Avaliação da flexão do cotovelo após transferência muscular livre do gastrocnêmio medial ou transferência do latíssimo do dorso na lesão traumática do plexo braquial.

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Artigo

original

Avaliac¸ão

da

flexão

do

cotovelo

após

transferência

muscular

livre

do

gastrocnêmio

medial

ou

transferência

do

latíssimo

do

dorso

na

lesão

traumática

do

plexo

braquial

夽

Frederico

Barra

de

Moraes

_,

_Mário

_Yoshihide

_Kwae,

_Ricardo

_Pereira

_da

_Silva,

Celmo

Celeno

Porto,

Daniel

de

Paiva

Magalhães

e

Matheus

Veloso

Paulino

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem24demarçode2014 Aceitoem21deoutubrode2014

On-lineem30demaiode2015

Palavras-chave:

Plexobraquial/cirurgia Músculo/transplante Procedimentoscirúrgicos reconstrutivos

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararoganhodeflexãodocotoveloempacientescomlesãotraumáticado plexobraquialapóstransferênciamusculardolatíssimodorsal(TMLD)comatransferência muscularlivredoventremedialdogastrocnêmio(TMLGM).

Metódos:Estudo retrospectivo, revisão de prontuários, amostra de conveniência, com 13pacientesoperados,entre2000e2010.Grupo1(TMLGM)comsetepacientesegrupo 2oucontrole(TMLD)comseis.Func¸ãoavaliada:1)amplitudedemovimento (ADM)em grausdaflexãodocotovelo,goniometriamanual;2)graudeforc¸adeflexãodocotovelo,por escaladeforc¸amuscular.Satisfatórios:1)ADM:flexãodocotovelo≥80◦;2)Forc¸a:flexãodo

cotovelo≥M3.TestesexatodeFishereKruskal-Wallis(p<0,05).

Resultados:Médiadeidadefoide32anos(17a56).Acidentedemotoem72%.Forc¸adeflexão docotovelo≥M3nogrupo1emsetepacientes(100%)eogrupo2emcinco(83,3%)(p=0,462).

NãotivemosM5eogrupo2apresentouumpaciente(16,7%)comresultadoruimM2.ADM naflexãodocotovelocomganho≥80◦(func¸õesdiárias)foramencontradosnogrupo1em

seispacientes(86%)enogrupo2emtrês(50%)(p=0,1).

Conclusão:Pacientesdogrupo1tiveramumganhomaiordeforc¸aeADM,quando compara-doscomosdogrupo2,semsignificadoestatístico.Assim,TMLGMsetornaumanovaopc¸ão cirúrgica,casonãopossamseraplicadasoutrastécnicas.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeMãoeMicrocirurgia,HospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:fredericobarra@yahoo.com.br(F.B.deMoraes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.009

Evaluation

of

elbow

flexion

following

free

muscle

transfer

from

the

medial

gastrocnemius

or

transfer

from

the

latissimus

dorsi,

in

cases

of

traumatic

injury

of

the

brachial

plexus

Keywords:

Brachialplexus/surgery Muscle/transplant Reconstructivesurgical procedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tocomparethegaininelbowflexioninpatientswithtraumaticinjuryofthe brachialplexusfollowingmuscletransferfromlatissimusdorsiwiththegainfollowingfree muscletransferfromthemedialbellyofthegastrocnemius.

Methods: Thiswasaretrospectivestudyinwhichthemedicalfilesofaconveniencesample of13patientsoperatedbetween2000and2010werereviewed.Group1comprisedseven patientswhounderwenttransfersfromthegastrocnemiusandgroup2(controls) compri-sedsixpatientswhounderwenttransfersfromthelatissimusdorsi.Thefollowingfunctions wereevaluated:1)rangeofmotion(ROM)ofelbowflexion,indegrees,usingmanual goni-ometry;and2)gradeofelbowflexionstrength,usingamusclestrengthscale.Satisfactory resultsweredefinedas:(1)elbowflexionROM≥80◦_{;and2)elbowflexionstrength}

≥M3.

TheFisherexactandKruskal-Wallistestswereused(P<0.05).

