitisAvirusantibodiesafterprimaryimmunizationandresponse

torevaccinationinchildrenandadolescentswithperinatalHIVexposure

Abstract

Objective: To assess possible factors associated with the loss of antibodies to hepatitis A 7yearsaftertheprimaryimmunizationinchildrenofHIV-infectedmothersandtheresponse torevaccinationinpatientsseronegativeforhepatitisA.

Methods: Quantification ofHAV antibodies by electrochemiluminescence was performed in 39adolescentsfollowedupatthePediatricAidsClinicofFederalUniversityofSãoPaulo (Uni-fesp):29HIV-infected(HIVgroup)(medianage:12.8years)and10HIV-exposedbutnon-infected (ENIgroup)(medianage:13.4years).AllofthemreceivedtwodosesofHAVvaccine(Havrix®₎

in2002.

Results: Themedianageatprimaryimmunization(PI)was5.4yearsforHIVgroupand6.5years forENIgroup.Allchildren,frombothgroups,hadantibodiestoHAV>20mIU/mLafterPI.Seven yearslater,theENIgroupshowedamedianconcentrationofantibodies=253.5mIU/mL,while theHIVgroup=113.0mIU/mL(Mann-Whitneytest,p=0.085).AllENIgroupand23/29(79.3%) fromHIVgroupmantainedHAVantibodies7yearsafterPI.ThelevelsofhepatitisAantibodiesin theprimaryvaccinationweretheonlyfactorindependentlyassociatedwithmaintainingthese antibodiesfor7years.ThegroupthatlostHAVseropositivitywasrevaccinatedand83.3%(5/6) respondedwithantibodies>20mUI/mL.

Conclusions: TheantibodieslevelsacquiredintheprimaryvaccinationintheHIVgroupwere themainfactorassociatedwithantibodieslossafterHAVimmunization.

Introduc

¸ão

Nos últimos anos, os avanços no diagnóstico, tratamento eacompanhamentoclínicoelaboratorialdainfecção pelo vírusdaimunodeficiênciahumana(HIV)emcrianças permi-tirammaiorsobrevidaemelhorqualidadedevidaparaessa população.1,2 _Nesse_sentido,_é_importante_vacinar_crianc_¸as

infectadaspeloHIVquechegarãoàidadeadultae acompa-nharamanutenc¸ãodeanticorposapósavacinac¸ão.

Monitorar e revacinar, quando necessário, os pacien-tes infectados pelo HIV pode prevenir surtos de doenc¸as imunopreveníveisnessapopulac¸ão.3_Proteger _adolescentes

infectadospelo HIV contraainfecção pelovírus da hepa-titeA(VHA) énecessário,namedida emqueacoinfecção HIV/VHApodeinfluenciaraevoluçãoclínicadahepatiteA4

e associar-seaumaumentodareplicac¸ão doHIV.5,6 _Além

disso, duranteaadolescência, essesindivíduos estãomais sujeitosaosagravos hepáticosquandoexpostos adoenc¸as sexualmente transmissíveis,ao usoprolongadode antirre-troviraiseàsdoenc¸asoportunistas.

EstudopréviofeitonoCentrodeAtendimentoda Disci-plinadeInfectologiaPediátricadaUniversidadeFederalde São Paulo (CEADIPe/Unifesp)7 _mostrou _que _duas _doses _da

vacinacontrahepatiteA,alémdebemtoleradas, determi-naramtítulodeanticorposacimade20mUI/mLemcrianc¸as comexposic¸ãoperinatalaoHIV,tantoasinfectadasquanto aquelasexpostasenãoinfectadas(ENI).

O objetivo deste estudo foi analisar a persistência de anticorposcontraoVHAseteanosapósaimunização primá-riaeospossíveisfatoresassociados,assimcomoaresposta à revacinação de crianças e adolescentes com exposição perinatalaoHIV.

Método

Estudodecoorteprospectivo comintervenc¸ão feitoentre dezembro de 2009 e janeiro de 2011 no Centro de AtendimentodaDisciplinadeInfectologia Pediátrica (CEA-DIPe) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e aprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisadoHospitalSão Paulo/UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp).Otermo deConsentimentoLivreeEsclarecidofoiassinadopelospais ouresponsáveisdosadolescentesincluídosnoestudo(CEP 1710/06).

