Onde estão os contratos?
Análise da relação entre os prestadores
privados de serviços de saúde e o SUS
Wh ere are th e con tracts?
An alysis of th e r elation between p r ivate
h ealth ser vices su p p lier s an d th e SUS
1 Departam en to de Descen tralização da Gestão da Assistên cia, Secretaria de Assistên cia à Saúde, Min istério da Saúde. Esplan ada dos Min istérios, Bloco G, sala 440,
70058-900, Brasília DF. carlos.m atos@saude.gov.b r
Carlos Alberto de Matos1 João Cláudio Pom peu1
Ab s t ract T h e art icle d eals wit h t h e con -tractu al situ ation of the Private A ssistan ce N et lin k ed u p wit h t h e U n ified Braz ilian H ealth System ( SUS) . It describes this n et based on dat a from H ospit al In form at ion System an d from A m bu latory In form ation System . It shows the growth of the n u m ber of m unicipal public hospitals and the strong participation of u niversity hospitals. In re-lat ion t o t h e A m bu re-lat ory N et , t h e art icle dem on st rat es t h at it is m ain ly pu blic. It analyses the contractual situation, based on data from the N ation al Register of H ealth Est ablish m en t s, dat abase recen t ly in t ro-duced by the Health Departm ent which aim s to aggregate all available inform ation about pu blic and private services. It points to the problem s present in the process of hiring pri-vate health service suppliers. T his work con-cludes that contracts m ay represent a larger accou n tability of m an agers an d health ser-vice su ppliers, besides t h e fact t h ey m ak e possible a stronger guarantee of users’ rights an d better qu ality of health services. Key wo rds Un ified Brazilian H ealth Sys-tem , Private health services, Assistance net, N ational Register of Health Establishm ents, Contracts, Accountability, Users’ right
Resum o O artigo trata da situação contra-tu al da rede assistencial privada vincu lada ao Sist em a Ún ico de Saú de. Descreve essa rede e m ostra o aum ento do núm ero de hos-pitais públicos m unicipais, a forte participa-ção dos hospitais u n iversitários. Eviden cia qu e a rede am bu lat orial é predom in an t e-m en te pú blica. A n alisa a situ ação con trt u al, com base n os dados do Cadastrt ro N a-cion al de Estabelecim en tos de Saú de, ban-co de dados recen tem en te im plan tado pelo M in istério da Saú de, visan do agregar n u m ú n ico sist em a t odas as in form ações dispo-n íveis sobre prest adores de serviços pú bli-cos e privados vin cu lados ao SUS. A pon t a os problem as e in defin ições n o processo de contratação de prestadores privados de ser-viço de saú de. Con clu i qu e os con tratos po-dem represen t ar u m a m aior respon sabili-z ação dos gest ores e prest adores, além de possibilitar m aior garantia dos direitos dos u su ários e in du zir à m elhoria da qu alida-de dos serviços.
Introdução
A Con st it u ição Fed er al d e 1988 p er m it e a atuação da in iciativa privada n acion al n a área d a saú d e. Per m it e t am bém a p ar t icip ação com plem en tar dessa in iciativa privada,
lucra-tiva ou não, no Sistema Único de Saúde (SUS).
Ou seja, a participação com plem en tar sign
ifi-ca a comp r a de serviços privados pelo Estado
p ar a o for n ecim en to pú blico de saú de. Já à época da Constituinte se sabia que de com ple-m en tar essa par ticipação n ada teria eple-m áreas com o a hospitalar. Nesse cam po – assistên cia hospitalar –, a in iciativa privada é hegem ôn i-ca com gran de destaque para o setor das en ti-d ati-d es p r ivati-d as sem fin s lu crativos. Não ti-deve ser d escon sid er ad o qu e esse p ar qu e h osp ita-lar privado do Brasil, assim com o o de outros países, foi con stitu ído basicam en te m edian te o financiam ento estatal (Alm eida, 2002).
A in st it u ição d o SUS, sob ou t r o asp ect o, fez su r gir t am bém o m aior d e t od os os com -pradores de serviços de saú de, sen do qu e em
m u itas regiões do país aparece com o o ún ico,
num a clara situação de m onopsônio. Assim , o Estado qu e an t es fizer a o in vest im en t o p ar a criar u m parque hospitalar privado, agora, por meio do SUS, aparece com o a garan tia de cus-t eio d e bo a p ar cus-t e d o s ser viço s p r ivad o s d e saúde.
A r elação d e com p r a e ven d a d e ser viços de saúde estabelecida en tre o SUS e os presta-dores privados deve ser m ediada por con tratos, com o determ in a a Con stituição. Os prin -cípios, as form as e os in stru m en tos para m ediar as relações en tre o poder público e os for -n eced o r es d e be-n s e ser viço s p r ivad o s est ão t ip ificad os n a lei n . 8.666. N ão obst an t e a om issão da lei que, em seu artigo 13, n ão pre-vê os serviços de saú de en tre os descritos, ela
d eve ser obser vad a p or tr atar -se d o m ar co
n orm ativo para o estabelecim en to de con tra-tos, con vên ios e sim ilar es en tr e o Est ad o e a
in iciat iva p r ivad a. Mu it o em bor a se p ossa
afirm ar qu e n em o SUS hoje fu n cion aria sem os prestadores de serviços privados n em estes sem aqu ele, a relação qu e aí se estabelece, ei-vada pela precariedade e ausên cia de vín culos con tratu ais, traz algu n s im passes e desafios a serem vencidos.
Est e ar t igo visa d ebat er u m p ou co esses im passes e desafios, pois dizem respeito a u m pon to crítico para a estru tu ração do SUS qu e d ever á ser en fr en tad o e su p er ad o n a m ed id a em qu e r ep r esen t a u m en t r ave n o m om en t o
atual de im plem en tação da Norm a Operacio-n al da AssistêOperacio-n cia à Saúde (NOAS). H á que se con siderar, in clusive, as discussões e as m
edi-das que vêm sendo tom adas em nom e da regu
-lação, qu e ap ar eceu com for ça n o Br asil em
m eio às reform as in con clu sas do aparelho de
Estado brasileiro (Ver Plano Diretor da
Refor-m a do Aparelho de Estado, 1995).
Ten tase dem on strar que n o SUS boa par -t e d as r elações com os ser viços p r ivad os d e saú de ain da está lon ge de cam in har n o sen ti-do geren cial, pós-patrim on ialista e pósburocrático. Nesse sentido, este artigo busca discu -tir a necessidade de im plem en tação de con tra-tos e r egr as clar as p ar a a tr an sfer ên cia d e r e-cu r sos p ú blicos à in iciat iva p r ivad a, an t es m esm o d e ten tar ap r ofu n d ar a d iscu ssão so br e os p ot en ciais u sos ger en ciais e r egu lat ó -rios dos con tratos.
Ao se an alisar a r elação con t r at u al en t r e gestor es d o Sistem a Ún ico d e Saú d e ( SUS) e prestadores privados de saúde, tom am -se por
base as inform ações constantes em três bancos
de dados dispon íveis n o Min istério da Saú de: o Sistem a de Inform ações H ospitalares (SIH ), o Sist em a d e In for m ações Am bu lat or iais (SIA) e o Cad ast r o N acion al d e Est abeleci-m entos de Saúde (CNES), ainda eabeleci-m forabeleci-m ação.
Im p o r t a r essalt ar qu e se, por u m lado, esses
ban cos apr esen tam algu m as in con sist ên cias que só serão corrigidas com o tem po, por ou -tro, represen tam a m elhor fon te dispon ível e, para o in ten to deste artigo, afigu ram -se su fi-cientes.
A prim eira seção do artigo apresen ta, em t er m os n u m ér icos e d e d ist r ibu ição p or r
e-giões, a rede hospitalar e am bu latorial ligada
ao SUS, com base n o SIH e SIA. A segun da se-ção m ostra com base n os dados do CNES a si-t u ação con si-t r asi-t u al d os essi-t abelecim en si-t os, d o p on to d e vista d a existên cia ou n ão d os con -tratos.
A terceira seção apon ta problem as e in de-fin ições presen tes n o processo de con tratação de prestadores privados de serviço de saú de e levan ta algu m as qu estões em aberto n o deba-te do deba-tem a. Por fim , conclui-se que os contratos podem contribuir para um a m aior respon -sabilização d os gest or es e p r est ad or es, além d e p o ssib ilit ar m aio r gar an t ia d o s d ir eit o s dos usuários.
Rede hospitalar
Segu n d o d ad os d o Sist em a d e In for m
a-ções H osp it alar es d o Min ist ér io d a Saú d e
(SIH / SUS) h á n o Br asil, atu alm en te, 5.739 h osp it ais vin cu lad os ao Sist em a Ún ico d e Saúde, sen do 2.111 públicos, 3.481 privados e 147 u n iversitários. O SIH n ão perm ite a
clas-sificação d os h osp itais u n iversitários em pú
-blicos ou privados. Diferen tem ente, o Sistem a d e In for m ações Am bu lator iais p er m ite clas-sificar a r ed e u n iver sit ár ia em p ú blica e p r i-vada.
