Estudo radiográfico da inserção tibial do ligamento cruzado posterior.

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Artigo

Original

Estudo

radiográfico

da

inserc¸ão

tibial

do

ligamento

cruzado

posterior

夽

Julio

Cesar

Gali

∗

_,

_Paulo

_Esquerdo,

_Marco

_Antonio

_Pires

_Almagro

e

Phelipe

Augusto

Cintra

da

Silva

FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba,daPontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,Sorocaba,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5defevereirode2014 Aceitoem11dejunhode2014

On-lineem16desetembrode2014

Palavras-chave:

Tíbia

Ligamentocruzado posterior/radiografia Cadáver

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Estabelecerasdistânciasradiográficasdoscentrosdasinserc¸õestibiaisdo

liga-mentocruzadoposterior(LCP)atéascorticaismedialelateraldatíbia,nasradiografiasem anteroposterior,edessescentrosatéopontomaisproximaldafacetadoLCP,nas radiogra-fiasemperfil,paraquepossamorientaracriac¸ãodetúneisanatômicosnareconstruc¸ãodo LCPeparaanálisepós-operatóriadoposicionamentodostúneis.

Desenho:Estudolaboratorialcontrolado.

Métodos:Vintejoelhosdecadáveresforamavaliados.Asinserc¸õestibiaisdasbandasdoLCP

foramidentificadasedemarcadascommarcadoresmetálicoseosjoelhosforam radiografa-dos.Nasradiografiasdeterminamosalocalizaçãodocentrodeinserçãodasbandasrelativa àmedidamediolateraldatíbiaeasdistânciasdopontomaisproximaldafacetadoLCPaté ocentrodeinserçãodasbandas.TodasasmedidasforamcalculadascomosoftwareImageJ.

Resultados:Nasradiografiasemanteroposterioradistânciamédiaentreocentrodainserc¸ão

dabandaanterolateral(AL)atéabordamedialdatíbiafoide40,68±4,10mm;adistância entreocentrodeinserc¸ãodabandaposteromedial(PM)atéabordamedialdatíbiafoi,em média,de38,74±4,40mm.Nasradiografiasemperfilasdistânciasmédiasentreoponto maisproximaldafacetadoLCPeoscentrosdeinserc¸ãodasbandasALePMforamde 5,49±1,29mme10,53±2,17mm,respectivamente.

Conclusões:Foipossívelestabelecerumpadrãoradiográficodasinserc¸õestibiaisdasbandas

doLCPquepodeserútilparaocontroleintraoperatóriodalocalizac¸ãodostúneisepara análisepós-operatóriadaposic¸ãodostúneis.

夽

TrabalhodesenvolvidonaFaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúdedeSorocaba,daPontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo, Sorocaba,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:juliogali@globo.com(J.C.Gali). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.06.010

(2)

Radiographic

study

on

the

tibial

insertion

of

the

posterior

cruciate

ligament

Keywords:

Tibia

Posteriorcruciate ligament/radiography Cadaver

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toestablishtheradiographicdistancesfromposteriorcruciateligament(PCL)

tibialinsertionscenterstothelateralandmedialtibialcortexintheanteroposteriorview, andfromthesecenterstothePCLfacetmostproximalpointonthelateralview,inorderto guideanatomicaltunnelsdrillinginPCLreconstructionandfortunnelpositioning posto-perativeanalysis.

Studydesign: Controlledlaboratorystudy.

Methods: Twentycadaverkneeswereevaluated.ThePCL’sbundlestibialinsertionswere

identifiedandmarkedoutusingmetaltags,andthekneeswereradiographed.Onthese radiographs,thebundlesinsertionsitescenterlocationrelativetothetibialmediolateral measure,andthedistancesfromthemostproximalPCLfacetpointtothebundle’sinsertion weredetermined.AllmeasureswerecalculatedusingtheImageJsoftware.

Results: Ontheanteroposteriorradiographs,themeandistancefromtheanterolateral(AL)

bundleinsertioncentertothemedialtibialedgewas40.68±4.10mm;themeandistance fromtheposteromedial(PM)bundleinsertioncentertothemedialtibialedgewas38.74±

4.40mm.Onthelateralradiographs,themeandistancesfromthePCLfacetmostproximal pointtoALandPMbundlesinsertioncenterswas5.49±1.29mmand10.53±2.17mm respectively.

Conclusions: ItwaspossibletoestablisharadiographicpatternforPCLtibialbundles

inserti-ons,whichmaybeusefulforintraoperativetunnelslocationscontrolandforpostoperative tunnelspositionsanalysis.

