Prevenção de lesões de membros inferiores e redução da morbidade em pacientes diabéticos.

(1)

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Artigo

Original

Prevenc¸ão

de

lesões

de

membros

inferiores

e

reduc¸ão

da

morbidade

em

pacientes

diabéticos

夽

Antônio

Homem

do

Amaral

Júnior

a

_,

_Leonã

_Aparecido

_Homem

_do

_Amaral

a,∗

,

Marcus

Gomes

Bastos

a

_,

_Luciana

_Campissi

_do

_Nascimento

a

_,

Marcio

José

Martins

Alves

a

_e

_Marco

_Antonio

_Percope

_de

_Andrade

b

a_Universidade_Federal_de_Juiz_de_Fora_(UFJF),_Juiz_de_Fora,_MG,_Brasil

b_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20dejunhode2013 Aceitoem23deagostode2013 On-lineem19dejunhode2014

Palavras-chave: Diabetesmellitus Prevenc¸ãoprimária Pé

Neuropatiasdiabéticas Doenc¸asvascularesperiféricas Infecc¸ão

Úlcera Amputac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaroimpactodeumambulatóriodepédiabéticonareduc¸ãodamorbidadeda doenc¸a,comênfasenaslesõesdosmembrosinferiores.

Métodos:Estudo prospectivo,observacional,compopulaçãoalvode30casosdototalde 77pacientesdoambulatóriodepédiabético.Ocritériodeinclusãofoiquetodosos pacien-testivessemexameslaboratoriais,exameclínico,testesneuropáticoevasculareíndice tornozelo-braçorepetidosapós18 mesesdeacompanhamento,oquepermitiuanalisar suaevolução.Aanáliseestatísticafoifeitacomotestequi-quadradodeMacNemarpara amostrasdependentes.

Resultados:Amédiadeidadedospacientesfoide61anos,todosportadoresdediabetes mel-litus(DM)tipo2,iniciadaemmédiahavia14,5anos,e20%eramneuropatas.Após18meses, nãohouvemudançanafrequênciadelesãoemórgãoalvodadiabetes(p=1,000)enoíndice deneuropatia(p=1,000).Obteve-se,noentanto,melhoriasignificativadossintomas neuro-páticosde70%para36,7%(p=0,035),bemcomodadoençaarterialperiféricade73,3%para 46,7%(p=0,021).Foiobservadaaindadiminuiçãode13,3%para10%dasúlceras(p=1,000). Conclusões:A criação de ambulatórios especializados em prevenção do pé diabético é investimentoviável,debaixo custoquandocomparado aosaltoscustos geradospelas complicaçõesdessadoença.Essaabordagemmelhorasensivelmenteaqualidadedevida dopaciente,comareduçãodamorbidade.

夽

TrabalhodesenvolvidonoInstitutoMineirodeEstudoePesquisaemNefrologia(Imepen),FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederal deJuizdeFora(UFJF),JuizdeFora,MG,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:leonanamaral@yahoo.com.br(L.A.H.doAmaral). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.014

(2)

Prevention

of

lower-limb

lesions

and

reduction

of

morbidity

in

diabetic

patients

Keywords: Diabetesmellitus Primaryprevention Foot

Diabeticneuropathies Peripheralvasculardiseases Infection

Ulcer Amputation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toassesstheimpactofadiabeticfootoutpatientcliniconreducingthemorbidity ofthisdisease,withemphasisonlower-limblesions.

Methods: Thiswasaprospectiveobservationalstudywithatargetpopulationof30cases outofatotalof77patientsinthediabeticfootoutpatientclinic.Theinclusioncriterionwas thatdatarelatingtolaboratorytests,clinicalexaminations,neuropathicandvasculartests andtheelbow-armindexneededtobeavailablefromallthepatients,withrepetitionafter 18monthsoffollow-up,soastoanalyzetheirevolution.Thestatisticalanalysiswasdone usingtheMcNemarchi-squaretestfordependentsamples.

Results: Thepatients’meanagewas61years.Allofthemhadtype2diabetesmellitus (DM),whichhadstarted14.5yearspreviously,onaverage,and20%hadneuropathies.After 18 months,therewasno changeinthefrequency oflesionsindiabetestarget organs (p=1.000)orintheneuropathyrate(p=1.000).However,thereweresignificant improve-mentsinneuropathicsymptoms,from70%to36.7%(p=0.035),andinperipheralarterial disease,from73.3%to46.7%(p=0.021).Therewasalsoadecreaseinulcersfrom13.3%to 10%(p=1.000).

