Influência do propranolol pré-operatório no índice cardíaco durante a fase anepática do transplante hepático.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Influência

do

propranolol

pré-operatório

no

índice

cardíaco

durante

a

fase

anepática

do

transplante

hepático

Emerson

Seiberlich

a,∗

,

Marcelo

D. Sanches

a

,

Bruno

S. Morais

b

e

Jader

F. Maciel

a

a_Departamento_de_Cirurgia,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil b_Hospital_Life_Center,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

Recebidoem3denovembrode2013;aceitoem5defevereirode2014

DisponívelnaInternetem1denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Transplantede fígado;

Débitocardíaco; Antagonista adrenérgicobeta; Propranolol

Resumo

Introdução:Otransplantehepático(TH)éamelhoropçãoterapêuticaparadoençahepáticaem estágioterminal(DHET).Asmedicaçõesbetabloqueadorasnãoseletivas,comoopropranolol, atuamdiretamentenosistemacardiovascular(SCV)esãofrequentementeusadasnaprevenção dehemorragiadigestivadecorrentedaHP.OsefeitosdopropranololnoSCVdecirróticosdurante oTHnãosãoconhecidos.

Objetivo:Avaliar a influênciado uso pré-operatório do propranololno índice cardíaco (IC) duranteafaseanepáticadoTH.

Método: Avaliaram-se101pacientesadultos(73homens,72,2%)submetidosatransplante orto-tópicode fígado doador cadáver, pela técnicade piggyback compreservaçãoda veia cava inferiorretro-hepática,feitonoHospitaldasClínicasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais. NãohouvediferençadegravidadepelosistemaMELDentreosgrupos,p=0,70.Foram compa-radosousopré-operatóriodepropranololcomodesfechodoICduranteafaseanepáticadoTH emcincogrupos(I:aumentodoIC;II:reduçãodoICinferiora16%;III:reduçãodoICigualaou

maiordoque16%emenordoque31%;IV:reduc¸ãodoICigualaoumaiordoque31%emenor

doque46%;V:reduc¸ãodoICigualaoumaiordoque46%).

Resultados: Pacientesquefizeramusopré-operatóriodepropranololnogrupoI(46,4%)foram

estatisticamentesemelhantesaosdosgruposII(60%),III(72,7%),IV(50%)eV(30,8%),p=0,57.

Conclusão:Opropranololnopré-transplante,comoprofilaxiaparahemorragiadigestiva,pode serconsideradoseguro,poisnãoseassociouàpioriadoICnafaseanepáticadoTH.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:seiberlich@gmail.com(E.Seiberlich).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.02.016

(2)

Influênciadopropranololpré-operatórionoíndicecardíaco 171

KEYWORDS

Livertransplant; Cardiacoutput; Beta-adrenergic antagonist; Propranolol

Influenceofpreoperativepropranololoncardiacindexduringtheanhepaticphaseof livertransplantation

Abstract

Introduction:Livertransplantation(LT)isthebesttherapeuticoptionforend-stageliver dise-ase (ESLD). Non-selective beta-blockermedicationssuch as propranololactdirectly onthe cardiovascularsystem(CVS)andareoftenusedinthepreventionofgastrointestinalbleeding resultingfrom HP.The effectsofpropranololonCVS ofcirrhoticpatients duringLTarenot known.

Objective: Evaluate theinfluence ofpropranolol used preoperatively on cardiacindex (CI) duringtheanhepaticphaseofLT.

Method: 101adultpatients(73male[72.2%])whounderwentcadavericdonororthotopicliver transplantationbypiggybacktechniquewithpreservationoftheretrohepaticinferiorvenacava performedatHospitaldasClinicas,FederalUniversityofMinasGeraiswereevaluated.There wasnodifferenceinseveritybetweengroupsbytheMELDsystem,p=0.70.Thepreoperative useofpropranololandtheCIoutcomewerecomparedduringtheanhepaticphaseofLTin5 groups(I:increasedCI,II:CIreductionlowerthan16%,III:CIreductionequaltoorgreaterthan

16%andlessthan31%,IV:CIreductionequaltoorgreaterthan31%andlessthan46%,V:CI

reductionequaltoorgreaterthan46%).

