Importância do estudo radiológico por meio de tomografia computadorizada no manejo das fraturas do platô tibial.

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Artigo

Original

Importância

do

estudo

radiológico

por

meio

de

tomografia

computadorizada

no

manejo

das

fraturas

do

platô

tibial

夽

Clécio

de

Lima

Lopes

,

Carlos

Antônio

da

Rocha

Cândido

Filho

,

Thiago

Almeida

de

Lima

e

Silva

_,

_Marcelo

_Carvalho

_Krause

_Gonc¸alves

_,

Ricardo

Lyra

de

Oliveira

_e

_Paulo

_Rogério

_Gomes

_de

_Lima

a_{InstitutodeTraumatologiaeOrtopediaRomeuKrause,Recife,PE,Brasil}

b_{CentrodeTratamentodoJoelho,Recife,PE,Brasil}

c_{HospitalOtáviodeFreitas,Recife,PE,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30denovembro de2013

Aceitoem6dejaneirode2014

On-lineem28dejulhode2014

Palavras-chave:

Fraturasdatíbia/classificac¸ão Fraturasdatíbia/radiografia Tomografiacomputadorizada Procedimentoscirúrgicos operatórios

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliaraconcordânciaentreespecialistasemcirurgiadejoelhocomrelac¸ãoà classificac¸ãoeàtécnicacirúrgicaindicadanasfraturasdoplatôtibialcomousodas radio-grafiasconvencionaisedatomografiacomputadorizada.

Métodos:Foramselecionados44pacientescomfraturasdeplatôtibialcomsuasimagens radiográficasetomográficas,asquaisforamavaliadasporespecialistasemdois momen-tosdistintos,comintervalodesetedias.Noprimeiromomentoosespecialistastiveram acesso apenasàsradiografiase nosegundoàsradiografiase àsimagensdetomografia computadorizada.Aconcordânciafoiavaliadapormeiodocoeficientekappa.

Resultados: Aconfiabilidadeinterobservadorparaaclassificac¸ãodeSchatzkernoprimeiro momentofoi0,36enosegundo0,35,consideradasdebaixareprodutibilidade.Naavaliac¸ão dareprodutibilidadeintraobservadordessaclassificac¸ão,amédiadoíndice␬foide0,42, classificadacomomoderada.Aavaliac¸ãodaescolhadoacessocirúrgicoteveuma confiabi-lidadeinterobservadorde0,55numprimeiromomentoe0,50nosegundo,consideradas de reprodutibilidademoderada.Quandoavaliadooimplanteescolhido,a confiabilidade interobservadorfoide0,01noprimeiromomentoe-0,06nosegundo,consideradasruim ediscordante.Naavaliac¸ãodaclassificac¸ãodastrêscolunas,areprodutibilidade interob-servadorfoide0,47(p<0,0001),classificadacomoconcordânciamoderada.

Conclusão:Ousodatomografiacomputadorizadanãoapresentoumelhoriana concordân-ciainterobservadornaclassificac¸ãodeSchatzker,bemcomonãopromoveumudanc¸ano planejamentopré-operatório.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalOtáviodeFreitas,Recife,PE,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:cleciolimopes@yahoo.com.br(C.deLimaLopes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.01.022

totheradiographs,whileonthesecondoccasiontheyhadaccesstobothradiographsand computedtomographyimages.Theirconcordancewasevaluatedbymeansofthekappa coefficient.

Results:TheinterobserverreliabilityoftheSchatzkerclassificationonthefirstoccasionwas 0.36andonthesecondoccasion,0.35.Thiswasconsideredtopresentlowreproducibility. Inevaluatingtheintra-observerreproducibilityofthisclassification,themeankappaindex was0.42,whichwasclassifiedasmoderate.Fromevaluatingthechoiceofsurgicalaccess, theinter-observerreliabilitywas0.55onthefirstoccasionand0.50onthesecond,whichwas consideredtopresentmoderatereproducibility.Evaluationontheimplantchosenshowed thattheinterobserverreliabilitywas0.01onthefirstoccasionand-0.06onthesecond, whichwasconsideredtobepooranddiscordant.Inevaluatingtheclassificationofthe threecolumns,theinter-observerreproducibilitywas0.47(p<0.0001),whichwasclassified asmoderateconcordance.

