Avaliação isocinética do tornozelo de pacientes com artrite reumatoide.

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w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Avaliac¸ão

isocinética

do

tornozelo

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

Silvia

Cristina

Gutierrez

Oliveira,

Leda

Magalhaes

Oliveira,

Anamaria

Jones

e

Jamil

Natour

∗

DisciplinadeReumatologia,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem21defevereirode2014 Aceitoem2denovembrode2014

On-lineem19dedezembrode2014

Palavras-chave:

Tornozelo

Avaliac¸ãoisocinética Picodetorque Artritereumatoide

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão:Opéeotornozelonaartritereumatoidepassamporsinovitealtamente destru-tiva,comperdadeforc¸amuscular.

Objetivo:Avaliaraforc¸amusculardotornozelodepacientescomartritereumatoidecom baseemparâmetrosdadinamometriaisocinética.

Materiaisemétodos:Foramestudados30pacientescomdiagnósticodeartritereumatoide.O estudoenvolveu30indivíduossaudáveis(grupocontrole)pareadosporidade,sexo,etnia, índicedemassacorporaledominânciademembroinferior.Todososindivíduosforam sub-metidosaavaliaçãodaflexãodorsal,flexãoplantar,inversãoeeversãocomodinamômetro isocinéticoCybexNorm.Asvariáveisforamcomparadasentreosgruposartrite reuma-toideecontroleeentreostornozelosdireitoeesquerdo.Foideterminadaarelaçãodeforça muscularflexoresdorsais/flexoresplantareseinversores/eversores.

Resultados:Ospacientescomartritereumatoidetiveramresultadosestatisticamentepiores notestededinamometriaisocinéticaparatodososmovimentosdotornozelo.Arelaçãode forçamuscularentreflexoresdorsaiseflexoresplantaresfoidiferentenosdoisgrupos.Não foramobservadasdiferençassignificativasnarelaçãoentreinversoreseeversores.Nosdois grupos,osmúsculosflexoresplantareseramestatisticamentemaisfortesdoqueosflexores dorsais.

Conclusão:Ospacientescomartritereumatoidetêmpiordesempenhonadinamometria isocinéticaemtodos os movimentosdotornozelo doqueos indivíduosdogrupo con-trole.Foramobservadosresultadossemelhantesnotesteisocinéticoparaoladodireitoe esquerdo,emambososgrupos,compoucasexcec¸ões.Aavaliac¸ãoisocinéticanão repre-sentouriscoadicional,comodorimportanteouatividadeinflamatória,empacientescom artritereumatoide.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jnatour@unifesp.br(J.Natour).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.11.002

(2)

Isokinetic

assesment

of

ankles

in

patients

with

rheumatoid

arthritis

Keywords:

Ankle

Isokineticassessment Peaktorque

Rheumatoidarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Thefootandankleinrheumatoidarthritisundergohighlydestructivesynovitis withlossofmusclestrength.

Objective: Toevaluatethemusclestrengthofanklesinpatientswithrheumatoidarthritis basedonisokineticdynamometryparameters.

Materialandmethods: Thirtypatientswithadiagnosisofrheumatoidarthritisinvolving theankle(s)and30healthysubjects(controlgroup)matchedforage,gender,race,body massindexandlowerlimbdominancewerestudied.Dorsiflexion,plantarflexion,inversion andeversionwereevaluatedinallsubjectsonanisokineticCybexNormdynamometer. Thevariableswerecomparedbetweentherheumatoidarthritisandcontrolgroupsand betweentherightandleftankles,andthedorsiflexor/plantarflexorandinvertor/evertor musclestrengthratiowasdetermined.

Results: Patientswithrheumatoidarthritisperformedstatisticallyworseintheisokinetic dynamometrytestforallanklemovements.Themusclestrengthratiobetweendorsiflexors andplantarflexorswasdifferentinthetwogroups.Nosignificantdifferenceswereobserved intheinvertorandevertorratios.Inthetwogroupstheplantarflexormusculaturewas statisticallystrongerthandorsiflexors.