Results:PatientsingroupI(46.4%)whoreceivedpropranololpreoperativelywerestatistically

similartogroupsII(60%),III(72.7%),IV(50%)andV(30.8%),p=0.57.

Conclusion: Theuseofpropranololbeforetransplantationasprophylaxisfor gastrointestinal bleedingmaybeconsideredsafe,asitwasnotassociatedwithworseningofCIinanhepatic phaseofLT.

Introduc

¸ão

Desde o primeiro transplante hepático (TH) em humanos feitoemDenver,nosEstadosUnidosdaAmérica,porStarzl em 1963, grandes avanços, como a melhor preservação dos órgãos, o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, a ampliaçãodosconhecimentosdaanestesiologiaeaevolução daterapiaimunossupressora,transformaramoTHnamelhor opçãoterapêuticaparadoençahepáticaemestágioterminal (DHET).1 _Atualmente _a _sobrevida _após _TH _é _de,

aproxi-madamente, 90%, 85% e 80% em um, três e cinco anos,

respectivamente.2

A cirrose é a causamais comumde hipertensão porta

(HP)eocasionaaumentotantodaresistênciavascular

intra--hepática como do fluxo portal. A HP está associada a

graves complicac¸ões,comoascite,encefalopatia hepática

e sangramento devarizes esofagogástricas3 _A _reduc_¸ão _do

gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) abaixo de

12mmHg é essencial para diminuir o risco de

hemorra-giadigestivaalta nospacientescomHP.Osmedicamentos

betabloqueadoresnãoseletivos,comoopropranololeo

pin-dolol, reduzem a HP, por atuar na diminuic¸ão do débito

cardíaco (DC) e na vasoconstric¸ão esplâncnica, e, assim,

ofluxoportal.3---5_As _ac_¸ões_{farmacológicas} _dos

betabloque-adores tem interferência no sistemacardiovascular (SCV)

duranteoperíodoperioperatóriodoTHeimpactamna

fun-cionalidadedofígadotransplantado.6

O período intraoperatório do TH é, classicamente,

dividido em três fases: pré-anepática, anepática e

neo-hepática. Durante a fase anepática alterac¸ões

hemodinâmicasintensaspodemocorrereéimportanteque

o anestesiologista esteja preparado para aprimorar esse

pacienteduranteareperfusãodoenxerto,momentocrítico

ecomaltaincidênciadeinstabilidadedoSCV.7

Dessemodo,éimportanteconhecerosefeitosdo

propra-nololpré-operatórioduranteoTH.

Objetivos

Avaliarainterferênciadousopré-operatóriodopropranolol

evariáveisclínico-cirúrgicasnoICduranteafaseanepática

dotransplanteortotópicodefígadodoadorcadáver.

Método

Trata se de estudo prospectivo feito no Instituto Alfa de

GastroenterologiadoHospitaldasClínicasdaUniversidade

Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Esta pesquisa

rece-beuaprovac¸ãodoComitê deÉtica em PesquisadaUFMG,

projetos CAAE 0244.0.203.000-08 e CAAE

0406.0.203.000-11.

Duranteo períododoestudo, de29deagosto de2008

a5 de janeiro de 2012, foramfeitos 218 transplantes de

fígado, 13 deles retransplantes. Preencheram os critérios

deinclusão114pacientes,queconcordaramcome

assina-ramotermo deconsentimentolivreeesclarecido, apóso

conviteparaparticipardoestudo.Devidoàdeficiência na

coletadosdadoshemodinâmicos,foramexcluídos13

(3)

Foramconsideradoscritériosdeinclusão:idadeigualou

superior a 18 anos, transplantecom doador cadáver pela

técnica de piggyback e assinatura do termo de

consen-timentolivre e esclarecido. Foram considerados critérios

deexclusão:THprévio,hepatectomiaprévia,instabilidade

hemodinâmicapré-operatória,caracterizada pela

necessi-dadedeusodemedicamentosvasopressores, insuficiência

hepáticaagudaehepatiteautoimune.

