I NFECÇÕES DA CORRENTE SANGÜÍ NEA EM PACI ENTES EM USO DE
CATETER VENOSO CENTRAL EM UNI DADES DE TERAPI A I NTENSI VA
Eni Rosa Air es Bor ba Mesiano1 Edgar Mer ch án - Ham an n2
Os cat et er es v en osos cen t r ais ( CVC) , u t ilizados, pr in cipalm en t e em u n idades de t er apia in t en siv a-UTI s, são im por t ant es font es de infecção da cor r ent e sangüínea ( I CS) . Est e est udo epidem iológico analít ico, t ipo coort e prospect iva, enfoca a incidência de I CS, fat ores de risco associados e ações assist enciais relacionadas ao uso desses cat et er es em 7 UTI s no Dist r it o Feder al. Dos 630 pacient es com CVC, 6,4% apr esent ar am I CS ( 1,5% relacionadas ao cat et er e 4,9% I CS- Clínica) . A perm anência de int ernação foi 3,5 vezes m aior para esse grupo de pacient es. Observou- se condut as diversificadas com relação à inserção dos cat et eres e o uso de ant i-sépt ico. O t em po de per m anência do CVC m ost r ou- se associado à infecção ( p< 1x 10- 8) , assim com o à punção em veia subclávia direit a e a cat et er de duplo- lúm en. Pacient es neurológicos e os t raqueost om izados foram os m ais acom et idos. Suger e- se a for m ação de um gr upo de cat et er , par a padr onizar r ot inas r elacionadas ao uso dos cat et er es no int uit o de r eduzir o per íodo de int er nação e os cust os hospit alar es.
DESCRI TORES : infecção hospit alar; unidades de t erapia int ensiva; prevenção & cont role
BLOODSTREAM I NFECTI ONS AMONG PATI ENTS USI NG
CENTRAL VENOUS CATHETERS I N I NTENSI VE CARE UNI TS
Cent r al Venous Cat het er s ( CVC) , w idely used in I nt ensiv e Car e Unit s ( I CU) ar e im por t ant sour ces of bloodst ream infect ions ( BSI ) . This prospect ive cohort epidem iological analyt ical st udy, aim ed t o infer t he incidence of BSI , t he risk fact ors associat ed and evaluat e t he care act ions relat ed t o t he use of t hese cat het ers in seven I CU in t h e Feder al Dist r ict - Br asília, Br azil. Fr om t h e 6 3 0 pat ien t s u sin g CVC, 6 . 4 % dev eloped BSI ( 1 . 5 % dir ect ly r elat ed t o t he cat het er and 4. 9% clinic BSI ) . The hospit alizat ion t er m w as 3. 5 t im es gr eat er am ong t hese pat ient s. Different m odalit ies of cat het er insert ion and ant isept ic subst ances use w ere observed. Tim e of CVC per m anence w as significant ly associat ed t o infect ion incidence ( p< 1x 10- 8) as w ell as t he r ight subclav ian access and double- lum en cat het er s. Pat ient s w it h neur ological disor der s and t hose subm it t ed t o t r acheot om y w er e t he m ost affect ed. We suggest t he or ganizat ion of a “ cat het er gr oup” aim ing t o st andar dize pr ocedur es relat ed t o t he use of cat het ers in order t o reduce t he hospit alizat ion t erm and hospit al cost s.
DESCRI PTORS: cross infect ion; int ensive care unit s; prevent ion and cont rol
I NFECCI ÓN DE CORRI ENTE SANGUÍ NEA EN PACI ENTES CON
CATÉTER VENOSOS CENTRAL EN UNI DADES DE CUI DADO I NTENSI VO
Los cat ét er es v enosos cent r ales ( CVC) ut ilizados pr incipalm ent e en unidades de cuidados int ensiv os -UCI s, son im port ant es fuent es de infección de la corrient e sanguínea ( I CS) . Est e est udio epidem iológico analít ico, de cort e prospect ivo, enfoca la incidencia de I CS, fact ores de riesgo asociados y m edidas asist enciales relacionadas con el uso de est os cat ét eres en 7 UCI s del Dist rit o Federal. Del t ot al de 630 pacient es con CVC, 6,4% present aron I CS ( 1,5% relacionado al cat ét er y 4,9% I CS- Clínica) . El t iem po de hospit alización fue 3,5 veces m ayor para est e grupo de pacient es. Fueron observadas diferent es conduct as con relación a la inserción de cat ét eres y al uso de ant isépt icos. El t iem po de perm anencia del CVC est uvo asociado a la incidencia de infección ( p< 1x10-8) así com o a la punción en la vena subclavia derecha y al cat ét er de doble lúm en. Pacient es neurológicos y con t raqueot om ía fueron los m ás afect ados. Se sugiere la form ación de un “ grupo de cat ét er” , dest inado a est andarizar el uso de los cat ét eres, para de est a form a, se reduzca el t iem po de hospit alización y los cost os hospit alarios.