Results: Thepatients’meanagewas32years(range:17to56)and72%hadbeeninvolvedin motorcycleaccidents.Elbowflexionstrength≥M3wasobservedinsevenpatients(100%)

ingroup1andinfivepatients(83.3%)ingroup2(p=0.462).Noneofthepatientspresented M5,andonepatient(16.7%)ingroup2hadapoorresult(M2).ElbowflexionROMwithagain

≥80◦_{(dailyfunctions)wasfoundinsixpatients(86%)ingroup1andinthreepatients(50%)}

ingroup2(p=0.1).

Conclusion: Thepatientsingroup1hadgreatergainsinstrengthandROMthandidthosein group2,butwithoutstatisticalsignificance.Thus,transfersfromthegastrocnemiusbecome anewsurgicaloption,ifothertechniquescannotbeused

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aslesõestraumáticasdoplexobraquial(LTPB)podem com-prometerafunc¸ão deflexãodocotoveloecomissoalterar aqualidadedevidadoindivíduodeformadramática.Muitas vezesamicroneurocirurgiainicialnãoconseguerestabelecero movimentoadequadodessaarticulac¸ão.Naslesõesantigas,as cirurgiasdereparonervosonãosãoindicadasporquejáexiste atrofiadefinitivaeastransferênciasmusculares(TM) clássi-cassãopossíveisapenasnaslesõesparciais.Assim,alguns pacientesnecessitamdeintervenc¸õescomplementarespara oganhofuncionaldeflexãodocotovelo.Esses procedimen-tossãorelacionadoscomTMoutransferênciamuscularlivre (TML).1

AsTMforamasprimeirastécnicasdescritas.Destacam-se aflexoplastiadeSteindlereousodograndedorsal,dopeitoral maioredotrícepsbraquial.2_{JáasTMLsãomaisrecentese}

apresentamdificuldadetécnicamaior,pelanecessidadedese fazeramicroanastomoseneurovascularentreopedículodo músculotransplantadoeosvasosenervosdosítiodalesão.No membrosuperior,emaisespecificamenteparaganharflexão docotovelo,astécnicasusadassãoasdeTMLdolatíssimodo dorso(LD)contralateral,doretofemoraledográcil.1,3

Aliteraturatrazapenastrêstrabalhosemrelac¸ãoao gas-trocnêmiomedial(GM)usadonomembrosuperiorparaTML, com o intuito de recobrar a func¸ão de um grupo muscu-larlesionado.Liuetal.4_{usaramparacontraturaisquêmica}

deVolkmannnoantebrac¸o,combonsresultadosfuncionais. Serafin5 _{propôsque o GMteriapotencial significativo para}

restabeleceraflexãoouextensãodocotovelo.Kwaeetal.6

descreveramaTMLdoGMparaganhodeflexãodocotovelo empacientescomLTPB.

Oobjetivodestetrabalhofoicompararoganhodeflexãodo cotoveloempacientescomLTPBapósprocedimentocirúrgico padrãodeTMdoLD(controle)comaTMLdoGM(estudo).

Metodologia

Estudoretrospectivo,porrevisãodeprontuários,amostrade conveniência,compostapor13pacientescomLTPBqueforam operadosconsecutivamentededezembrode2000adezembro de2010noServic¸odeMãoeMicrocirurgia.Esses pacientes foramdivididosemdoisgrupos.Ogrupo1ouestudofoi cons-tituídodesetepacientesqueforamsubmetidosaTMLdoGM eogrupo2oucontroleporseispacientesoperadosporTMdo LD.

Foramincluídosnosdoisgrupospacientescomforc¸aigual aM0(semforc¸a)egraudeflexãodocotoveloentre0e10◦_(sem

pré-operatóriadoLD≥M4.Enquantoqueparaogrupoestudo

doGM,pacientescomforc¸adoLD≤M3,poisestaria

contrain-dicadaatransferênciadoLDnessasituac¸ão.

Foram excluídos pacientes que apresentavam dados incompletos nos prontuários, ou com forc¸a pré--operatória≥M1eflexãodocotoveloacimade10◦.

Osdadoscoletadosdosprontuárioseramconstituídosda idade,tempodelesãoemmeses,níveldalesãoneural,tipo dalesãoneural,tipodetransferênciamuscular,tipode cirur-giaprévia,forc¸aeamplitudedemovimentodocotovelopara flexãotantoprécomopós-operatória.