Umestudopréviodesoroprevalêncianoservic¸o identifi-coucrianc¸ase adolescentessoronegativosparaahepatite A8 _que_receberam_entre₂₀₀₂_e₂₀₀₃_duas_doses_da_vacina

hepatite A (Havrix; Glaxo SmithKline Beecham, Rixen-sart,Bélgica),com intervalodeseis meses.7_Na_época _da

imunizac¸ãoprimária,7_foram_incluídos_apenas_os_infectados

peloHIV portransmissão verticale excluídosda pesquisa os pacientes que apresentavam evidência sorológica de infecc¸ão préviapelos vírus da hepatiteA, BouC, osque haviam recebido imunoglobulina nos últimos seis meses, aqueles que estavam em uso de imunossupressor ou as crianc¸as infectadas pelo HIV que pertenciam à categoria clínicaCeàcategoriaimunológica3.

Dentreos32pacientesinfectadospeloHIVque recebe-ramaimunizac¸ãoprimária,7 _dois_não_estavam_atualmente

emacompanhamentoregularnoservic¸oeumrecebeudose adicionaldevacinadehepatiteA. Portanto,foram incluí-dosnoestudoatual29pacientesinfectadospeloHIV(Grupo HIV).Entreos27pacientesexpostosaoHIVenãoinfectados quereceberamaimunizac¸ãoprimária,7_somente₁₀_(Grupo

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incluídosnoestudoatual.Assim,foramincluídospara par-ticipar desta pesquisa 39 desses sujeitos que mantinham acompanhamentoregularnoservic¸o.

Osdados clínicos dos pacientes foramobtidos a partir derevisãodosprontuáriosmédicos:categoriaclínicae imu-nológica parainfecc¸ão pelo HIV (CDC 1994);9 _medidas_de

pesoeestaturausadasparaocálculodoescorezdeíndice de massa corpórea (zIMC) e escore z de estatura/idade (zE/I), seguindoo padrão dereferência e a preconizac¸ão daOrganizac¸ãoMundialdaSaúde;10_{intercorrências}_clínicas;

hospitalizac¸õese idadedeiníciodaterapiaantirretroviral recebidapeloGrupoHIV.

Como parte do acompanhamento clínico de rotina, os pacientes doGrupo HIV fizeram avaliação de linfócitos T CD4+ e da carga viral (CV) do HIV a cada quatro meses. Os linfócitos T CD4+ foram avaliados por citometria de fluxo (FACS Calibur,BD Biosciences, FranklinLakes, USA). A quantificação da carga viral do HIV foi feita apor RT--PCR(CobasAmplicor)HIV-1Monitorkit(RocheDiagnostics System, Basel, Switzerland) e pela Bayer Versant human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA 3.0 (B-DNA) (Bayer,Tarrytown, NewYork). Foram coletadosos seguin-tesdados:contagemdelinfócitosTCD4+e cargaviraldo HIV30diasapósaprimovacinaçãoeseteanosapós.

Aquantificaçãodeanticorpostotais contraoVHAusou a eletroquimoluminescência, por meio do kit comercial ElecsysAnti-VHA(RocheDiagnostics,Indianapolis,USA)sete anos após imunização primária. Amostras de plasma com concentraçãodeanticorpos≥20mIU/mLforam considera-dospositivase<20mIU/mLforamconsideradosnegativas. Foifeitanovadosagem deanticorposparahepatiteApela técnicadeeletroquimioluminescêncianasamostras armaze-nadasreferentesa30diasapósaprimovacinação(hásete anos).

Todos os pacientes com concentrac¸ão de anticorpos <20mIU/mLparaoVHAreceberamduasdosesdamesma vacina usada na primovacinac¸ão há sete anos (Havrix®_), administrada por via intramuscular com intervalo de seis mesesentreasdoses.