Conclusion:Weconcludethatpatientswithrheumatoidarthritisperformworseinisokinetic dynamometryregardingallanklemovementsthancontrolsubjects,withsimilarisokinetic testresultsbeingobservedfortherightandleftsideinbothgroups,withfewexceptions. Iso-kineticevaluationposednoadditionalrisksuchasimportantpainorinflammatoryactivity topatientswithrheumatoidarthritis.

Introduc¸ão

A artrite reumatoide (AR) é uma doenc¸a inflamatória crô-nicaqueenvolveespecialmenteasarticulac¸õessinoviaisde modosimétricoegeralmenteprogressivo.1,2 _O_complexo_do

tornozeloe ospés são comumenteafetados. Nesseúltimo caso,asarticulaçõesmetatarsofalângicassãomais frequen-tementeenvolvidas.OspéseostornozeloscomARsofrem episódiosdesinovitealtamentedestrutiva,quepodelevara rupturadotendão,subluxação,péchato,háluxvalgoetc.Com aprogressãodaAR,ospacientespodemapresentarlimitações edeficiênciasnasatividades devidadiária,principalmente emrazãodador,anormalidadesnamarchaedificuldadesde autocuidado.3

Aquantificaçãoexatadodesempenhomuscular sempre foiumapreocupaçãodosprofissionais desaúde.Durantea reabilitação,oobjetivoéavaliaropacienteeanalisara eficá-ciadosexercíciosterapêuticosdestinadosaajudaroindivíduo arecuperarasuaforçamuscular.Oconceitodeexercício isoci-néticofoidesenvolvidoporPerrinem1960.Éusadocomoum métododeavaliaçãodaforçamuscular,proporcionamedição daeficáciaterapêutica etambém ajudaarecuperaraforça apóslesõesdosistemamusculoesquelético.Umadas vanta-gensdoexercícioisocinéticosobreoutrostiposdeexercícioé queelepossibilitaaavaliaçãodopotencialmuscularmáximo aolongodaamplitudedemovimento.4

AAR provoca perda de força muscular no paciente em decorrênciadainflamaçãodasarticulações,doreedema,bem comopelodesusoeperdadafunção.5-7

O objetivo deste estudofoi avaliara forc¸amuscular do tornozelo de pacientes com AR com o uso da dinamome-tria isocinética. Osprincipais parâmetrosda dinamometria isocinéticaforamcorrelacionadoscomacapacidade funcio-nalgerale,especificamente,comacapacidadefuncionaldas articulac¸õesdotornozeloepé.

Material

e

métodos

Foramincluídosnoestudo30pacientescomARque preen-cheram oscritériosdeclassificac¸ãodoAmericanCollegeof Rheumatology(ACR)8 _e_que_tinham_{comprometimento}_do(s)

tornozelo(s). Os pacientes foram selecionados consecutiva-mentenoambulatóriodaUniversidadeFederaldeSãoPaulo (Unifesp). Trinta adultos sem doenc¸a de membro inferior, pareados por gênero, idade, etnia, dominânciade membro inferioreIMC comospacientesdogrupoAR,foram seleci-onadosparaogrupocontrole.

Oscritériosdeexclusãoconsistiamdequalqueroutrotipo dedoençaoulesãodemembrosinferiores,históriadecirurgia articularemmembrosinferiores,infiltraçõesnotornozelonos últimostrêsmeses,gravidez,doençascardíacas,hipertensão arterialnãocontrolada,coagulopatias,terapiaanticoagulante, instabilidadearticulargraveoufibromialgiaeincapacidadede realizarotestecompleto.OestudofoiaprovadopeloComitê de Ética da Unifesp e todos os voluntários assinaram um termodeconsentimentoinformado.

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Internacional,Inc.,Ronkonkoma,NY),quetinhasido previa-mentecalibradoporumfisioterapeutatreinado.Oprotocolo dotesteisocinéticoseguiuasinstruc¸õessugeridasporPerrin.5

Antesdoteste,foi feitoumaquecimentodecincominutos embicicletaergométrica(MetabolicSystemBike,Cybex– Divi-sãodeLumex,Ronkonkoma,NY)aumavelocidadede60rpm. Explicou-seentãooprocedimentoaopaciente,quepraticouos movimentosaseremtestadosnasmesmasvelocidades angu-lares,afim defamiliarizar-se com oteste.A sequênciade movimentosfoirandomizadaparacadaindivíduo.Ambosos membrosforamavaliadosepadronizou-seiniciarotestecom omembroinferiordireito.