O nível e o tipo da lesão neurológica foram diagnos-ticados por eletroneuromiografia pré-operatória. Quanto à flexãodocotovelo,ograudeforc¸amuscularfoimensurado pelaescaladoBritishMedicalCouncil(M0=semmovimento; M1=fasciculac¸ãomuscular;M2=forc¸anãovenceagravidade; M3=venceagravidade,masnãoumaresistência;M4=vence aresistência,masnãoénormal; M5=forc¸anormal)epara amplitudedemovimentofoiusadoumgoniômetromanual, partindo dezerograu naextensãototaldocotoveloatéao ângulomáximoconseguidoesustentadopelopaciente,após umanodacirurgiadetransferênciamuscular.

No grupo 1 a TML do GM foi feita com os seguintes passos:1)incisãolongitudinalmedianacurvilínea,que ini-cia8cmproximalà prega poplítea,estende-sedistalmente até 10cm proximal ao maléolo medial; 2) dissecc¸ão do septointermuscular entreosdois ventresdogastrocnêmio, afasta-selateralmente aveiasafenaparva eonervosural, individualizam-seasestruturasmuscularese neurovascula-resdafossapoplítea;3)aorigemdoGMéentãoseccionadado côndilomedialfemoraleofeixevasculonervososuralmedial édissecadoeclampeadopararessecc¸ão,nasuamaior exten-são, 1cm proximal à articulac¸ão; 4) identificac¸ão do nervo isquiático,poplíteomedialetibial(provenientesdasraízesde L4-L5/S1-S3doplexolombossacro),deondeprovémoramo paraoGM,denominadodenervosuralmedial(NSM),segundo modeloanatômicodescritoporMoraesetal.;7_{5)identificac¸ão}

donúmero deramosarteriaisevenososquechegamjunto aopedículodoGM,bemcomoocruzamentodaveiasafena parvaporsobreoNSM,oquepodedificultarasuadissecc¸ão; 6)incisãodeltopeitoraledissecc¸ão subcutâneano membro superiorparaondesepretendetransferiroGMparafunc¸ão de bíceps, com dissecac¸ão da artéria, da veia toracodorsal e da veia cefálica; 7) TML doGM para flexão docotovelo, com fixac¸ão da região proximaldo ventre naextremidade proximal doúmero através de janela óssea e fixac¸ãocom parafusoscorticaisdaregiãodistaldocotodistaldotendão dobícepsbraquial;8)microanastomosedoramoarterialdo GMnaartériatoracodorsal;asveiasforamtributadasumana veiatoracodorsaleoutranacefálica;9)amicroanastomose doNSMdoGMfoifeitaemdiferentesramosperiféricos,com neurotizac¸õesparaomusculocutâneoapartirdoulnar, inter-costalouacessório.1,8,9

Umdosprincípiosda reconstruc¸ãocirúrgica dasLTPB é arecuperac¸ãodaflexãodocotovelo.Sãoconsiderados satis-fatórios então os seguintes parâmetros: 1) ADM: flexão do cotovelo≥80◦_{;2)Forc¸a:flexãodocotovelo≥M3.Ogrupo2foi}

constituídodospacientessubmetidosatransferênciado latís-simododorsoipsilateralquefoifeitaconformejádescritona literatura.1,2

57%

43%

16,7% 16,7% 66,6%

Grupo 1 Grupo 2 Ganho de força no cotovelo 4,5

3,5

2,5

1,5

0,5 4

3

2

1

0

Pacientes

M0-M2 M0-M3 M0-M4

Figura1–Avaliac¸ãodoganhodeforc¸adeflexão docotoveloentreosgruposestudados.

Os dadosforam coletadosearmazenados emprograma Excel para Windows e analisados em um programa esta-tístico(SPSSversão 13.0paraWindows).Todasasamostras foramavaliadaspelotesteexatodeFisherparaosdados para-métricos e peloteste deKruskal-Wallis para osdados não paramétricos.Foi consideradop≤0,05como nível

significa-tivo.

Resultados

Dos13pacientesavaliadosparamelhorarafunc¸ãodeflexão docotoveloapósLTPB,sete(54%)eramdogrupo1 (transferên-ciamuscularlivredogastrocnêmiomedial),comtempomédio delesãode18,4meses(10a30),eseis(46%)dogrupo2ou con-trole(transferênciadolatíssimododorso),comtempomédio de22,3meses(12a36).Todosdosexomasculino.

