$ $ " Rev Saúde Pública 2004;38(5):664-70 www.fsp.usp.br/rsp
Impacto da vacinação contra o
Haemophilus
influenzae
b na redução de meningites, Goiás
Impact of Haemophilus influenzae b (Hib)
vaccination on meningitis in Central Brazil
Luciana Leite Pineli Simõesa, Ana Lúcia S S Andradeb, Cristina A Lavalc, Renato M Oliveirab, Simmone A Silvab, Celina M T Martellib, Sueli L de A Alvesd, Robmary M Almeidad e João G Andradee
aHospital de Doenças Tropicais. Goiânia, GO, Brasil. bDepartamento de Saúde Coletiva Universidade
Federal de Goiás. Goiânia. GO, Brasil. cSecretaria da Saúde do Município de Goiânia. Goiânia, GO, Brasil. dLACEN. Secretaria da Saúde do Estado de Goiás. Goiânia, GO, Brasil. eDepartamento de Medicina Tropical. Universidade Federal de Goiás. Goiânia. GO, Brasil
Financiado pela Division of Vaccines and Immunization from the Pan American Health Organization, World Health Organization; the Bill and Melinda Gates Children’s Vaccine Program e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processos ns. 520399/00-5 e 300443/97-3).
Recebido em 7/10/2003. Aprovado em 10/5/2004.
Correspondência para/ Correspondence to:
Luciana Leite Pineli Simões
Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública Rua Delenda Rezende de Melo, S/N Setor Universitário
74605-050 Goiânia, GO, Brasil E-mail: pineli@doutor.com.br
D escritores
Haemophilus influenzae tipo b.
Meningite por Haemophilus, prevenção. Vacinas anti-Haemophilus.
Efetividade.
Keywords
Haemophilus influenzae type b. Meningitis, Haemophilus, prevention control. Haemophilus Vaccines. Effectiveness.
Resumo Objetivo
Avaliar o impacto da vacinação contra o Haemophilus influenzae b na incidência de
meningites em crianças menores de cinco anos de idade.
Métodos
Utilizou-se o delineamento tipo “antes-depois” para comparar as taxas de incidência de meningites por Haemophilus influenzae b nos períodos pré-vacinação (julho/95-junho/99) e pós-vacinação (julho/99-junho/2001) no Estado de Goiás. A definição de caso de meningite bacteriana seguiu os critérios da Organização Mundial de Saúde. As taxas de meningite por Streptococcus pneumoniae e Neisseria. meningitidis foram
utilizadas para efeito de comparação. Para análise estatística foram utilizados o teste de χ2 e o t de Student. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados
Foi detectada meningite bacteriana aguda em 979 crianças no período de estudo. A incidência de meningite por Haemophilus influenzae b diminuiu de 10,8x105 no
período pré-vacinal para 2,3x105 no segundo ano pós-vacina, significando 78% de
redução no risco, principalmente na faixa etária de 7-23 meses (p<0,05). Foram prevenidos 65 casos de meningite por Haemophilus influenzae b. Observou-se
aumento na incidência de meningite por S. pneumoniae. Foi observada falha vacinal
em um caso.
Conclusões
Expressivo declínio da incidência de meningite por Haemophilus influenzae b foi detectado, precocemente, logo após o primeiro ano de introdução da vacina contra o
Haemophilus influenzae b. Assim, se faz necessária a vigilância contínua com
instrumental de alta acurácia para: (i) detectar re-emergência do Haemophilus influenzae
b; (ii) avaliar possibilidade de falha vacinal; (iii) identificar mudanças no padrão dos sorotipos do H. influenzae.