DESCRI PTORES: infección hospit alaria; unidades de t erapia int ensiva; prevención & cont rol
1 Doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília; Assessora Técnica da Gerência Geral de Saneantes - GGSAN/ ANVI SA; 2 Professor Doutor do
I NTRODUÇÃO
O
s ca t e t e r e s i n t r a v a scu l a r e s sã o in d isp en sáv eis n a p r át ica d a m ed icin a m od er n a, par t icu lar m en t e em u n idades de t er apia in t en siv a ( UTI s) sendo, no entanto, im portante fonte de infecção da cor r ent e sangüínea pr im ár ia. Apr ox im adam ent e 150 m ilhões de cat et eres são puncionados cada ano nos hospit ais e clínicas dos Est ados Unidos, sendo m ais de 5 m ilhões de cat et eres venosos cent rais( 1).Os avanços t ecnológicos favoreceram a m anut enção de acesso vascular por tem po m ais prolongado e com m a i o r f r e q ü ê n ci a d e u so , a ca r r e t a n d o , p o r conseguint e, o aum ent o de infecções relacionadas a esse procedim ent o. Os hospit ais do Sist em a Nacional de Vigilância das I nfecções Nosocom iais ( NNI SS) do Cent er s for Disease Cont r ol and Pr ev ent ion ( CDC) , dos Est ados Unidos da Am érica, publicaram t axas de infecção da cor r ent e sangüínea ( I CS) em unidades de tratam ento intensivo, variando de 4,9 em unidades de t r at am en t o in t en siv o car diot or ácica a 1 1 , 9 em unidades de t r aum a, por 1. 000 cat et er es cent r ais-dia, referent e ao período de 2002- 2004( 2). O NNI SS
j á havia publicado, ant eriorm ent e, t axa de 3,48 por 1 . 0 0 0 alt as. Dad os ar g en t in os r eg ist r am t ax a d e 2,92% dessas infecções( 3).
O r isco de infecção, r elacionado ao acesso v ascu lar, est á associad o à localização d o acesso, solu ção in f u n dida, ex per iên cia do pr of ission al qu e realiza o procedim ent o, t em po de perm anência, t ipo e m anipulação do cateter, entre outros( 4). Tais fatores
con st it u em p on t os est r at ég icos im p or t an t es p ar a ações pr ev ent iv as dessas infecções.
Em bora a incidência de infecção da corrent e sangüínea sej a m ais baix a que as out r as infecções hospit alares ( I H) com o as pneum onias, infecções do t rat o urinário e aqueles do sít io cirúrgico, a infecção da corrent e sangüínea t em sua im port ância por ser ca u sa d e su b st a n ci a l m o r b i d a d e , m o r t a l i d a d e e elev ação dos cust os hospit alar es( 3- 4). Dados nor t
e-a m e r i ce-a n o s r e g i st r e-a m e-a u m e n t o n o p e r ío d o d e int ernação, variando ent re 6,5 e 22 dias( 5). Trabalho
realizado na Argentina encontrou excesso de custo de $4888 e aum ent o da duração de int ernação de 11,9 dias por episódio de infecção da corrente sangüínea(3).
O presente estudo tem com o obj etivo calcular a in cid ên cia e os f at or es d e r isco associad os às infecções da corrent e sangüínea por Cat et er Venoso Cent ral ( CVC) em unidades de t erapia int ensiva dos hospit ais da rede do Sist em a Único de Saúde ( SUS) ,
no Dist r it o Federal, DF. Pr et ende, ainda, cont r ibuir p a r a a e l a b o r a çã o d e a çõ e s v o l t a d a s p a r a a pr ev en ção e o con t r ole das in f ecções da cor r en t e sangüínea em pacient es em uso de cat et er v enoso ce n t r a l , a ssi m co m o p a r a o u so r a ci o n a l d e sse pr ocedim ent o.
PACI ENTES E MÉTODOS
Est e est u d o ep id em iológ ico- an alít ico, t ip o coor t e pr ospect iv a em âm bit o clínico, foi r ealizado i n cl u i n d o t o d o s o s p a ci e n t e s, i n d e p e n d e n t e d a patologia de base, tipo de UTI , uso de m edicam entos etc., adm itidos em 7 unidades de tratam ento intensivo de adultos, de hospitais do Distrito Federal, no período com preendido entre 21 de fevereiro a 26 de dezem bro de 2003. Tam bém não foi considerada a presença de infecção anterior em virtude do critério utilizado para diagnóst ico de infecção da cor r ent e sangüínea, não podendo est ar relacionado a out ro foco de infecção. Fizeram part e do est udo t odos os pacient es adult os, int er nados nessas unidades de t r at am ent o int ensivo, que faziam uso de cat et er venoso cent ral, por m ais de 24 horas, para adm inistração de soluções, m edicam en t os e h em oder iv ados. Nesse m om en t o, est udou- se as UTI s de for m a global sem lev ar em consideração o tipo das m esm as e, portanto, estavam en v o l v i d as UTI s d e p aci en t es d e cl ín i ca m éd i ca, cirúrgica ou m ista. Todos os cateteres venosos centrais u t i l i zad os er am d e p ol i u r et an o. For am ex cl u íd os apenas os pacient es com dur ação de int er nação e uso de cat et er inferior a 24 horas, com o cit ado. Foi r ealizado u m pr é- t est e, em 4 0 pacien t es de u m a unidade de tratam ento intensivo de um outro hospital d o D i st r i t o Fe d e r a l , u t i l i za d a a p e n a s p a r a e ssa f i n a l i d a d e , d u r a n t e u m p e r ío d o d e 3 0 d i a s, e efet ivados os aj ust es necessários no inst rum ent o de colet a de dados. Esses pacient es não fizeram part e do est udo definit ivo.