Cento e um pacientes participaram do estudo, 73

do sexo masculino (72,2%). As indicac¸ões de TH foram:

cirrose pós-viral C (33,7%), cirrose etanólica (28,7%),

cirrose criptogênica (20,8%), cirrose pós-viral B (6,9%),

cirrose biliar primária (3,9%) e outras (5,9%). Faziam

uso de betabloqueador no período pré-transplante 54

pacientes (53,5%) e o propranolol foi a medicac¸ão

empregada como profilaxia para hemorragia de varizes

esofagogástrica.3

O pacientes participantes do estudo foram

submeti-dosa anestesia geral balanceada. A induc¸ão daanestesia

foifeita com etomidato(0,3mg/Kg), fentanil (5␮g/Kg) e

rocurônio(1,2mg/Kg),oplanoanestésicofoimantidocom

isofluranoa1CAM(concentrac¸ãoalveolarmínima)

monito-radopelo analisadorde gases anestésicos e foramusadas

dosesadicionaisde fentanil erocurônio, quando

necessá-rio.

Antes da incisão cirúrgica, todos os pacientes foram

submetidosà seguinte monitorac¸ão: pressãointra-arterial

por meio da cateterizac¸ão da artéria radial, pressões de

artéria pulmonar, pressão de oclusão da artéria

pulmo-nar e débito cardíaco contínuo com o uso do cateter de

Swan-GanzDDC-Edwards®_e_do_monitor_{Vigilance-Edwards}®_.

Osdadoscoletadosincluíram: pressãointra-arterialmédia

(PIA), pressão venosa central (PVC), pressão de artéria

pulmonar média (PAP), pressão capilar pulmonar (PCP),

frequênciacardíaca(FC)edébitocardíaco(DC).Alémdos

dadoshemodinâmicos,foiregistradaadosagemdasdrogas

vasopressorasusadasnointraoperatório.

Osregistrosocorreramnosseguintestemposcirúrgicos:

induc¸ãodaanestesia(T1),iníciodafaseanepática,

caracte-rizadacomoaclampagemdaveiaporta(T2);cincominutos

antes da reperfusão do enxerto, caracterizada como fim

dafaseanepática(T3).Nesteestudofoiconsideradocomo

durac¸ãodafaseanepática(T2-T3)otempodecorridoentre

T2eT3.

Apartirdosdadoscoletadosecomosoftwaredecálculos

domonitorVigilance-Edwards®_,_foram_calculados_a_área_de

superfície corporal(ASC), o índice deresistência vascular

periférica(IRVP) eo IC.O índice demassa corporal(IMC)

foicalculado pelaseguintefórmula:IMC=peso(Kg)/altura

(metros).2 _O _Meld _(modelo _para _doenc_¸a _hepática _estágio

terminal) usadonesteestudo foi o Meld calculado, e não

ocorrigido.

Deacordocomavariac¸ãopercentualdoICocorridaentre

oinício(T2)eofim(T3)dafaseanepáticaecomagravidade

docomprometimento da func¸ão miocárdica, ospacientes

foramalocadosem cincogrupos: GrupoI:aumentodo IC;

GrupoII:reduc¸ãodoICinferiora16%;GrupoIII:reduc¸ãodo

ICigualaoumaiordoque16%emenordoque31%;Grupo

IV:reduc¸ãodoICigualaoumaiordoque31%emenordoque

46%eGrupoV:reduc¸ãodoICigualaoumaiordoque46%.

OsgruposII,III,IVeVapresentaramdesfechodesfavoráveldo

ICcardíaco.