An alisan d o os d ad os d o SIH p er cebe- se que, do total de hospitais privados, 1.818 têm fin s lu cr at ivos e 1.661 são filan t r óp icos. Em term os geográficos a rede hospitalar está dis-tribuída da seguin te m an eira:
• Norte: 7,52%
• Nordeste: 34,51%
• Sudeste: 28,63%
• Sul: 18,16%
• Centro-Oeste: 11,17%
• A região Nordeste con cen tra o m aior n ú
-m ero de hospitais no Brasil (1.981, ou 34,51% do total de hospitais), m as é a região Su deste qu e con cen t r a o m aior n ú m er o d e h osp it ais privados (1.187 ou 34,09% dos hospitais pri-vad os cor r esp on d en d o a 20,68% d o t ot al d e
h ospitais do Brasil). Proporcion alm en te a
re-gião Su l con cen tra o m aior n ú m ero de
hospi-t ais p r ivad os d o Brasil (80,51% do total de
hospitais dessa região são privados, n ão com -p u t ad os os u n iver sit ár ios) . A r egião N or t e, proporcion alm en te con cen tra o m aior n úm
e-ro de h ospitais pú blicos do país (64,35% dos
h osp it ais d a r egião são p ú blicos) . A t abela 1 m ostra a distribu ição da rede hospitalar brsileir a p or r egiões segu n d o o t ip o d e p r est a-dor (público, privado e universitário).
Em relação aos leitos h ospitalares, obser
-va- se qu e exist em , d isp on íveis p ar a o SUS, 440.313 leitos, sen do 121.096 (27,50%) leitos de hospitais públicos, 278.228 (63,19%) leitos vin cu lad os a h osp it ais p r ivad os e 40.989 (9,30%) vin culados a hospitais un iversitários.
O bser v se, n o en t an t o, qu e a p ar t icip a-ção da rede hospitalar pú blica e u n iversitária
vem crescen do en quan to dim in ui a
participa-ção privada, apesar de esta ser ainda m uito sig-n ificativa ( Figu ra 1) . Em abril de 1992 h avia 1.675 hospitais p ú blicos n o Br asil. Em 2002,
esse n ú m er o passou para 2.111. Em relação
aos hospitais un iversitários, eles passaram de 94, em 1992, para 147, em 2002. Os hospitais privados creden ciados ao SUS tiveram um de-cr éscim o em su a p ar t icip ação d e 4.179, em 1992, p ar a 3.481 em 2002. Sobr e isso, vale
u m a obser vação: em abr il de 2002 o Datasu s
resolveu descreden ciar todos os hospitais pri-vados qu e n ão fatu ravam n en hu m a
Autoriza-ção de InternaAutoriza-ção H ospitalar (AIH ) h avia seis
m eses. Disso resultou que o núm ero de
hospi-t ais p r ivad os vin cu lad os ao SUS p assou d e
4.001, em abril de 2002 para 3.466 em m aio. O sign ificat ivo au m en t o d a p ar t icip ação pú blica n a rede hospitalar brasileira é decor -r ên cia d o au m en t o d a p a-r t icip ação m u n ici-pal. Em 1992 a com posição da rede hospitalar p ú blica, segu n d o a n at u r eza d o gest or er a a segu in t e: h avia 173 h osp it ais fed er ais, 728 h o sp it ais est ad u ais e 744 h o sp it ais m u n ici-pais perfazendo um total de 1.675. Em 2002, o n ú m ero de hospitais federais caiu para 20, de est ad u ais caiu p ar a 563, e d e m u n icip ais su -biu para 2.111. Esses n ú m eros eviden ciam de for m a con tu n den te a descen tr alização ocor -rida no período.
An alisan d o a r ed e h osp it alar segu n d o a ót ica d o fat u r am en t o, obser va- se algu n s as-p ect os in t er essan t es. O valor t ot al d as AIH s pagas pelo SUS revela qu e os hospitais
priva-Tabela 1
Rede hospitalar do SUS n o Brasil. H ospitais por regim e segun do região – julho/2002
Região Público Privado Universitário Total
Total 2.111 3.481 147 5.739
Norte 278 150 4 432
Nordeste 1.032 910 39 1.981
Sudeste 400 1.187 56 1.643
Sul 165 839 38 1.042
Centro-Oeste 236 395 10 641
dos fatu ram , atu alm en te, em valores totais, o
d obr o d e AIH s d o qu e os h osp it ais p ú blicos
( Tabela 2) . O valor m édio das AIH s pagas é m aior para os hospitais privados do qu e para os pú blicos (Tabela 3) . Esse valor correspon
-d e a 76,60% -d o qu e é p ago aos p r ivad os e a
47,58% do que se paga aos hospitais u n iversi-t ár ios. Isso iversi-t alvez r esu liversi-t e d o faiversi-t o d e qu e os h ospitais privados ten dem a oferecer os pro-cedim en tos m ais caros.
As tabelas 4 e 5 perm item vislu m brar o fa-tu ram en to da rede h ospitalar segu n do o tipo
de p r est ad or ( p ú blico, p r ivad o e u n iver sit
á-rio) ao lon go dos últim os 20 an os. An alisan do essas tabelas salta aos olhos a evolu ção da re-de hospitalar u n iversitária vin cu lada ao SUS. Apesar de essa rede, em term os de n úm ero de hospitais, com preen der m en os de 10% da
re-de pública, ela fatura m ais de um terço do nú
m ero de AIH s dessa rede (a rede pú blica fatu -r ou , em 2001, 3.513.594 AIH s, con t-r a 1.462.416 d a r ed e u n iver sitár ia) e fatu r ou qu ase a m esm a qu an tia, em term os de recu r
-sos fin an ceiros (os hospitais pú blicos fatu
ra-ram quase 1 bilhão e 200 m ilhões de reais, em 2001, con tra 1 bilhão e 50 m ilhões de reais da rede universitária).
Rede Ambulatorial
Ao con tr ár io d a Red e H osp italar , a Red e Am bulatorial do Brasil é predom in an tem en te pú blica. Das 61.197 u n idades am bu latoriais vin cu lad as ao SUS, 48.804 ( 79,74%) são p ú -blicas. O SIA ap r esen t a in for m ações sobr e
cin co tipos de estabelecim entos de saúde:
uni-dades, con su ltórios, equ ipos, salas de pequ e-n as cirurgias, sala cirúrgica am bulatorial (Ta-belas 6 e 7). Ocorre que as in form ações dispo-n íveis dispo-n o SIA são codispo-n fusas; as udispo-n idades edispo-n
glo-bam todas as outras classificações e não há
co-m o verificar, por execo-m plo, qu an tos con su ltó-r ios têm u m a deteltó-r m in ad a u n id ad e. Assim , u m a u n idade pode con ter, por exem plo, dois con su lt ór ios, u m equ ip o, u m a sala d e gesso, etc. Além d isso, o SIA só ap r esen ta in for m a-ções a partir de 1998, inviabilizando, por isso, u m a an álise m ais d et alh ad a d a evolu ção d a rede am bu latorial ligada ao SUS. Isso reforça a im portân cia de im plem en tação do Cadastro N acion al d e Est abelecim en t os d e Saú d e (-CNES), u m ban co de dados qu e possibilitará in form ações m ais com pletas acerca dos pres-tadores de serviços de saúde.
É possível desagregar as un idades am bula-tor iais em 21 cat egor ias, a saber : Post o d e Saúde, Cen tro de Saúde, Policlín ica, Am
bula-Figura 1
H ospitais no Brasil 1992-2002
tório de Unidade Hospitalar Geral, Ambulató-rio de Unidade H ospitalar Especializada,
Uni-dade Mista, Pronto-Socorro Geral,
ProntoSocor r o Esp ecializad o, Un id ad e Móvel Flu vial/ Mar ít im a, Clín ica Esp ecializad a, Cen tr o/ N ú cleo d e Aten ção Psicossocial, Cen -tr o/ Nú cleo de Reabilitação, O u -tr os Ser viços Au xiliar es d e Diagn ose e Ter ap ia, Un id ad e Móvel Ter r estr e p ar a Aten d im en to Méd ico Odon tológico, Un idade Móvel Ter r estr e p ar a Em er gên cias e Tr au m as, Far m ácia p ar a Dispen sação de Medicam en tos, Un idade de Saú -de da Fam ília, Cen tro -de Alta Com plexida-de em Oncologia III, Centro de Alta Com plexida-de em Oncologia II, Unidaplexida-de plexida-de Vigilância Sa-nitária, Unidade não-Especificada.