Conclusions: Creationofspecializedoutpatientclinicsforpreventionofdiabeticfootisa viableinvestment,whichhaslowcostcomparedwiththehighcostsgeneratedthroughthe complicationsfromthisdisease.Thisapproachnoticeablyimprovesthepatients’qualityof life,withreductionofmorbidity.

Introduc¸ão

A diabetes melitus (DM) ocasiona complicac¸ões

degenerati-vas, que geram repercussões humanas e socioeconômicas

e tornam-se um importante problema de saúde pública.1

Dentreascomplicac¸ões estãolesões emórgãos-alvo,como retinopatia,nefropatia,acelerac¸ãodaaterosclerose,com ris-cosacrescidosdeinfartodomiocárdioouacidentevascular cerebral,easqueafetamospés,quesãoasmaisfrequentes.2

Entende-secomopédiabético,segundodefiniçãodoConsenso InternacionalsobrePéDiabético,ainfecção,ulceraçãoe/ou destruiçãodostecidosprofundosassociadasaanormalidades neurológicaseaváriosgrausde doençavascularperiférica nosmembrosinferiores.2_A_prevalência_de_úlcera_nos_pés_da

populac¸ãodiabética éde 4%a10% e85% das amputac¸ões

das extremidades inferiores desses pacientes são precedi-dasdeulcerac¸ão.2_{Aproximadamente}_40%_a_60%_de_todas_as

amputac¸õesnãotraumáticasdosmembrosinferioressão fei-tasempacientesdiabéticos.1,2_Três_anos_após_a_amputac¸ão_de

ummembroinferiordoindivíduodiabético aporcentagem

desobrevidaéde50%,enquantoquenoprazodecincoanos ataxademortalidadevariade39%a68%.3

Fatormuitoimportanteparaodesenvolvimentodeúlcera nospés é apresenc¸ade neuropatia sensitivo-motora

peri-férica, que vem associada com a perda da sensibilidade

dolorosa, da percepc¸ão da pressão, da temperatura e da

propriocepção.4–8_Isso_leva_à_{diminuição}_da_percepção_de

feri-mentosoutraumas.Quatroentrecincoúlcerasemindivíduos diabéticossãoprecipitadasportraumaexterno.2_Além_disso,

aneuropatiamotoraacarretaatrofiaeenfraquecimentodos músculosintrínsecosdopéegeradeformidades,comoflexão

dosdedoseumpadrãoanormaldamarcha,queevoluempara

calosidadeseúlcerasdepressão.Noscasosmaisseverosleva aopédeCharcot,umadoenc¸aprogressiva,caracterizadapelo deslocamentoarticular,porfraturaspatológicase deformida-desdebilitantes.8,9_A_neuropatia_autonômica_também_conduz

àreduc¸ãoouàtotalausênciadasecrec¸ãosudoríparaelevaao ressecamentodapele,comrachadurasefissuras.8,10

A doença vascular periférica (DVP) é importante fator de riscoparaulceração eamputação.6,11–13 _É_decorrente _da

aterosclerose das artérias periféricas, leva à obstruc¸ão das artériasearteríolasdistais,dificultaofluxosanguíneoepriva

os tecidosdeadequadofornecimentodeoxigênio,

nutrien-teseantibióticos,oqueprejudicaacicatrizac¸ãodasúlceras

epode, consequentemente,levar àgangrena,14 _que _é

qua-trovezesmaisfrequenteempessoascomdiabetesdoquena

populac¸ãoemgeralesuaincidênciaaumentagradualmente

comaidadeecomadurac¸ãodadoenc¸a.15

Asúlcerasgeralmentedecorremdetraumasbanais,leves e repetidos,como erros naacomodac¸ão euso decalc¸ados

ou mesmo da marcha com os pés descalc¸os.8,12

Aproxi-madamente 70% a 100% das úlceras apresentam sinais de

neuropatia periférica com vários graus de DVP. Raramente

a infecc¸ãoéconsiderada causadireta de umaúlcera.16 _No

entanto,naúlcerainfectadaexistemaiorriscodeamputac¸ão subsequente.2

(3)

