Tratamento das fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero com o uso de haste intramedular metafisária bloqueada proximalmente com estabilidade angular.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Tratamento

das

fraturas

em

duas

partes

do

colo

cirúrgico

do

úmero

com

o

uso

de

haste

intramedular

metafisária

bloqueada

proximalmente

com

estabilidade

angular

夽

Leandro

Viecili

∗

_,

_Donato

_Lo

_Turco,

João

Henrique

Arruda

Ramalho,

Carlos

Augusto

Finelli

e

Alexandre

Penna

Torini

HospitalMunicipalCarminoCaricchio,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30denovembro de2013

Aceitoem13defevereirode2014

On-lineem1deagostode2014

Palavras-chave:

Fraturadoúmero

Fixac¸ãointramedulardefraturas Procedimentoscirúrgicos

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarosresultadosfuncionaisdepacientescomfraturasdocolocirúrgico tra-tadoscomhasteintramedularmetafisáriabloqueada(HIMB)eestabilidadeangular.

Métodos:Foramanalisados22pacientesprospectivosentre21e69anos,avaliadosentre janeirode2010ejaneirode2011,ecorrelacionadostempodeconsolidac¸ão,idade,sexo, complicac¸õeseresultadofuncionalcomoprotocolodaUniversityofCaliforniaatLos Ange-les(UCLA)modificado.

Resultados:Otempode consolidaçãomédio foi de 9,26±intervalo de confiança (IC) de 0,40semana.Umcaso(4,5%)nãoseconsolidou.Nãohouveinfecção.Houveumcaso(4,5%) decapsuliteadesivacomboaevoluçãoaotratamentoclínico.Cincopacientes(22,7%) apre-sentaramlevedoreventualeumcaso(4,5%)referiudordemédiaintensidadeassociadaa impactosubacromialdoimplante.OescoremédioUCLAmodificadofoi30,4±IC1,6ponto obtidosnofimde12mesesdeavaliação,18casos(81,8%)comescore«excelente»e«bom»,

trêscasos(13,6%)comescore«razoável»eumcaso(4,5%)comescore«ruim».

Conclusão:Nogrupodepacientesavaliados,otratamentodasfraturasemduaspartesdo colocirúrgicocomHIMBeaestabilidadeangulardemonstraramresultadosfuncionais satis-fatóriosebaixoíndicedecomplicac¸ões,semelhantesaosencontradosnaliteratura.

夽

TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologiadoHospitalMunicipalCarminoCaricchio,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:leandro.viecili@hotmail.com,leandro.viecili@me.com(L.Viecili).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.02.011

(2)

Treatment

of

two-part

fractures

of

the

surgical

neck

of

the

humerus

using

a

locked

metaphyseal

intramedullary

nail

proximally

with

angular

stability

Keywords:

Humeralfracture

Intramedullaryfracturefixation Surgicalprocedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Toevaluate thefunctionalresultsfrompatientswithsurgicalneckfractures treatedwithalockedmetaphysealintramedullarynailandangularstability.

Methods: Twenty-twopatientsbetweentheagesof21and69yearswereevaluated pros-pectivelybetweenJanuary2010andJanuary2011.Theirtimetakenforconsolidation,age, sex,complicationsandfunctionalresultswerecorrelatedusingthemodifiedprotocolofthe UniversityofCaliforniaatLosAngeles(UCLA).

Results: Themeantimetakenforconsolidationwas9.26weeks±confidenceinterval(CI)of 0.40weeks.Onecase(4.5%)didnotbecomeconsolidated.Therewerenocasesofinfection. Therewasonecase(4.5%)ofadhesivecapsulitiswithgoodevolutionthroughclinical tre-atment.Fivepatients(22.7%)presentedoccasionalmildpainandonecase(4.5%)reported medium-intensitypainassociatedwiththesubacromialimpactoftheimplant.Themean scoreonthemodifiedUCLAscalewas30.4±CI1.6points,obtainedattheendof12weeks ofevaluation:18cases(81.8%)with«excellent»and«good»scores,threecases(13.6%)with

«fair»scoresandonecase(4.5%)witha«poor»score.

Conclusion: Inthegroupofpatientsevaluated,treatmentoftwo-partsurgicalneckfractures bymeansofalockedmetaphysealintramedullarynailandangularstabilitydemonstrated satisfactoryfunctionalresultsandalowcomplicationrate,similartowhatisseeninthe literature.