Esse e st u d o f o i o b se r v a ci o n a l e h o u v e d e d i ca çã o i n t e g r a l a o m e sm o , p o r p a r t e d a pesquisadora, que e t am bém cont ou com o fat o da p r o x i m i d ad e f ísi ca d as UTI s, sen d o q u e 3 d el as est av am em u m m esm o h osp it al. Fat or es com o: l o cal i zação d o acesso , t em p o d e p er m an ên ci a e núm er o de lúm en do cat et er, t em po de int er nação, entre outros, foram registrados. A técnica de inserção do cat et er assim com o o profissional que realizou o pr ocedim en t o n ão f or am av aliados, pois a gr an de m a i o r i a d o s p a ci e n t e s e r a m ca t e t e r i za d o s n a s u n i d a d e s d e e m e r g ê n ci a . Cu l t u r a s d e sa n g u e periférico foram realizadas em todos os pacientes com febre ou outros sinais de infecção. Os cateteres eram retirados quando o seu uso se tornava desnecessário, n o s ca so s d e o b st r u çã o o u p e r d a a ci d e n t a l , e su b m e t i d o s a cu l t u r a s ( se m i q u a n t i t a t i v a s e m 5 unidades de t rat am ent o int ensivo e quant it at ivas nas duas restantes) . Para obter o diagnóstico de infecção da corrent e sangüínea usou- se de t écnica realizada na pr esença do cat et er, sem a necessidade de sua r em oção.
Est e ar t igo r elat a r esult ados iniciais de um proj eto m aior, cuj o obj etivo é avaliar a incidência das infecções em pacient es das unidades de t rat am ent o int ensiv o cit adas, t endo sido apr ov ado pelo Com it ê d e Ét ica em Pesq u isa d a Secr et ar ia d e Saú d e d o Dist rit o Federal ( SES- DF) .
Os crit érios diagnóst icos ut ilizados foram os recom endados pelo CDC( 6). Cat et eres com result ado
d e cu l t u r a s d e m i cr o r g a n i sm o s n eg a t i v o s f o r a m co n si d e r a d o s e st é r e i s. A i n f e cçã o d a Co r r e n t e Sangüínea Clínica ( I CS- C) foi diagnost icada quando o paciente apresentou, pelo m enos, um dos sinais ou si n t o m a s se m o u t r a ca u sa i d e n t i f i ca d a : f e b r e ( tem peratura = 38º C) , dor, eritem a ou calor no sítio v ascular env olv ido e > 15 Unidades For m ador as de Co l ô n i a s ( UFC) , i so l a d a s d a p o n t a d o ca t e t e r i n t r a v a scu l a r, e h e m o cu l t u r a n e g a t i v a o u n ã o r e a l i za d a . A I n f e cçã o d a Co r r e n t e Sa n g ü ín e a Relacionada ao Cat et er ( I CS- RC) ocor r eu quando o paciente apresentou os critérios anteriores associados à hem ocultura positiva, com o m esm o m icrorganism o isolado na pont a do cat et er.
ANÁLI SE ESTATÍ STI CA
A a n á l i se d o s d a d o s f o i f e i t a m e d i a n t e aplicação do program a EPI I NFO, versão 6.2. Foram
u sad as t ab el as d e f r eq ü ên ci a p ar a su m ar i zar os diagnóst icos dos pacient es que usaram cat et er, por se x o e t e m p o d e p e r m a n ê n ci a d o ca t e t e r. A porcentagem de pacientes que apresentaram infecção da corrent e sangüínea, com ou sem algum fat or de risco, foi com parada por m eio do teste Exato de Fisher ou do qui- quadrado de Pearson. Foi calculado o Risco Relat ivo ( RR) , o I nt ervalo de Confiança ( I C) de 95% e o v alor p associado. O n ív el de sign ificân cia foi p< 0,05. Foram realizados t est es de m édia/ m edianas ( t - St u d e n t e Ku sk a l - Wa l l i s) p a r a v e r i f i ca çã o d e diferenças nas variáveis num éricas ent re grupos de pacient es, m ant endo o m esm o nível de significância.
RESULTADOS
No período do est udo, foram int ernados nas 7 unidades de tratam ento intensivo, 1.165 pacientes, dos quais 1.006 ( 49,4% do sexo fem inino e 50,6% m a scu l i n o ) p e r m a n e ce r a m i n t e r n a d o s n e ssa s unidades, por m ais de 24 horas. A m édia de idade foi de 48 ± 20,5 anos e a m ediana 47 anos; a m édia de du r ação da in t er n ação f oi de 1 1 , 5 ± 1 5 dias e a m ediana de 6 dias. Do total de pacientes considerados ( 1.006) , 630 ( 62,6% ) fizeram uso de cat et er venoso cen t r al , sen d o 4 0 , 8 % m u l h er es e 5 9 , 2 h o m en s, const it uindo a população final do est udo ( RR= 1,64; I C de 95% = 1,41- 1,90; p= 1x108) .
Dos 630 pacientes em uso de cateter venoso central, 40 (6,4% ) apresentaram infecção da corrente sangüínea, sendo 9 ( 1,5% ) por infecção da corrent e sangüínea relacionada ao cateter e 41(4,9% ) infecção da corrent e sangüínea clínica. A diferença observada na incidência de infecção da corrent e sangüínea ( no sexo fem inino, 57,5% e m asculino, 42,5% ) não foi e st a t i st i ca m e n t e si g n i f i ca t i v a ( RR= 0 , 8 4 ; I C d e 95,% = 0,58-1,21; p= 0,30). Por outro lado, a presença d e i n f e cçã o a u m e n t o u si g n i f i ca t i v a m e n t e a perm anência de int ernação dos pacient es nas UTI s, com tem po m édio de 40,3 dias, aproxim adam ente 3,5 v ezes m ais do que o pacient e que não apr esent ou infecção, que foi de 11,5 dias (Teste de Kruskal-Wallis; p< 1x10-8). Certam ente esse aum ento da perm anência
de internação está diretam ente relacionado à gravidade do paciente e não só à presença de infecção.