narelação custoebenefício.Jáficoudemonstrado queaté 50%dasamputaçõeseulceraçõespodemserprevenidaspelo diagnósticoprecoceetratamentoadequado.1,17,18 _Em_busca

desseobjetivo,emjaneirode2006foiiniciado,peloServic¸o deControledeHipertensão,DiabeteseObesidadeda Secreta-riadeSaúdedaPrefeituradacidadeondeoestudofoifeito, oPrograma de Atenc¸ãoInterdisciplinar aoDiabético (Paid),

que promove acompanhamento multidisciplinar

especiali-zadodospacientesdiabéticosetemcomometasaeducac¸ão dopacienteeaprevenc¸ão,odiagnósticoeotratamento pre-cocesdelesõesemórgãoalvo.

Objetivo

AvaliaroimpactodoAmbulatóriodePéDiabéticodoPaidna reduc¸ãodamorbidadedopacientediabético,comênfasenas lesõesdosmembrosinferiores.

Material

e

métodos

O presente estudo foi aprovado por Comitê de Ética em

Pesquisa(protocolo:1437.128.2008).Contoucomoapoio do

ConselhoNacional deDesenvolvimento Científicoe

Tecno-lógico(CNPq)pormeio doProgramaInstitucionaldeBolsas de Iniciac¸ão Científica. Trata-se de um estudo observacio-nal,prospectivodecasos,cujapopulac¸ãoalvoforam30dos 77pacientesdoAmbulatóriodePéDiabéticodoPaid, recruta-dosdeformaespontânea,queatéabrilde2011,após18meses

deacompanhamento,tiveramexameslaboratoriaisetestes

clínicosiniciaiscompletamenterepetidos.

Oestudo tevea participação de pacientescom maisde 18anos,semdistinçãodesexoeetnia.Elespuderamserecusar aparticiparaqualquermomento,semmodificaçãonaforma comqueforamatendidospelopesquisador.Foramgarantidos osigiloeaprivacidade.Umconsentimentolivreeesclarecido foiassinadoportodos.

Foram excluídos os que não concordaram com a

participac¸ãoeosquenãoparticiparamdetodaareavaliac¸ão clínicaelaboratorialfeitaapós18mesesdeacompanhamento. AequipemultiprofissionaldoPaidéconstituídapor cirur-giãovascular,endocrinologista,dermatologista,nefrologista, psicólogo e nutricionista. Todos os pacientes tiveram seu

seguimentomonitorado eforam encaminhadosa

cardiolo-gista,ortopedistaeoftalmologistadaPrefeiturasempreque necessário.

Descric¸ãodofuncionamentodoAmbulatóriodePé Diabé-ticodoPaid:

1. Avaliac¸ãomédicainicial,comtestesclínicosneurológicos periféricos(aneuropatiadiabéticafoiclassificadadeacordo comasversõesemportuguêsdoEscoredeSintomas

Neu-ropáticosedoEscoredeComprometimentoNeuropático

elaboradospor Dycket et al.19₎ _e _avaliac¸ão _arterial_pelo

índicetornozelo-braço(ITB)(pressãoarterialsistólicado tornozelodivididapelapressãoarterialsistólicadobraço, ambasmedidascomopacientenaposiçãosupina,como usodeDopplerportátil2_)._Repetição_dos_testes_{neurológicos}

evascularescom18meses. 2. Exameslaboratoriais;

3. OsretornoseramprogramadosdeacordocomoConsenso

InternacionalsobrePéDiabéticoeasorientaçõespráticas sobreagestãoeprevençãodopédiabético2007:anual,na ausência deneuropatia; semestral,napresençade neu-ropatia;trimestral,navigênciadeneuropatiaassociadaa sinaisdedoençavascularperiféricae/oudeformidadesnos pés;eentreumetrêsmesesnoscasosdeamputaçãoou úlceraprévia;1

4. Ospacienteseramorientadosdeformasistemáticaquanto aoscuidadosparaevitarosurgimentodelesões.Paratanto, foramfeitaspalestrasperiódicas,distribuic¸ãodefolhetos eorientac¸ãoduranteasconsultas;

5. As feridas foram tratadas emregime ambulatorial.Nos

casosdeferidasinfectadas,acimade2cmdediâmetroou comsinaisclínicosdesepse,ospacientes eram encami-nhadosaohospitaldereferência.

