Estudo anatômico do ligamento cruzado posterior com o joelho em 90° de flexão.

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Artigo

Original

Estudo

anatômico

do

ligamento

cruzado

posterior

com

o

joelho

em

90

◦

de

flexão

夽

Daniel

Kyubin

Cho,

Sthéphano

Pellizzaro

Rosa,

Guilherme

Bello

Prestes,

Luiz

Antônio

Munhoz

da

Cunha,

Márcio

Fernando

Aparecido

de

Moura

e

Edmar

Stieven

Filho

∗

UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15dejulhode2013 Aceitoem20deagostode2013

On-lineem25dejunhode2014

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoposterior Anatomia

Cadáver

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Estudara anatomiadoligamentocruzadoposterior(LCP)edefinir parâmetros anatômicoscomojoelhoem90◦_de_flexão.

Métodos:Oitojoelhosdecadáveresforamdissecadosparatirarasmedidasdocentroda bandaanterolateralaoteto(AL1),docentrodabandaanterolateralàcartilagemanterior (AL2),docentrodabandaposteromedialaoteto(PM1),docentrodabandaposteromedial àcartilagemanterior(PM2),docentrodainserçãotibialàregiãomedialdatíbia(ITM),do centrodainserçãotibialà regiãolateralda tíbia(ITL),docentroda inserçãomedialao meniscomedial(IMM)edalarguradaorigemdoLCP(LO).Paraaobtençãodosresultados decadaestruturaanatômicaforamcalculadososvaloresdemédiaedesviopadrãodas medições.

Resultados:Asmedidas,emmilímetros,encontradasforamAL1,6,2;AL2,4,9;PM1,11,7;PM2, 5,5;ITM,32,5;ITL,40,6;IMM,9,4;eLO,32,5.

Conclusões:oLCPtemumaorigemextensa.Ocentrodabandaanterolateralficaa6mmdo tetoea5mmdacartilagemanteriordojoelho.Ainserc¸ãotibialficalevementemediale 10mmdistalaocornoposteriordomeniscomedial.

Anatomical

study

of

the

posterior

cruciate

ligament

with

the

knee

flexed

at

90

◦

Keywords:

Posteriorcruciateligament

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tostudytheanatomyoftheposteriorcruciateligament(PCL)anddefine anato-micalparameterswiththekneeflexedat90◦_.

夽

TrabalhodesenvolvidopeloSetordeCiênciasBiológicas,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:edmar.filho@ufpr.br,filho2000@gmail.com(E.StievenFilho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.012

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Anatomy Cadaver

Methods:Eightkneesfromcadaversweredissectedinordertomakemeasurementsfromthe centeroftheanterolateralbandtotheroof(AL1),fromthecenteroftheanterolateralband totheanteriorcartilage(AL2),fromthecenteroftheposteromedialbandtotheroof(PM1), fromthecenteroftheposteromedialbandtotheanteriorcartilage(PM2),fromthecenter ofthetibialinsertiontothemedialregionofthetibia(TIM),fromthecenterofthetibial insertiontothelateralregionofthetibia(TIL),fromthecenterofthemedialinsertiontothe medialmeniscus(IMM)andthewidthoftheoriginofthePCL(WO).Toobtaintheresults fromeachanatomicalstructure,themeansandstandarddeviationsofthemeasurements werecalculated.

Results:themeasurementsinmillimetersthatwerefoundwereAL1,6.2;AL2,4.9;PM1,11.7; PM2,5.5;TIM,32.5;TIL,40.6;IMM,9.4;andWO,32.5.

Conclusions: ThePCLhasanextensiveorigin.Thecenteroftheanterolateralbandis6mm fromtheroofand5mmfromtheanteriorcartilageoftheknee.Thetibialinsertionisslightly medialand10mmdistaltotheposteriorcornuofthemedialmeniscus.