Ne n h u m a d a s UTI s t i n h a Co m i ssã o d e Ca t e t e r const it uída. Por se t rat ar de hospit ais que possuíam p r o g r a m a d e r e si d ê n ci a m é d i ca , u su a l m e n t e , o procedim ent o era realizado pelos m édicos resident es, su p e r v i si o n a d o s p e l o m é d i co r e sp o n sá v e l p e l a unidade. Apenas um a das UTI s encam inhav a seus p a ci e n t e s p a r a se r e m ca t e t e r i za d o s n o Ce n t r o Cirúrgico. Em bora não houvesse rot inas padronizadas para todas as UTI s, em todas as punções os m édicos usavam luvas, m áscara, gorro e avent al cirúrgico.
É consenso os benefícios decorrent es de se usar curat ivo com clorexidina, no ent ant o, o álcool a 7 0 % e o PVPI alcoólico a 1 0 % t am bém con f er em proteção contra infecção. Neste estudo, foi observada a falt a de padronização de ant i- sépt ico ut ilizado no local da punção, t ant o no m om ent o da inst alação do cateter com o nas trocas de curativos. Na m aioria das v ezes er a u sad o PVPI e, n a au sên cia d esse, er a realizada lim peza com soro fisiológico. Essa falt a de p ad r on ização n ão p er m it iu av aliar o u so d e an t i-sép t i co co m o f a t o r d e r i sco p a r a a i n f e cçã o d a cor r ent e sangüínea.
O cu r a t i v o n o l o ca l d a p u n çã o d ev e ser p er m eáv el ao v ap o r d ´ ág u a, co n f o r t áv el p ar a o paciente e de fácil m anuseio pelo profissional de saúde e/ ou pacient e. Pode ser t r anspar ent e ou com gaze fixada com fit a adesiva. A vant agem do t ransparent e é que perm it e a visualização do orifício de inserção, pr om ov e bar r eir a cont r a suj idades e as t r ocas são m enos freqüentes, um a vez que favorece a avaliação con st an t e p elo p r of ission al d a saú d e. Não ex ist e consenso sobre o risco de infecção e associação com o s cu r a t i v o s d e ca t e t e r e s i n t r a v a scu l a r e s. O im port ant e é que a t roca de curat ivo com gaze deve ser realizada sem pre que úm ido, suj o ou solt o. Nos cat et er es acom panhados nesse est udo, a t r oca de cu r at i v os d o l ocal d e i n ser ção er a r eal i zad a p or enferm eiros, a cada 48 horas ou, quando necessário, conform e orient ação acim a, ut ilizando gaze est éril e o an t i- sépt ico dispon ív el. A pr ot eção do local er a r ealizad a com g aze est ér il e esp ar ad r ap o ou f it a ad esiv a. Com o n ão h ou v e p ad r on ização d o an t i-séptico utilizado, a troca de curativo tam bém não pôde ser avaliada com o fat or de risco para infecção.
D a s co m p l i ca çõ e s r e l a ci o n a d a s a o CVC, 4 5 , 4 % d o s p aci en t es ap r esen t ar am f eb r e, 3 , 5 % pneum ot ór ax , 2, 5% pr esença de secr eção no local de inserção, 1% perda acidental do cateter. Todos os 40 pacientes que desenvolveram infecção da corrente sangüínea apresent aram t em perat ura = 38º C.
Tabela 1 – Dist ribuição de freqüências dos pacient es com e sem infecção, segundo tem po de perm anência do cateter, em 7 UTI s da rede SUS no Distrito Federal, 2003 a i c n ê n a m r e p e d s a i D r e t e t a c o d o ã ç c e f n i m o
C Seminfecção Total
N % N % N %
7 a
1 1 2,5 307 52* 308 48,9
4 1 a
8 7 17,5 155 26,2 162 25,7
1 2 a 5
1 7 17,5 70 18,9 77 12,2
1 2 e d s i a
M 25 62,5* 58 9,8 83 13,2
l a t o
T 40 6,4 590 93,7 630 100
* p< 0,05
Ob ser v a- se, n a Tab ela 1 , q u e 6 2 , 5 % d os pacien t es qu e apr esen t ar am in f ecção da cor r en t e sangüínea fizeram uso de CVC por m ais de 21 dias. A difer ença foi alt am ent e significat iv a do pont o de v ist a est at íst ico, q u an d o se com p ar a o t em p o d e perm anência do cat et er com a presença de infecção ( p< 1x10- 8) . Mais da m etade ( 52% ) dos pacientes que
não apresent aram infecção, fizeram uso do CVC por um período de até 7 dias.
Tabela 2 – Dist ribuição de freqüências dos pacient es com e sem infecção segundo o local de inserção do cat et er, em 7 UTI s dos h ospit ais da r ede SUS n o Dist rit o Federal, 2003
o d o ã ç r e s n i e d l a c o L r e t e t a c o ã ç c e f n i m o
C Seminfecção Total
N % N % N %
a d r e u q s e l a r o m e f a i e
V 0 0 4 0,7 4 0,6
a t e r i d l a r o m e f a i e
V 0 0 0 0 0 0
o d r e u q s e o ç a r
B 0 0 1 0,2 1 0,2
o ti e r i d o ç a r
B 0 0 0 0 0
a d r e u q s e r a l u g u j a i e
V 3 7,5 1 0,2 4 0,6*
a ti e r i d r a l u g u j a i e
V 7 17,5 44 7,5 51 8,1*
a d r e u q s e a i v á l c b u s a i e
V 10 25* 130 22 140 22,2
a ti e r i d a i v á l c b u s a i e
V 20 50* 410 69,5 430 68,2
l a t o
T 40 6,4 590 93,7 630 100
* p< 0,05
A Tabela 2 registra que 68,2% dos cateteres foram inseridos na veia subclávia direita, o que poderia j ust ificar a incidência de 50% de I CS apr esent ada q u an d o f oi u t ilizad o esse acesso, e 7 5 % q u an d o acr escent ado o acesso na v eia subcláv ia esquer da. Foi alt am ent e expressiva a ocorrência das infecções q u a n d o a v i a j u g u l a r d i r e i t a e e sq u e r d a f o r a m ut ilizadas.