Essa classificação perm ite qu e u m m esm o prestador, por exem plo, u m hospital, qu e
te-n h a am bu latório, pron to-socorro, farm ácia
para dispen sação de m edicam en tos, esteja re-gistrado n os dois ban cos de dados do Min is-tério (SIA e SIH ). A tabela 8 m ostra a situação d essas u n id ad es con for m e o t ip o d e p r est a-dor.
Situação contratual da rede assistencial vinculada ao SUS
Com o foi d it o an t es, os d ois p r in cip ais ban cos de dados do Min istério da Saúde apresen -tam algum as falhas. O SIH , por exem plo, n ão p er m it e d iscr im in ar a r ed e u n iver sit ár ia em
su as u n idades pú blica ou privada. O SIA n ão
p er m it e u m a an álise t em p or al m ais am p la, pois seu s registros vão som en te até 1998. Vi-san do à cor reção dessas situações foi criado o Cadastr o Nacion al d e Est abelecim en t os d e Saúde (CNES).
O CNES é um ban co de dados do Min isté-rio da Saúde, cuja págin a eletrôn ica foi torn ada pú blica em 11 de dezem bro de 2002. Con -t ém , n u m ú n ico sis-t em a, in for m ações sobr e todos os estabelecim en tos de saú de do Brasil, in d ep en d en t e d e p r est ar em ou n ão at en d i-m en to aos u su ár ios do SUS. O CNES foi ela-borado com base n as Fichas Cadastrais de Es-tabelecim en tos de Saú de ( FCES) , in stitu ídas pela portaria SAS 376/2000, e posteriorm en te m od ificad a p ela p or t ar ia MS/ SAS N . 511/2000 que aprova a referida ficha cadastral e o seu Manual de Preenchim ento. Essa
porta-Tabela 2
Valor total por regim e segundo região (em R$) – agosto/2002
Região Público Privado Universitário Total
Total 122.358.942,13 251.987.982,75 95.695.917,36 470.042.842,24
Norte 9.595.727,74 13.326.746,06 1.169.470,47 24.091.944,27
Nordeste 39.039.099,21 56.026.035,91 18.936.295,40 114.001.430,52 Sudeste 60.751.390,75 110.806.114,91 37.361.339,30 208.918.844,96
Sul 5.163.512,07 52.719.988,59 30.719.029,43 88.602.530,09
Centro-Oeste 7.809.212,36 19.109.097,28 7.509.782,76 34.428.092,40 Fonte: Ministério da Saúde – Sistem a de Inform ações H ospitalares do SUS (SIH /SUS)
Tabela 3
Procedim entos hospitalares do SUS por local de internação – Brasil (em R$). Valor m édio AIH por regim e segundo região – agosto/2002
Região Público Privado Universitário Total
Total 382,19 428,41 803,23 457,47
Norte 283,91 336,87 535,72 318,92
Nordeste 304,76 377,2 646,44 372,65
Sudeste 514,46 464,19 893,75 524,13
Sul 351,95 450,33 910,54 535,44
Centro-Oeste 306,29 431,15 619,47 420,16
ria tam bém in stitui a criação do Ban co de Da-d os N acion al Da-d e Est abelecim en t os Da-d e Saú Da-d e. O p r een ch im en t o d os d ad os con st an t es d as FCES é de respon sabilidade dos gestores esta-d u ais, qu e p oesta-d em esta-d elegá- la p ar a os gest or es m unicipais.
Com o o CNES está em fase fin al de con so-lidação, seus dados são ainda estim ativos. Op-t am os p ela an álise d os d ad os obOp-t id os p elo CNES pelo fato de qu e u m dos cam pos con s-t an s-t es n as FCES ( qu e é a base d o CN ES) é o cam po Con tratos. Esse cam po deve ser preen
-chido pelas secretarias estadu ais de Saú de ou
pelos m u n icípios habilitados em gestão plen a do sistema com o número do contrato firmado com o prestador. A in st it u ição d esse cam p o perm itiu o levan tam en to do n ú m ero de con -tratos existen tes n o Brasil, m uito em bora n ão p er m it a u m a an álise d a ad equ ação d esses con tratos à legislação vigente e/ou às necessi-dades de regulação e de avaliação dos serviços prestados. O CNES constitui-se hoje, sem dúvi-da, n o m elhor in stru m en to p ar a a est im at iva dos con tratos existen tes n o país.
At u alm en t e, o CN ES já t em cad ast r ad o u m total d e 66.296 estabelecim en tos d e saú
-d e, sen -d o qu e 23.791 são p r iva-d os. Desses 23.791 est abelecim en t os p r ivad os cad ast r
a-dos, 11.293 ( 47,47%) prestam algu m tipo de
serviço ao SUS. Ou seja, ap r oxim ad am en te a m etade dos prestadores privados tem algu m a ligação com o sistem a público de saúde. Esses n ú m eros podem su gerir qu e a rede privada é parcialm en te in depen den te do Sistem a Públi-co de Saúde. No en tan to, se an alisarm os m ais d et id am en t e ver em os qu e a sit u ação var ia m u it o con for m e o t ip o d e p r est ad or . Assim ,
observa-se qu e a rede hospitalar privada está
for t em en t e vin cu lad a ao gest or p ú blico (78,71% dos hospitais especializados, 83,54% d os h osp it ais ger ais e 66,67% d os h osp it ais-dia) . Já os con su ltórios isolados dificilm en te est ão vin cu lad os ao SUS ( ap en as 17,42%) . Com o os con su ltór ios isolad os r ep r esen tam 37,04% do total de estabelecim en tos privados d o p aís ( 8.813 d e 23.791 est abelecim en tos)
eles podem distorcer a in terpretação d o gr au
d e d ep en d ên cia d a r ed e p r ivad a d o sist em a público. Apenas com o um exercício de abstração, se fosse elim in ad a essa cat egor ia ( Con -sultórios Isolados) a percentagem de estabele-cim en tos pr ivados vin cu lados ao SUS
passa-Tabela 4
Quantidade de AIH s pagas por regim e segundo ano de com petência – janeiro/1981-fevereiro/2002
Ano competência Público Privado Universitário Total
Total 31.834.938 177.451.525 17.581.415 226.867.878
1981 – 116.264 – 116.264
1982 – 729.030 – 729.030
1983 – 1.684.769 – 1.684.769
1984 – 9.616.787 – 9.616.787
1985 – 8.482.190 – 8.482.190
1986 – 8.894.626 – 8.894.626
1987 – 10.103.883 171.923 10.275.806
1988 – 11.209.699 717.662 11.927.361
1989 2.090 11.513.178 678.365 12.193.633
1990 209.818 11.598.786 754.226 12.562.830
1991 1.964.104 11.627.287 820.419 14.411.810
1992 2.684.916 11.902.664 897.942 15.485.522
1993 2.902.470 11.659.156 1.055.454 15.617.080
1994 2.744.927 11.152.618 1.469.781 15.367.326
1995 2.574.659 9.215.450 1.484.955 13.275.064
1996 2.571.372 8.464.973 1.494.537 12.530.882
1997 2.717.997 8.132.580 1.500.887 12.351.464
1998 2.911.161 7.768.626 1.568.845 12.248.632
1999 3.183.453 7.625.748 1.629.175 12.438.376
2000 3.241.237 7.530.399 1.654.501 12.426.137
2001 3.513.594 7.251.226 1.462.416 12.227.236
2002 613.140 1.171.586 220.327 2.005.053
r ia a ser d e 65,15% ( 9.758 d e u m t ot al d e 14.978 estabelecim entos).
A tabela 9 ilustra os dados acim a.
O s d ad os con st an t es n o CN ES a r esp eit o da situação con tratual podem sugerir um a si-tuação m ais regularizada do ponto de vista le-gal do que a que de fato existe. O CNES regis-t r a 3.547 con regis-t r aregis-t os, o qu e p od er ia sign ificar qu e 31,41% d a r ed e p r ivad a está con tr atad a.