Introduc¸ão

Oligamentocruzadoposterior(LCP)éumdosestabilizadores estáticosdojoelho,restritorprimáriododeslocamento pos-teriorda tíbiaerestritorsecundáriodovaro,dovalgoeda rotac¸ãoexterna.1

OtratamentodelesõesdoLCPaindaécontroverso.2_Não_há dadossuficientesnaliteraturaparapadronizaraindicação.3 AlgunsautoresrecomendamareconstruçãodoLCPem paci-entescom maisde 10mmde deslocamento posterior,que apresentamqueixadedoreinstabilidadeequenão melho-raramcomotratamentoconservador.2,4_Esses_autores_estão embasadosnofatodequeareconstruçãodoLCPlevaa75% debonsresultados.5

Umatécnicaprecisaereprodutívelparaguiaro posicio-namento dotúnelpara reconstruc¸ãodo LCPaindanão foi desenvolvida.Issopodeserporcausadofatodequeamaior partedosestudoséfeitacomojoelhonaposic¸ãoanatômica (extensão),porémoprocedimentocirúrgicoéfeitocomo joe-lhoemflexão.6–8

OobjetivodestetrabalhoéestudaraanatomiadoLCPe definirparâmetrosanatômicosobjetivoscomojoelhoem90◦

deflexão.

Materiais

e

métodos

Oitojoelhosdecadáveresforamdissecados,comointuitode seestudaraanatomiaefazermensurac¸õesdasestruturase dasrelac¸õesanatômicasdoLCP.

Comocritériodeinclusão,selecionamosjoelhosde cadá-verescomasestruturasdojoelhoíntegras,incluindoacápsula articular,semartrotomia prévia.Todos os joelhos estavam conservadosemformol.

Paraaferic¸ãodasmedidas,foramusadasagulhas40×12na

marcac¸ãodospontosespecíficosepaquímetrometálicoAero Space®_–₁₅₀_mm.

Asseguintesmedidasforamaferidas:

Tabela1–Valoresdasmédiasedosdesviospadrões (DP)dasmedidasdoLCPnaorigemfemoral

Valores LO AL1 AL2 PM1 PM2

Média 28,6 6,2 4,9 11,7 5,5

DP 1,7 1,2 1,1 2 1,2

LO,larguradaorigem;AL1,centrodabandaanterolateralaoteto; AL2, centro dabanda anterolateral àcartilagem anterior; PM1, centrodabandaposteromedialaoteto;PM2,centrodabanda pos-teromedialàcartilagemanterior.

• Centrodabandaanterolateralaoteto(fig.1);

• Centrodabandaanterolateralàcartilagemanterior(fig.1); • Centrodabandaposteromedialaoteto(fig.1);

• Centrodabandaposteromedialàcartilagemanterior(fig.1);

• Centrodainserçãotibialàregiãomedialdatíbia(fig.2); • Centrodainserçãotibialàregiãolateraldatíbia(fig.2); • Centrodainserçãomedialaomeniscomedial(fig.2); • LarguradaorigemdoLCP(fig.3).

UmadasmedidasfoialarguradaorigemdoLCP.Ela foi aferidacomoauxíliodeumbarbantecolorido,quefoideitado sobretodooligamento(fig.3).

Resultados

Osresultadosdasmédiasedosdesviospadrões(DP)das medi-das aferidasnoLCPnaorigem femoralenainserc¸ãotibial estãoapresentadasnastabelas1e2.

Discussão

Amaiorpartedosestudosmedeosligamentoscruzadosem posiçãoanatômica,ouseja,comojoelhoemextensão.Elessão baseadosnavistasagital,comaremoçãodocôndilofemoral.8 Neste trabalhoforamfeitasasmediçõesanatômicascomo joelhoa90◦ _de_flexão,_com_a_intenção_de_aumentar_a

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AL1

1 2

2

PM

AL1 1 2

2

PM

Figura1–Medidasdaorigemfemoraldoligamentocruzadoposterior.AL1:centrodabandaanterolateralaoteto;AL2: centrodabandaanterolateralàcartilagemanterior;PM1:centrodabandaposteromedialaoteto;PM2:centrodabanda posteromedialàcartilagemanterior.

emmedidassemelhantes,quandoobtidasdeformadiferente, osresultadospodemserdiscrepantes.7,8

OLCPseorigina deumagrandeárea docôndilo medial femoraleinsere-seemumadepressãoentreosplatôs tibi-aischamadadefossa doLCP.1 _Ela _fica_ligeiramente _medial

IMM

ITM ITL

Figura2–Medidasdaorigemfemoraldoligamento cruzadoposterior.ITL:centrodainserçãotibialàregião lateraldatíbia;ITM:centrodainserçãotibialàregião medialdatíbia;IMM:centrodainserçãomedialaomenisco medial.

Figura3–Aferic¸ãodalarguradaorigemdoligamento cruzadoposteriorcomousodebarbantecolorido.