Paraotestedeflexãodorsal/flexãoplantar,oindivíduofoi colocadoemdecúbitodorsalnobanco,comoquadrileojoelho flexionadosa80◦ _e₃₀◦_, _{respectivamente.}_O _joelho_foi

apoi-adonaregiãopoplítea.Ojoelho,otornozeloasertestadoe aregiãolombarforamestabilizadoscomumaalmofada resis-tente.Opécontralateralpermaneceusobreumapoio.Asmãos doindivíduoforamcolocadasnoapoiodebrac¸o.Aflexão dor-sal/flexãoplantarfoitestadaemvelocidadesangularesde30◦

e60◦_._Cada_movimento_foi_repetido_cinco_vezes_nas_duas

velo-cidades,comintervalosderepousode30segundosentrecada velocidadeangular.Paraotestedeinversão/eversão,o indiví-duofoiposicionadodamesmamaneiraqueadescritaparao testeanteriorefoimudadaaposic¸ãodobanco.Esses movi-mentosforamtestadosemvelocidadesangularesde30◦_e₆₀◦_,

comcada movimentorepetidocinco vezesemcada veloci-dade.Osparâmetrosdadinamometriaisocinéticaavaliados paraosdiferentesmovimentosforamopicodetorque(PT)e oângulodopicodetorque(APT).

Foramavaliadososparâmetrosaseguir:

• Dornostornozelose/oupés,comumaescalavisual ana-lógica(EVA)de0a10cmparaavaliaradoremrepousoe duranteamarcha;9

• Capacidade funcional, avaliada pelo Health Assessment Questionnaire(HAQ);10,11

• Capacidade funcional docomplexo tornozelo-pé. O Foot FunctionalIndex(FFI)éumquestionárioespecíficoparao pé;12,13

• Amplitudedemovimento,comaescalaEPM-ROM,queéum questionárioespecíficoparaaamplitudedemovimento,14

eamedic¸ãodaADMdotornozelocomumgoniômetro.

Análiseestatística

As médias das variáveis quantitativas foram comparadas entreosdoisgrupospelotestetdeStudentparaduas amos-tras independentes. O teste de Mann-Whitney foi usado apenas para os dados isocinéticos. A correlac¸ão entre as variáveis quantitativas foi determinadapelo coeficiente de correlac¸ãodePearson.15_Assumiu-se_um_nível_de_{significância}

dea<0,05ou5%paratodosostestes.

Resultados

No grupo AR, dois participantes eram do sexo masculino e28dofeminino(23brancosesetenãobrancos),comidade médiade 50,6±1,8 anose índice de massacorporal (IMC)

Tabela1–Característicasdospacientesecontroles

GrupoAR Grupocontrole

Sexo (femi-nino/masculino)

28/2 28/2

Etnia

(caucasiana/não caucasiana)

23/7 24/6

Dominânciade membroinferior (direita/esquerda)

27/3 28/2

Idade(anos) 50(23-65) 51(25-64)

IMC(kg/m2₎ ₂₆_(19-31) ₂₇_(20-33)

Durac¸ãodadoenc¸a (anos)

11,2(1,2-27) –

EVAemrepouso (cm)

3(0,5-7) 0a

EVAdurantea marcha(cm)

5(0,5-9) 0a

HAQ 1(0,25-2,75) 0a

EPM-ROM 9,5(4-14) 0a

FFI(dor) 53(2,8-88,7) 0a

FFI(dificuldade) 50(0,9-95,8) 0a FFI(limitac¸ãonas

AVD)

26(2,5-93,7) 0a

FFItotal 41(1,8-90,3) 0a

Dadosapresentadoscomoamédia(mínimo-máximo);AR,artrite reumatoide; EVA,escalavisualanalógicaparador;HAQ, Health AssessmentQuestionaire;EPM-ROM,escalagoniométrica;FFI,Foot FunctionalIndex;AVD,atividadesdevidadiária;.

a _p_{estatisticamente}_{significativo.}

de26,87±0,93kg/m2.Ogrupocontroleeracompostopordois homense28mulheres(24brancoseseisnãobrancos),com idademédiade50,5±2,1anoseIMCde27,17±0,75.