Introduc¸ão

Oposicionamentoanatômicodoenxertoérequisitoparase conseguirumbomresultadonasreconstruçõesdoligamento cruzadoposterior (LCP).1–3 _O _êxito _do_tratamento _cirúrgico das lesões do LCP está relacionado à restauração precisa desuaanatomia.4 _Em_{publicação}_recente_foram_descritas_a localizaçãoanatômicaeasmedidasdasinserçõestibiaisdo LCP.5

Alocalizac¸ãoinadequadadostúneis,nareconstruc¸ãodo LCP,podecausarencurtamentooualongamentodoenxerto duranteaflexãodojoelhoeinsucessoulterior.6

Para que a função do ligamento reconstruídoseja nor-mal,areconstruçãoanatômicadesuasbandasanterolateral (AL) e posteromedial (PM) deve ser cogitada, já que estu-dos biomecânicos mostraram que a reconstrução do LCP com dupla banda é superior à reconstrução com banda única.7–9

Ademarcaçãocorretadossítiosdasinserçõesdasbandas ALePMdoLCPedesuasimagensradiográficascorrelatas podecooperarparamaiorprecisãodasreconstruções cirúrgi-casdesseligamento.10–12

Atomografiacomputadorizadaéumaferramenta potenci-almenteútilnaavaliaçãodalocalizaçãodostúneisósseos,até compossibilidadedereconstruçõestridimensionais,13_porém nãoépossívelseuusonasalaoperatória.

Aressonânciamagnética émenosefetivapara avaliaro posicionamentodostúneisnasreconstruc¸õesdos ligamen-tos cruzados porque parafusos de interferência ou outros

artefatos metálicos usados na fixac¸ão do enxerto podem interferirnaqualidadedasimagens.11

Oobjetivodonossoestudofoidefinirasdistâncias radi-ográficas dos centros das inserc¸ões tibiais das bandas do ligamento cruzado posterioraté as corticaismediale late-ral da tíbia, nas radiografias em anteroposterior, e desses centrosatéopontomaisproximaldafacetadoLCP,nas radi-ografiasemperfil,afimdequepossamorientaracriac¸ãode túneisanatômicos,durante ascirurgias,eparaque sirvam de parâmetros analíticos do posicionamento dos túneis ósseos,nopós-operatório.

Métodos

AsinserçõesdasbandasALePMdoLCPforamavaliadasem 20peçasanatômicasdejoelhosdecadáveresadultos,11 direi-tas e nove esquerdas. As peças eram desemparelhadas e os dadosdesexo eidade,desconhecidos. Todosos joelhos tinhamosligamentoscruzadosanterioreposterioríntegrose nenhummostravasinalmacroscópicodeartrose.

Antes da dissecc¸ão as pec¸as foram fixadas em formol a 10% e conservadas numa mistura de fenol a 2,5%, formola2,5%ecloretodesódioa1%.Depoispermaneceram 60diasemglicerinalíquida.

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PM

AL

Figura1–Fotografiadepec¸adissecadaquemostraa inserc¸ãodasbandasanterolateral(AL)eposteromedial (PM).

coladosdiretamentenoosso,comcolaespecial.Foramusados marcadoresdeformatodiferenteparacadabanda(fig.1).

Foram feitas radiografias digitais nas incidências ante-roposteriores (AP), com o joelho em extensão, e em perfil absoluto(P),comflexãode30◦_._Foi_seguida_uma_{padronizac¸ão} técnicaparaqueasradiografiasfossemfeitas:distânciado tuboàspec¸as de 120cm, voltagem de 48Kv edosagemde 5mAs.

NasradiografiasemAP,alocalizaçãodosítiodeinserção dasbandasALePMfoiestabelecida,emporcentagem,pela razãoentreadistânciadopontodeinserçãodecadabanda atéabordamedialdatíbia,divididapelamaiormedida medi-olateraldafacearticulartibialsuperior(fig.2).

Nas imagens radiográficas em P, traçamos uma linha sobrea regiãoinclinadada porção maisproximalda tíbia, localdainserçãodoLCP,definidaporMoormanetal.como “faceta do LCP”.14 _Medimos _o _tamanho _da _faceta _do _LCP e a distância do ponto mais proximal dessa linha até a inserção das bandas AL e PM (fig. 3). O software Ima-geJ foi usado para mensurar todas as distâncias descritas acima.

Resultados

Em todas as imagens radiográficas analisadas o centro deinserc¸ãodabandaPMestevedistalemedialaocentrode inserc¸ãodabandaAL.