Amédiadeidadefoide32anos(17a56).Oladodireitofoi acometidoemsete(54%)casoseoesquerdoemseis(46%).Sete (54%)eramprocedentesdeGoiâniaeseis(46%)dointeriordo EstadodeGoiás.Comrelac¸ãoaotrabalho,dois(15%)estavam desempregados,cinco(39%)eramtrabalhadoresbrac¸aiseseis (46%)atuavamemtrabalhosadministrativos.

Otipodeacidentequemaisocorreufoiomotociclísticoem novepacientes(70%)(p<0,05),alémdeum(7,5%)casopara acidenteautomobilístico,um(7,5%)paraatropelamento,um (7,5%)paraacidentedetrabalhoeum(7,5%)paralesãocom armadefogo.

Ascaracterísticasclínicasdospacientesdogrupo1(GM) relacionadas ao tipo de lesão do plexo braquial e à sua evoluc¸ãoapóstratamentoestãodescritasnatabela1easdo grupo2(GD)natabela2.

Tabela1–Característicasclínicasdospacientessubmetidosàtransferênciamuscularlivredogastrocnêmiomedial paraganhodeflexãodocotovelo(Grupo1)

P Idade Tempodelesão

(meses)

Nívelda lesãoneural

Tipoda lesãoneural

Cirurgia prévia

Forc¸aflexão pré-op.

ADM Pré-op

Forc¸aflexão pós-op

ADM pós-op

1 42 30 C5C6C7C8 Axioniotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC>SE

MO 0-100 _{M3 0-90}0

2 26 29 C5C6C7C8 Axioniotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC<SE+enxerto sural

MO 0-100 _{M3 0-80}0

3 36 20 C5C6C7C8 Neurotmese Neurorrafia

C5C6+enxerto sural

MO 0-100 _{M3 0-80}0

4 31 11 C5C6C7 Axioniotmese Semcirurgia MO 0-100 _{M4 0-60}0

5 21 10 C5C6C7C8 Axioniotmese Semcirurgia MO 0-100 _{M4 0-90}0

6 17 18 C5C6C7C8 Axioniotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC<SE+enxerto sural

MO 0-100 _{M4 0-90}0

7 23 12 C5C6C7C8 Neuropraxia Semcirurgia MO 0-00 _{M4 0-90}0

Com relac¸ão aoganho deamplitude demovimento em grausnaflexãodocotovelo,observamosqueresultados satis-fatórioscomganhoacimade80◦ _{nasfunc¸õesdiáriasforam}

encontradosnogrupo1emseispacientes(86%)enogrupo 2emtrês(50%),massemdiferenc¸asignificativa(p=0,1).Não tivemosresultadocomganhoacimade150◦_.Quantoaos

resul-tadosnosquaissóseatingiuflexãoaté60◦_{,temosnogrupo1}

apenasumpaciente(14,3%)enogrupo2trêspacientes(50%) (fig.2).

Discussão

AmelhoriadaflexãodocotovelonopacientecomLTPB pro-porcionaumganhoimportantenafunc¸ãodomembrolesado,

éconsideradoumcotoveloadequadoaquelecomforc¸aacima ouigualaM3,oidealacimaouigualaM4ecommaisde80 grausdeflexãoativa.2 _{AsTMsãoindicadas principalmente}

emcasosnosquaisopacientetenhatidoumalesãoparcial ouapenasdotroncosuperior(C5C6)ouapresenteboafunc¸ão demãoepunho.JáasTMLtêmumagamamaiorde possibili-dades,mascomdificuldadestécnicasbemmaiores.Paraquea mãofuncionebemoombrodeveestarestáveleocotovelocom atividade de flexoextensão adequada,para posicioná-la no espac¸o.9_{Casocontrárioomembroficarábalanteesemfunc¸ão.}

TantonaTMouTMLparareanimac¸ãodocotovelo, indepen-dentemente datécnica escolhida,aarticulac¸ãodocotovelo nãopodeestaranquilozadaoucontraturadaeomúsculo esco-lhidodeveterforc¸aM4ouM5.