Atabela1mostraascaracterísticasdaamostra.Os gru-posforamhomogêneosemtermosdeidade,sexo,etnia,peso, altura, IMC edominância demembro inferior.Noentanto, foram observadas diferenc¸asestatisticamentesignificativas entreosgruposnosescoresdeEVAparadornotornozeloe/ou pé,HAQ,EPM-ROMeFFI.

Em relação à ADM de tornozelo, encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. OgrupoARapresentouumadiminuiçãonaADMdetornozelo emtodososmovimentos(tabela2).

Tabela2–Amplitudedemovimentonosmovimentos dotornozelo

GrupoAR Grupocontrole p

FlexãodorsalD 15,53(0,83) 19,6(0,3) <0,001a FlexãodorsalE 15,13(0,90) 19,6(0,3) <0,001a FlexãoplantarD 37,46(2,08) 42,1(0,3) 0,03a FlexãoplantarE 36,13(2,04) 44,2(0,7) <0,001a InversãoD 22,73(1,54) 37,9(2,0) <0,001a InversãoE 21,66(1,33) 40,5(1,0) <0,001a EversãoD 18,06(1,12) 21,4(1,0) 0,01a EversãoE 18,26(1,12) 22,0(0,9) 0,01a

Dadosapresentadoscomoamédia(erropadrão);AR,artrite reuma-toide;D,direita;E,esquerda.

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Tabela3–Picodetorquenostornozelos

PTàdireita PTàesquerda

GrupoAR Grupocontrole p GrupoAR Grupocontrole p

Flexãodorsal30◦_/s _14,2_(2,4) _20,9_(2,1) _0,005a _12,0_(1,9) _20,6_(2,1) _<_0,001a

Flexãodorsal60◦_/s _10,4_(1,8) _17,7_(1,8) _0,001a _8,3_(1,4) _18,0_(1,9) _<_0,001a

Flexãoplantar30◦_/s _20,3_(2,19) _47,7_(4,43) _<_0,001a _17,9_(2,47) _43,0_(3,99) _<_0,001a Flexãoplantar60◦_/s _13,1_(1,41) _36,9_(3,81) _<_0,001a _10,8_(1,80) _34,7_(3,24) _<_0,001a

Inversão30◦_/s _8,5_(0,8) _17,8_(1,2) _<_0,001a _8,4_(0,7) _17,9_(1,4) _<_0,001a

Inversão60◦_/s _6,5_(0,7) _13,4_(1,1) _<_0,001a _7,1_(0,6) _14,8_(1,1) _<_0,001a

Eversão30◦_/s _9,4_(0,7) _16,2_(0,9) _<_0,001a _7,1_(0,7) _16,3_(1,1) _<_0,001a

Eversão60◦_/s _7,6_(0,6) _13,3_(0,7) _<_0,001a _6,2_(0,6) _13,2_(0,8) _<_0,001a

Dadosapresentadoscomoamédia(erropadrão);PT,picodetorque;AR,artritereumatoide.

Aavaliac¸ãoisocinéticadaflexãodorsaledaflexão plan-tardosdois tornozelosnasvelocidadesangulares de 30◦ _e

60◦ _revelou_valores_{significativamente}_mais_baixos_no_PT_no

grupoARempraticamentetodososparâmetrosanalisados. Naavaliac¸ãoisocinéticadainversão,foramencontrados valo-resdePTsignificativamentemaiselevadosnogrupocontrole emquasetodasasvariáveistestadas(tabela3).

Acomparac¸ãoentreosladosdireitoeesquerdoemcada gruporevelouvaloresdePTsemelhantesparatodosos movi-mentos estudados, com excec¸ãoda eversãoa 30◦_, _que _foi

maiornoladoesquerdonogrupoAR,eaflexãoplantara30◦_,

quefoimaiornoladodireitonogrupocontrole(tabela3). Nãofoiobservadadiferenc¸aestatisticamentesignificativa noAPTentreosgruposARecontrole.