Tabela 1 Análise descritiva das variáveis dos pacientes

estudados

Variável Descritiva(n=101)

Média(±SD)

Meld 18,07(±5,64)

Idade 50,57(±10,43)

Peso(kg) 75,43(±16,49)

Altura(m) 168,37(±9,5)

IMC(Kg/m2₎ _26,51₍_±_4,86)

ICT2(L/min/m2₎ _4,2₍_±_1,6)

IRVST2(dyne.s.cm−5_/m2₎ ₁₂₇₆₍ ±521)

PAMm(mmHg) 67,6(±16,9)

PVCm(mmHg) 7,8(±3,4)

Noradrenalina(mcg/Kg/min) 0,38(±0,52) ICT3(L/min/m2₎ _3,50₍_±_1,56)

IRVST3(dyne.s.cm−5_/m2₎ ₁₆₆₈₍_±₉₇₉₎

IC(%) -14,3(±30,3)

T2/T3(min) 118,4(±37,7)

Todososdadossãoapresentadosemmédia(±desviopadrão). Meld,Modelo para doenc¸a hepática terminal; IMC, Índice de massacorpórea;ICT2,Índicecardíaconoiníciodafase anepá-tica;IRVST2,Índicederesistênciavascularsistêmicanoinícioda faseanepática;PAMm,Médiadapressãoarterialmédiadurante faseanepática;PVCm,Médiadapressãovenosacentraldurante faseanepática;ICT3,Índicecardíaconofimdafaseanepática; IRVST3,Índicederesistênciavascularsistêmicanofimdafase anepática;IC,variac¸ãodoíndicecardíacoentreoinícioeo fimdafaseanepática;T2/T3,tempodafaseanepática.

Análise

estatística

OsoftwareusadonasanálisesfoioSPSSversão18.Onível de significânciade referência nas análises univariadas foi de 0,20. Naanálise multivariada foi considerado nível de significânciade0,05.

Paraasvariáveiscontínuasaplicou-seotestede norma-lidadeShapiro-Wilkparasedecidirportestesparamétricos ounãoparamétricosnaanálisedosdados.

Nas análises descritivas, as variáveis contínuas foram apresentadas comos valoresmédios e osdesvios padrão, asvariáveiscategóricascomasfrequênciaseporcentagens. Paraacomparaçãodevariáveiscontínuasemcinco gru-pos independentes (I, II, III, IV e V) aplicou-se o teste de comparaçãodemédias Anova,quandoasvariáveistinham distribuição normal gaussiana, e o teste de comparação de medianas Kruskal-Wallis, quando as variáveis tinham distribuiçãonãonormalgaussiana.

Paraverificar aassociac¸ãode variáveiscategóricasem cincogruposaplicou-seotestequi-quadradodetendência linear,pois,nessecaso,osgrupostêmumaimportânciade ordenac¸ão.

Resultados

Aanálisedescritivadascaracterísticasclínicasdospacientes encontra-senatabela1.

Natabela2épossívelverificarafrequênciaea

porcen-tagemdealgumasvariáveiscategóricas.

Atabela 3apresentaaassociac¸ãoentrevariáveis

(4)

Tabela 2 Característica da populac¸ão do estudo em

frequênciaeporcentagem

Variável Descritiva(n=101)

Sexo(masc.) 73(72,3%)

Hepatocarcinoma(sim) 22(21,8%)

Betabloqueadorpré-op.(sim) 54(53,5%)

NoradrenalinaT3(sim) 65(64,4%)

Anastomoseporto-cava temporária(sim)

16(15,8%)

Grupos

I 28(27,7%)

II 20(19,8%)

III 22(21,8%)

IV 18(17,8%)

V 13(12,9%)

Todososdadossãoapresentadosemfrequência(porcentagem). T3,fimdafaseanepática;betabloqueadorpré-op.,usode beta-bloqueadornoperíodopré-operatório.

Atabela4apresentaaassociac¸ãoentrevariáveis

conti-nuascomavariac¸ãodoICnosdiferentesgrupos.