Conclusion: Useofcomputedtomographydidnotpresentanyimprovementinthe inter--observerconcordance,usingtheSchatzkerclassification,anddidnotproduceanychange inthepreoperativeplanning.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asfraturas do platôtibial apresentam risco para afunc¸ão dojoelho,poissãofraturasarticularesdoterc¸oproximalda tíbia,ondeocorretransmissãodecarga.Sãodecorrentesde forc¸ascompressivasaxiais,combinadasounãocomestresse emvaroouvalgodaarticulac¸ãodojoelho.1_{Asfraturasdoplatô}

tibialrespondemporcercade1,3%detodasasfraturasesão maiscomunsempacientesdosexomasculino.Essetipode lesãoacometeprincipalmentepacientesjovensoude meia--idadesubmetidosatraumadealtaenergiaeidososexpostos atraumadebaixaenergia.2_{Otratamentodessasfraturasvisa}

àobtenc¸ão da reduc¸ão anatômicada superfíciearticular e deumaosteossínteseestávelparapermitirumamobilizac¸ão precoce,paraprevenircomplicac¸õescomorigidezarticulare artrosepós-traumática.3

Nessasfraturas o planejamentopré-operatório é funda-mental.Ahistóriaclínica,omecanismodetrauma,aidade eascomorbidadesassociadasinfluenciamnadecisãodo tra-tamento.Noexamefísico devem-seavaliaro envoltóriode partesmoles,afunc¸ãoneurovasculareoutraslesões associa-das,paraqueaintervenc¸ãosejaadequada.4

A avaliac¸ão radiográfica dessas fraturas envolve quatro incidências:anteroposterior,perfil,oblíquainternaeoblíqua externa (fig. 1). A tomografia computadorizada (TAC) é de grandevalorparadeterminaralocalizac¸ãoeamagnitudeda depressãoarticular.1

Omanejodessasfraturasconsistenousodesistemasde classificac¸ão abrangentes, de fácil reprodutibilidade e com valorprognóstico,oquetornamaiscompreensíveladefinic¸ão datáticaedoacessocirúrgicos.

Nas fraturas doplatô tibial, umaclassificac¸ão rotineira-menteusadanapráticaclínicaéacriadaporSchatzker(fig.2). Outraclassificac¸ão,recentementeintroduzidaporLuoetal.,5

ébaseadanosistemadetrês colunasqueusaaincidência tomográficaaxial(fig.3).Oplatôtibialédivididoemtrêsáreas, definidascomo colunaslateral,medialeposterior,quesão separadasportrêslinhas,denominadasOA,OCeOD.Oponto Oéocentrodojoelho(pontomédioentreasduasespinhas tibiais);opontoArepresentaatuberosidadeanteriordatíbia; opontoDéaarestaposteromedialdatíbiaproximal;eoponto

Céopontomaisanteriordacabec¸adafíbula.OpontoBéo sulcoposteriordoplatôtibial,quedivideacolunaposterior emduaspartes,amedialealateral(fig.1).Alémdaincidência axial,aacuráciadaclassificac¸ãofoiobtidacomoauxílioda incidênciaemAPedareconstruc¸ãoem3D.

Figura1–Incidênciasradiográficasparadiagnósticodefraturadoplatôtibial.(A)anteroposterior;(B)perfil;(C)oblíqua interna;(D)oblíquaexterna.1

édefinidacomo duas colunas(colunas lateral eposterior). Depressãoarticularnacolunaposteriorcomumafraturada corticalposteriorétambémdefinidacomofraturaumacoluna (colunaposterior),nãoincluídanaclassificac¸ãodeSchatzker.

Schatzker

Tipo I Fratura com cisalhamento Lateral

Tipo II Cisalhamento + depressão articular lateral

Tipo III Depressão articular pura

Tipo IV Fratura do platô medial

Tipo V Fratura bicondilar

Tipo VI Fratura bicondilar com extensão metafisária

Figura2–Classificac¸ãodeSchatzker.1

Aoutratípicafraturaduascolunaséaanteromedialcomum fragmentoposteromedialisolado(fraturadascolunas poste-rioremedial),quetradicionalmentepertenceaotipoIVde Schatzker(fraturacondilarmedial).Afraturatrêscolunasé definidaporpelomenosumfragmentoarticularindependente emcadacoluna.Afraturatrêscolunasmaiscomuméa tradi-cionalbicondilar(SchatzkertiposVeVI),combinadacomum fragmentoarticularposterolateralisolado.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a importância da TAC no manejo das fraturas do platôtibial e comparar as classificac¸ões, a abordagem cirúrgica e o tipo de implante usado.

Material

e

método

Foram selecionados, de forma não probabilística e conse-cutiva, 44 pacientes portadores de fraturas de platô tibial

Coluna medial Coluna lateral

A

O

C

B D

Coluna Posterior

emtraumanoestado.Tiveramseusexamesradiológicos(TAC eradiografiassimples)analisadospor10ortopedistas mem-bros da Sociedade Brasileira de Ortopedia eTraumatologia comexperiênciaemcirurgiadojoelho,sobmascaramentoe independênciaentreosespecialistas.

Osequipamentosusadosparaconfecc¸ãodosexames com-plementaresdoscasosforamaparelhoVMISiemenscompacto plus500eprocessadoraVisionLineLX2paraasradiografias simplesetomógrafomultislice16canaisGEparaas tomogra-fias.