Aextensãomédiaentreocentrodainserc¸ãodabandaAL atéabordamedialdatíbiafoide40,68±4,10mm,oque cor-respondeua52,32%±4,55%damedidamediolateraldaface articulartibialsuperior.

Em relação à banda PM, a distância entre o centro de sua inserção até a borda medial da tíbia foi, em média, de 38,74±4,40mm, equivalente a 49,85%±4,92% da mensuração do intervalo entre as bordas medial e lateral da face articular tibial superior. Os dados referentes às inserções tíbias do LCP nas radiografias em AP estão apresentadosnatabela1.

y

AL

PM

x

Figura2–RadiografiaemAPquemostraainserc¸ãodas bandasanterolateral(AL)eposteromedial(PM);

x=distânciadopontodeinserc¸ãodabandaatéaborda medialdatíbia;y=maiordistânciamediolateraldaface articulartibialsuperior.

Naavaliac¸ãodasradiografiasemP,ocomprimentomédio da faceta doLCPfoi de15,43±2,47mm; adistânciamédia entre o ponto mais proximal da faceta do LCP e os cen-trosdeinserc¸ãodasbandasALePMfoide5,49±1,29mme 10,53±2,17mm,respectivamente(tabela2).

PM

AL

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Tabela1–Distância,emmm,docentrodasinserc¸ões dasbandasALePMatéabordamedialdastíbiasea porcentagemdessadistânciaemrelac¸ãoàmaior distânciamediolateraldafacearticulartibialsuperior, nasradiografiasemAP

Pec¸a anatômica

Lado Facetado LCP(mm)

Distânciadopontomais proximaldafacetadoLCP

atéainserc¸ãodabanda

AL(mm) PM(mm)

1 D 15,87 5,34 9,58

2 E 15,77 6,62 11,99

3 D 12,29 4,16 7,9

4 E 13,47 4,33 9,61

5 E 13,46 3,99 9,75

6 D 13,2 4,27 8,7

7 D 13,13 5,18 9,29

8 D 14,32 4,15 9,51

9 E 12,66 5,47 7,75

10 D 18,42 6,07 12,24

11 E 22,03 8,74 15,29

12 E 15,04 5,79 11,82

13 D 15,77 6,1 11,33

14 D 17,8 5,81 9,43

15 E 15,72 6,26 8,92

16 D 19,2 7,85 15,03

17 D 14,67 4,15 8,12

18 D 17,08 6,32 12,68

19 E 13,71 4,66 9,76

20 E 15,1 4,59 11,91

Média 15,436 5,493 10,531

DP 2,472 1,291 2,176

Máx 22,030 8,740 15,290

Min 12,290 3,990 7,750

Discussão

Opreceitogeralortopédicodequeascirurgiasdevem repro-duzir a anatomia sugere que enxertos colocados longe de sua verdadeira inserção anatômica podem ter sua função comprometida.14_Desse_modo,_{orientações}_{radiográficas}_para guiar a colocação dos túneis no tratamento cirúrgico das lesões do LCP são essenciais para fazer reconstruções anatômicas.15

Alocalizac¸ãoradiográficadasbandasdoLCPsãopontosde referênciaqueindependemdotamanhodojoelho.A fluoros-copiaintraoperatóriapode,portanto,serumaferramentade ajudanacolocac¸ãocorretadostúneis.12

Estudosbiomecânicosmostraramqueareconstruçãodo LCPcomduplabandaésuperioràreconstruçãocombanda única.7–9 _No _entanto, _o _fator _mais _importante _para _bons resultados é a perfeita colocação anatômica das bandas.9 AlgunsestudossobreoLCPnãodescreveramseparadamente alocalizaçãodasbandasALePM.10,12,16

VerificamosqueocentrodeinserçãodabandaPMesteve sempremedialedistalaocentrode inserçãoda bandaAL. Nas radiografiasemAP,adistânciamédiaentreoscentros das inserções das bandas AL ePM até aborda medial da tíbia foi de 40,68±4,10mm e de 38,74±4,40mm, respecti-vamente. O centro da inserção da banda ALesteve numa localização que correspondeu a 52,32%±4,55% da medida mediolateral da face articular tibial superior; para o cen-tro de inserção da banda PM essa localização representou 49,85%±4,92%damedidadafacearticulartibialsuperior.