N o en t an t o, ao se an alisar as Fich as Cad as-trais de Estabelecim en tos de Saúde,
descobre-se qu e h á con t r at os fir m ad os n as d écad as d e
1950 a 1980 e que nunca foram renovados. Boa parte dos con tratos são os fam osos con tratos firm ados en tre o In am ps e a rede hospitalar a ele vinculada. Dos 3.547 contratos que constituem o un iverso total, apen as 1.481 foram fir -m ados a partir de 1998, o que sign ifica que
so-Tabela 5
Valor total por regim e segundo ano de com petência (em R$) – janeiro/1981-fevereiro/2002
Ano competência Público Privado Universitário Total
Total 11.308.791.988.926,70 65.072.500.919.813,40 10.540.605.343.283,50 86.921.898.252.023,70
1981 – 1.829.666.000,00 – 1.829.666.000,00
1982 – 16.967.901.000,00 – 16.967.901.000,00
1983 – 111.698.476.000,00 – 111.698.476.000,00
1984 – 1.543.165.479.000,00 – 1.543.165.479.000,00
1985 – 4.565.974.693.000,00 – 4.565.974.693.000,00
1986 – 1.479.172.431.242,00 – 1.479.172.431.242,00
1987 – 56.540.795.040,00 2.223.016.261,00 58.763.811.301,00
1988 – 443.634.634.658,00 54.709.472.275,00 498.344.106.933,00
1989 4.781.486,00 7.003.643.986,00 867.859.087,00 7.876.284.559,00
1990 2.602.164.498,00 172.127.223.749,00 23.768.711.659,00 198.498.099.906,00
1991 177.576.932.744,00 1.095.091.084.634,00 165.020.895.999,00 1.437.688.913.377,00 1992 2.433.164.491.363,75 12.542.588.792.516,10 1.878.538.980.532,72 16.854.292.264.412,50 1993 8.350.960.058.614,36 41.345.119.295.076,50 7.902.188.892.180,68 57.598.268.245.871,50 1994 339.169.947.264,17 1.675.001.662.319,26 506.233.970.881,60 2.520.405.580.465,03
1995 444.206.922,30 2.002.010.794,47 746.219.921,22 3.192.437.637,99
1996 470.610.703,16 1.915.840.975,58 795.814.645,30 3.182.266.324,04
1997 506.665.538,22 1.878.478.246,03 820.708.239,01 3.205.852.023,26
1998 650.433.228,71 2.137.277.348,32 1.021.563.079,25 3.809.273.656,28
1999 844.837.277,45 2.526.221.810,29 1.362.352.013,90 4.733.411.101,64
2000 977.678.405,17 2.812.082.772,04 1.097.087.058,87 4.886.848.236,08
2001 1.199.170.353,84 2.851.213.027,56 1.045.772.123,64 5.096.155.505,04
2002 220.010.527,58 462.016.618,27 164.027.326,39 846.054.472,24
Fonte: Ministério da Saúde – Sistem a de Inform ações H ospitalares do SUS (SIH /SUS)
Tabela 6
Rede Am bulatorial do SUS – Brasil. Unidades, consultórios, equipo odontológico, sala de gesso, sala de pequen as cirurgias, salas de cirurgia am bulatorial segun do a região – agosto/2002
Região Unidades Consultórios Equipo Sala de Sala de pequenas Sala de cirurgia odontológico gesso cirurgias ambulatorial
Total 61.197 122.858 48.857 5.071 18.693 8.739
Norte 5.273 6.487 1.779 288 2.412 694
Nordeste 19.957 31.433 13.360 1.276 5.693 2.661
Sudeste 19.882 56.345 21.143 2.043 6.169 2.893
Sul 12.233 22.301 9.702 1.029 3.042 1.920
Centro-Oeste 3.852 6.292 2.873 435 1.377 571
m en t e esses p od em ain d a ser válid os, p ois cin co an os é o prazo m áxim o estabelecido pe-la legispe-lação p ar a a vigên cia d e u m con t r at o com a adm in istração pública. Esses dados su
-ger em qu e ap en as 13,11% d a r ed e p r ivad a
vin culada ao SUS têm sua situação con tratu al
form alizada.
Exam in an do-se a situação pelo tipo de es-tabelecim en to, p er cebe- se qu e a au sên cia d e form alização da relação en tre gestor pú blico e u n id ad es p ar t icu lar es d e saú d e é ger al. H á
algu n s tipos de u n idades qu e, apesar de aten -d er em u su ár ios -d o SUS, n ão ap r esen tam n e-n h u m coe-n t r at o com os gest or es p ú blicos (Cen tro de Parto Norm al Isolado, Farm ácias e Cooperativas, Unidade de Vigilância
Sanitá-ria, Un idade Móvel Terrestre). O tipo de
estabelecim en to qu e ap r esen t a o m aior p er cen -tu al de con tratação é a u n idade m óvel terres-tre, 50%, o que pode ser explicado pelo fato de qu e só h á 2 d essas u n id ad es vin cu lad as ao SUS, d as qu ais u m a for m alizou su a r elação
Tabela 7
Rede Am bulatorial do SUS – Brasil. Unidades, consultórios, equipo odontológico, sala de gesso, sala de pequen as cirurgias, sala de cirurgia am bulatorial segun do tipo prestador – agosto/2002
Tipo prestador Unidades Consultórios Equipo Sala de Sala de peque- Sala de cirurgia odontológico gesso nas cirurgias ambulatorial
Públicos 48.804 97.667 43.417 2.834 14.781 5.686
Privados 12.393 25.191 5.440 2.237 3.912 3.053
Total 61.197 122.858 48.857 5.071 18.693 8.739
Fonte: Ministério da Saúde – Sistem a de Inform ações Am bulatoriais do SUS (SIA/SUS)
Tabela 8
Rede Am bulatorial do SUS. Unidade por tipo de prestador – agosto/2002
Tipo unidade Públicos Privados Total
Total 48.804 12.393 61.197
Posto de saúde 11.885 191 12.076
Centro de saúde 10.975 533 11.508
Policlínica 1.162 536 1.698
Am bulatório de Unidade H ospitalar Geral 1.522 2.020 3.542
Am bulatório de Unidade H ospitalar Especializada 289 349 638
Unidade m ista 1.212 177 1.389
Pronto-socorro geral 253 14 267
Pronto-socorro especializado 108 107 215
Consultório 1.608 3.238 4.846
Unidade m óvel fluvial/m arítim a 17 7 24
Clín ica especializada 1.022 1.355 2.377
Centro/núcleo de atenção psicossocial 264 60 324
Centro/núcleo de reabilitação 208 240 448
Outros serviços auxiliares de diagn ose e terapia 608 3.231 3.839
Unidade m óvel terrestre para atendim ento m édico-odontológico 600 8 608
Unidade m óvel terrestre para em ergências e traum as 150 0 150
Farm ácia para dispen sação de m edicam en tos 52 0 52
Unidade de saúde da fam ília 13.373 12 13.385
Centro alta com plexidade em oncologia III 4 6 10
Centro alta com plexidade em oncologia II 4 10 14
Un idades de vigilân cia san itária 2.283 1 2.284
Unidades não-especificadas 1.205 298 1.503
con tratu al. A percen tagem de con tratos feito com os t ip os d e u n id ad es cad ast r ad os n o CNES situ a- se d os 10 aos 20% ( tabela 10) . A p er cen tagem d e con tr atação d a r ed e p r ivad a total, com o foi dito acim a, está em 13, 11%.
As razões para a baixa con tratação dos es-t abelecim en es-t o s p ar es-t icu lar es d e saú d e ser ão an alisadas n a próxim a seção.
Problemas e indefinições presentes no processo de contratação
Não se desen volveu a capacidade de form alização con tratu al de serviços privados de saú -d e p or p ar te -d o setor p ú blico. Disso -d ecor r e um a situação n a qual o setor público torn a-se p r ision eir o d a ofer t a ( os p r est ad or es p r iva-dos). A com pra de serviços de saú de, n o Bra-sil, se d á d e m an eir a acr ít ica, n ão p lan ejad a, n ão avaliad a, d istor cid a. Com p r a- se o qu e o prestador oferece, em detrim en to de serviços qu e se coad u n am com as r eais n ecessid ad es da população.
Isso acar r et a u m a ilegalid ad e: qu an d o o prestador privado de saú de du ran te an os re-cebe r ecu r sos p ú blicos com o p agam en to, h á u m con trato regen do essa relação, ain da qu e
tácito. No en tan to, a form alização con tratual
é um dos prin cípios do direito adm in istrativo
br asileir o, n ão se ad m it in d o a exist ên cia d e con tratos tácitos. Ou seja, existem con tratos tácitos en tre o setor público e o prestador pri-vado, m as n ão h á form alização con tratu al, o que é vedado pela lei.
Por que é tão precária a relação con tratual dem on strada n a seção an terior? As respostas apon tam diversos aspectos qu e rem etem à constitu ição histórica do SUS. Mas é a au sên -cia de defin ições qu e aparece com o a qu estão n evrálgica. Eviden te que a ausên cia de defin i-ções n ão é desprovida de m otivos e de opi-ções que foram feitas, in fluen ciadas, in clusive, pe-los in teresses dos próprios prestadores priva-d os. Talvez a r esp ost a à qu est ão priva-d evesse priva-d ar con ta de explicar os porquês de o SUS ser, em gr an d e m ed id a, r egid o p ela lógica d a ofer t a, n ão obstan te ser o gr an d e com p r ad or d esses ser viços. Aliás, em situ ações de m on opsôn io ou de oligopsôn io, é o com prador qu e costu -m a i-m por as con dições aos ven dedores e n ão o contrário com o ocorre no SUS.