Os dados foram digitadosno programa Epi Info (versão

3.5.1).Paraascomparac¸õesestatísticasfoiusadooteste

qui--quadradodeMacNemarparaamostrasdependentes,quando

asvariáveis eramdotipocategórico,eotestet deStudent paraamostrasdependentes,quandoasvariáveiseramdotipo numérico,eseconsideraramsignificantesvaloresdep<0,05. AanáliseestatísticafoifeitanoprogramaSPSS,versão15.

Resultados

Participaram da primeira avaliac¸ãodoestudo,feita no pri-meirodiaemquederamentradanoambulatório,77pacientes. Eram33(42,9%)dosexomasculinoe44(57,1%)dofeminino. Desses,30tiveramexameslaboratoriaisetestesneurológicos evascularesiniciaiscompletamenterepetidosapós18meses

deacompanhamento.

Treze(43,3%)eramdosexomasculinoe17(56,7%)do

femi-ninoetodoseram portadoresdeDMtipo 2,cominícioem

médiahavia14,5anos.Amédiadeidadefoide61anoseo desviopadrãode9,01.

Na primeira avaliac¸ão, quatro pacientes (13,3%) haviam

sido submetidos a amputac¸ão prévia. Foi verificada

amputac¸ãodoquartopododáctilodireitodeumpacientena segundaavaliac¸ão.

Havia algum tipo de lesão emórgão-alvo (corac¸ão, rim,

retina, microvasculatura dos pés) em 90% dos pacientes,

cujafrequêncianãosealterouapós18meses(p=1,000).As doenc¸ascardíacas,40%(n=12),erenal,23,3%(n=7),não alte-raram(p=1,000)earetinopatiateveaumentonãosignificativo de 53,3%(n=16)para63,3% (n=19)(p=0,453). Ospacientes

tambémnãoapresentaramnesseperíodoacidentevascular

cerebrale/ouinfartoagudodomiocárdio.

Astabelas1–6apresentamosresultadosdedadosavaliados napesquisa.

Os pacientes não apresentaram ao longo de 18 meses

alterac¸õessignificantesdapalpac¸ãodospulsosdosmembros inferiores(p=1,000).

Discussão

(4)

Tabela1–Percepc¸ãodacapacidadedeautocuidardospés(n=30)

Primeiraavaliac¸ão Segundaavaliac¸ão p

Fr.Ab: Fr.R: Fr.Ab: Fr.R:

Autocuidadototal 22 73,3% 12 40,0% 0,004

Autocuidadoparcial 7 23,3% 17 56,7%

Semcondic¸ãodeautocuidado 1 3,3% 1 3,3%

Tabela2–Exameclínicodospés(n=30)

Úlceraprévia 14 46,7% 15 50,0% 1,000

Amputac¸ão 4 13,3% 5 16,7% 1,000

Deformidadesnospés 6 20,0% 6 20,0% 1,000

Micoseungueal 19 63,3% 15 50,0% 0,125

Micoseinterdigital 14 46,7% 5 16,7% 0,012

Úlceraativa 4 13,3% 3 10,0% 1,000

Rachaduras 3 10,0% 3 10,0% 1,000

Usodecalc¸adosadequados 14 46,7% 25 83,3% 0,013

Tabela3–EscoredeSinaisNeuropáticos(ECN)19_(n₌₃₀₎

Fr.Ab: Fr.R: Fr.Ab: Fr.R: p=0,102

Normal 24 80,0% 19 63,3%

Leve 3 10,0% 7 23,3%

Moderado 3 10,0% 4 13,3%

Tabela4–EscoredeSintomasdeComprometimentoNeuropáticos(ESN)19_(n₌₃₀₎

Normal 3 10,0% 8 26,7%

Leve 6 20,0% 11 36,7%

Moderado 17 56,7% 7 23,3%

Severo 4 13,3% 4 13,3%

Tabela5–Diagnósticodeneuropatiadiabéticadeacordocomacombinac¸ãoindicadaporDycketal.19_entre_o_Escore_de