Abstract
Objective
$ $ #
Rev Saúde Pública 2004;38(5):664-70 www.fsp.usp.br/rsp
Impacto da vacinação contra o Hib Pineli Simões LL et al
INTRODUÇÃO
As meningites bacterianas agudas constituem im-portante causa de morbi-mortalidade na infância. O Haemophilus influenzae b (Hib) é um agente etioló-gico de meningites agudas na infância em grande parte dos países onde a vacina conjugada ainda não foi introduzida. Nessas regiões, o Hib está entre as três primeiras causas de morte em menores de cinco anos.18 Na América Latina a importância do Hib como agente etiológico de doenças invasivas em crianças foi recentemente ressaltado em uma revisão sistemá-tica de vigilância laboratorial do H. influenzae.1 O expressivo impacto da introdução da vacina conju-gada Hib na redução das doenças invasivas está bem documentado em regiões industrializadas como Es-tados Unidos e diversos países da Europa e, mais re-centemente, em alguns locais da América Latina.9 Apesar da existência da vacina conjugada, esta ainda não foi introduzida na maioria dos países em desen-volvimento, especialmente do continente Africano e Asiático e, desse modo, milhões de crianças conti-nuam sem proteção para doenças invasivas causadas por Hib.5,17 A escassez de dados locais de incidência, o alto custo da vacina e o desconhecimento da efeti-vidade da vacina, em populações com características epidemiológicas e genéticas diferentes das dos paí-ses desenvolvidos, têm limitado sua incorporação aos programas de imunizações na maioria dos países em desenvolvimento.
Em diversos países industrializados, a existência de sistemas de vigilância eficientes viabilizou uma linha
Methods
A ‘before-after’ design was used to compare Hib meningitis incidence rates in the pre-vaccine (July 1995 - June 1999) and post-vaccine (July 1999 - June 2001) periods in the state of Goiás, central Brazil. Bacterial meningitis case definition was based on World Health Organization criteria. Incidence rates of S. pneumoniae and
N. meningitidis were used for comparison purposes. Chi-squared and Student’s t tests were used for statistical analysis. P-values below 0.05 were considered as statistically significant.
Results
979 children with acute bacterial meningitis were detected throughout the entire period. The incidence rate of Hib meningitis decreased from 10.8 (x105) in the pre-vaccine period to 2.3 (x105) in the 2nd year post vaccination, leading to a risk reduction of 78%, targeted to the 7-23 months age group (p<0.05). A total of 65 cases of Hib meningitis were prevented. An increase in S. pneumoniae meningitis was observed. Vaccine failure was detected in one child.
Conclusions
This study showed that mass immunization with Hib conjugate vaccine brought about an expressive decline in childhood Hib meningitis in Goiás soon after the first year. Notwithstanding, an enhancement of surveillance using high-accuracy tools is essential to: (i) detect a possible reemergence of Hib; (ii) identify vaccine failure, and (iii) monitor changes in the H. influenzae serotype profile over time.
de base epidemiológica facilitando o monitoramento da meningite por Hib, em condições programáticas, para nortear novas ações e políticas em saúde pública. Na América Latina, a vacina foi inicialmente introdu-zida no Uruguai em 1994, e posteriormente na Costa Rica e Chile. Atualmente a vacina faz parte dos pro-gramas nacionais de imunizações da quase totalidade dos países da região.17 No Brasil, o papel do Hib em doenças invasivas em menores de cinco anos tem sido avaliado por estudos isolados, retrospectivos, utilizan-do dautilizan-dos de hospitais e/ou laboratórios de referência.6 A vacina contra o Hib foi incorporada à rotina do pro-grama nacional de imunizações (PNI) em meados de 1999 e publicações sobre o impacto da vacinação ain-da são escassas.12,13
O presente estudo tem como objetivo avaliar o im-pacto da vacinação contra o Hib na redução de me-ningites em menores de cinco anos após os dois pri-meiros anos da introdução da vacina conjugada.