g ast r oin t est in ais ( 1 2 , 5 % ) , r esp ir at ór ias ( 1 2 , 5 % ) , ortopédicas ( 10% ) , renais, ( 7,5% ) , gineco- obstétricas ( 5% ) e infecciosas ( 5% ) .
Tabela 3 – Dist ribuição de freqüências dos pacient es com e sem infecção confor m e o núm er o de lúm en dos cat et eres, em 7 UTI s dos hospit ais da rede SUS no Dist rit o Federal, 2003
t ot al e cat et er de duplo lúm en para hem odiálise que apresentaram RR de 3 e 2,9 respectivam ente.
Tabela 5 – Dist ribuição de freqüências dos pacient es com infecção da corrente sangüínea segundo o agente infeccioso, em 7 UTI s de hospit ais da rede SUS no Dist rit o Federal, 2003
s n e m ú l e d o r e m u
N Cominfecção Seminfecção Total
N % N % N %
n e m ú l o c i n
Ú 6 15 129 21,9 135 21,4
n e m ú l o l p u
D 34 85* 460 78 494 78,4
n e m ú l o l p ir
T 0 0 1 0,2 1 0,1
l a t o
T 40 6,4 590 93,7 630 100
* p< 0,05
A Ta b e l a 3 a p r e s e n t a a f r e q ü ê n c i a d e infecção da corrent e sangüínea e o núm ero de lúm en do cat et er venoso cent ral ut ilizado. Em bora o lúm en sej a con sid er ad o f at or d e r isco p ar a in f ecção d a co r r en t e san g ü ín ea, n ão se en co n t r o u d i f er en ça est at íst ica quando com parados os pacient es em uso de cat et er venoso cent ral com presença de infecção c o m o n ú m e r o d e l ú m e n d o c a t e t e r u t i l i z a d o ( p= 0 , 9 3 ) . Obser v ou - se pr ef er ên cia pela u t ilização d e ca t e t e r e s d e d u p l o l ú m e n ( 7 8 , 4 % ) e m a i o r p or cen t ag em d e in f ecção ( 8 5 % ) q u an d o u t ilizad o esse t ipo de cat et er.
Tabela 4 – Dist ribuição de freqüências dos pacient es co m e sem i n f ecção , seg u n d o o s p r o ced i m en t o s invasivos ut ilizados, em 7 UTI s de hospit ais da rede SUS no DF, 2003
e d a ç n e s e r P o c s i r e d s e r o t a f m o C o ã ç c e f n i m e S o ã ç c e f n
i RR IC Valorp
% % r o d a r i p s e
R 87,5 79,1 1,3 1.16-1,49 0,0061
l a e u q a r t o r o o b u
T 87,5 78,1 1,3 1.16-1,49 0,0059
a e n í ü g n a s o ã s u f s n a r
T 77,5 45,8 1,9 1.60-2,31 0
o c i c á r o t o n e r
D 20 26,8 0,9 0.50-1,76 0,833
a i m o t s o e u q a r
T 77,5 16,3 4,9* 3.68-6,60 0
n e m ú l o l p u d r e t e t a C e s il á i d o m e
h 30 10,2 2,9* 1.75-4,85 0
a i m o t o b e l
F 27,5 8,1 2,5 1.45-4,22 0,0016
l a t o t l a r e t n e r a p o ã ç ir t u
N 10 4,4 3,0* 1.26-7,21 0,01251
* p< 0,05
Na Tabela 4 obser va- se que a m aior ia dos procedim ent os invasivos, ut ilizados nos pacient es das 7 UTI s, m ostraram -se associados à infecção da corrente sangüínea com alt a significância est at íst ica. Observa-se, nos pacientes traqueostom izados, risco relativo (RR) de 4,93, seguido do uso de cateter de nutrição parenteral
o s o i c c e f n i e t n e g
A Cominfecção
N % o v it a g e n -m a r G a s o n i g u r e a s a n o m o d u e s
P 13 32,5*
i n n a m u a b r e t c a b o t e n i c
A 7 17,5
e a i n o m u e n p a ll e i s i b e l
K 1 2,5
o v it i s o p -m a r
G Staphylococcusaureus 14 35*
a v it a g e n e s a l u g a o c s u c c o c o l y h p a t
S 3 7,5
o g n u
F Cândidaalbicans 2 5
l a t o
T 40 100
* p< 0,05
Quant o aos agent es infecciosos ( Tabela 5) , d e st a ca m - se o s m i cr o r g a n i sm o s g r a m - p o si t i v o
St aphy loccus aur eus e gram - negat ivo, Pseudom onas
aer uginosa, com o os m ais freqüent em ent e isolados, 3 5 % e 3 2 , 5 % , r esp ect iv am en t e. No en t an t o, n o so m a t ó r i o g e r a l o s g r a m - n e g a t i v o s f o r a m m a i s prevalent es cont rariando out ras publicações( 7- 8).