Introduc¸ão

Asfraturasdoúmeroproximalrepresentam5%detodas.São maisprevalentesna populac¸ãoidosa eno sexofeminino.1

A indicac¸ão cirúrgica baseia-se no desvio dos fragmentos segundo os critérios descritos por Neer,2 _bem _como _nas

variac¸ões da expectativa de resultado final, a depender da idadeedograudeatividadedopacienteantesdalesão.3–5

Amaioriadasfraturasnãoapresentadesvio.6_Em

adoles-centeseadultosjovenssãomaiscomunsmecanismosdealta energia.Nosidosos o mecanismo maiscomum éde baixa energia,comoqueda doníveldosolocom traumaindireto nomembrosuperior.7_O_uso_de_drogas,_álcool_e_fumo,_assim

como qualquer condic¸ão clínica que leve a osteoporose, aumentaoriscodefraturasempacientesjovens.8–10

As fraturas do colo cirúrgico do úmero representam 25%dasdaregiãoproximal.Desdequenãohajagrande com-prometimentodepartesmolesesuprimentosanguíneo,há umbaixoriscodeosteonecrose.Neerdescreveutrêstiposde fratura docolo cirúrgico:angulada,transladada/separada e cominuta.2_A_diáfise_tende_a_ser_puxada_{anteromedialmente}

pelaaçãodomúsculopeitoral maior.Odesvioesperadoda regiãoproximal adota umaposiçãoneutra ou progressiva-menteparavaropelaaçãodomanguitorotador.2

Hádiversasopc¸õesdetratamento cirúrgico.11 _A_reduc¸ão

abertaeafixaçãocomplacadeângulofixoéumaopçãobem difundidanaliteratura.12 _Entretanto,_a_redução_indireta_e_a

fixac¸ãocomhasteintramedularmetafisáriabloqueada(HIMB) gradualmenteganhaespac¸onoarsenalterapêutico.13

Material

e

métodos

Foramanalisados22pacientesprospectivosentre21e69anos, médiade41,4±intervalodeconfianc¸a(IC)6,2anos,novedo sexofemininoe13domasculino,avaliadosdejaneirode2010 ajaneirode2011.Todosapresentavamfraturaemduaspartes docolocirúrgicodoúmeroclassificadascomotipoIIdeNeer.2

Foramsubmetidosareduc¸ãofechadaeafixac¸ãointernacom HIMBeestabilidadeangular(figs.1e2).

Os pacientesforam submetidos aanestesia dotipo blo-queio regional, que complementou a anestesia geral, e colocadosnaposiçãodecadeiradepraia.Aincisãocutânea de aproximadamente 2cm foi feita na regiãoanterolateral doombro,naprojeçãodotubérculomaior.Tantoomúsculo deltoidecomoomanguitorotadorforamdivulsionados longi-tudinalmente.Opontodeentradadahasteencontra-seentre 8e9mmmedialnatransiçãoossoecartilagem(centralizada nacabeçaumeralnafrenteenoperfil)eafresainicialtem 9mmdediâmetro(fig.3).

Para facilitar a localização do ponto de entrada e a introduçãodofioguia,frequentementeusamosumfiode Kirs-chnerde2,5mmdediâmetrocolocadodeformaexcêntrica, quepermitaarotaçãointernaeaaduçãodofragmento pro-ximalegeraumaimagemdefrenteverdadeiraedeperfilna fluoroscopia(fig.4).

Acorretaposic¸ãodopontodeentradafazcomqueahaste, apósentrarnofragmentodistal,reduzaafratura.

(3)

Bloqueios proximais 15ο

110ο

25ο 25ο

Figura1–Desenhoesquemáticodahasteintramedularmetafisáriacombloqueiosproximaiseestabilidadeangular.

Figura2–Hasteintramedularmetafisáriacombloqueios proximaiseestabilidadeangular.

cortical. Direcionamos o guia aproximadamente 20◦ _a ₃₀◦

nadireçãoanteroposterior(acompanhamosaretroversãoda cabeçadoúmero)paraqueosbloqueiosproximais(inseridos deformapercutânea)fiquemnocentrodacabeça. Certifica--se,pormeiodafluoroscopia,dequeacânulaestáemcontato com a cortical lateral do úmero, pois a medida do para-fuso proximal (diâmetro 4mm) é feita por meio da broca (diâmetro3,2mm)milimetrada.

Areduc¸ãodafraturaéconferidasobcontrolefluoroscópico (fig.5).Nasequênciainsere-seacânulaparaobloqueiodistal pormeiodoguiaexterno.Amedidadotamanhodoparafuso distal(diâmetro4mm)tambéméfeitapormeiodamarcac¸ão dabroca(diâmetro3,2mm)milimetrada.