Foramobservadascorrelaçõesfracasamoderadasentreo PTeaspontuaçõesnoHAQ,EVA(repousoemarcha)eFFI. Emcontraste,nãoforamobservadascorrelaçõessatisfatórias entreoPTdosmovimentosdotornozeloeaidade,duraçãoda doença,IMCoupontuaçãonoEPM-ROM(tabela4).

Nenhumdospacientesrelatousentirdorduranteouapós otesteisocinético.

Discussão

Estudosanterioresdemonstraramqueadinamometria iso-cinética é um procedimento seguro e reprodutível para a avaliac¸ãodosjoelhos,ombrosetornozelosempacientescom AR e artrite reumatoide juvenil.6,7,16,17 _A _seguranc¸a _desse

procedimentofoi confirmadanesteestudo,jáquenenhum dos pacientes relatou sentir dor durante ou após o teste isocinético.

Os resultados de ADM de tornozelo encontrados mos-tramqueexisteumadiferençaentreospacientescomARe controlessaudáveis eumacorrelaçãomoderada entreesse parâmetroeo PTem todos osmovimentos. Issomostra a relaçãodiretaexistenteentreaADMeaforçadosmúsculos dotornozelo.

Nãohápadronizaçãoparaaavaliaçãoisocinéticadaforça dotornozelo.Diferençasnoposicionamento,na velocidade angular,napopulaçãoenosparâmetrosisocinéticos anali-sadosdificultamacomparaçãodosresultadosdestetrabalho comosobtidosemoutrosestudos.Apadronizaçãofuncional dostestesisocinéticosdetornozelogeralmenteédifícil.18-21

Alémdisso,napráticaclínica,oposicionamentoemextensão

dojoelhoécontraindicadoempacientescomenvolvimentode outrasarticulac¸õesdemembrosinferiorescomencurtamento nosmúsculosisquiotibiaisouemcasosdeenvolvimentodo nervoisquiático.Porisso,nesteestudofoiusadoum posicio-namentoemdecúbitodorsalcom80◦_de_flexão_de_quadril_e₃₀◦

deflexãodojoelho.Comoessaposic¸ãofoiindicadapelo fabri-cantedodinamômetro,proporcionaomáximodeconfortoao paciente.

Nesteestudo,oPTdetodososmovimentosfoi significati-vamentemenornogrupocomAR.Nomembroinferiordireito (ladodominante),oPTmaisaltonasvelocidadesangulares de30◦_e₆₀◦_foi_observado_na_flexão_plantar,_seguido_pela

fle-xãodorsal,eversãoeinversão.Nomembroinferioresquerdo (ladonãodominante),osmaioresvalores foramobtidosna flexãoplantar,seguidopelaflexãodorsal,inversãoeeversão. Nogrupocontrole,oPTmaisaltofoiobservadonaflexão plan-tar,seguidopelaflexãodorsal,inversãoeeversãoemambosos membrosinferiores.Todosospacientestiverammúsculos fle-xoresplantaresmaisfortesdoqueflexoresdorsaisemambos os tornozelos. Emrelac¸ão àinversãoe àeversãono grupo AR,oseversoresforammaisfortesdoqueosinversoresna pernadominanteeosinversoresforammaisfortesdoqueos eversoresnomembronãodominante.Emcontraste,nogrupo controle,osinversoresforammaisfortesdoqueeversoresem ambasaspernas.

Aoestudarindivíduosnormais,algunsautoresrelataram valores dePT maiselevadospara aflexão plantare flexão dorsal22,23 _do_que_os_observados_neste_estudo_para_o_grupo

controle,masarelac¸ãoflexoresplantares/flexoresdorsaisfoi semelhante.Hombäcket al.relataram valoresdePTna fle-xãodorsalsemelhantesaosencontradosnestetrabalhopara ogrupocontrole.Elesusaramosmesmosângulosdojoelhoe quadril,mascomoindivíduonaposic¸ãosentada,19_enquanto