SintomasNeuropáticos(ESN)eoEscoredeComprometimentoNeuropático(ECN)(p=1,000)

Neuropata 6 20,0% 6 20,0%

Nãoneuropata 24 80,0% 24 80,0%

Tabela6–Doenc¸aarterialperiféricabaseadanoITB(n=30)

Normal=0,91a1,30 8 26,7% 13 43,3% 0,129

Obstruc¸ãoleve=0,70a0,90 8 26,7% 6 20,0%

Obstruc¸ãomoderada=0,40a0,69 8 26,7% 5 16,7%

Pobrementereduzido>1,30 6 20,0% 6 20,0%

(5)

especializados2,7,8,12,20,21 _e _que _até _50% _das _{amputac¸ões}

e ulcerac¸ões podem ser prevenidas pelo diagnóstico

precoce e tratamento adequado.1,17,18 _A _{identificac¸ão} _e _a

classificac¸ão do paciente de risco (como neuropatia diabé-tica,doenc¸aarterialperiféricaedeformidadesestruturais2_),

o tratamento precoce, agressivo, e a educac¸ão individual,

familiarecomunitáriacompreendemasbasessólidaspara

aprevenc¸ãodaamputac¸ãodemembros22_e_foram_metas_no

AmbulatóriodePéDiabéticodoPaid.

Dos30pacientesqueparticiparamdoestudo,90% apresen-tavamalgumtipodelesãoemórgão-alvo(corac¸ão,rim,retina, microvasculaturadospés),cujafrequêncianãosealterouapós 18meses(p=1,000),oquemostraqueocuidadodopaciente comoumtododevefazerpartedaabordagem.23

Após 18 meses de acompanhamento no Ambulatório

de Pé Diabético do Paid, a percepc¸ão quanto às totais

condiçõesdeautocuidadodospés(tabela1)varioude73,3% naprimeira avaliaçãopara 40% na segunda ea percepção quantoàcapacidadedeautocuidadoparcialvarioude23,3%

para 56,7%, o que indica que um número significativo de

pacientes(p=0,004)percebeuqueprecisariade

acompanha-mento especializado para receber o tratamento preventivo

e/oucurativo adequado.Pacientes diabéticos que não

ade-rem ao tratamento têm probabilidade 50 vezes maior de

ulcerar o pé e 20 vezes maior de ser amputados do que

aqueles que seguem corretamente as orientac¸ões.24 _Um

estudo demonstrou que 22 de 23 amputac¸ões abaixo do

joelho foram feitas empacientes que nuncahaviam

rece-bido informac¸ões sobre cuidados terapêuticos ou medidas

preventivas.2

Noiníciodoacompanhamento,46,7%dospacientesfaziam ousodecalçadosadequados.Apósum18meses,83,3% usa-vam calçados adequados (p=0,013) (tabela 2). Os calçados

inadequados predispõem os pés a traumas extrínsecos e

sãoconsideradosfatorprecipitantedeulcerac¸õesnospés.25

Muitosestudostêmdemonstradoquequandoháa

disponi-bilidadedecalçados protetores,aprevençãoda recorrência deúlceraséobtidaentre60%a85%dospacientes.2_Calçados

ideais são os que reduzem a pressão nos pés, abaixo

do limiar para ulcerac¸ão. Eles e as palmilhas devem ser

inspecionadosfrequentemente etrocadosquando

necessá-rio. Se os calc¸ados habituais não se adaptam por causa

das deformidades ortopédicas ou lesões poráreas de

con-tato exagerado, deve serindicada aconfecc¸ão de calc¸ados especiais.5,8,11,13,21

Apósos18meseshouvereduc¸ãodamicoseinterdigitalde 46,7%para 16,7%(p=0,012),amicoseungueal diminuiude 63,3%para50%(p=0,125)easrachadurasmantiveram-seem 10%(tabela2).Emumestudoamicoseinterdigitalfoi conside-radaresponsávelpor20,8%dasúlcerasnospés,aonicomicose por52,5%,caloserachaduraspor49,5%,peleressecadae des-camativapor63,4%ehigieneecortedeunhasimprópriospor 73,3%.26_Medidas_básicas_de_higiene,_{sistematicamente}_feitas

noPaid,comolavaradequadamenteospéseenxugá-los cui-dadosamente,ousodecremeouóleohidratanteeocortede unhasretasnãomuitorentes,feitoporpodólogos,evitamo surgimentodessesfatoresdesencadeantesdopédiabético.27