Finalmente, coloca-se o parafuso de fechamento supe-rior da haste (tampão), o qual trava os dois parafusos maisproximais um contrao outro. Dessaforma obtém-se

Figura3–Pontodeentradadahaste.

(4)

Figura5–ImagemfluoroscópicaemAPeperfilcoma reduc¸ãodafratura,implanteebloqueiosproximais.

Figura6–Imagemquedemonstraavaliac¸ãodoombro esquerdoapós12mesesdetratamento.

estabilidadeangular.Aincisãonomanguitoésuturadacom fioabsorvível.

Fazem-seasuturadapeleeocurativo.Opacienteé man-tidocomumatipoiaVelpeauporaproximadamente quatro semanas.Noprimeirodiapós-operatóriosãoorientados exer-cíciosativosparacotovelo,punhoemão,pendularesparao ombroeisométricosparaobraço.Retiradadospontos10 a 14diasdepois,conformecondiçõesadequadassobexame clí-nico.Sãosolicitadasradiografiasparaocontroledaredução semanalmenteatéaconsolidação.

Apósquatrosemanas,opacienteéencaminhadoà fisio-terapia,paraganhodearcodemovimentoefortalecimento musculardomembro.

Todosospacientesforamacompanhadosnopós-cirúrgico pornomínimo12meses(fig.6),conjuntamentecomos con-trolesradiográficos(fig.7),eavaliadosnofimdesseperíodo segundooescoreUCLAmodificado14₍_tabela₁_).

Foram usados testes não paramétricos, teste de igual-dadededuasproporções,testesdecorrelação,correlaçãode Spearmanetestede Mann-Whitneycomanálisedescritiva

Tabela1–Sistemadepontuac¸ãodaUCLA.Escala traduzidaeadaptadaparaalínguaportuguesa14

I–Dor

1)Presentetodootempoeinsuportável;faz usodemedicac¸ãoregularmente

1

2)Presentetodootempo,massuportável;faz usodemedicac¸ãodevezemquando

2

3)Nenhumaoupoucadorquandoobrac¸oestá parado,ocorredurantetrabalhosleves;fazuso demedicac¸ãoregularmente

4

4)Ocorreapenasdurantetrabalhospesados outrabalhosespecíficos;fazusodemedicac¸ão devezemquando

6

5)Dorleveeocorredevezemquando 8

6)Nenhuma 10

II–Func¸ão

1)Incapazdeusarobrac¸o 1

2)Capazdefazerapenasatividadesleves 2

3)Capazdefazertrabalhosdomésticosleves ouamaioriadostrabalhosdodiaadia

4

4)Capazdefazeramaioriadostrabalhos domésticos,inclusivecompras,dirigir, pentear-se,vestir-se,despir-seefecharosutiã

6

5)Apresentapoucadificuldade,capazdefazer movimentosacimadaalturadoombro

8

6)Atividadesnormais 10

Instruc¸õesparagoniometria

Opacientedeveseposicionarsentadocomo membroaoladodocorpoeposiçãoneutra. Oexaminadordeveinstruí-loaelevarobraçoo máximopossívelsemcompensações.

Ogoniômetroseráposicionadocombrac¸oproximalna linhamédiaaxilardotóraxebrac¸odistalnalinhamédio lateraldoúmeroeoeixo,colocadopróximoaoacrômio. III–Flexãoanteriorativa

1)150◦_ou_mais ₅

2)120a150◦ ₄

3)90a120◦ ₃

4)45a90◦ ₂

5)30a45◦ ₁

6)Menosdoque30◦ ₀

Instruc¸õesparaotestedeforc¸amanual

Opacientedeveseposicionarsentadocomomembro aoladodocorpoeantebrac¸opronado.Aseguirdeve elevaromembroa90◦_._O_examinador_deve_instruí-lo_a

manteressaposiçãocontraaresistênciaqueserá aplicadanaporçãodistaldoúmero(acimadocotovelo). IV–Forçadeflexãoanteriorativa

(testedeforc¸amanual)

1)Grau5(normal) 5

2)Grau4(boa) 4

3)Grau3(regular) 3

4)Grau2(fraco) 2

5)Grau1(contrac¸ãomuscular) 1

6)Grau0(ausênciadecontrac¸ão) 0

V–Satisfac¸ãodopaciente

1)Satisfeitoemelhor 5

2)Insatisfeitoepior 0

Classificac¸ãodaUCLA Pontuac¸ão

Excelente 34-35

Bom 28-33

Razoável 21-27

(5)