Ao in vés de se buscar defin ir e traduzir n a p r át ica o sign ificad o d a “p ar t icip ação com -plem en tar ”, ain da ten ta-se in cor por ar à r ede
SUS tod os os ser viços ofer tad os n o m er cad o p r ivad o. Ap ar ece com o qu ase qu e u m a obr i-gação do gestor do SUS con tratar e custear ca-da n ovo serviço qu e aparece. O detalhe é qu e n ão se t r at a d e con t r at ar n os m old es d esejá-veis ou legais, m as sim “cadastrar” o serviço, n a m elh or t r ad ição d a cu lt u r a in am p ian a. A qu estão qu e se coloca é qu e n ão há u m a clara
d efin ição acer ca d e qu ais ser viços e em qu e
qu an t id ad es os gest or es d o SUS p r ecisam e podem com prar para com plem en tar sua rede
de serviços. O desejável seria qu e os gest or es
utilizassem toda a capacidade pública in stala-da para, só en tão, recorrer à in iciativa privad a, com p r efer ên cia p ar a as en t iprivad aprivad es filan -trópicas e sem fin s lu crativos, com o d eterm i-n a a Coi-n stitu ição de 1988. Não raro, ocor r e ju stam en te o con trário: esgota-se a capacida-d e p r ivacapacida-d a p ar a capacida-d ep o is r eco r r er à p ú blica, n u m clar o favor ecim en to a in ter esses p r iva-dos.
Ou tro pon to im portan te a ressaltar é a si-t u ação con si-t r asi-t u al d ever as in u sisi-t ad a vivid a pelos profission ais m édicos ditos au tôn om os qu e p r est am ser viços em en t id ad es vin cu la-d as ao SUS. Per an te a lei, la-d a for m a com o em geral se exerce a atividade, esses profission ais
n ão são au tôn om os e, m esm o qu e fossem , a
questão qu e se coloca é qu em deve arcar com
as o br igaçõ es p r evid en ciár ias d esses p r
ofis-sion ais. A questão é com plexa e n ão se tratará
desse assun to n este ar tigo, porém , cham a-se a aten ção para a n ecessidade de en fren tam en to da situação, sob pena de aum en tar os passivos existen tes e pen alizar os gestores com o se res-pon sáveis fossem por essas con tratações. Esse é m ais u m pon to qu e deve estar expresso n os con tratos de m odo a torn ar claras as respon -sabilidades pelos vín cu los trabalhistas desses profission ais.
Todavia, para além dessas históricas e cul-tu r ais d ist or ções n o SUS, a qu est ão p r át ica afigu ra-se sobrem an eira obscu ra, n a m edida em que m uitos in teresses seriam con trariados se a con tratação de serviços privados de saúde fosse realizada pela lógica da dem an da n eces-sária para com plem en tar a rede pú blica. Bas-t a u m a p er fu n cBas-t ór ia con Bas-t em p lação d a r eali-d aeali-d e p ar a obser var qu e se ( ou qu an eali-d o) os
gestores do SUS passarem a adotar essa
práti-ca, a capacidade in st alad a d e ser viço s p r iva-dos de saú de deverá sofrer m odificações
pro-fu n d as tan to n o seu p er fil com o n a su a
orga-n ização e orga-n o seu tam aorga-n h o. H á, p or exem p lo,
d ever ão ser equ acion ad as. Em ou t r as p ala-vr as: h á m u it as sit u açõ es d e so br a d e leit o s
hospitalares que, em caso de con tratação com base em su a n ecessidade com plem en tar, n ão
Tabela 10
Contratação da rede privada vinculada ao SUS, por tipo de prestador – fevereiro/2003
Descrição Total Contratados % Contratados
Centro de parto norm al – isolado 8 0 0,00
Cen tro de saúde/un idade básica 165 6 3,64
Clín ica especializada/am bulatório de especialidade 1.840 322 17,50
Con sultório isolado 1.535 72 4,69
Cooperativa 23 0 0,00
Farm ácia (m edicam entos especiais e excepcionais) – isolado 16 0 0,00
H ospital especializado 499 83 16,63
H ospital geral 2.599 351 13,51
H ospital-dia – isolado 30 5 16,67
Policlínica 321 43 13,40
Posto de saúde 121 7 5,79
Pronto-socorro especializado 55 8 14,55
Pronto-socorro geral 26 4 15,38
Unidade de apoio diagnose e terapia (SADT isolado) 3.855 567 14,71
Unidade de saúde da fam ília – isolado 26 1 3,85
Un idade de vigilân cia san itária/epidem iologia – isolado 8 0 0,00
Unidade m ista 151 11 7,28
Unidade m óvel de nível pré-hospitalar – urgência/ 2 1 50,00
em ergência – unidade m óvel
Unidade m óvel terrestre 13 0 0,00
Total 11.293 1.481 13,11
Tabela 9
Estabelecim entos de saúde, por tipo, vinculados ao SUS – fevereiro/2002
Descrição Total Vinculados ao SUS % SUS
Centro de Parto Norm al – isolado 9 8 88,89
Centro de Saúde/Unidade básica 200 165 82,50
Clín ica especializada/am bulatório de especialidade 3.287 1.840 55,98
Con sultório isolado 8.813 1.535 17,42
Cooperativa 23 23 100,00
Farm ácia (m edicam entos especiais e excepcionais) – isolado 114 16 14,04
H ospital especializado 634 499 78,71
H ospital geral 3.111 2.599 83,54
H ospital-dia – isolado 45 30 66,67
Policlínica 659 321 48,71
Posto de saúde 137 121 88,32
Pronto-socorro especializado 67 55 82,09
Pronto-socorro geral 51 26 50,98
Unidade de apoio diagnose e terapia (SADT isolado) 6.339 3.855 60,81
Unidade de saúde da fam ília – isolado 38 26 68,42
Un idade de vigilân cia san itária/epidem iologia – isolado 9 8 88,89
Unidade m ista 229 151 65,94
Unidade m óvel de nível pré-hospitalar – urgência/em ergência 9 2 22,22
Unidade m óvel terrestre 17 13 76,47
m ais n ecessit ar iam est ar p r est an d o ser viços ao SUS. Quem vai ficar de fora?
Par a n ão r esp on d er a essa p er gu n t a, p ai-r am im p ai-r ecisões e con fu sões n o p ai-r ocesso d e contratação. Vam os detalhar o problem a, m e-dian te as seguin tes pergun tas:
1) Q u em d eve celebr ar os con t r at os com os p r est ad o r es p r ivad o s d e ser viço s d e saú d e, con sideran do a descen tralização do SUS? 2) Com o realizar o processo de contratação?
À prim eira qu estão, a resposta m ais óbvia pode in dicar qu e são os m u n icípios, até m es-m o p ar a gar an t ir o es-m an d o ú n ico n esse n ível de govern o sobre os prestadores. Todavia, n a con figu r ação d o SUS, p od e- se d izer qu e são os m u n icípios habilitados em gestão plen a do
sistem a, u m a vez qu e assu m em a respon
sabi-lid ad e p or t od a a p olít ica d e saú d e e n ão só sobr e a at en ção básica, com o os m u n icíp ios h abilitados em gestão plen a da aten ção bási-ca. Assim , m esm o n ão estan do im pedidos de fir m ar em os con t r at os qu e bem en t en d er em
em qualquer área, n os m unicípios habilitados
em gestão p len a d a at en ção básica, o Est ad o
deveria assu m ir a respon sabilidade de firm ar os con t r at os com os p r est ad or es d e ser viços de m édia e alta com plexidades.
N o en t an t o, som en t e agor a se in icia u m p r ocesso m ais in ten so d e h abilitação d os es-tados em gestão plen a do sistem a estadu al, o
que propiciará condições para a gestão dos
re-cursos fin an ceiros n ecessários para hon rar os com prom issos con tratu ais. Até h oje o qu e se
tem é um a con siderável con cen tração n o âm
-bito federal dos recursos destinados à m édia e
à alta complexidades. A situação é preocupan -te, pois o Min istério da Saú de, m esm o con si-d er an si-d o o gr an si-d e avan ço n a h abilit ação si-d os estad os em gestão p len a d o sistem a, n os ter m os da NOAS, ain da m an tém relacion am en -t o s d ir e-t o s e r ealiza d ir e-t am en -t e bo a p ar -t e dos pagam en tos aos prestadores privados pe-los serviços produzidos.
Mas n ão é o m in istério o apon tado com o respon sável pela realização dos con tratos. Ou seja, os m u n icíp ios d ever iam ser os con t r a-tan tes, m as os estad os assu m em em lar ga escala a r elação com os p r estad or es, excetu an -do-se o pagam en to pelos serviços qu e ain da é feit o em gr an d e m ed id a p elo n ível cen t r al.
Um m esm o prestador, assim , pode
relacionar-se com os três n íveis de gestão do SUS sem ter
contrato com nenhum deles.