Tabela2–Característicasclínicasdospacientessubmetidosatransferênciamusculardolatíssimododorsoparaganho deflexãodocotovelo(Grupo2)

P Idade Tempode

lesão(meses)

Nívelda lesãoneural

Tipoda lesãoneural

Cirurgia prévia

Forc¸aflexão pré-op.

Adm Pré-op

Forc¸aflexão pós-op

ADM pós-op

1 32 36 C5C6 Axioniotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC<SE+enxerto sural

MO 0-100 _{M3 0-90}0

2 56 23 C5C6 Neurotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC<SE+enxerto sural+Oberain

MO 0-100 _{M2 0-30}0

3 23 18 C5C6C7 Neurotmese Semcirurgia MO 0-100 _{M3 0-80}0

4 50 19 C5C6C7C8 Axioniotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC<SE+enxerto sural+Oberain

MO 0-100 _{M3 0-60}0

5 39 12 C5C6 Axioniotmese Neurólise

C5C6

MO 0-100 _{M4 0-120}0

6 31 26 C5C6 Axioniotmese Neurólise

Neurotizac¸ão AC<SE+enxerto sural+Oberain

4,5

4

3

2

1 3,5

2,5

1,5

0,5

0

Grupo 1 Grupo 2

Pacientes

0-30 graus 0-60 graus 0-80 graus

0-90 graus 0-120 graus

57%

28,7%

14,3% 16,7%

33,2%

16,7%

16,7% 16,7%

Ganho de amplitude de movimento no cotovelo

Figura2–Avaliac¸ãodoganhodeamplitudedemovimento

emflexãodocotoveloentreosgruposestudados.

ATMdotrícepsparabícepséconsideradaporSteindler10

como insatisfatória,pois prejudica a extensãodocotovelo. Otrícepstemumafunc¸ão importantenomembrosuperior eporissoaTMsódeveserusadaemúltimocaso.Segundo algunsautores,comoPardinietal.,11_{elesausamporsua}

faci-lidade técnica, além de essa TM ser capaz de permitir ao pacientelevaramãoàcabec¸aeàboca,comflexãosatisfatória emtornode120grauseforc¸aparacarregaratétrêsquilose meio.ATMdopeitoralmaiorparabícepspodeserusadana formaunipolarparcial,bipolarparcialoubipolarcompleta, emqueseusamasporc¸õesesternocostal,claviculare ume-ral.Suaprincipalcontraindicac¸ãoemrelac¸ãoàsoutrasTMé alesãodaartériaaxilarquecomprometeaartéria toracoacro-mial.Porém,tambémnãoéaprimeiraopc¸ão,poisogrande peitoralparticipadacinturaescapularepoderáserusadopara reanimac¸ão doombro, alémde seus resultados nãoserem satisfatóriosparaamaioriadospacientes,queacabam conse-guindoapenas60grausdeflexãodocotoveloemmédiaecom poucaforc¸a.12

AflexoplastiadeSteindler10_{foioprimeiroprocedimento}

usado para a reanimac¸ão do cotovelo paralisado. Foi apli-cadainicialmenteempacientescomsequelasdepoliomielite, paralisia obstétrica e artrogripótica e somente depois nas LTPB.NessaTMéfeitaadesinserc¸ãodoepicôndilomedialdo cotovelojuntamentecomamusculaturaflexopronadora do antebrac¸o(pronadorredondo,flexorradialdocarpo,palmar longo,flexorsuperficialdosdedoseflexorulnardocarpo)e posteriormentesuafixac¸ãoemumpontomaisproximaldo úmero.Éumdosprocedimentosmaisusadosaindahoje,pois édefácilexecuc¸ãotécnica,podeatingirmaisde100grausde flexãodocotoveloem70%dospacientes.Porémsuas desvan-tagenssãoadiminuic¸ãodeforc¸anaflexãodamãoedopunho, consegue-selevantarobjetossomenteatédoisquilos,ea con-traturadaarticulac¸ãodocotovelo.13_{Contudo,éaprincipalTM}

usadaparareanimac¸ãodocotoveloeadograndedorsal ipsila-teralparabíceps,ondeosresultadospodemchegaramaisde 100grausdeflexãoativadocotoveloecomforc¸aM4.Ogrande dorsalpodesertransferidoemsuaformaunioubipolarea

principalcontraindicac¸ãoéanãoexistênciadeumprograma dereabilitac¸ãoadequadonopós-operatório.14