Suzukietal.obtiveramvaloresinferiores.20_No_entanto,_em

todosessesestudoscitados,especialmenteaquelesque ava-liaram a flexão plantar, o indivíduofoi posicionado com o joelhoemextensão.Essavariaçãonoângulodojoelhopode terinfluenciadoasdiferençasnoPTdeflexoresdorsaise fle-xores plantares entre esses estudose o presente trabalho. No entanto, é necessário que tenha cautela ao fazer essa comparação,porqueaamostra dessesestudosfoibastante heterogênea.Hombacketal.estudaramhomensemulheres jovens,19_Suzuki_et_al._analisaram_mulheres_idosas20_e

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Tabela4–Correlac¸ãoentreopicodetorqueeoutrasvariáveisnogrupoAR

EVA emrepouso

p EVA

durantea marcha

p HAQ p Tornozelo

ROM

p Totalde

FFI p

PTàdireita

Flexãodorsal30◦_/s _–0,09 _0,633 _–0,108 _0,569 _–0,266 _0,154 _–0,514 _0,003a _–0,256 _0,171 Flexãodorsal60◦_/s _–0,026 _0,891 _–0,08 _0,671 _–0,161 _0,394 _–0,435 _0,016a _–0,258 _0,168 Flexãoplantar30◦_/s _0,057 _0,764 _–0,189 _0,315 _0,057 _0,764 _–0,399 _0,028a _–0,325 _0,079 Flexãoplantar60◦_/s _0,068 _0,718 _–194 _0,302 _0,068 _0,718 _–0,367 _0,045a _–0,329 _0,075 Inversão30◦_/s _–0,365 _0,047a _–0,347 _0,059 _–0,4 _0,028a _–0,421 _0,020a _–0,407 _0,025a

Inversão60◦_/s _–0,237 _0,02 _–0,287 _0,123 _–0,035 _0,055 _–0,392 _0,032a _–0,367 _0,045a

Eversão30◦_/s _–0,284 _0,127 _–0,439 _0,015a _–0,333 _0,071 _–0,351 _0,046a _–0,41 _0,024a

Eversão60◦_/s _–0,091 _0,63 _–0,279 _0,134 _–0,273 _0,143 _–0,282 _0,013a _–0,324 _0,08

PTàesquerda

Flexãodorsal30◦_/s _–135 _0,475 _–0,224 _0,234 _–0,301 _0,104 _–0,373 _0,041a _–0,208 _0,131 Flexãodorsal60◦_/s _0,114 _0,547 _–0,051 _0,788 _0,114 _0,547 _–0,423 _0,019a _–0,248 _0,184 Flexãoplantar30◦_/s _–0,178 _0,344 _–0,29 _0,119 _–0,426 _0,018a _–0,373 _0,041a _–0,406 _0,025a Flexãoplantar60◦_/s _–0,057 _0,762 _–0,224 _0,233 _–0,361 _0,049a _–0,36 _0,050a _–0,348 _0,059 Inversão30◦_/s _–0,362 _0,048a _–495 _0,005a _–0,531 _0,002a _–0,633 _<_0,001a _–0,594 _<0,001a Inversão60◦_/s _–0,477 _0,007a _–0,405 _0,026a _–546 _0,001 _–0,41 _0,024a _–0,403 _0,027a Eversão30◦_/s _–0,609 _<_0,001a _–0,633 _<_0,001 _–0,581 _<_0,001a _–0,571 _<_0,001a _–0,627 _<0,001a Eversão60◦_/s _–0,433 _0,016a _–0,478 _0,008a _–0,462 _0,01 _–0,478 _0,002a _–0,048 _0,801

AR,artritereumatoide;PT,picodetorque;EVA,escalavisualanalógicadedor;HAQ,HealthAssessmentQuestionaire;ADM,amplitudede movimento;FFI,FootFunctionalIndex.