Na realidade, a relação en tre prestadores privados e o gestor público, com o salientam os
an teriorm en te, é tácita. Mesm o assim , os re-cu rsos n ão param de escoar dos cofres pú
bli-cos para a iniciativa privada em função de ser
-viços prestados qu e deveriam estar regu lados por contratos públicos, com base na legislação vigen te. É m uito com um en con trarem se ter -m os con tratu ais da década de 1980 ( ou an te-riores) firm ados en tre o prestador e o In am ps com o a ú n ica p eça for m al n a r elação com o poder pú blico, represen tado agora pelos ges-tores do SUS. Aqu i n ão há rodeios: a situ ação é ilegal e carece de defin ições en tre os três n í-veis d e gest ão d o SUS sobr e as r esp on sabili-dades de cada um n esse processo.
Deve d eixar d e exist ir a at u al r elação t r i-partite com o m esm o prestador, o que dificul-ta (senão im pede) os instrum entos de contro-le e, p r in cip alm en t e, avaliação d os ser viços prestados. Se ao Min istério da Saúde n ão cabe m ais a con t r at ação d os ser viços, com o n os tem pos do INAMPS, a ele não deve caber tam -bém o pagam ento por esses serviços, havendo a n ecessidad e d e se p r om over ain d a m ais a descen tralização dos recu rsos federais desti-n ados à assistêdesti-n cia.
Sob ou tr o aspecto, o aper feiçoam en to da descen tralização desses recursos n ão pode vir desacom pan h ado de m edidas qu e m elh orem a gest ão n os n íveis est ad u ais e m u n icip ais. Um a d as p r in cip ais m ed id as ser ia a r egu la-m en tação dos fu n dos de saú de: ela-m su a la-m
aio-r ia o qu e se tem cham ado de fu n dos de saú de
n ão passam de contas-correntes, m uitas vezes aber t as em n om e d as p r efeit u r as o u d o s go
-ver n o s est ad u ais. Par a se con st it u ír em fu n
-dos de saúde “verdadeiros”, há que se criar es-tr u tu r as p r óp r ias d otad as d e r egises-tr o n o Ca-dastro Nacion al de Pessoas Juríd icas (CNPJ) e de regim en to in tern o n o qu al con ste a form a de fun cion am en to e as suas prerrogativas.
Essa é a garan tia basilar para qu e os recu r -sos alocados n a saú de gan h em m ais tr an spa-r ên cia e fiqu em “p spa-r ot egid os” con t spa-r a ou t spa-r os com p r om issos d os gover n os. H á casos, p or exem plo, on de os recursos da saúde, in clusive os r ep assad os p elo n ível fed er al, ficam blo -qu eados, por determ in ação ju dicial, para
pa-gam en t os d e d ívid as p ú blicas. Isso ocor r e,
pois estão em con tas-corren tes da titu
larida-d e larida-d a p r efeitu r a ou dos govern os estadu ais e
A estru tu ração dos fu n dos de saú de serve ain d a p ar a cu m p r ir d et er m in ação legal ex-pressa n o artigo 55 da lei n . 8.666 qu e obriga que os con tratos n ecessariam en te in diquem a
fonte de recursos pela qual serão pagas as
des-p esas assu m id as n os con tr atos. H á qu e se
qu est ion ar a valid ad e legal d e u m con t r at o
firm ado, por exem plo, en tre u m m u n icípio e u m prestador qu alqu er n o qu al esteja in dica-da a fun cion al program ática do orçam en to do
Min ist ér io d a Saú d e com o a fon te para fazer
fren te à despesa. Não se pode firm ar u m con
-t r a-t o e con -t r air u m a d esp esa in d ican d o ou
-trempara fazer o pagam en to.
Nesse sen tido, já se en vereda pela qu estão acerca do com o fazer a con tratação dos pres-tadores. Pode-se in ferir qu e a lei n . 8.666 n ão foi feit a t om an d o em con t a a r ealid ad e d e com p r a d e ser viços d e saú d e p elo p od er p ú -blico. Da leitura desse texto legal, pose de-p r een d er qu e a lei n . 8.666 est á m u it o m ais volt ad a à com p r a d e ben s, à r ealização d e obras da con strução civil e à aquisição de ser
-viços terceirizados qu e n ão as atividades-fim
dos órgãos, com o é o caso dos serviços de saú
-de para o SUS. Mesm o com essa lacuna, é a lei
n . 8.666 a d efin id or a d os p r ocessos e p r in
cí-p ios qu e d evem ser obser vad os n o m om en to
em qu e o p od er p ú blico fir m a u m con t r at o com particulares.
Assim , os prin cípios da legalidade, da pu -blicid ad e, d a ison om ia d e ch an ces p ar a p leitear a con tratação, da m oralidade, da eficiên
-cia e o u t r o s qu e in d icam a so b r ep o sição d o
in t er esse p ú blico sobr e os p r ivad os, d evem
ser r esp eit ad os n o p r ocesso d e con t r at ação dos prestadores de serviços de saúde. A figura do “cr eden ciam en to” deve desapar ecer , n a m edida em qu e n ão é su ficien te para aten der n em m esm o à n ecessid ad e d e se avaliar as con d ições t écn icas, econ ôm icas e fiscais d a entidade que se está contratando.
O s con t r at os d evem t r azer clar am en t e o objeto qu e se está com pran do, além dos seu s valores e form as de pagam en to. Eviden te qu e n esse objeto deve estar especificada a qu an ti-dade a ser com prada. Não poderá m ais o ges-t o r r ep ar ges-t ir seu s r ecu r so s en ges-t r e qu an ges-t o s e quais prestadores quiser. H á que se firm ar um con t r at o n o qu al t an t o o p r est ad or com o o gestor ten h am clar eza sobr e a qu an tidade de
serviços da qu al disporão. Os prestadores não
poderão se exim ir de prestar todos os serviços exp r essos n os con t r at os, m esm o os m en os ren táveis. Os gestores n ão poderão rem an ejar
r ecu r sos d e u m p r est ad or p ar a ou t r o ao seu alvedrio.
Não é obr igatór io p or lei, m as extr em am en te desejável qu e os am ecan isam os de regu -lação d os gest or es en cam in h em os u su ár ios p ar a os ser viços. H á qu e se r estr in gir as p or tas abertas dos prestadores às situações de ur -gên cia/ em er -gên cia, im pedin do qu e eles sele-cion em os u su ár io s e as esp ecialid ad es m ais lu cr ativas. Evid en tem en te qu e sen d o os
ges-t or es a en cam in h ar em os u su ár ios e n ão os
prestadores a aten derem livrem en te e en via-r em d ep ois as fat u via-r as, as glosas d evem d esa-p ar ecer . Essa su bor d in ação d os ser viços aos m ecan ism os de regu lação (u m a cen tral de re-gulação, por exem plo) deve estar expressa em cláusula con tratual.
Adem ais, n o tocan te à regulação, en ten di-da de m odo m ais am plo, di-da perspectiva di-da ca-p acid ad e est at al d e est abelecer m ecan ism os r egu latór ios sobr e ativid ad es d e d iver sos se-t or es, os con se-t r ase-t os con sse-t ise-t u em p eça fu n d a-m en t al p ar a r egu lar o s ser viço s p r ivad o s d e saú d e vin cu lad os ao SUS. Regu lar t an t o n o sen t id o d e com bat er p r át icas in d esejáveis, qu an t o p ar a in d u zir p r ocessos d esejáveis e ap r oveit ar op or t u n id ades. H á, por exem plo, que reprim ir a sobreoferta de serviços em de-t er m in ad as ár eas geogr áficas e/ ou esp eciali-dades e in cen tivar a abertu ra em ou tras, bu scan d o a d im in u ição d as d isp ar id ad es r egio -n ais.
Na m edida em qu e existem excessos de prestadores em determ in adas áreas e os con -tratos n ão con tem plam todos, restam qu atro altern ativas: os excluídos do SUS viverão un i-cam en t e d o m er cad o p r ivad o, m u d ar ão seu perfil, deslocar-se-ão para ou tras localidades ain d a n ão sat u r ad as, ou m esm o fech ar ão as portas. A prim eira das opções é m uito restrita e difícil; a últim a n ão é desejável dada a n eces-sidade do investim ento e do em preendim ento privados para o SUS. A m u dan ça do perfil ou o d eslocam en t o p ar a ár eas d esassist id as p o -de/deve ser in du zida pela regu lação estatal. É a com petição adm in istrada em su a m ais pu ra essên cia. Mesm o porque há sem pre o risco de o p r est ad or con t r at ad o d eixar d e sê- lo caso n ão cu m p r a o con tr ato ou d esleixe d a qu ali-dade dos serviços.
É n esse sen tido, qu e os con tratos devem fun cionar com o indutores da m elhora da
qua-lidade d os ser viços e d a gar an tia d os d ir eitos
dos usuários. Devem -se agregar aos con tratos
e-sem pen ho dos serviços con tratados tan to em term os qu an tit ativos com o qu alitativos. Tais
in dicadores devem ser plausíveis e n ão in
exe-qü íveis e in alcan çáveis; d evem p ossibilit ar m edir processos e resu ltados sem a preten são de u m a exten sa list a d e in d icad or es qu e n ão possam ser acom pan hados.