M ÉTODOS
$ $ $ Rev Saúde Pública 2004;38(5):664-70 www.fsp.usp.br/rsp Impacto da vacinação contra o Hib
Pineli Simões LL et al
A vacina contra Hib conjugada com a proteína diftérica (CRM197; HibTITER®; Wyeth® Lederle) foi aplicada de julho a novembro de 1999. A partir desta data foi utilizada a vacina composta pelo polissacarídeo de Hib conjugado com o toxóide tetânico (PRP-T) pro-duzida pelo laboratório nacional Biomanguinhos (Fun-dação Oswaldo Cruz – Ministério da Saúde ). A vacina foi administrada em três doses para menores de 12 meses (dois, quatro e seis meses de idade) e dose única para crianças de 12 a 24 meses.
O diagnóstico de meningite bacteriana aguda foi realizado de acordo com critérios estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).15,16 Caso con-firmado foi definido pelo isolamento microbiológico ou detecção de antígeno (aglutinação em látex ou contraimunoeletroforese) em líquor. Para objetivo de vigilância, a OMS recomenda que se inclua também a definição de caso provável de meningite bacteriana (pMBA).15 Assim, a definição de caso provável se ba-seou na suspeita clínica de meningite associada à pre-sença de líquor turvo e com pelo menos um dos se-guintes achados no exame do líquor: proteinorraquia
≥100 mg/dl, glicorraquia ≤40 mg/dl, leucorraquia
≥100 células/dl com ≥80% de neutrófilos.
Os dados de meningite bacteriana de casos hospi-talizados de julho de 95 a abril de 2000 foram obti-dos utilizando-se a abordagem de “reconciliação de informações”.11 Com base nessa estratégia, diversas fontes de dados foram utilizadas com intuito de maximizar a coleta de informações, garantindo me-lhor qualidade e quantidade de dados. A Secretaria Estadual de Saúde (SES) de Goiás mantém um siste-ma de vigilância para doenças de notificação com-pulsória desde 1976 quando foi criado o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. A partir de 1997 os dados passaram a ser armazenados no pro-grama SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Noti-ficação). Além desses, foram incluídos como fonte de dados, livros de registro do LACEN (Laboratório Central - Goiás), de hospitais pediátricos e de notifi-cação de doenças dos serviços de controle de infec-ção hospitalar, fichas de investigainfec-ção epidemiológi-ca e declarações de óbito. Uma base de dados úniepidemiológi-ca foi construída para incorporar todos os dados obti-dos das diversas fontes. Posteriormente os registros foram confirmados ou excluídos de acordo com in-formações adicionais dos prontuários, adotando-se a definição de caso anteriormente mencionada.
A partir de maio de 2000 um sistema de vigilância prospectiva ativa populacional foi implementado para detecção de casos de meningite bacteriana aguda em menores de cinco anos de idade na cidade de Goiânia para onde são referenciados cerca de 70% dos casos
do Estado. Todos os hospitais pediátricos da cidade foram incluídos na rede de vigilância intensificada. Foram coletados dados demográficos e clínicos. O status vacinal, incluindo datas e número de doses da vacina contra Hib, foi obtido da caderneta de vacina-ção da criança.
O diagnóstico laboratorial seguiu as recomenda-ções da Organização Mundial da Saúde.16 O líquor foi semeado em meio de cultura ágar chocolate en-riquecido com fatores X e V. Para sorotipagem dos isolados de Haemophilus influenzae utilizou-se antisoros Difco®.