Wennerbergavaliouaflexãodorsaleaflexãoplantarem atletascomamesmatécnicadeposicionamentousadaneste estudo.Emmédia,osatletasapresentarammaiorPTnaflexão dorsal e flexão plantar doque o observado entre os indi-víduosdogrupo controle dopresenteestudo.A análiseda literaturamostra queosindivíduosnormaistambém exibi-rammaiorPTinversoreeversordoqueoobservadonogrupo controledestetrabalho.24_Estudos_que_envolveram_indivíduos

normaiseatletas confirmaram queos inversores sãomais fortesdoqueoseversores.23,25-27_Os_pacientes_com_AR_deste

estudotinhamaisforc¸anoseversoresdoquenosinversores domembroinferiordireito(dominante).Issopodeser expli-cadopeloenvolvimentodaarticulac¸ãotalocalcâneadaperna dominante,oqueafetaamusculaturainversora.Emambos osgrupos,osinversoresdotornozelodapernaesquerda(não dominante)erammaisfortesdoqueoseversores.

Atéomomento,nãoháestudosnaliteraturaqueanalisem adinamometriaisocinéticadotornozeloempacientescom AR.Brostrometal.estudaramaforçadosmúsculosflexores dorsaiseflexoresplantaresemadolescentescomartrite reu-matoidejuvenilpoliarticularecontrolessaudáveispareados poridade.Essesautoresusaramapronaçãocomextensãodos joelhos como a posição para avaliação. O PT concêntrico dosdoismovimentoserasignificativamentemenornogrupo comartriteemcomparaçãocomogrupocontrole.Alémdisso, amusculaturaplantiflexoraeramaisfortedoquea muscula-turadorsiflexora.Osautoressugeriramqueadiminuiçãoda forçamuscularpodeafetarafunçãonasatividadesdevida diária,comoamarcha,ereduzirosníveisdeatividadefísica, masnãousaramqualquerinstrumentoparaverificaressas correlações.16

AsvariaçõesnosvaloresdePTrelatadosnosdiversos estu-dospodemseratribuídasàsdiferençasdeposicionamento, velocidade angular e quantidade de repetições usadas na

dinamometriaisocinética.Énecessárioqueseconsidere tam-bémqueospacientescomARtêmpresençadeinflamação, osteoartritesecundária,ADMlimitadaeenvolvimentode múl-tiplasarticulações,oquepodeinfluenciarnosresultadosdo testeisocinético.Paraacomparaçãodessesestudos,é neces-sáriapadronizaçãodométododeavaliaçãoisocinéticapara pacientescomdoençasqueafetamocomplexotornozelo-pé, indivíduosnormaiseatletas.

Foi observadaassimetriade forçamuscularpara alguns movimentos nosgrupos ARe controle, quenão necessari-amente coincidem com adominância de membro inferior. A maior parte dos pacientes com ARe controles era des-tra,nãohaviadiferençaestatisticamentesignificativaentre osgrupos. Noentanto,foiobservadaumadiferença signifi-cativaaosecompararoPTdoseversores,quefoimaiorno ladoesquerdonogrupoARa30◦_._No_grupo_controle,_o_PT_dos

flexoresplantaresfoimaiornoladodireitoa30◦_._Um_estudo

queenvolveuindivíduosnormaiscomdominânciademembro inferiordireitademonstrouforc¸aisométricadosflexores plan-taressignificativamentemaiornessapernaemrelac¸ãoàperna nãodominante(esquerda).25_Neste_estudo,_testou-se_o_PT

iso-cinético,queparecenãoestarrelacionadocomadominância domembro;ouseja,aforc¸amuscularéamesma,emboraseja observadoumenvolvimentopredominantedeumououtro ladoemalgunspacientes,oqueestádeacordocomalguns estudos.6,7,28,29

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comARrequeremmaistempoparaalcanc¸aroAPT,queéo mesmodosindivíduosnormaiseumavezalcanc¸adooPTé menor.

Afraquezamuscularpróximaaumaarticulac¸ãoinflamada édecorrente da inatividademuscular, jáquea atrofiatem umefeitodiretosobreaforc¸amusculardopaciente.30,31_Os

pacientescomARtratadoscomcorticosteroidesporperíodos prolongadospodemapresentaratrofiapelainatividadeepelo usodessesfármacos,quecausamumareduc¸ãonovolumede fibrasmuscularestipoII.32,33