Porcentagem de 45% ( 18) dos pacientes que apresent aram infecção da corrent e sangüínea foram transferidos para outras unidades do m esm o hospital; 4 0 % ( 1 6 ) f o r a m a ó b i t o d e v i d o a ca u sa n ã o e sp e ci f i ca d a co m o r e l a ci o n a d a à i n f e cçã o . Os rest ant es, 5% ( 2) , foram encam inhados para out ras inst it uições e 10% ( 4) perm aneceram na UTI , at é o final do est udo.
DI SCUSSÃO
Ap esar d e os cat et er es v en osos cen t r ai s se r e m r e co n h e ci d a m e n t e i m p o r t a n t e s p a r a o s pacien t es, pr edispõem os m esm os a com plicações i n f ecci o sas( 9 ). Nest e est u d o , a t a x a d e i n f ecçã o en con t r ad a d e 6 , 4 % f oi associ ad a à d u r ação d a int ernação, ao t em po de perm anência do cat et er, à localização em veia subclávia direit a, uso de cat et er d u p l o l ú m e n e à p r e se n ça co n co m i t a n t e d e t r aq u eo st o m i a, cat et er d e n u t r i ção p ar en t er al e cat et er duplo lúm en para hem odiálise.
o r isco associado à per m anência do cat et er, passa pela criteriosa indicação do uso do cateter, bem com o um a equipe bem treinada para inserção, m anutenção e rem oção dos m esm os( 4,10).
Ou t r os est u d os, com o est e, en con t r ar am prolongam ent o da int ernação devido à incidência de infecção da corrent e sangüínea( 10). O prolongam ent o
da internação, por si só, favorece o aum ento do risco às infecções, a redução da disponibilidade dos leit os e o aum ent o dos cust os hospit alares, ent re out ros.
Quando a inserção do cat et er é realizada na sit u ação d e em er g ên cia p od e lev ar à q u eb r a d as t é cn i ca s d e a sse p si a , a l é m d o r i sco d e l e sõ e s t r aum át icas no v aso. Nesses casos, o cat et er dev e ser t rocado o m ais rápido possível. No ent ant o, com relação à freqüência de t roca de cat et eres cent rais, não t em sido obser v ada v ant agem na r edução das infecções. A t roca rot ineira program ada, com fio- guia ou com nova punção, não é indicada porque não reduz a t axa de infecção( 5).
A bar r eir a de pr ot eção é pr át ica de baix o cust o e deveria ser considerada padrão na inserção de todos os tipos de cateteres, um a vez que favorece o controle das infecções. Quando a inserção do cateter venoso cent ral é realizada por equipes próprias, ou pessoal dev idam ent e t r einado, obser v a- se r edução das infecções, pois dim inui o traum a tecidual e reduz o uso e perm anência do cat et er venoso cent ral, com nítida vantagem na avaliação custo/ benefício( 5).
Alerta-se, nest e est udo, para a im port ância da aut onom ia d a e q u i p e n a i m p l a n t a çã o d a m u d a n ça d e com por t am ent o dos pr ofissionais, e a necessidade do apoio dos dirigent es hospit alares. Ressalt a- se que o NNI SS encontrou m aiores taxas de I CS em grandes hospit ais de ensino ( m ais de 500 leit os) .
Co n t r a r i a n d o o u t r a s r e f e r ê n ci a s( 8 ), e st e
est udo encont r ou m aior incidência de infecção nas cat et er i zaçõ es d a v ei a su b cl áv i a. No en t an t o , a cat et er ização d a v eia f em or al est á associad a ao m a i o r r i s c o d e c o m p l i c a ç õ e s i n f e c c i o s a s e t r om b ót icas q u e a v eia su b cláv ia, n os p acien t es int ernados em UTI s( 11) . Tam bém est á relacionada à
m aior t axa de com plicações m ecânicas com o punção ar t er ial e hem at om a( 12). Cat et er es em veia j ugular,
a p e sa r d e m e n o r r i sco d e co m p l i ca çõ e s co m a inser ção, concor r em par a a m aior pr obabilidade de desen v olv er in fecção( 1 2). Em u m est u do r ealizado,
em crianças, o sít io m ais ut ilizado para inserção dos cat et eres foi a veia j ugular int erna, seguida pela veia subcláv ia( 9).
Os cat et er es cen t r ais podem ser in ser idos per if er icam en t e, por pu n ção das v eias cef álica ou b a síl i ca , u m a v e z q u e , f a v o r e ci d o s p e l a m e n o r co l o n i za çã o , o l e o si d a d e e u m i d a d e d a f o ssa ant ecubit al, proporcionam facilidade na m anut enção, e m aior t em po de perm anência e apresent am m enor taxa de infecção do que os centrais não im plantáveis. Essas v ias podem ser opção par a o pr ocedim ent o, inclusive pela alt a probabilidade de cont am inação do cat et er inser ido nas v eias subcláv ia e j ugular, pela dr enagem de secr eção r espir at ór ia encont r ada em pacientes com tubo orotraqueal e traqueostom ias que, nest e est udo, represent aram im port ant es fat ores de r isco par a in f ecção. A dissecção v en osa dev e ser ev it ada pelo r isco de in f ecção m aior do qu e o da punção, devido ao t raum a t ecidual e por não haver cat et er apropriado para t al procedim ent o( 8).