Aanáliseestatísticaparavariáveiscategóricasfoifeita pormeiodotestedoqui-quadradoeasquantitativaspelo testedeMann-Whitney.Osfatoresassociadosàmanutenção de anticorpos para hepatite A acima de 20 UI/mL foram analisados por meiode regressão logística uni e multiva-riada.Assim,na busca depossíveisfatoresque pudessem diferenciarospacientesdoGrupoHIVqueperderama soro-positividadeparaoVHA(anticorposanti-VHA<20mIU/mL) duranteoperíodoeaquelesque mantiverama soropositi-vidade,algunseventosclínicos,virológicoseimunológicos foramavaliados.Ocálculodarazãodechance(oddsratio) foifeitoapartirdatransformaçãologarítmicaparaas variá-veisdacontagemdelinfócitos TCD4+, cargaviraldoHIV e quantificação de anticorpos para VHA.Considerando-se o tamanho daamostra (n total = 29), o modelo multiva-riadopoderiater,nomáximo, duas variáveisexplicativas, alémdaconstantedeajustedomodelo.Dessaforma,para verificarqual(is)variável(is)mostrava(m)-se independen-tementeassociada(s)àresposta,ajustaram-semodelosque continham no máximo duas das seguintes variáveis: con-tagem de linfócitos T CD4+ na primovacinação (CD4 PV), contagem de linfócitos T CD4+ sete anos após a primovacinação(CD4seteanospós-PV),cargaviralseteanos

20000 5000 2000

500

100

20

0

Anticor

pos anti-VHA (mIU/mL)

HIV ENI HIV ENI

Momentos 30 dias após 30 dias após 7 anos após 7 anos após

n 29

1990,0 1675,0 113,0 253,5

10 29 10

Níveis de anticorpos VHA

(mlU/mL)

p>0,999

p>0,085

Figura 1 Anticorpos contra hepatite A no Grupo HIV e no GrupoENI30diaseseteanosapósimunizac¸ãoprimária.

após aprimovacinação(CVsete anospós-PV), episódiode herpeszostereanticorposparaovírusdahepatiteAapósa primovacinação(ACVHApós-PV).AsvariáveisCVseteanos pós-PVeACVHApós-PV entraramnoajuste como numéri-cas,umavezque,naanáliseunivariada,CVseteanospós-PV nãoproduziuajustenooddsratioquandocategorizadaeAC VHApós-PVapresentougrandevariabilidadenointervalode confiança quando categorizada. Adotou-se como estatisti-camentesignificantep<0,05.Aanáliseestatísticafoifeita comoStatisticalPackageforSocialScience16.0(SPSSInc. Chicago,IL,USA).

Resultados

Osdoisgruposavaliadoseramsemelhantesquantoàidade, ao escore z E/I e ao escore z IMC (tabela 1). Todos os indivíduos do grupo ENI e 23/29 dos indivíduos do grupo HIV permaneceram soropositivos para hepatite A (anti-corpos anti-HVA ≥20 mIU/mL)(tabela 1). A concentração de anticorpos contraVHA nãoapresentou diferença esta-tisticamente significativa entre os dois grupos seteanos após a imunização primária (Grupo HIV: 113,0mIU/mL e Grupo ENI: 253,5mIU/mL; Mann-Whitney, p=0,08). Ambos osgrupos (HIV e ENI) apresentaramquedasignificativada concentraçãodeanticorposcontraoVHAnosseteanosapós aprimovacinação(fig.1).

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Tabela1 Caracterizac¸ãodapopulac¸ãoestudada

Caracterizac¸ãodospacientes GrupoHIV (n=29)

GrupoENI (n=10)

p

Idadeemanos[mediana(min;máx)] 12,8(9,7;16,8) 13,4(10,9;16,9) 0,64

Sexofeminino(%) 48,3 30 0,31

EscorezE/I[mediana(min;máx)] ---0,47(---2,21;+1,44) +0,12(---1,60;+1,28) 0,08 EscorezIMC[mediana(min;máx)] ---0,10(---2,64;+1,70) ---0,29(---1,31;+1,64) >0,99

PacientesimunesseteanosapósPV(%) 79 100 0,17

PV,primovacinac¸ão.

10000 1000 100 10 1 Anticor

pos anti-VHA (mUI/mL)

Pré revac

Após 1.a_dose

revac

Antes da 2.a

dose revac

Após 2.a _dose

revac Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4 Criança 5 Criança 6

Figura 2 Dinâmica dos níveis plasmáticos dos anticorpos contra hepatite A após a revacinação nos seis pacientes do grupoHIV semníveisprotetoresdeanticorpos seteanosapós a imunização primária. Observação: a amostra da criança 6 imediatamenteantesda2a

dosederevacinac¸ãofoiperdida.

6 5 4 3 2 1 0 Carga vir

al do HIV (Log)

30 anos após VP 7 anos Pós-VP Antes 1.a_dose

revac

Antes 1.a_dose

Figura 3 Evoluc¸ão da carga viral, em quatro momentos: 30diasapósvacinac¸ãoprimária(VP),seteanosapósVP, imedi-atamenteantesda1a_e_da₂a_doses_da_revacinac_¸ão_(revac)_nos

seispacientesdogrupoHIVquenãoresponderamàrevacinac¸ão.