A r egu lação e o est abelecim en t o d e con -tr atos com os p r estad or es p r ivad os d e ser vi-ços d e saú d e in ser em - se tam bém n o bojo d o processo de im plem entação do SUS com o adven to d a N O AS. A r egion alização e a h ier ar -qu ização dos serviços n ela precon izadas têm u m d e seu s su st en t ácu los n os con t r at os qu e d evem ser fir m ad os en t r e os gest or es p ar a a gar an t ia d o acesso e p ar a o com p r om isso d e cu st eio d os ser viços. O s t er m os d e gar an t ia do acesso e os ter m os de com pr om isso en tr e en t es p ú blicos são as d u as m od alid ad es d e
con t r at os p ar a t an t o. Isso est á con figu r ad o
dessa m an eira para que os m un icípios defin i-d os n o Plan o Dir et or i-d e Region alização ( PDR) com o r efer ên cia p ar a os u su ár ios d e ou tras cidades, ao m esm o tem po garan tam o acesso e ten ham garan tidas con dições de su s-ten tação de sua rede.
Tan to os m u n icípios apon tados com o se-de se-de m ódulos assisten ciais, com o aqueles se- defin id os com o p ólos m icr or r egion ais, r egio -n ais ou estad u ais, -n os ser viços d efi-n id os co-m o referên cia, deverão firco-m ar con tratos coco-m os pr estador es pr ivados de ser viços de saú de levan d o em con sid er ação a p op u lação p r ó -p r ia e a ad scr it a est abelecid a n o PDR. N ão p od er á u m p r est ad or im p or r est r ições ou con d ições ao acesso d os u su ár ios d e ou t r os m u n icíp ios sob p en a d e in viabilizar a r egio-n alização. O gestor deve prever e preveegio-n ir pa-ra qu e o acesso seja gapa-ran tido; papa-ra tan to de-ve garan tir o en cam in ham en to do usuário e o respectivo pagam en to pelo serviço.
O s con t r at os d evem vislu m br ar o fu t u r o con sideran do qu e n ecessariam en te a
realida-d e m u d a, d ad a a d in âm ica d a socied ad e qu e
inven ta coisas n ovas e aban don a an tigas a to-dos os m om en tos. H á m udan ças políticas, so-ciais, t ecn ológicas, ep id em iológicas qu e d e-vem ser con sid er ad as n o p lan ejam en t o e n a
execu ção d a con t r at ação d e p r est ad or es d e
serviços privados de saúde. Da m esm a form a, n ão se p od em d escon sid er ar as t en d ên cias dos serviços de saú de qu e apon tam com o de-sejável a desospitalização e a possibilidade ca-d a vez m aior ca-d e os ser viços ser em r ealizaca-d os n o âm bito am bulatorial.
Con clu i-se, assim , qu e o plan ejam en to, a realização e a avaliação dos con tratos com os p r est ad o r es d e ser viço s p r ivad o s d e saú d e n ão podem ficar restritos às equipes jurídicas ou às com issões de licitações. A própria defi-n ição acer ca d o qu e codefi-n tr atar d eve edefi-n volver setores m ais am plos das secretarias de saú de: as ár eas d e p lan ejam en t o, d e or çam en t o, d e epidem iologia, de vigilân cia san itária, de saú -d e colet iva, et c. -d evem est ar en volvi-d as -d e m an eir a m at r icial se se qu iser ap er feiço ar a con tratação e a prestação de serviços de saú -de.
H á qu e se con sid er ar a asser tiva d o p ar á-gr afo an t er io r p ar a r esp o n d er às p r essõ es vin d as d os qu e d efen d em a sep ar ação d as fu n ções d e fin an ciam en t o e d e p r ovisão d e serviços. Tal resposta é n o sen tido de se assen -tar o en ten dim en to que, n a realidade do SUS, t al sep ar ação d e fu n ções, in sp ir ad a n as t eo -rias pró-m ercado, é descabida. As responsabi-lid ad es d o Est ad o in scr it as n a Con st it u ição
d e 1988 n a ár ea d a saú d e e a for m a com o o
SUS estru tu rou -se par a cu m pri-las apon tam
para a n ecessidade de um a m aior ju n ção e in
-tercon exão m atricial dos diversos setores das secretarias de saú de, qu e são, em gran de m ed ied a, p r estaed or es ed ir etos ed e ser viços ed e saú -de.
Poder-se-ia até defen der form as m ais glo-bais de fin an ciam en to, em detrim en to do pa-gam ento m ediante a produção. Mesm o assim , com base n a legislação brasileira, a orçam en tação global pode darse som en te para as en -t id ad es p ú blicas, qu e p od em con s-t t u ir u n i-dades orçam en tárias, ou para as filan trópicas e sem fin s lu crativos, m edian te con vên ios ou sim ilares, sen do proibida a su bven ção a en ti-dades com fin s lucrativos.
Nesse sen tido, aliás, as respon sabilidades d os gest or es d esacon selh am qu e est ejam se-p ar ad as as fu n ções d e fin an ciam en t o e d e p r ovisão d e ser viços d e saú d e. O s con t r at os d evem fazer p ar t e d as gar an t ias d os d ir eit os dos u su ários, con figu ran do in stru m en tos de accou nt abilityd esses d ir eitos. Diga- se qu e, n ão obstan te as r esp on sabilid ad es legais d os gest or es d o SUS, a falt a d e d efin ição p r ecisa n a d ivisão d essas r esp on sabilid ad es ofu sca a p ossibilid ad e d e im p u tar a r esp on sabilid ad e aos gestores isoladam en te. Tome-se a situação
criada recen tem en te com a epidem ia de den
-gue: n en hum dos n íveis de gestão do SUS tem
a respon sabilidade, pois os três a têm ao m
aten der os usuários, alegan do ausên cia de
co-ber tu r a. Estes ú ltim os for am , ao fim e ao
ca-bo, os penalizados e ainda apontados como os respon sáveis pela situ ação. Seria côm ico, não fosse tr ágico. O s con tr atos com os pr
estado-r es d evem im p ed iestado-r t al sit u ação e p estado-r ecisaestado-r as
r esp o n sabilid ad es d o s gest o r es n a gar an t ia dos direitos dos usuários.
Conclusão
A con tr atação d e ser viços p r ivad os d e saú d e só deveria ser feita de form a a com plem en tar a rede pú blica. Em geral n ão é o qu e ocorre e o desafio colocado está ju stam en te n a im ple-m en t ação d e in st r u ple-m en t os qu e p ossibilit eple-m precisar, com a m aior exatidão possível, a n e-cessidade com plem en tar à rede pública.
A Pr ogr am ação Pact u ad a e In t egr ad a (PPI) aparece, n esse sen tido, com o poderosa fer r am en ta p ar a id en tificar a n ecessid ad e d e con tratação dos serviços segu n do u m a lógica hierarqu izada e region alizada. Mesm o con
si-d er an si-d o as d ificu ld ad es p ar a d efin ir e/ ou
p r ior izar as n ecessid ad es d e ser viço s e d e
ações d e saú d e, as r est r ições or çam en t ár ias
colocam a necessidade de se propiciar gan hos de escala n a con tratação dos serviços de saú -de.
Ain da n ão foi con solidada um a prática de con tratação de serviços de saú de pelos gesto-res pú blicos em n osso país baseada em critérios orien tados pela dem an da. Assim , as solu -çõ es p ar a cad a u m a d as r ealid ad es est ão n o plan ejam en to da rede de serviços que se dese-ja, con sideran do as restrições e poten cialidades presen tes. O Min istério da Saúde vem ten -tan do in du zir o pr ocesso de con tr atação dos p r est ad or es n os est ad os e m u n icíp ios. Par a tan to, além do CNES qu e exige o r egistr o do con t r at o, for am elabor ad as or ien t ações aos gestores n o sen tido de padron izar o en ten di-m ento sobre o tedi-m a.
De t ais or ien t ações d ep r een d e- se qu e os con tr atos com os pr estador es de saú de assu -m ira-m ao lon go do te-m po diferen tes for-m as, muitas das qu ais in adequ adas e in su ficien tes, d o p on to d e vista d a gestão d a coisa p ú blica. Den tre os prin cipais problem as apon tados n a exper iên cia d e con t r at ação n o SUS est ão: a var iação qu an t o à for m a e ao con t eú d o d os con t r at os; a baixa cap acit ação t écn ica d os gestor es d o SUS p ar a o p lan ejam en to d o sis-tem a; a falta d e ad equ ação da con tratação às
necessidades da saúde local; a in capacidade de u t ilização d os con t r at os com o in st r u m en t o de regu lação e de avaliação dos resu ltados da prestação de serviços; as dificu ldades de esta-belecer m ecan ism os de subordin ação do pro-cesso de con tratação às diretrizes de políticas de saúde.