Para o cálculo dos coeficientes de incidência uti-lizaram-se estimativas populacionais obtidas do Ins-tituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Os casos de meningite por Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis foram utilizados para efeito de comparação. O número de casos prevenidos por agente etiológico no primeiro e segundo anos pós-vacina foi estimado com base na incidência acumu-lada do período pré-vacinal. Utilizou-se uma adapta-ção do método analítico-gráfico em uso no Center for Diseases Control and Prevention (Atlanta, USA) para doenças de notificação compulsória para com-paração do número de casos de meningite entre os períodos pré e pós-introdução da vacina contra o Hib.3 Nesse método, o número de casos de meningite ocor-ridos no período pré-vacinal foi considerado como valor histórico (valor esperado) e comparado com o número de casos do primeiro e segundo ano após a introdução da vacina (valores observados). Foi cons-truído gráfico de barra utilizando um eixo vertical cruzando, no valor da unidade (ponto 1), eixo hori-zontal em escala logarítmica. Os resultados foram apresentados em termos de razão “r”, calculado como o número de casos observados, por agente etiológico, pela média aritmética do número de casos esperados. Sobre esse eixo vertical, foi construída uma barra hori-zontal para cada agente etiológico com o valor de “r”. As barras foram dispostas à direita ou à esquerda do eixo vertical, respectivamente, se a razão foi maior ou menor que o valor da unidade e preenchidas com hachurado. Intervalos de confiança, baseados na teo-ria de distribuição normal, foram construídos para “r”, e a extensão da barra que excedeu o limite de confiança foi representada por barras brancas. Foi considerado “excesso” de casos o valor que superou o limite superior do IC 95%, e “decréscimo”, o valor menor que o limite inferior.
rea-$ rea-$ %
Rev Saúde Pública 2004;38(5):664-70 www.fsp.usp.br/rsp
Impacto da vacinação contra o Hib Pineli Simões LL et al
lizada pelos programas SPSS (v. 10.0.1) e Epi Info 6.04d.
RESULTADOS
No período de julho de 1995 a junho de 2001 fo-ram detectados 979 casos de meningite bacteriana em crianças de dois a 59 meses no Estado de Goiás,
sendo 752 no período pré-vacina contra o Hib, e 227 no período pós-vacinação (Tabela 1). Não houve di-ferença estatisticamente significante entre as faixas etárias entre o período pré e pós-vacinação. Em am-bos os períodos houve maior proporção de casos no sexo masculino (p<0,05). A letalidade geral não va-riou entre os períodos, porém, o H. influenzae foi a principal causa de óbitos no período pré-vacinal, não havendo diferenças significativas com relação ao pe-ríodo pós-vacinal. Observou-se diminuição na pro-porção de casos de meningite por H. influenzae, res-pectivamente de 25,8% para 15,9% do período pré para o pós-vacinal (p<0,05), especialmente no grupo etário de sete a 23 meses (p<0,01) (Figura 1). Em contrapartida, houve aumento significativo do S. pneumoniae de 2,7% para 12,8%.
O gráfico de barras em escala logarítmica da Figura 2 mostra que o número de casos de meningite por Hib
Tabela 1 - Características dos casos de meningite bacteriana aguda nos períodos pré e pós-vacinação.
Pré-vacina (N=752) Pós-vacina (N=227)
Características N (%) IC 95% N (%) IC 95%
Idade
2-6 meses 156 (20,7) 17,9-23,8 59 (26,0) 20,4-32,2
7-23 meses 319 (42,4) 38,8-46,0 85 (37,4) 31,1-44,1
24-59 meses 277 (36,8) 33,4-40,4 83 (36,6) 30,3-43,2
Média (desvio-padrão) 20,7 (15,5) 21,1 (17,9)
M ediana 16 12
Sexo*