Os seis pacientes que perderam a soropositividade para o VHA foram revacinados com duas doses da vacina contra hepatite A (Havrix®₎ _e _cinco _responderam

com concentrações de anticorpos acima de 20 mUI/mL. Aconcentração deanticorpos contrao VHAestá apresen-tadana figura2 nos seguintesmomentos: ummês após a 1a_dose_da_revacinac_¸ão,_{imediatamente}_antes_da₂a_dose_de revacinaçãoeummêsapósa2a_dose_de_revacinac_¸ão.

Atabela3easfiguras3e4mostramaspectosclínicos, virológicos e imunológicos dos pacientes que perderam a soropositividadeparahepatiteAnesseperíododeseteanos deacompanhamento. 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Contagem de célulasT CD4+

(células/mm

3)

30 dias Pós-VP 7 anos Pós-VP Antes 1.a_dose

revac

Antes 2.a_dose

Figura4 Evoluc¸ãodacontagemdecélulasTCD4+emquatro momentos:30diasapósvacinac¸ãoprimária(VP),seteanosapós VP,imediatamenteantesda1a _e_da₂a _doses_da_revacinac_¸ão

(revac)nosseispacientesdogrupoHIVquenãoresponderamà revacinac¸ão.

Discussão

AvacinacontraoVHAéreconhecidacomoaltamente imu-nogênicaemindivíduossaudáveis.11,12_Além_disso,_os_níveis

séricosdeanticorpospermanecemporlongosperíodosapós a vacinação. Bian et al., em 2010, na China, ao avaliar 110crianças saudáveisvacinadascontrao VHA,obtiveram médiageométricade61,6mIU/mLdeanticorpos,com per-sistênciadeanticorposem 99,1%deindivíduos,decorridos 10anosdoesquemadeimunização.13

Neste estudo, observamos que 79% dos adolescentes e das crianças infectadas pelo HIV por transmissão vertical mantiveram a soropositividade contra o VHA, decorridos seteanos do esquema de imunização primária com duas doses da vacina. Esses resultados foram semelhantes, do ponto de vista estatístico, quando comparados com os do grupo de dez adolescentes expostos e não infectados pelo HIV, em que 100% mantiveram soropositividade para oVHA(qui-quadrado,p=0,174)(tabela1).Tambémnãose observoudiferençaestatísticaentreamedianadosníveisde anticorposdosdoisgrupos seteanosapós avacinação pri-mária(fig.1).Aimpossibilidadedeavaliartodasascrianças imunizadasno estudo anterior7 _pode_ter _sido _responsável

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Tabela2 AnáliseunivariadadogrupoHIVdeacordocommanutençãodeanticorposparaVHAapósseteanosdaprimovacinação (soropositivoVHA)ecomperdadeanticorposparaVHAapósseteanosdaprimovacinação(soronegativoVHA)

GrupoHIV Oddsratio IC95% pvalor

Soropositivo VHA(n=23)

Soronegativo VHA(n=6)

IdadeVP 0,924

≤5,5anos 12(52,2%) 3(50,0%) 1,09 0,18-6,58

>5,5anos 11(47,8%) 3(50,0%) 1,00

IdadeVP(anos) 0,655

Mediana(Min-Máx) 5,1(1,9-9,3) 6,0(3,2-9) 0,88 0,56-1,39

CD4VP 0,049

≤1.000 5(21,7%) 4(66,7%) 1,00

>1.000 18(78,3%) 2(33,3%) 7,20 1,01-51,39

CD4VP 0,023

Mediana(Min-Máx) 1.488(629-2717) 689(572-1501) 21,69 1,53-308,25

CD4seteanospós-VP 0,026

≤500 6(26,1%) 5(83,3%) 1,00

>500 17(73,9%) 1(16,7%) 14,17 1,37-147,07

CD4seteanospós-VP 0,018

Mediana(Min-Máx) 634(188-1295) 200(9-737) 13,09 1,57-109,39

CVVP 0,137

≤400 9(39,1%) 0(0%) NE NE

>400 14(60,9%) 6(100%)