Qu an t o à esco l h a d o t i p o d e cat et er em relação ao núm ero de lúm en, deverá ser avaliada a necessidade e ou/ gravidade do pacient e, quant idade d e m ed icações e su p or t e n u t r icion al. Ref er ên cias apontam que cada lúm en aum enta a m anipulação em 1 5 a 2 0 v ezes por dia( 5 ). Est u do r an dom izado em
pacient es com cat et eres na veia subclávia, por m ais de um a sem ana, encont r ou incidência de 2, 6% de in f ecção d a cor r en t e san g ü ín ea p ar a os d e m on o lú m en , con t r a 1 3 , 1 % n os d e t r ip lo lú m en( 1 3 ). No
en t an t o , o s p aci en t es m ai s g r av es são aq u el es, ger alm ent e, est ão int er nados nas UTI s, usam m ais f r e q ü e n t e m e n t e ca t e t e r e s m u l t i l ú m e n e , p o r conseguint e, são os que apresent am m aior risco de infecção. Foi encont r ado, aqui, m aior ut ilização e, consequent em ent e, m aior incidência de infecção com cat et eres duplo lúm en.
Os g e r m e s g r a m - p o si t i v o s co m o St aphylococcus aureus e St aphylococcus coagulase-negativos são os m ais freqüentem ente envolvidos em in f ecções d o acesso v ascu lar, p r in cip alm en t e em pacient es im unocom prom et idos e com cat et erização prolongada. Candida spp t em se m ost rado pat ógeno i m p o r t a n t e e e m e r g e n t e n o s ú l t i m o s a n o s, au m en t an d o a su a p ar t icip ação n as in f ecções d a corrent e sangüínea( 5). Essa ocorrência provavelm ent e
est á relacionada, em part e, ao uso indiscrim inado de an t i m i cr o b i an o s d e ú l t i m a g er ação e d o p r ó p r i o aum ent o do uso de CVC.
para o cuidado com a lavagem das m ãos com o m edida prim ordial na prevenção das infecções hospit alares. Par a t an t o, aliad a à sen sib ilização d a eq u ip e d e p r o f i ssi o n a i s é n ecessá r i o f a v o r ecer co n d i çõ es adequadas para a realização do procedim ent o.
Consider a- se, com o lim it ações do est udo a realização em UTI s com peculiaridades distintas, cada um a com diferent es riscos para a aquisição de I H; a p r esen ça d e m ú l t i p l as eq u i p es p ar a i n ser ção d e cat et er, aliada à n ão padr on ização de cr it ér ios de duração do seu uso. A ut ilização do núm ero t ot al de pacient es em uso de CVC e não de pacient es- dia e cat et er es- dia par a cálcu lo dos in dicador es, o qu e a j u d a r i a co n t r o l a r a v a r i a çã o d o t e m p o d e per m an ên cia do pacien t e n a UTI , qu e t am bém foi considerado fat or lim it ant e.
A cult ur a de pont a de cat et er pelo m ét odo sem iquant it at ivo auxilia na diferenciação de infecção e con t am in ação, pr opor cion an do diagn óst ico m ais e sp e cíf i co d e se p si s r e l a ci o n a d a a o ca t e t e r. No entanto, o m étodo quantitativo pode ser realizado por a g i t a çã o v i g o r o sa e m m e i o d e cu l t u r a o u p o r t r a t a m e n t o u l t r a - sô n i co p a r a a u m e n t a r a especificidade do diagnóst ico( 8). Recom enda- se a não utilização das técnicas qualitativas no diagnóstico das in f ecções r elacion ad as ao cat et er p ois u m ú n ico m i cr o r g a n i sm o co n t a m i n a n t e p o d e a ca r r e t a r a posit ividade da cult ura( 8).
Em bor a não t enha sido alv o do est udo, os problem as econôm icos enfrent ados, na época, pelos h o sp i t a i s, ce r t a m e n t e co n t r i b u ír a m p a r a m a i o r exposição dos pacient es ao risco de infecção. Nesse período, era freqüent e a ocorrência de falt a de ant i-sépt icos, ant ibiót icos, degerm ant es para m ãos, ent re out r os.
Esp er a- se q u e os r esu lt ad os est im u lem a im plant ação de ações de prevenção das I CS com o a cr iação do Gr upo de Cat et er par a padr onização de r ot inas par a a inser ção, m anut enção e r et ir ada do m esm o, além de orient ação quant o ao uso crit erioso
do cat et er e ader ência, por par t e dos pr ofissionais d a assist ên cia, aos p r ot ocolos p ad r on izad os p ar a cuidados com os cat et eres. Out ro fat or im port ant e é a incorporação do conhecim ento à prática de lavagem das m ãos, o que favorecerá a redução das infecções, em ger al, e n ão apen as as in f ecções da cor r en t e sangüínea.
Co n si d er a- se i m p o r t an t e a r eal i zação d e est udos específicos, por t ipo de UTI , um a v ez que e x i st e v a r i a çã o d o t e m p o d e p e r m a n ê n ci a d o s pacientes nas m esm as e, conseqüentem ente, o tem po de uso do cat et er, o que varia as t axas de infecção r elacion ad as aos p r oced im en t os in v asiv os. Nesse sen t id o, con cor d a- se com a or ien t ação q u e, p ar a prevenir algum a infecção hospit alar, deve- se t er em m en t e a f isiopat ologia e a epidem iologia( 1 4 ). Par a
t ant o, é r ecom endáv el acom panham ent o de sér ies h i st ó r i ca s d a s o co r r ê n ci a s d e i n f e cçõ e s p a r a a aplicação de m edidas de cont r ole e pr ev enção das infecções hospit alar es. A elabor ação de indicador es d e d en si d a d e d e i n ci d ên ci a co m a u t i l i za çã o d o n ú m er o d e cat et er v en oso cen t r al- d ia aj u d ar á a cont r olar o t em po de per m anência do pacient e na UTI . Em b or a n ão ex ist a u m v alor aceit áv el p ar a infecções hospit alar es, dados ar gent inos r egist r am t ax a de 2,92% de infecções da cor r ent e sangüínea r elacionada ao cat et er em pacient es int er nados em UTI s m édico/ cirúrgica e cardiológica( 3), ou sej a, com
caract eríst icas sem elhant es às dest e est udo.