É for çoso r econ h ecer qu e a au sên cia d e d efin ições sobr e a sit u ação con t r at u al d os prestadores de serviços de saúde ao SUS, além d as sit u ações ilegais e/ ou ir r egu lar es, t em cau sad o p r eju ízos e gast os n ão focalizad os n as p r io r id ad es assist en ciais. Essa qu est ão d eve ser d ebat id a e en fr en t ad a à lu z d o in t e-resse pú blico, sen do qu e os in stru m en tos le-gais para tan to estão à disposição da socieda-de, em geral, e dos gestores do SUS, em parti-cu lar . O s p r est ad or es d evem ser ch am ad os à discu ssão de m odo a orien tar seu s em p r een -dim en tos em sin ton ia com as n ecessidades do SUS.
É sin tom ática tam bém a au sên cia de an álises, ar tigos e en saios sobr e o tem a d os con -t r a-t os n o SUS. Q u alqu er r eflexão sobr e esse t em a cer t am en t e esbar r ar á n o fat o d e o SUS
estar , até h oje, sen d o m old ad o com base em
p actu ações e d eliber açõ es qu e se afigu r am
“tratos”, m as não geram contratos. Assim , não só os con t r at os com os p r est ad or es d e ser vi-ços de saú de estão eivados pela precariedade; bast a o bser var a qu an t id ad e d e p o n t o s e questões n o SUS caren tes de con tratos em di-ver sas ár eas qu e vão d os r ecu r sos h u m an os, tom e-se a situ ação dos agen tes com u n itários de saú de, à tran sferên cia e alocação de recu r -sos fin an ceiros. Não há in stru m en tos con tratu ais qu e estabeleçam clar am en te as p r er r o -gativas, as obrigações, as m etas e, m u ito m e-n os, os critérios de avaliação do desem pee-n ho das políticas de saúde.
Ser ia o caso d e se r ealizar an álises, n o cam po da sociologia jurídica, m ais profun das acerca dos porquês e das con seqüên cias da es-t r u es-t u r ação d o SUS basead o em p aces-tu ações (“tratos”) e n ão em con tratos. Note-se que is-so se t or n ou u m a cu lt u r a in st it u cion alizad a
no SUS que ofusca a accountabilitydas
políti-cas d e saú d e, im pedin do m esm o a clar a r
Referências bibliográficas
Almeida C 1996. Novos modelos de atenção à saúde: bases conceituais e experiências de mudanças. In NR Costa & JM Ribeiro (org.). Política de saúde e inovação in-stitucional. Fiocruz, Rio de Janeiro.
Alm eida C 2002. Reform a de sistem as de servicios de sa-lud y equidad en América Latina y el Caribe: algunas lecion es de los añ os 80 y 90. Cadernos de Saúde Pú-blicas 18(4):905-925.
Banco Mundial 1997. Relatório sobre o Desenvolvimento Mundial – O Estado num m undo em transform ação.
Banco Mundial, EUA.
Barbosa PR 1996. Gestão de hospitais públicos: maior au-ton om ia geren cial, m elhor perform an ce organ iza-cional com apoio em contratos de gestão. Revista do Serviço Público/RSP ano 47, 120(2), mai/ago.
Barros E 2001. Implementação do SUS: descentralizar se-rá o cam in ho? (com en tário ao texto de Levcovitz et al., 2001). Ciência & Saúde Coletiva 6(2):307-310.
Bresser Pereira LC 1998a. A reform a adm in istrativa do sistem a de saúde. Cadernos M ARE n. 13. Ministério
da Adm in istração Federal e Reform a do Estado/MARE.
Bresser Pereira LC 1997. A reforma do estado dos anos 90: lógica e mecanismos de controle. Cadernos MARE da Reform a do Estado.
Bresser Pereira LC 1998. Da adm inistração pública à ad-m in istração geren cial. In LC Bresser Pereira &aad-mp; P Spink. Reform a do Estado e adm inistração pública gerencial. (1aed.). Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro.
Câm ara de Reform a do Estado/Presidência da República 1995. Plano diretor da reform a do aparelho de Estado.
Presidência da República, Câmara da Reforma do Es-tado, Brasília.
Caravantes GR 1979. Administração sistêmica por objetivos e resultados (ASPOR) – in strum en to de desen -volvimento organizacional. In PR Motta & GR Cara-vantes Geraldo R.(orgs.). Planejam ento organizacio-nal – dim ensões sistêm ico-gerenciais. Fundação
Getú-lio Vargas, Rio de Janeiro.
Carvalho W 1997. A reform a adm inistrativa da Nova Ze-lândia nos anos 80-90: controle estratégico, eficiência gerencial e accountability. Revista do Serviço Público,
ano 48, n. 3, set-dez.
Constituição da República Federativa do Brasil 1988.
Senado Federal, Brasília.
Di Pietro MSZ 2002. Direito adm inistrativo. Editora Atlas,
São Paulo.
Drucker PF 1970. Prática de adm inistração de em presa.
(4aed.). Fundo de Cultura, Rio de Janeiro. Dussault G 1992. A gestão de serviços de saúde:
caracte-rísticas e exigências. Revista de Adm inistração Públi-ca 2(26).
Elias P 2001. Afinal, de qual descentralização falamos? (co-mentário ao texto de Levcovitz et al., 2001). Ciência & Saúde Coletiva 6(2):310-313.
ENSP/Mire 1995. Les transform ations des systèm es de San-té en Europe: vers de nouveaux contrats entre presta-taires, payeurs et pouvoirs publics? Colloque
Euro-peen, Editions Ecole Nationale de la Santé Publique,
Paris.
Escola Nacional de Administração Pública/Enap 1993. O contrato de gestão no serviço público. Centro de
Do-cum en tação, In form ação e Difusão Gracilian o Ra-mos, Brasília.
H ardy J 1997. Le contrat dans la réform e hospitalière du 24 avril 1996. Droit Social 11:949-960.
Kettl D 1998. A revolução global: reforma da administra-ção do setor público. In LC Bresser Pereira & P Spink.
Reform a do Estado e adm inistração pública gerencial.
(1aed.). Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro. Le Grand J & Bartlett W 1993. (org.). Quasi-m arkets and
social policy. Ed. Macmillan, Londres.
Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Lei n. 8.666, de 21 de junho de 1993.
Levcovitz E, Lima L & Machado C 2001. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernam entais e o papel das Norm as Operacion ais Básicas. Ciência e Saúde Coletiva 6(2):269-291.
Marinho A, Moreno AB & Cavalini LT 2001. Avaliação des-critiva da rede hospitalar do Sistem a Único de Saúde.
Texto para Discussão do Ipea, n. 848.
Meirelles HL 2002. Direito adm inistrativo brasileiro. Ma-lheiros Editores Ltda, São Paulo.
Melo MA 1996. Governance e reforma do Estado: o para-digma agente X principal. Revista do Serviço Público,
ano 47, 120(1), jan-abr.
Mendes EV 2001. Os grandes dilem as do SUS. Editora
Ca-sa da Saúde, Salvador.
Ministério da Fazenda. Instrução N orm ativa n. 1, de 15 de
janeiro de 1997.
Ministério da Saúde 2002. Caderno de Orientações para a Com pra de Serviços de Saúde.
Min istério da Saúde 2002. Gestão financeira do Sistem a Único de Saúde. Brasília.
Ministério da Saúde. N orm a Operacional de Assistência à Saúde 02/2002.
Ministério da Saúde. Portaria n. 1.286, de 26 de outubro
de 1993.
Motta PR & Caravantes G 1979. Planejam ento organiza-cional – dim ensões sistêm ico-gerenciais. Fundação
Getúlio Vargas, Rio de Janeiro.
Organization for Economic Co-Operation And Develop-ment/OECD 1996. Ministerial Sym posium on the Fu-ture of Public Services. Paris, march.
Osborne D & Gaebler T 1997. Reinventando o governo: co-m o o espírito eco-m preendedor está transforco-m ando o se-tor público. (9aed.). MH Comunicação, Brasília.
Oslack O & Fanelli AG & Llovet JJ 1987. Descentralización de servicios de salu d. El Estado y los servicios de salud. Serie Desarrolo de Servicios de Salud 17:1-12. Organ ización Pan am erican a de La Salu d/Organ i-zación Mundial de La Salud, Washington.
Przeworski A 1998. Sobre o desenho do Estado: uma pers-pectiva agente X principal. In LC Bresser Pereira & P
Spink. Reform a do Estado e adm inistração pública ge-rencial. (1aed.). Fundação Getúlio Vargas, Rio de
Ja-neiro.
Quinhões TAT 1997. Novos padrões gerenciais no setor público n o sistem a de saúde can aden se. Cadernos Enap 13..
Artigo apresentado em 21/11/2002 Aprovado em 1o/4/2003