Discussão

Há mais dequatro décadas, desde o desenvolvimento do

propranolol por James Black,8 _os _{betabloqueadores}

adre-nérgicos vêmsendo usados notratamento de hipertensão

arterialsistêmica,nadoenc¸aarterialcoronariana,noinfarto

domiocárdioenainsuficiênciacardíaca.Destacam-se,

prin-cipalmente, pela ac¸ão nos receptores beta-adrenérgicos

do SCV. No corac¸ão os receptores beta-1 estão presentes

no nó sinoatrial (aceleram a despolarizac¸ão), no

mús-culo cardíaco (aumentam a contratilidade) e nos tecidos

de transmissão (aumentam a velocidade de conduc¸ão) e

determinamaumentododébitocardíaco.Jáosreceptores

beta-2têmac¸ãonamusculaturavascularperiférica(causam

vasodilatac¸ão).9_Na_prevenc_¸ão_{medicamentosa}_de

hemorra-giadigestivaporvarizesesofagogástricasempacientescom

HP,obetabloqueadoréindicadoeiniciadoemdosesbaixas

(propranolol20mg/dia)comaumentoprogressivodeacordo

comatolerânciadopacienteeareduc¸ãodaFC.10

A func¸ão ventricular sistólica é determinada pela

pré--carga,pós-cargae contratilidademiocárdica,fatoresque

interferem no IC. Durante a avaliac¸ão pré-operatória do

paciente com DHET é importante que seja dada atenc¸ão

aoSCV,poisahepatopatiaterminalpodeestarassociadaà

miocardiopatiacirrótica.NessespacientesoDCpoderáestar

aumentado,devidoàreduc¸ãodapós-cargamesmona

vigên-ciadedisfunc¸ãocontrátil.Contudo,frenteaummomento

degrande exigênciadoSCV,como ocorreduranteoTH,a

disfunc¸ãomiocárdicapoderásemanifestarearesposta

car-díacapoderá ser insatisfatória e determinar umdesfecho

desfavorável.11_Wong_et_al.,_estudando_a_func_¸ão_miocárdica

dopacientecirróticoassintomáticoparadoenc¸a

cardiovas-cular,duranteaexecuc¸ãodeexercíciofísico,encontraram

menoraumentodoDCnessesdoquenosdogrupocontrole.

A diminuic¸ão do desempenho cardíaco tem como fatores

ahipertrofiaventricularesquerda,adisfunc¸ãodiastólicae

areduc¸ãodarespostacronotrópica.12 _No_presente_estudo,

avaliamos a variac¸ão do ICna fase anepática do TH,que

éoperíododegrandeexigênciaparaoSCV,comointuito

deencontrarmosfatorespré-operatóriosquepossamestar

associados ao desfecho desfavorável, que é a pioria do

desempenhomiocárdico.

O THpela técnica clássica envolve a hepatectomia do

doadorcomressecc¸ãodaveia cava retro-hepática

associ-adaàoclusãotemporáriadasveiascavaeportadurantea

faseanepática,o queacarretareduc¸ãodoretornovenoso

ao corac¸ão,diminuic¸ão daperfusão renal e congestão do

sistemavenosoesplâncnico nessafase.13 _Com _o_intuito_de

não haverinterferência da técnica empregada durante o

procedimentocirúrgico sobre os dados analisados,

incluí-mosapenasosTHfeitoscomatécnicapiggyback,emque

hápreservac¸ãodaveiacavainferior.Mesmocomatécnica

piggyback, há a necessidade da oclusão da veia porta, o

que ocasiona aumento da pressão portal, com congestão

do leito esplâncnico e edema intestinal. Em 1993,

Tza-kis et al. descreveram o uso da técnica piggyback com

acolocac¸ãode anastomoseporto-cavatemporária (APCT)

paracomunicac¸ão da veiaporta com a veia cava inferior

infra-hepáticadurantea faseanepática.14 _Figueras_et_al.,

comobjetivo deavaliar sea APCT melhoraria a evoluc¸ão

hemodinâmicaemetabólicaduranteTHcomtécnica

piggy-back, encontraram melhoria doperfil hemodinâmico com

menornecessidadedehemoderivadosnogrupoemquefoi

confeccionadaa APCT,porém essebenefício foimais

evi-dente em um subgrupo de pacientes que apresentavam

fluxo portal superior a 1.000mL/min ou gradiente

porto--cavamaiorouiguala16mmHg.13_Margarit_et_al._avaliaram

Tabela3 Associac¸ãodevariáveiscategóricascomoscincogruposdevariac¸ãodoíndicecardíaconafaseanepática