Tabela2–Valoresdasmédiasedosdesviospadrões (DP)dasmedidasdoLCPnainserc¸ãotibial

Valores ITM ITL IMM

Média 32,5 40,6 9,4

DP 3,5 4,4 2,3

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aoeixoimaginárioderotaçãodojoelho.9_Resultados_de tra-balhosanatômicosdainserçãotibialdoLCPcorroboramessa afirmação.Lorenzetal.10_encontraram_o_centro_da_inserção tibiala45mmdabordalateraldoplanaltotibialea43mmda bordamedial.Osresultadosencontradosnopresenteestudo demonstraramumaposiçãoaindamaismedial,comocentro doLCPnatíbiaa40,6mmdabordalateralea32,5mmdaborda medial.

Girgisetal.11_avaliaram_o_comprimento_da_origem_femoral doLCPechegaramaovalorde32mm.Elesfizeramamedida comumalinharetaentreasduasextremidadesmais distan-tese desprezaramseu formato oval. Nopresenteestudo a medic¸ãofoifeitademaneirasemelhante,porémavaliou-se asemicircunferênciaeobteve-seovalorde28,6mm.

AgrandeextensãodaorigemfazcomqueasfibrasdoLCP secomportemdeformadiferenteconformeograudeflexão dojoelho. Dessaforma,semprehaveráfibras tensas, inde-pendentementeda posic¸ãodojoelho. Essefenômenojáfoi analisadonadécadade1970,porémemumadescric¸ãodoLCP comoestruturaúnica.11_Os_estudos_mais_modernos_separam oLCPemduasbandas:aanterolateralficatensaemflexãoe aposteromedialemextensão.12

Uma origem oval de 30mm torna difícil a reprodução em procedimentos cirúrgicos. Uma das propostas para se aproximarmaisdaanatômicaoriginaléareconstruçãoem dupla banda. Apesar de a dupla banda demonstrar maior estabilidadeinvitro,estudosclínicosnãodemonstraram van-tagens quando comparadas as reconstruções com banda simples.8_Mesmo_alguns_trabalhos_{biomecânicos}_não encon-traramdiferençasentreasduastécnicas,principalmentenas análisescíclicas.13

Foramencontradoscincotrabalhosnaliteraturanosquais ametodologia permitiacomparac¸ãocom algunsdos resul-tados deste estudo. Do centro da banda ALao teto foram encontradosvaloresde 13a4,8mm. Ovalordessamedida demonstradapelopresenteestudofoide6,2.Adistânciada banda PM ao teto variou de 20 a 11,4mm. Neste trabalho chegou-se ao valor de 11,7.8,14–16 _Diferenc¸as _entre _estudos destetiposãocomuns,pois sãomedidasabsolutase influ-enciadaspeloavaliador,pelaamostraepelomaterialusado paracoleta.

Paraas medidas docentrodas bandas até acartilagem anterior houve discrepânciacom os dados encontrados na literatura.DabandaALatéacartilagem anteriorosvalores achadosforamde13a7mm.Ovaloraferidonopresente tra-balhofoide4,9.ParaabandaPMosvaloresvariaramde10,6a 8mm.Ovalorencontradofoide5,5.8,14–16_Uma_{possibilidade} paraessadiferenc¸a,alémdasaventadasnoparágrafoacima, éumasubvalorizac¸ãodoligamentodeHamphey.

Referênciasartroscópicas que determinema posiçãodo LCPsão confusas naliteratura. Um dosmétodos usados é o do relógio (clock-face). Entretanto, estudos demonstraram imprecisãona reprodução de tal técnica. Emalguns casos foram encontradas diferenças de mais de uma hora nas avaliaçõesinterobservadores.17,18

Outrométodousadoéodoguiatabulado.Eleéútilpara guiar os túneis em imagens laterais. Esse método padro-nizaaindividualizaçãodasbandasesuaposiçãoemrelação ao tamanho do joelho. Talvez esse método possa ser o padrão para cirurgia navegada, por ser matematicamente

maispreciso,porémparaaplicac¸ãonacirurgiaartroscópica convencionalémuitolimitado.18

Mesmocomtodosessesparâmetros,algumasdecisõesde posicionamentodotúnelduranteacirurgia,tantonaface arti-cularcomonasuadirec¸ão,sãodependentesdasubjetividade docirurgiãoedeparticularidadesdocasooperado.

Conclusões

OLCPtemumaorigemextensa.Ocentrodabanda anterola-teralficaa6mmdotetoea5mmdacartilagemanteriordo joelho.Ainserc¸ãotibialficalevementemedialea10mmdistal aocornoposteriordomeniscomedial.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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