CVVP 0,244

Mediana(Min-Máx) 700(200-84.000) 1.500(760-24.000) 0,78 0,51-1,19

CVseteanospós-VP 0,295

≤50 6(27,1%) 0(0%) NE NE

>50 17(73,9%) 6(100%)

CVseteanospós-VP 0,095

Mediana(Min-Máx) 1.277(25-94.250) 14004(147-58.078) 0,68 0,43-1,07

Cat.ClínicaVP 0,497

NouA 15(65,2%) 3(50,0%) 1,88 0,31-11,52

B 8(34,8%) 3(50,0%) 1,00

Cat.clínicapós-seteanos 0,655

NouA 10(43,5%) 2(33,3%) 1,54 0,23-10,15

BouC 13(56,5%) 4(66,7%) 1,00

Cat.ImunolVP 0,509

1 7(30,4%) 1(16,7%) 2,19 0,21-22,34

2ou3 16(69,6%) 5(83,3%) 1,00

Cat.Imunolpós-seteanos 0,634

1 6(26,1%) 1(16,7%) 1,77 0,17-18,32

2ou3 17(73,9%) 5(83,3%) 1,00

Zoster 0,005

Ausente 22(95,7%) 2(33,3%) 44,00 3,18-608,16

Presente 1(4,3%) 4(66,7%) 1,00

IdadeinícioTARV 0,193

Mediana(Min-Máx) 1,7(0,1-5,6) 3,2(1,7-4,3) 0,67 0,36-1,23

ACVHApós-VP 0,008

Mediana(Min-Máx) 2.070(269-10.260) 296(103-1.175) 9,04 1,77-46,21

ACVHApós-VP 0,003

<1.000 2(8,7%) 5(83,3%) 1,00

≥1.000 21(91,3%) 1(16,7%) 52,5 3,93-700,53

NE,nãoestimável;VP,vacinac¸ãoprimáriadehepatiteA;CV,cargaviral;CD4,linfócitosTCD4+;AC,anticorpo;Cat,categoria;Imunol,

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Tabela3 Manifestaçõesclínicasapresentadaspelascriançasquenãomantiveramníveisdeanticorposprotetoresparahepatite Aseteanosapósavacinação

Pacientes Internac¸ões hospitalares

Pneumonia Herpes zoster

Infecc¸õesde viasaéreas superiores

Otitemédia crônica

Neuro toxoplasmose

Outras

1 4 2 1 >10episódios 2

2 2 1 1

3 2 1

4 1 0 1 Parotidite/gastrite

5 1 1 1 Diarreia

6 1 Fraturas

Outros grupos avaliaram a persistência de anticorpos contraoVHAporperíodosmenoresdoqueo analisadono presenteestudoeincluírampacientescomimunossupressão grave. Rigaud et al.,14 _em _2008, _obtiveram _72% _de

soro-conversão após quatrosemanas davacinac¸ão, com queda para66%nasemana52.Weinbergetal.,15_em_2009,

mostra-ramsoroconversãode97%nasemanaoitoapósavacinação, comquedapara90%18mesesdepois.Ogrupodepacientes infectadospeloHIV aquiestudadomostrouquedade100% para79%nopercentualdeindivíduoscomconcentraçãode anticorpos≥20mIU/mLparaoVHAemseteanos.Há evidên-ciasdequedadosníveisdeanticorposvacinaisparaoutros antígenos na população de crianças infectadas pelo HIV,3

mesmoquando emterapia antirretroviralerevacinadas.16

A proporção de crianças infectadaspelo HIV imunes caiu de88%para85%nocasodosarampo,de84%para61%no caso dacaxumbae de100%para79% nocasodarubéola, trêsanos após a revacinação.16 _Choudhury _e _Matin,17 _em

2013,avaliaram apersistência deanticorposparatoxoide tetânicoem 24criançasinfectadaspeloHIVe observaram níveis acima de >0,1UI/mL em 62% das crianças infecta-dase100%doscontroles.Essesautoresaindademonstraram que 71% responderam à revacinação com níveis maiores doque0,16UI/mL.Salientaramquecriançasinfectadaspelo HIVnecessitamdedosedereforçodetoxoidetetânicoantes dotempopreconizado,queédecincoa10anos.