Grupos(n=101)

I(n=28) II(n=20) III(n=22) IV(n=18) V(n=13) pvalor

Sexo(masc.) 21(75) 13(65) 15(68,2) 13(72,2) 11(84,6) 0,616

Hepatocarcinoma(sim) 5(17,9) 4(20) 5(22,7) 4(22,2) 4(30,8) 0,387

Betabloqueador(sim) 13(46,4) 12(60) 16(72,7) 9(50) 4(30,8) 0,575

NoradrenalinaT3sim 19(67,9) 12(60) 15(68,2) 9(50) 10(76) 0,951

Anastomoseporto-cavatemporária(sim)a _2(7,1) ₂₍₁₀₎ _6(27,3) _3(16,7) _3(23,1) _0,292

Todososdadossãoapresentadosemfrequência(Porcentagem).T3,fimdafaseanepática;Betabloqueador,usodebetabloqueadorno

períodopré-operatório.Testequi-quadradodetendêncialinear.

(5)

E.

Seiberlich

et

al.

Tabela4 Associac¸ãodevariáveiscontínuascomoscincogruposdevariac¸ãodoíndicecardíaconafaseanepática

Grupo(n=101) pvalor

I (n=28) II (n=20) III (n=22) IV (n=18) IV(n=13)

Meld 18,7(8,5-40,6) 16,5(6,4-24,3) 17,8(6,4-26,2) 17,8(7,8-30,4) 20,0(7,8-34,1) 0,701

Idade(anos) 50,8(29,5-67,2) 51,5(20,3-66,0) 51,6(31,8-62,7) 55,1(18,8-66,6) 46,3(29,4-66,9) 0,281

Peso(Kg) 78,5(55-105) 79,9(48-103) 73(45,8-93) 70(52,5-133,5) 76(47-113) 0,784

Altura(cm)a _168,7₍_±_8,2) _165,85₍_±_9,0) _166,62₍_±_10,8) _170,39₍_±_9,7) _171,92₍_±_10,2) _0,335

IMC(Kg/m) 27,2(18,7-34,1) 27,1(19,1-36,3) 25,9(19,3-30,3) 25,0(19,5-45,9) 27,4(19,6-34,1) 0,552

PVCm(mmHg)a _8,3₍_±_3,3) _8,8₍_±_3,4) _7,1(_±_3,7) _6,9₍_±_2,9) _7,6₍_±_3,1) _0,314

PAMm(mmHg) 69(40-105) 74(41-115) 61(40-133) 65(36-100) 57(41-117) 0,211

T2/T3(minutos)a _117,9₍_±_41,5) _128,0₍_±_35,7) _109,6₍_±_35,7) _127,61₍_±_41,6) _107,15_(28,1) _0,319

Meld,Modeloparadoenc¸ahepáticaterminal;IMC,Índicedemassacorpórea;PVCm,Médiadapressãovenosacentralduranteafaseanepática;PAMm,médiadapressãoarterialmédia

duranteafaseanepática;T2/T3,durac¸ãodafaseanepática.Osdadossãoapresentadosemmediana(mínimo-máximo)-testedeKruskal-Wallis,excetoosdados

(6)

as vantagens da APCT durante o TH e concluíram que a

APCT, na faseanepática, reduza necessidadede

transfu-sãodeconcentradodehemáciasemelhoraafunc¸ãorenal

pós-operatória,apenasnogrupodepacientescomfluxoda

veia porta superior a 800mL/min.15 _Muscari _et_al.,

avali-ando84pacientessubmetidosaTHcomatécnicapiggyback,

concluíramqueousorotineirodaAPCTnãoéjustificado.16

No presente estudo, foram confeccionados APCT durante

a fase anepática, em apenas 15,8% dos pacientes(tabela

2),enãofoiencontradaassociac¸ãoentreAPCTealterac¸ão

percentualdoICduranteafaseanepática(tabela3).