AGRADECI MENTOS
Ao s D i r e t o r e s e p r o f i ssi o n a i s d a s UTI s, La b o r a t ó r i o s e Set o r d e Ar q u i v o s d o s Ho sp i t a i s par t icipan t es do est u do: Hospit al Region al da Asa Nor t e, Hosp it al Reg ion al d e Sob r ad in h o, Hosp it al Region al da Asa Su l, Hospit al de Base do Dist r it o Federa ( 3 UTI s de adult os) , Hospit al Universit ário de Brasília e Hospit al das Forças Arm adas.
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1 . McGe e D C, Go u l d MK. Pr e v e n t i n g co m p l i ca t i o n s o f cen t r al v en ou s cat h et er izat ion . N En g l J Med 2 0 0 3 Mar, 3 4 8 : 1 1 2 3 - 3 3 .
2 . Cen t er s f or Disease Con t r ol an d Pr ev en t ion . Nat ion al Nosocom ial I nfect ions Sur v eillance( NNI SS) Sy st em r epor t , dat a sum m ary from January 1992- hybe 2004m . Am J I nfect Con t r ol 2 0 0 4 ; ( 3 2 ) : 4 7 0 - 8 5 .
3 . Rosen t h al VD, Gu sm an S, Mig on e O, Cr n ich CJ. Th e at t r ibut able cost , lengt h of hospit al st ay, and m or t alit y of cen t r al lin e- associat ed bloodst r eam in f ect ion in in t en siv e car e depar t am en t s in Ar gen t in a: A pr ospect iv e, m at ch ed analy sis. Am J I nfect Cont r ol 2003; 31: 475- 80.
5 . Associação Paulist a de Est udos e Cont r ole de I nfecção Ho sp i t a l a r. I n f e cçã o Re l a ci o n a d a a o u so d e Ca t e t e r e s Vascu lar es. São Pau lo ( SP) : APECI H; 2 0 0 5 .
6. Cent ers for Disease Cont rol and Prevent ion. Guideline for t he Prevent ion of I nt ravascular Cat het er- Relat ed I nfect ions. MMWR 2 0 0 2 ; 5 1 ( RR- 1 0 ) : 1 - 2 9 .
7. O‘Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Geberding JL, Heard SO, Ma k i D G, e t a l . Gu i d e l i n e s f o r t h e p r e v e n t i o n o f i n t r a v a scu l a r ca t h e t e r - r e l a t e d i n f e ct i o n . MMW R 2 0 0 2 ; 3 4 : 1 3 6 2 - 8 .
8. Marangoni D, Sant os M. I nfecção Hospit alar e seu Cont role. I n: Coura JR, edit or. Dinâm ica das Doenças I nfecciosas e Parasit árias. Rio de Janeiro ( RJ) : Guanabara- Koogan; 2005. p. 4 3 5 - 5 9 .
9 . Car r ar a D. I n f lu ên cia do Sist em a Fech ado de I n f u são Venosa sem Agulha na I ncidência das I nfecções de Corrent e San g ü ín ea( I CS) em Cr i an ças Op er ad as n o I NCOR – HC-FMUSP.[ t ese] . São Paulo ( SP) : Faculdade de Medicina/ USP; 2 0 0 4 .
1 0 . Higuera F, Rosent hal VD, Duar t e P, Ruiz J, Fr anco G, Safdar N. The effect of process cont rol on t he incidence of cent r al v enous cat het er - associat ed bloodst r eam infect ions and m ort alit y in int ensive care unit s in México. Crit Care Med 2 0 0 5 ; 3 3 ( 9 ) : 1 - 6 .
11. Merrer J, De Jonhghe B, Golliot F, Lefrant J, Raffy B, Barre E, et al. Com plicat ions of fem or al and subclav ian v enous cat het erizat ion in crit ically ill pat ient es. JAMA 2001 August ; 2 8 6 ( 6 ) : 7 0 0 - 7 .
12. Slonim AD, Singh N. Nosocom ial Bloodst ream infect ion and cost . Cr it Car e Med 2001; 29( 9) : 1849.
13. Clar k C, Chr ist off N, Wat t er s VA, Spar k s W, Sny der P, Gr a n t JP. Use o f t r i p l e l u m e n su cl a v i a n ca t h e t e r s f o r adm inist rat ion of t ot al parent eral nut rit ion. J Parent er Ent eral Nu t r 1 9 9 2 ; 1 6 ( 5 ) : 4 0 3 - 7 .
14. Richt m ann Rosana. I nfecções da Corrent e Sangüínea e Relacionadas a Disposit iv os I nt r av ascular es. I n: Rodr igues EAC, Mendonça JS, Am arant e JMB, Alves MB Filho, Grinbaum RS, Ri ct m a n n R. I n f e cçõ e s Ho sp i t a l a r e s: Pr e v e n çã o e Cont role. São Paulo ( SP) : Savier; 1997. p. 191- 208.