Vários fatores parecem estar implicados na resposta à vacinac¸ão e na manutenc¸ão da soropositividade de anticorpos em indivíduos infectados pelo HIV. O estado imunológico18,19 _e _a _carga _viral _do _HIV20 _no _momento _da

vacinac¸ão são reconhecidamente importantes. Da mesma forma,aevoluc¸ão clínica,imunológica evirológica21 _deve

influenciar a manutenção dos níveis de anticorpos vaci-nais.Apresençadecoinfecção,comohepatiteC,eosexo masculino foramassociados com menor respostaà vacina dehepatiteA empacientes adultosinfectadospeloHIV.22

A manutenção de anticorpos específicos contra antígenos vacinaisestárelacionadaàmelhormaturaçãoepreservação do compartimento de células B de memória, quando se inicia a terapia antirretroviral combinada precocemente em crianças.23 _No_estudo _atual,_as_crianc_¸as _que_perderam

osanticorpos parahepatite Ainiciaram aterapia antirre-troviralmaistardiamente,emboraessedadonãotenhasido estatisticamentesignificativo(p=0,19).

Aprogressãodadoenc¸acausadapeloHIVocorremesmo empacientesquerecebemterapiaantirretrovirale fazem seguimentoclínicorigoroso.Osseispacientesqueperderam

asoropositividadeparao VHAforamosque mais apresen-taramcomprometimentoclínicoeimunológiconoperíodoe apenas50%delesrecebiamterapiaantirretroviral,embora todostivessem indicação de tratamento. Salienta-se que, aolongodessesseteanos,osseguintesdadosforam obser-vados(fig.3):a)Acargaviralaumentounospacientes1e 2;b)Quatropacientes(1,3,5e6)apresentaramprogressão clínicadadoença,oqueagravousuacategoriaclínica (CDC-1994);c)Quatro pacientes(1,2,5e6)apresentarampioria daimunossupressão,oqueagravousuacategoria imunoló-gica(CDC-1994);d)Ospacientes(2,4e6),queapresentaram asmaisaltasconcentração deanticorposparaoVHAapós a revacinação, foram os que tinham maior contagem de célulasTCD4+naépocadaimunizaçãoprimária(fig.4).O únicopacientequenãorespondeuàrevacinação(paciente1 na fig. 4)foi o que apresentou maisintercorrências clíni-cas,comcomprometimentonutricionalimportante,queda dozIMCecomprometimento imunológiconoperíodoapós vacinação. Interessante observar que, no momento da 1a

dose de revacinação, esse adolescenteapresentava carga viral indetectável, respondeu com concentração de anti-corpos19,7mUI/mLparaoVHA.Àmedidaqueapresentou evidênciasdereplicaçãoviraldoHIV,ostítulosdeanticorpos paraoVHAvoltaramacair(fig.2),mesmoapósreceberuma 2a_dose_da_revacinac_¸ão_e_apresentar_elevac_¸ão_da_contagem decélulasTCD4+(de65células/mm3_para₂₈₅_células/mm3 noperíodoentrea1a_e_a₂a_doses_da_revacinac_¸ão).

(7)

emlongoprazo,nemapossívelrelac¸ãoentreeventos clíni-cosemanutenc¸ãodessesanticorpos.

Para manter a protec¸ão contra hepatite B há recomendac¸ões nacionais24 _e _{internacionais}25 _de

reva-cinar indivíduos imunossuprimidos que perderam seus anticorpos.Essarecomendaçãoaindanãoexisteemrelação à hepatite A, mas os dados aqui apresentados sugerem que, para crianças e adolescentes infectados pelo HIV, o acompanhamentodatitulaçãodosanticorposénecessário earevacinaçãoédesejável paramanter níveisprotetores deanticorpos. Sabe-se que pacientesinfectados pelo HIV devem ser vacinados o mais precocemente possível, em ummomentoemqueaindanãotenhamcomprometimento imunológico. Pode-se concluir, com base na análise mul-tivariada aqui apresentada, que os níveis de anticorpos para hepatite A na primovacinação constituem o único fator independentemente associado à manutenção desses anticorpos decorridos sete anos. Essa associação também foivistaporSharapovetal.26 _Uma_resposta_menos_intensa

na primovacinação sugere umcomprometimento imunoló-gicojánessemomento.Apesar disso,83,3%dospacientes soronegativosparahepatiteAresponderamàrevacinação, emborao tempodeduraçãodesses anticorpossejaalgoa serestudadofuturamente.

Financiamento

Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp),Brasil---09/17275-7---AuxílioàPesquisa.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

À Professora Adriana Sanudo pela contribuic¸ão na análise estatística.

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