Masculino 427(56,8) 53,1-60,3 134(59,0) 52,3-65,5
Feminino 325 (43,2) 39,7-46,9 92 (40,5) 34,1-47,2
Óbitos 103 (13,7) 11,4-16,4 33 (14,5) 10,2-19,8
H i 25 (24,3) 16,4-33,7 4 (12,1) 3,4-28,2
SP 4 (3,9) 1,1-9,6 7 (21,2) 9,0-38,9
N M 13 (12,6) 6,9-20,6 1 (3,0) 0,1-15,8
Outros 3 (2,9) 0,6-8,3 3 (9,2) 1,9-24,3
pMBA 58 (56,3) 46,2-66,1 18 (54,5) 36,4-71,9
Agente etiológico**
H i 194 (25,8) 22,7-29,1 36 (15,9) 11,4-21,3
SP 20 (2,7) 1,7- 4,2 29 (12,8) 8,7-17,8
N M 79 (10,5) 8,5-13,0 22 (9,7) 6,2-14,3
Outros 15 (2,0) 1,1-3,3 9 (3,9) 1,8-7,4
pMBA 444 (59,0) 55,4-62,6 131 (57,7) 51,0-64,2
*Um caso sem informação
**Hi: Haemophilus influenzae; SP: Streptococcus pneumoniae; NM: Neisseria meningitidis; pMBA: Provável Meningite Bacteriana Aguda
a) Haemophilus influenzae
0 10 20 30 40 50 60 70 80
7-23 meses %
b) Streptococcus pneumoniae
0 10 20 30 40 50 60 70 80%
p<0,001
2-6
meses meses24-59
7-23 meses 2-6
meses meses24-59
c) Neisseria meningitidis
0 10 20 30 40 50 60 70 80
2-6
meses meses7-23 meses24-59
%
$ $ & Rev Saúde Pública 2004;38(5):664-70 www.fsp.usp.br/rsp Impacto da vacinação contra o Hib
Pineli Simões LL et al
diminuiu 41% nos primeiros 12 meses (esperado 0,92 – obtido 0,51) após a introdução da vacina e 69% no ano subsequente (esperado 0,92 – obtido 0,23) contrastan-do com o aumento de meningite por S. pneumoniae de 98% nos primeiros 12 meses (esperado 1,42 – obtido 2,40) e 198% no ano seguinte (esperado 1,42 – obtido 3,40). O número de casos de meningite por N. meningitidis foi reduzido em 53% no primeiro período pós-vacina e 33% no segundo. Em relação aos prová-veis casos de meningite houve uma redução de 39% no primeiro período pós-vacina e 53% no segundo.
Comparando-se os coeficientes de inci-dência do período pré-vacinal (10,8x105) com o segundo ano pós-vacina (2,3x105) observa-se uma redução de 78% no risco de aquisição de meningites por Hib. Observou-se aumento progressivo do risco de menin-gite por S. pneumoniae, de 1,1x105 no perío-do pré-vacina para 2,6x105 no primeiro ano e 3,6x105 no segundo ano pós-vacina, sig-nificando um aumento de 227%. Nota-se ainda uma redução de 50,8% do risco de prováveis meningites do período pré-vaci-nal para o segundo ano pós-vacina (de 24,8 x105 para 12,2x105) (Tabela 2). Foram pre-venidos no período pós-vacinal 65 casos de meningite por Hib e 102 casos prováveis de meningite bacteriana. Dezenove casos de meningite por N. meningitidis também dei-xaram de ocorrer enquanto 19 casos de me-ningite por S. pneumoniae excederam o es-perado (Tabela 2).
Sete casos de meningite por H. influenzae ocorreram em crianças que haviam recebido pelo menos uma dose da vacina contra Hib. H. influenzae tipo “a” foi detectado em três destes casos. Falha vacinal ocorreu em um caso, em criança maior de um ano de idade, não portadora de doença crônica ou imunodeficiência, que havia recebido três doses da vacina e apresentou meningite por Hib 16 meses após a última dose.
DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou declínio importante de meningites por Hib após o primeiro ano da introdução da vacina contra o Hib. A redução do risco de meningi-tes de 51% no primeiro e de 78% no segundo ano pós-vacinação foi significativamente maior no grupo etário de sete a 23 meses, o que é consistente com a resposta imunológica protetora obtida após a terceira dose (sex-to mês de idade).8 Comparando-se o risco de meningite por Hib antes da vacinação (10,8x105) com o detectado após o segundo ano (2,3x105), é possível verificar que Tabela 2 - Coeficientes de incidência e casos de meningite prevenidos pela vacinação.