Comrelac¸ãoàTML,omúsculomaisusadoéograndedorsal contralateral15-17_{eemseguidaográcil,provenientedo}

mem-broinferior,eraramenteoretofemoral.1_{Aindicac¸ãoparauso}

de umaTMLvem danecessidadede restaurarafunc¸ão de flexãodocotovelonasLTBP,mesmoapósprocedimentos neu-rocirúrgicosnoplexo,ouemcasosquejáchegamapósumano paratratamento.AsTMLnãoserãomaisnecessáriasquandoa ciênciapudermanteramorfologiaeaultraestruturado mús-culo desnervado,fazer enxertos neuraisdiretosna medula espinhaleaceleraravelocidadederegenerac¸ãoneuronal.18

ATMLdográcilpodeserfeitadeformaúnicaparaganhode flexãodocotovelooudeformaduplaparaflexãodocotovelo eaomesmotempomelhorarafunc¸ãoda mãoea estabili-dadedoombro.Quandoéusadaapenasparaganhodeflexão docotovelo,cercade80%dospacientesatingemM4deforc¸a, masquandousadanaformadeduplafunc¸ão,esseíndicecai para60%.19-21

Segundodadosdaliteratura,22–26_{oGMtemcaracterísticas}

atrativasparaaTMLcomo:comprimento,capacidade excursi-onal,forc¸adecontrac¸ãoproporcionalàáreaseccional,tendão insercionallongo,feixevasculonervosoadequado(irrigac¸ão sanguínea classe I), NSM ramomotorpuro proveniente do nervopoplíteomedial(95%ramoúnico).Outrasvantagenssão: aressecc¸ãodeapenasumventredogastrocnêmio,oquenão prejudicaafunc¸ãodeflexãoplantarenãocausadeformidade importante. AcicatrizderetiradadoGMécosmeticamente aceitável,principalmenteemhomens.Alémdisso,nos paci-entesemquepossamserfeitasastransferênciaslocais,aTML doGMtem comovantagem somarmaisumgrupo muscu-larnesse membrosuperiorjádebilitado.Objetiva,assim,a buscapormelhorfunc¸ão. Asdesvantagens seriam:as cica-trizesemmulheres;aposic¸ãoemdecúbitodorsaldificultaa dissecc¸ãonosítiodoador(fossapoplítea),nasTMLpara mem-brosuperior.Comoopc¸ão,oprocedimentopodeserfeitocomo pacienteemdecúbitolateral.Acreditamosqueaanastomose doNSMcompartedoulnarapresentoumelhorevoluc¸ãodo queointercostal,devidoàmenordistânciadereinervac¸ão. Porém,ousodonervointercostalpodeserconsideradouma opc¸ão,casonãotenhamosoulnardisponível.

ATMLdoGMparabícepsnãohaviasidoatéentãofeita comessepropósito.Assim,Kuwaeetal.6_{descreveramemdois}

casosaTMLdoGMpararecuperac¸ãodafunc¸ãodeflexãodo cotoveloempacientescomLTPB.Emnossotrabalho observa-mosresultadosbonsacimaouiguaisaM3em100%dasTMLdo GMe85,6%emTMdoGDeresultadosótimoscomM4em57% nasTMLdoGMeem29%nasTMdoGD,massemdiferenc¸a significativa.Comrelac¸ãoàamplitudedemovimentodo coto-velo,tivemosqueaflexãoultrapassouos80grausem85,6% dospacientessubmetidosàTMLdoGMeem57%dos pacien-tesdasTMdoGD.Essadiferenc¸anãosemostrousignificativa entreosgrupos.

técnicapadrãodeTMdoLDesetornaumaopc¸ãoviável,caso nãopossamseraplicadasoutrastécnicas.

Conclusão

Ospacientes submetidos atransferência muscularlivre do gastrocnêmiomedialtiveramumganhomaiordeforc¸aeADM, quandocomparadoscomosdogrupocontrolede transferên-ciado latíssimo dodorso, massem significado estatístico. Assim, a transferência muscular livre do gastrocnêmio se tornaumanovaopc¸ãocirúrgica,casonãopossamser apli-cadasoutrastécnicas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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