Naavaliac¸ãoinicial,13,3%dospacientestinhamhistórico deamputac¸ãoe46,7%deúlcerapréviajácurada(tabela2),

oquerepresentaumelevadonúmerodepacientescom

his-tóricodealtoriscoparaamputac¸ãosegundoaClassificac¸ão deRiscodoConsensoInternacionalsobrePéDiabético.1_Em

18 mesesdeacompanhamentohouvediminuic¸ão das

úlce-ras ativas de quatro (13,3%) para três pacientes (10,0%), o quedemonstraquefoialcanc¸adooobjetivodeprevenc¸ãodo

surgimento denovas úlceras. Após 18meses foiobservada

apenasumaamputac¸ãodoquartopododáctilodireitoemum

paciente(3,4%),naavaliac¸ãofinalforamcincopacientescom

história deamputac¸ão(16,7%), oque demonstraumótimo

resultado,quandocomparadoàliteratura,querelatataxasde

amputac¸ãoemtornode43%a85%empacientessubmetidos

aabordagemmultidisciplinar.1,2,12

Nodiagnósticodaneuropatia,queéfatorderisco impor-tanteparao desenvolvimentodaúlceranos pés,2,4–8 _foram

usadososcritériosdeDycketal.19₍_tabelas_3–5_)._No_Paid_20%

dospacienteseramneuropatas(tabela5)eessenúmeronão

aumentou em 18 meses (p=1,000). Esse dado é relevante,

considerando-sequequandoaneuropatiaperiféricase ins-tala,elaéirreversível.28,29_Portanto,_é_importante_que_pessoas

com diagnóstico recente tenham o adequado controle dos

fatoresderiscoequetambémsefac¸a aprofilaxia nosque nãoostêm,comocontrolerigorosodaglicemia,orientac¸ão quantoaotabagismoeetilismo,controledahipertensão arte-rial,dislipidemiaevasculopatia.30

ComotratamentoadotadonoPaidobservou-seamelhoria significativadossintomasdeneuropatiaperiférica(p=0,035) (tabela4).Houvequedade70%depacientes comsintomas moderadosaseverospara36,7%em18meses.Jáossinaisde neuropatiadiabética tiveramumareduc¸ão nãosignificativa (p=0,102)(tabela3)nosníveisdenormalidadede80%para 63,3%,oquemostraquefoimaisfácilreverterossintomas, querefletemumquadromaisinicial,doqueossinais,que sãoumquadromaisavanc¸adodaneuropatia.19

Aperfusão distaléoutroimportante fatorde riscopara ulcerac¸ão e amputac¸ão.2,6,11–13 _Os _pacientes _não

apresen-taram ao longo de 18 meses alterac¸ões com significância

estatística à palpação dos pulsos dos membros inferiores. No entanto,houve melhoria significativadoITB (p=0,021), pois a presençade doença arterialperiférica segundo esse índice (ITB<0,90 ou > 1,30) (tabela 6) caiu de 73,3% para 46,7%.Essamelhoriaéatribuídaaosurgimentodecirculação colateral,decorrenteprovavelmentedotratamentocom

cami-nhadas regulares, controle dos fatores de risco, como a

hipertensãoarterialsistêmicaeadislipidemia,alterac¸ãode hábitos,comoeliminac¸ãodotabagismoecontroledadieta,

e uso de estatinas, anti-agregantes plaquetários e drogas

hemorrealógicas.30

Conclusão

Acriaçãodeprogramasdeprevençãoecontroledopé diabé-ticonossetoresdaatençãoprimáriaesecundáriadasaúdeé investimentoviávelporserdebaixocusto,diantedas

impor-tantesrepercussõeshumanasesocioeconômicasdadoenc¸a.

Temimpacto positivo pormelhorar sensivelmentea

(6)

Fontes

de

pesquisa

Pró-ReitoriadePesquisada UniversidadeFederaldeJuizde Fora–Propesq.

Programa Institucional de Bolsas de Iniciac¸ão

Científica–PibicCNPq/UFJF.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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