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Provável Meningite
pré- pós-vacina pré- pós-vacina pré- pós-vacina pré- pós-vacina
Vacina* 1º ano** 2º ano*** vacina 1º ano 2º ano vacina 1º ano 2º ano vacina 1º ano 2º ano
N casos detectados 48**** 25 11 5 12 17 20 9 13 111 73 58
Coef. incidência (x105) 10,8 5,3 2,3 1,1 2,6 3,6 4,4 1,9 2,7 24,8 15,7 12,2
N casos esperados***** - 50 51 - 5 5 - 20 21 - 115 118
Casos prevenidos/ excesso****** - -25 -40 - +7 +12 - -11 -8 - -42 -60
*julho/95-junho/99: população de 2-59 m de idade =447.623 **julho/99-junho/00: população de 2-59 m de idade =465.663 ***julho/00-junho/01: população de 2-59 m de idade =474.743
****Média do número de casos detectados no período pré-vacinal (julho/95-junho/99) *****(Incidência no período pré-vacinal x denominador do período pós-vacinal / 100.000) ******(N de casos detectados – N de casos esperados). (-) = N prevenidos; (+) = N em excesso
Figura 2 – Diagrama de barras para avaliar excesso ou decréscimo de casos em 12 meses em referência a valores históricos (julho 1995 a junho 1999) por agente etiológico.
0,51 0,46
0,66
2,4
0,92 0,99 1,05 1,42
0,1 1 10
Razão (Escala logarítmica) Streptococus pneumoniae
Provável Meningite bacteriana
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae a) 1º ano pós-vacinação
3,4
0,52
0,66
0,23 0,92
0,99 1,05
1,42
0,1 1 10
Razão (Escala logarítimica)
Limite histórico esperado
Excesso/decréscimo de casos em relação ao limite Streptococus pneumoniae
Provável Meningite bacteriana
Neisseria meningitidis
$ $ '
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Impacto da vacinação contra o Hib Pineli Simões LL et al
no período pré-vacinal crianças menores de cinco anos apresentavam um risco 4,7 vezes maior de meningite por Hib. No Brasil, poucas publicações mensuraram o papel do Hib como agente etiológico de meningites na infância em período anterior à introdução da vacina conjugada. O risco de meningite por Hib encontrado no período prévio à vacinação foi semelhante ao observa-do em Campinas, Estaobserva-do de São Paulo (17x105) e com-parável àqueles de países europeus como a Áustria, Espanha e Inglaterra.9,14 O impacto da vacinação contra o Hib foi também avaliado em outros locais no Brasil. Em Curitiba, no Estado do Paraná, detectou-se diminui-ção da incidência de meningites de 35,5 para 9,7x105, o que significou uma redução de 72% no risco de menin-gite em 1997, um ano após a introdução da vacina.13 Em Salvador, Estado da Bahia, observou-se redução de 69% na incidência de meningite por Hib após o primeiro ano da vacinação.12
Houve diminuição significativa dos casos prová-veis de meningite bacteriana (pMBA) no período pós-vacinação, possivelmente devido a implementação do sistema de vigilância e da acurácia dos testes diag-nósticos. Assim, pode-se inferir que no período pré-vacinação muitos dos casos rotulados como prová-veis eram causados pelo Hib. Observa-se, porém, que ainda persistem altos índices de casos prováveis o que pode ser explicado pela prática da auto-medica-ção, incluindo uso de antibióticos.1 Considerando que a sensibilidade do componente prospectivo foi maior que a do componente retrospectivo, o coefi-ciente de incidência no período pré-vacinação pro-vavelmente foi maior do que o observado e, portan-to, o impacto da vacinação, pode ainda estar subesti-mado. É fato bem estabelecido que a efetividade da vacinação também depende da cobertura vacinal. No Estado de Goiás, a cobertura da vacina foi de 78% no primeiro ano e de 90% no segundo ano pós-vacina-ção* o que pode ter contribuído para a progressiva diminuição da incidência de meningite por Hib.