Tabela2–TodospacientescomresultadoUCLA,idade,sexo,TC(tempodeconsolidac¸ãoemsemanas)ecomplicac¸ões

Grupo UCLA Idade Sexo TC(semanas) Complicac¸ões

Excelente

35 23 F 9

34 21 M 9

34 24 F 9 Capsuliteadesiva,bloqueiodoSE

34 41 M 10 Dorproximaleventual

34 69 F 10

Bom

33 25 M 10

33 39 F 10

33 47 M 9 Pequenoretardodeconsolidac¸ão

32 40 M 10 Dorproximaleventual

31 33 M 8

31 49 F 8 Dorproximaleventual

31 60 F 8

31 29 M 10

30 62 M 10 Retardodeconsolidac¸ão

29 21 M 8

29 48 M 10

Razoável 26₂₅ 47₂₈ M_M 11₉ Pequeno_Fratura_deretardo_alta_energiadeconsolidac¸ão

Ruim 25 65 F 10

19 41 M Não Hasterasgouacabec¸a

completapara asvariáveis. Foiavaliada acorrelac¸ão entre tempo de consolidac¸ão, idade, sexo e o resultado funci-onal com o protocolo UCLA modificado,14 _bem _como _as

complicac¸õesemcurtoprazoeaté12mesesdotratamento.

Resultados

O tempo de consolidação (TC) médio foi de 9,26±IC 0,94 semana.Umcaso(4,5%)nãoconsolidou,evoluiucomperda dareduçãoefoireoperadocomplacabloqueada.Nãohouve infecção.Cincopacientes(22,7%)apresentaramlevedor even-tualeum(4,5%)referiudordemédiaintensidadeassociada aimpactosubacromialdoimplante.Houveumcaso(4,5%)de capsuliteadesiva,queevoluiubemaotratamentoclínico.O escoremédioUCLAmodificado14_foi _de_30,4_±_IC _3,9_pontos

após12meses,cincocasos(22,7%)comescore«excelente»,13

(59,1%)com«bom»,três(13,6%)com«razoável»eum(4,5%)

com«ruim»(tabelas2–4).

Figura7–RadiografiasemAPeperfilqueevidenciam consolidac¸ãodafratura.

Tabela3–Descritivacompletaparaidade,UCLAeTC

Descritiva Idade UCLA TC

Média 41,4 30,4 9,26

Mediana 40,5 31,0 9,0

Desviopadrão 14,9 3,9 0,94

CV 36% 13% 10%

Q1 28,3 29,0 9,0

Q3 48,8 33,0 10,0

Min 21 19 7,5

Max 69 35 11

N 22 22 21

IC 6,2 1,6 0,40

TC,tempodeconsolidaçãoemsemanas;CV,coeficientedevariação; Q1,primeiroquartil(distribuiçãoaté25%daamostra);Q3,terceiro quartil(distribuiçãoaté75%daamostra);N,quantidadeinclusa;IC, intervalodeconfiança.

Tabela4–Distribuic¸ãoparafaixadeUCLA

FaixaUCLA n % p-valor

Ruim 1 4,5% <0,001

Razoáveis 3 13,6% 0,002

Bons 13 59,1% Ref.

Excelentes 5 22,7% 0,014

n,númerodaamostra;%,porcentagemdogrupo;p-valor,valordo p.

Foi observadoque nãoexistediferenc¸aestatisticamente significante entre os sexos, tanto para idade e UCLA modificado14_quanto_para_TC₍_tabela₅_,_figs.₈_e₉_).

Discussão

(6)

Tabela5–Comparac¸ãosexo,idade,UCLA14_e_TC

Sexo Idade UCLA TC

Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino

Média 47,4 37,2 31,3 29,7 8,9 9,5

Mediana 49,0 40,0 31,0 31,0 9,0 10,0

Desviopadrão 17,0 12,3 3,2 4,3 1,0 0,9

Q1 39,0 28,0 31,0 29,0 8,0 9,0

Q3 60,0 47,0 34,0 33,0 10,0 10,0

N 9 13 9 13 9 12

IC 11,1 6,7 2,1 2,3 0,6 0,5

P-valor 0,181 0,345 0,188

TC,tempodeconsolidaçãoemsemanas;Q1,primeiroquartil(distribuiçãoaté25%daamostra);Q3,terceiroquartil(distribuiçãoaté75%da amostra);n,númerodaamostra;IC,intervalodeconfiança;p-valor,valordop.