A tabela 4mostra que algumasvariáveis moderadoras,

que poderiam interferir no desfecho, foram controladas.

Fatoresimportantenessaavaliac¸ãoforamadurac¸ãodafase

anepática(T2/T3),quepoderiaestaraumentadapor

dificul-dadecirúrgica.APVCm,quepoderiaserinfluenciada pela

clampagemparcialdaveiacavacomatécnicacirúrgicade

piggybackeinfluenciarnoIC,semostrousemelhante

esta-tisticamenteemtodososgruposavaliados.Ravaletal.,em

artigo derevisão, relatamque pacientescom DHET

apre-sentamcomprometimento da func¸ão sistólica e diastólica

docorac¸ãonãoevidenciadonorepouso,massimnos

perío-dosdegrandeexigência,oqueocasionareduc¸ãodoICpor

comprometerafunc¸ãocontrátil,orelaxamentodiastólicoe

aconduc¸ãoeletrofisiológicadomiocárdio.Essasalterac¸ões

nopacientecirrótico sãoconhecidas comomiocardiopatia

cirróticae estão diretamenterelacionadasàgravidadeda

DHET.17 _No _nosso_estudo, _baseado _no_sistema_Meld, _todos

osgruposforamestatisticamentesemelhantesemostraram

quenãohouveinterferênciadagravidadedadoenc¸a

hepá-ticanoIC.

Em um artigo de revisão sobre a fisiopatologia e as

implicac¸õesclínicasdamiocardiopatiacirrótica,YangeLin

citamaimportânciadosreceptoresbeta-adrenérgicospara

func¸ão contrátil do corac¸ão e o comprometimento

des-ses receptores no paciente com DHET.18 _Zenghua _et _al.,

em estudo experimental, concluíram que acontratilidade

miocárdicaemrespostaàestimulac¸ãodosreceptores

beta--adrenérgicos era atenuada em ratos cirróticos, devido

à diminuic¸ão da densidade associada ao

comprometi-mentonaviadesinalizac¸ãodessesreceptores.19_Vilas-Boas

et al., estudando os efeitos do propranolol no sistema

renina-angiotensinaempacientescirróticos,demonstraram

alterac¸õesdosparâmetroshemodinâmicoscomreduc¸ãodo

ICnafasepré-anepáticadoTHnospacientestratadoscom

propranololnoperíodopré-operatório.20_Com_o_objetivo_de

avaliarainterferênciadopropranololnafunc¸ãomiocárdica

duranteafaseanepáticadoTH,correlacionamosesses

paci-entesusuáriosdepropranololcomavariac¸ãodoICnafase

anepática e nãoencontramos associac¸ãoestatisticamente

significativa (tabela 3). A dose de propranolol dos nossos

pacientesvariouentre20mge120mgdia.Oquadroclínico

depacientescomDHETraramentepermiteaadministrac¸ão

aprimoradadamedicac¸ão betabloqueadoraadrenérgica.10

Anãointerferênciadopropranololna variac¸ão doICpode

terocorridodevidoàdoseadministradapré-operatóriaser

consideradabaixa,paraquehajabloqueioimportantedos

receptores beta-adrenérgicos do corac¸ão e

comprometi-mento da func¸ão contrátil miocárdica nesse momento de

estressemiocárdioqueéafaseanepática.

Acreditamosqueadepressãomiocárdicaduranteafase

anepática possa ocorrer devido ao acúmulo de citocinas

pró-inflamatórias,21 _ocorrido_no_decorrer_do_TH_e

intensifi-cadonofimdessafase,associadoàmiocardiopatiacirrótica

latente.Essaassociac¸ãoentrecitocinasinflamatóriase

pio-riadodesempenhomiocárdicotemsidomuitoestudadano

choque séptico,22,23 _que _pode _trazer _substrato _para _uma

futuracompressãodesseeventonoTH.

Conclusão

O uso de do propranolol em cirróticos pré-transplante

hepáticoparaprofilaxiadehemorragiasporvarizes

esofa-gogástricaséseguroparaoSCVduranteafaseanepáticado

transplantehepático.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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