No presente estudo, observou-se aumento da inci-dência de meningite por S. pneumoniae no período pós-vacinação. Alguns investigadores têm aventado a possibilidade de que outros sorotipos do H. influenzae e mesmo o S. pneumoniae poderiam estar ocupando o nicho ecológico deixado pelo Hib.7 Os resultados en-contrados mostraram que o aumento da incidência de meningite por S. pneumoniae iniciou dois anos antes da introdução da vacina, não sendo possível, portan-to, explicar o aumento de casos de meningite pneu-mocócica ao efeito da vacinação na redução do estado de portador do Hib em nasofaringe. Talvez esse fato seja decorrente da implementação dos métodos
diag-nósticos após 1998. Somente a vigilância continuada e eficiente das meningites bacterianas poderá fornecer evidências do real aumento do S. pneumoniae na etio-logia das meningites bacterianas.
Estudos recentes têm documentado a emergência de doença invasiva causada por H. influenzae não b e não encapsulado, e mesmo a re-emergência do Hib, causando inquietação em pesquisadores de regiões onde a vacina foi introduzida há mais de uma déca-da.4 No Brasil, o aparecimento do sorotipo a após a introdução da vacina contra o Hib foi recentemente documentado.12 No Reino Unido a combinação da vacina contra o Hib com a tríplice acelular e a utiliza-ção de um esquema rápido, com intervalos de um mês entre as doses e sem dose de reforço, estão entre as hipóteses aventadas para explicar a re-emergência do Hib nos últimos quatro anos naquele país.10 O es-quema vacinal utilizado no Brasil também não in-clui a dose de reforço após os 12 meses de idade o que merece atenção por parte do sistema de vigilân-cia no sentido de monitorar possível re-emergênvigilân-cia do Hib. Esses achados reforçam a necessidade de manutenção de um sistema de vigilância eficiente pós-vacinação uma vez que um novo cenário epide-miológico de doenças causadas pelo H. influenzae tem se estabelecido, requerendo, assim, a definição de novas estratégias laboratoriais para detecção e sorotipagem do H. influenzae.
As potenciais limitações de sistemas de vigilân-cia têm sido motivo de recentes discussões. Nesse sentido, quando se avalia a incidência de meningite após a vacinação de rotina, a sensibilidade e a espe-cificidade utilizadas na definição clínica de caso e dos testes laboratoriais é crucial. Se a especificida-de da especificida-definição especificida-de caso é baixa, quando a real inci-dência da infecção decresce, o valor preditivo dos testes diagnósticos diminui e a proporção de diag-nóstico falso positivo aumenta. Além disso, em con-cordância com os presentes resultados, recente pu-blicação2 incluindo amostras de isolados de H. influenzae de várias regiões do Brasil mostrou re-sultados discordantes entre a sorotipagem de rotina (aglutinação em látex) e a técnica de PCR, conside-rada como padrão ouro. Os resultados desse estudo ratificam a necessidade de reavaliação dos protoco-los de procedimentos laboratoriais na sorotipagem do H. influenzae.A correta identificação do H. influenzae é fundamental para minimizar vieses no monitoramento das potenciais alterações na inci-dência de doenças invasivas por Hib no período pós-vacinal e nas estimativas do impacto da vacinação contra o Hib ao longo dos anos.