Nesteestudo,amaiorpartedospacientes (76,6%)usava corticosteroidesconcomitantemente.Comoaquantidadede pacientes que não usava esses fármacos era muito baixa, nãofoipossívelfazerumaanáliseestatística.Essesachados estãodeacordocomalgunsestudosquefizeramavaliações isométricasdasarticulaçõesdepacientescomARouartrite reumatoidejuveniledescobriramqueessespacientesna ver-dadeperdematé75%desuaforçamuscular.6,7,29

Observou-seumacorrelaçãofracaamoderadaentreoPT easpontuaçõesnoFFI.Issosugerequenãoénecessáriauma forçatotaldotornozeloparaumaboacapacidadefuncional. Nãoéprecisoterforçamáximaparafazerasatividadesde vidadiária.Especificamenteemrelação aoHAQ,nãoforam observadascorrelaçõesfortescomasvariáveisisocinéticasdo tornozelo.Issoprovavelmenteédecorrentedofatodequeo HAQéumquestionárioglobal,queenvolveas articulações detodoocorpoeasatividadesparaasquaisoutrosgrupos muscularesdemembrosinferiores esuperiores são funda-mentais.Pode-se notarque oenvolvimentodos tornozelos epés, bemcomoaslimitaçõeseincapacidadesresultantes doenvolvimentodosjoelhosequadris,interferenas ativida-desdosmembrosinferioresempacientescomAR.Issopode explicarafaltadecorrelaçõessatisfatóriasentreaavaliação isocinéticaeosquestionáriosusados.

Neste estudo, foram observadas correlações moderadas e fracas entre o PT e a pontuação na EVA em repouso e durante amarcha.Essas correlaçõespodemserexplicadas pelomecanismo de inibiçãoreflexa domúsculo,noqualo envolvimentoarticularprovocaumadiminuiçãodaatividade muscular,comumconsequenteenfraquecimentodosgrupos muscularespróximosàarticulação,mesmonaausênciade dorounapresençadedorreduzida.34

Embora neste estudo não tenham sido observadas correlações importantes entre a força muscular do torno-zeloeaincapacidadefuncional,algumaspesquisasrelataram alteraçõesnamarchaemindivíduoscomalgumtipode envol-vimento docomplexo tornozelo-pé, como o observado em pacientescomAR.Essasalteraçõesincluemumareduçãoda fasedepropulsãoevelocidadedamarcha,umaumentona quantidade de passos e uma redução no comprimento do passo,eventos queaumentambastanteo gastoenergético. Semelhantementeaesteestudo,Shihetal.também observa-ramumadiminuiçãonotorquedeflexoresdorsaiseflexores plantaresdetornozelonaartritetraumáticaeconcluíramque essaalteraçãofoiaresponsávelpelareduçãonafasede pro-pulsãodamarchanessesindivíduos.4

Observaram-sediferençassignificativasnarelação entre flexoresdorsaiseflexoresplantaresdetornozeloentreosdois grupos.Esseachadosugerequeareduçãodaforçamuscular observadaempacientescomARémaiornosflexoresplantares

doquenosflexoresdorsais.Emcontraste,nãoforam observa-dasdiferençasestatisticamentesignificativasnarelaçãoentre inversoreseeversores,oquemostraumaperdaproporcional daforçamuscularnamusculaturainversoraeeversoranaAR. Esses resultadossugeremqueosflexoresdorsaiseflexores plantaresdevemserfortalecidosduranteareabilitaçãodo tor-nozeloedopéempacientescomAR,comespecialênfasenos músculosflexoresplantaresefortalecimentoproporcionaldos músculosinversoreseeversores.

Umadaslimitac¸õesdesteestudoéquenãofoiavaliadaa atividadedadoenc¸anemadosagemdosmedicamentosem uso,parâmetrosquepoderiaminfluenciarosresultados.

Conclusão

OspacientescomARapresentamdesempenhopiorna dina-mometriaisocinéticadoqueopacientesdogrupocontroleem todososmovimentosdotornozelo.Foramobservados resul-tadossemelhantesnostestesisocinéticosparaoladodireitoe esquerdo,emambososgrupos,compoucasexceções.Foram encontradascorrelaçõesfracasentreoPTeafunçãodopéea dor.Aavaliaçãoisocinéticanãocausouriscoadicional,como dorexcessivaouatividadeinflamatória,nospacientes com AR.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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