Intervalo de confiança para média 95% CI for the mean

32

31

30

29 48

45

42

39

36

9,6

9,4

9,2

9,0

8,8

TC

UCLA Idade

Figura8–Intervalodeconfianc¸aparamédiadeidade,UCLAeTC.

Idade

UCLA

TC

28 36

20 60

40 20

7 9 11 20 28 36

Figura9–Correlac¸ãoentreidade,UCLAeTC.

destacaafixac¸ãocomHIMBeaestabilidadeangular,destinada afacilitaroatocirúrgico.

Podemosencontrarumaenormevariedadedeestudosque citamasvantagenseasdesvantagensdosdiversosmétodos eimplantes.Existem,porém,poucosautoresquetratamdas

vantagensdaosteossíntesecomempregodeHIMBe estabili-dadeangular.13,15,16

Amaioriadosautoresconcordacomotratamentonão ope-ratórioemfraturasdaextremidadeproximaldoúmerosem desvioouestáveiscom mínimodesvio.Outrosjá descreve-ramahistórianaturaldas fraturasdoúmeroproximal.17 _O

tratamentonãooperatórionãopermiteamobilidadeprecoce. Omanejocirúrgicoédificultadoquandoasfraturas ocor-rem em pacientes idosos com osso osteoporótico, pobre estoqueósseooualtograudecominuiçãoedesvio.Lesãono suprimentosanguíneopoderesultaremosteonecrose.A pro-ximidadedaarticulaçãodoombroedalesãocomomanguito rotadorpodelevarasevera rigidezenecessitardeum pro-gramadereabilitaçãointensivaparaaprimoraroretornodas funções.18

Não háevidênciassuficientesparadeterminaromelhor tratamentoparafraturasdoúmeroproximal.Bandasde ten-são requerem ampla exposição para redução e fixação e podemcausargapposteromedialecutout.16_Fixação_por_sutura

(7)

enecessitadeboahabilidadecirúrgica.19_Fixac¸ão_com_placas

eparafusos bloqueadoséumaboa opc¸ãoquandooosso é osteoporótico.20_Entretanto,_requer_dissecc¸ão_ampla_de

teci-dosmoles eelevaoriscodenecroseavasculareoimpacto subacromial.21

Emumestudobiomecânicofeitocomcadáveres,afixac¸ão intramedularcomestabilidadeangularproximalmostrouser menosestável rotacionalmentedoqueasplacasdeângulo fixo,porém aestabilidadefoisuficienteparapermitiroseu usoclínico,emespecialemfraturasdocolocirúrgico.15,21–23

Comoalesãoiatrogênicapareceserrelevantena patogê-nesedanecroseavasculardacabeçaumeral,assimcomoo padrãodafratura,areduçãofechadaeafixação intramedu-larassociadasãojustificáveis.24_Idade_é_um_importante_fator

prognósticocomrelac¸ãoànãounião,bemcomoagravidade dafratura.25

Outroproblemaéodesenvolvimentodeosteoporose,que temumgrandeimpactonoterçoproximaldoúmero,jáquea densidademineralósseadacabeçaumeralrepresentaapenas 65%dadensidadedabasedacabeçafemoral.26_Além_disso,_o

úmerofuncionalivredaac¸ãodecargas,oquepodepiorara desmineralizac¸ão.

Aspossíveiscomplicaçõesdacirurgiasão:impacto suba-cromialda haste,lesãodomanguitorotador,lesãonervosa (nervoaxilar),pseudoartrose,consolidaçãoviciosaeinfecção superficialeprofunda.24,26–28

Recentemente,comointuitodeadicionarumrecursopara otratamentodasfraturasdoúmeroproximal,foram proje-tadasdiversas hastescommúltiplosparafusosdebloqueio, bemcomohouverefinamentodesuastécnicas.Emfraturas comduaspartes,resultadosatisfatóriopodeserobtidocom placabloqueadaouhastesintramedulares.29

Essemétododereduçãoefixaçãotemasseguintes vanta-gens:permitirmobilidadeprecoce,nãoabrirofocodafratura, nãoagrediroperiósteoeaspartesmoles,conferirboa esta-bilidadeeterpoucosangramento.Asdesvantagenssãocusto elevadoenecessidadedousodafluoroscopia(irradiação).15

Conclusão

Nogrupodepacientes avaliados,otratamentodasfraturas emduas partesdocolo cirúrgico com HIMBe estabilidade angular demonstrou resultados funcionais satisfatórios e baixoíndicedecomplicac¸ões,semelhantesaosencontrados naliteratura.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

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