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Pineli Simões LL et al
A presente pesquisa avaliou a efetividade da vaci-nação contra o Hib no Estado de Goiás, Brasil Cen-tral, detectando um impacto significativo nas me-ningites. Vigilância ativa, continuada, é agora neces-sária para monitorar mudanças no padrão epidemio-lógico das meningites e detectar possível re-emer-gência do Hib. Pode ocorrer elevação da média de idade da doença o que deve direcionar novas estraté-gias de controle no futuro. A vigilância será útil tam-bém para detectar diminuições na cobertura vacinal
e casos de falha da vacina implicando na avaliação da necessidade de uma dose de reforço da vacina após o primeiro ano de idade. Casos de meningite por H. influenzae não b e outros não encapsulados e altera-ções da incidência de pneumococos e meningococos necessitam também ser monitorados. Finalmente, um sistema de vigilância eficiente viabilizará ainda uma linha de base epidemiológica para a avalia-ção do impacto das vacinas conjugadas contra o S. pneumoniae e N. meningitidis C.
REFERÊN CIAS
1. Andrade ALSS, Brandileone MC, DiFabio JL, Oliveira RM, Silva AS, Baiocchi SS, Martelli CMT.
Haemophilus influenzae resistance in Latin America: systematic review of surveillance data. Microb Drug Resistance 2001;7:403-11.
2. Bokermann S, Zanella RC, Lemos APS, Andrade ALSS, Brandileone MCC. Evaluation of serotyping
methodology of invasive and nasopharyngeal isolates of Haemophilus influenzae (Hi) in the ongoing
surveillance in Brazil. J Clin Microbiol 2003;41:5546-50.
3. Centers for Diseases Control. Proposed changes in format for presentation of notifiable disease report data. MMWR 1989;38:805-9.
4. Heath PT, McVernon J. The UK Hib vaccine experience. Arch Dis Child 2002;86:396-9.
5. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65-71.
6. Landgraf IM, Vieira MF. Biotypes and serotypes of Haemophilus influenzae from patients with meningitis in the city of São Paulo, Brazil. J Clin Microbiol 1993;31:743-5.
7. Lipsitch M. Bacterial vaccines and serotype replacement: lessons from Haemophilus influenzae and prospects for Streptococcus pneumoniae. Emerg Infect Dis 1999;5:336-45.
8. Mulholland K, Hilton S, Adegbola R, Usen S, Oparaugo A, Omosigho C et al. Randomised trial of Haemophilus influenzae type-b tetanus protein conjugate vaccine for prevention of pneumonia and meningitis in Gambian infants. Lancet
1997;349:1191-7.
9. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev
2000;13:302-17.
10. Pushparajah K, Ramnarayan P, Maniyar A, Paget R, Britto J. Continued threat of Haemophilus influenzae type B disease in the UK. Lancet 2003;361:90.
11. Ramsay M, Slack M, Kaczmarski E. Surveillance of Haemophilus influenzae infection. Surveillance data for assessing impact of vaccination are valid. BMJ 2001;322:613-4.
12. Ribeiro GS, Reis JN, Cordeiro SM, Lima JB, Gouveia EL, Petersen M et al. Prevention of Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis and emergence of serotype replacement with type a strains after introduction of Hib immunization in Brazil. J Infect Dis 2003;187:109-16.
13. Takemura NS, Andrade SM. Meningite por
Haemophilus influenzae tipo b em cidades do estado do Paraná, Brasil. J Pediatria 2001;77:387-92.
14. Weiss DP, Coplan P, Guess H. Epidemiology of bacterial meningitis among children in Brazil, 1997-1998. Rev Saúde Pública 2001;35:249-55.
15. World Health Organization. Generic protocol for population-based surveillance of Haemophilus influenzae type B. Geneva; 1996. (WHO/VRD/GEN/ 95.05).
16. World Health Organization. Laboratory manual for the diagnosis of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. Geneva; 1999. (WHO/CDS/ CSR/EDC/99.7). Available from: http://www.who.int/ emcdocuments/meningitis/does/who
cdscsredc997.pdf. [2004 Jun 10].
17. World Health Organization. Countries having introduced Hib vaccine. Geneva; 2001. Available from: http://www.who.int/vaccines-surveillance/ graphics/htmls/hib map.htm [2004 Jun 10].