Lorenzet al.12 _estudaram _a_inserc¸ão_do _LCP_em₁₆ joe-lhosdecadáveres.Paraeles,opontocomumdainserc¸ãodo

Tabela2–ComprimentodafacetadoLCPedistânciadopontomaisproximaldafacetaatéocentrodasinserc¸õesdas bandasALePMdoLCP,nasradiografiasemperfil

Pec¸a anatômica

Lado CentrodabandaAL-borda medialtibial,emmm

CentrodabandaPM-borda medialtibial,emmm

Porcentagemdadistância dainserc¸ãodabandaAL

Porcentagemdadistância dainserc¸ãodabandaPM

1 D 42,50 39,30 48,82 46,07

2 D 38,60 37,80 46,73 45,76

3 D 41,10 37,70 52,29 47,96

4 E 44,70 42,50 54,37 51,70

5 E 42,00 39,10 53,77 50,06

6 D 38,20 37,60 47,33 46,59

7 E 42,40 40,20 57,06 54,10

8 D 38,00 35,10 54,20 50,07

9 D 29,30 26,40 42,83 38,57

10 D 37,90 35,60 47,79 44,89

11 D 43,70 42,60 55,17 53,78

12 E 44,20 41,50 53,70 50,42

13 E 42,50 40,50 55,26 52,66

14 E 42,70 41,80 57,31 56,10

15 E 38,00 36,40 49,41 47,33

16 D 42,60 41,30 51,26 49,69

17 D 37,50 35,70 50,74 48,30

18 E 49,40 48,80 63,09 62,32

19 D 36,90 35,00 50,34 47,74

20 E 41,30 39,80 54,84 52,85

Média 40,68 38,74 52,32 49,85

DP 4,10 4,40 4,55 4,92

Máximo 49,40 48,80 63,09 62,32

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LCPestevelocalizado a49%±2%dodiâmetro mediolateral datíbia,emrelac¸ãoàbordamedial.Greineretal.,13_em_um estudoportomografiacomputadorizadacom 10 joelhosde cadáveres,verificaramqueadistânciamédiaentreainserc¸ão tibialdoLCPeabordamedialdoplanaltotibialfoide36,6mm, equivalentea49%dototaldalarguradoplanaltotibial.

Edwardsetal.,17_em_seu_estudo_com₃₉_joelhos_de cadá-veres,comprovaramumafortecorrelac¸ãoentreaposic¸ãodo centrodasbandasALePMealarguradoplanaltotibial,que foide48%±4%paraabandaAL(p<0,001)ede48%±5%para abandaPM(p<0,002).

DeacordocomOstietal.,18 _que_avaliaram₁₅_joelhos_de cadávereshumanos,oscentrosdeinserc¸õestibiaisdas ban-dasALePMforamencontradosa47,88%e50,93%dodiâmetro mediolateraltibialtotal,respectivamente.Takahashietal.19 estudaram33tíbiasdecadáveres.Paraessesautores,as dis-tânciasdamargemmedialdacartilagemarticulardoplanalto tibialatéoscentrosdasinserc¸õestibiaisdasbandasALePM, relativasàlarguradoplanaltotibial,foramde51,0%e50,0%, respectivamente.

Emnossacasuística,adistânciadopontomaisproximal dalinhatraçadasobreafacetadoLCPatéainserçãodabanda ALfoide5,49±1,29mmede10,53±2,17mmparaabandaPM. ParaOstietal.,18_as_medidas_das_inserções_das_bandas_AL_e_PM doLCPatéasuperfíciearticularforamde5,3mme12,8mm, respectivamente.Poroutrolado,paraRacanellieDrez,10_numa pesquisacom12joelhosdecadávereshumanos,adistânciada inserçãocomumdoLCPatéafacearticulartibialfoide8mm. ConcordamosplenamentecomJohannsenetal.15_quando afirmaramqueosachadosmaisimportantessãoreferentes àvisãoradiográfica lateral,maisfrequentementeusadano intraoperatório.

Asdiferentes medidas de avaliaçãoqueusamos podem ser aplicadas nas reconstruções cirúrgicas do LCP, tanto comoauxílioparacriação detúneisanatômicos comopara verificaçãopós-operatória.

Conclusões

Nossoestudoestabeleceuummodeloradiográficopara iden-tificarossítiosdasinserçõestíbiasdasbandasdoLCPbaseado nasdistânciasdoscentrosdesuasinserçõesatéascorticais medialelateraldatíbiaedessescentrosatéopontomais pro-ximaldesuafacetadoLCP.Osresultadosdenossapesquisa podemcontribuirparaareconstruçãoanatômicadoLCP,pois ocorretoposicionamentodostúneispodeserverificadocom fluoroscopia,antesdaperfuraçãodeles.Osdadosobtidos tam-bémpodemauxiliarnaanálisedalocalizaçãodostúneis,no pós-operatório.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverdeconflitosdeinteresse.

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