Asimagensforamobtidasporcâmeracomresoluc¸ãode 5.0megapixels (SmartphoneiPhone 4), copiadasem mídia digital (formato.jpg) e exibidas a cada observador isolada-menteporapresentac¸ão emPowerPoint Office2007emum tablet(iPad2)comimagensemaltaresoluc¸ão(1.024×768).

Todososespecialistastiveramacessoàsmesmasimagens, sem a identificac¸ão dos pacientes, as quais foram avalia-das emduas etapas:tempo1etempo2, comintervalode sete dias entre as avaliac¸ões. Notempo 1, foram exibidas asimagensradiográficasnasincidênciasemanteroposterior, perfil, oblíquainterna e oblíqua externa dojoelho acome-tido. Os especialistas responderam questionário quanto à classificac¸ão Schatzker e à escolha da via de acesso e do implanteaserusado(tabela1).Emumsegundomomento, tempo2,forammostradas,alémdasradiografias,as tomogra-fiasefoirepetidooquestionárioacrescidodaclassificac¸ãodas colunas.Notempo2,asimagenstiveramsuaordemalterada. Todososdadosforamregistradosemfichas/questionários pre-viamentedistribuídos.

Antesde cada apresentac¸ão foi feita umabreve revisão da classificac¸ão de Schatzker e introduzido o conceito da classificac¸ãodetrêscolunas(figs.2e3).

Também foi entregue a todos os especialistas uma ilustrac¸ãolegendada comos doistipos declassificac¸ão em questão.

Análiseestatística

Osdadoscoletadosforamprocessadosemumbancodedados criadocomousodosoftwareSPSS19.0forWindows,noqual foramincluídasasvariáveisuniversaiseasanalisadas.Após essaetapaosdadosforamanalisadoscomousodocoeficiente ␬.

O coeficiente ␬ avalia a concordância entre observado-respormeio deanálisepareada,quecomparaaproporc¸ão de concordância entre os observadores e leva em conta a percentagemde concordânciaporcausadoacaso. Osseus valoresvariamde-1(discordânciaabsoluta)a+1 (concordân-ciaperfeita).5–7

–0,5

Raio-X Raio-X e tomografia Schatzker

Coeficiente de concord

Figura4–Boxplotdareprodutibilidadeinterobservadorda classificac¸ãodeSchatzkeremrelac¸ãoaosdoismomentos deavaliac¸ão.

OprojetofoiaprovadopelaComissãodeÉticaemPesquisa doservic¸o,de acordocom aResoluc¸ão196/96doConselho NacionaldeSaúde(DiretrizeseNormasRegulamentadorasde PesquisaEnvolvendoSeresHumanos).Oestudofoiinformado paracadapacienteesolicitadoaeleumtermode consenti-mentolivreeesclarecido(TCLE),queeraassinadopelopróprio pacienteouparentepróximo,casofosseconsideradoincapaz defazê-lo.

Resultados

Durante operíododoestudoforam incluídos44pacientes, 28(64,0%)dosexomasculinoe16(36,0%)dofeminino.Amédia dasidadesfoide45,6±16,7anos,commínimode21emáximo de77.Noentanto,comoexisteumagrandevariac¸ãodas ida-des,observamosumamodanaquintadécadadevida.

No primeiro momento da avaliac¸ão, a confiabilidade interobservadordaclassificac¸ãodeSchatzkerfoide0,36, clas-sificada como baixa. Para avaliac¸ão da escolha do acesso cirúrgico, a confiabilidade interobservador foi de0,55,uma reprodutibilidade moderada. Quando avaliada a opc¸ão de implantesaseremusados,aconfiabilidade interobservador foide0,01,classificadacomoruim(tabela2).

Nosegundomomentodaavaliac¸ão,aconfiabilidade inte-robservadorcom relac¸ãoàclassificac¸ãodeSchatzkerfoide 0,35,classificadacomobaixa.Paraavaliac¸ãodaviadeacesso, aconfiabilidadeinterobservadorfoide0,50,uma reprodutibi-lidademoderada.Quandoavaliadaaescolhadoimplante,a confiabilidadeinterobservadorfoide-0,06,classificadacomo discordância(tabela3).

Tabela2–Índicekappainterobservadornoprimeiromomentoemrelac¸ãoàclassificac¸ãodeSchatzker,viadeacesso eimplante

Schatzker Acesso Implante

kappa(p-valor) kappa(p-valor) kappa(p-valor)

Observadores 0,36(<0,0001)a _{0,55(<0,0001)}a _0,01(0,676)

Observador1×Observador2 0,47(0,004)a _0,64(0,011)a _{–0,08(0,742)}

Observador1×Observador3 0,39(0,008)a _{0,84(<0,0001)}a _{–0,10(0,679)}

Observador1×Observador4 0,75(<0,0001)a _0,68(0,006)a _{–0,01(0,740)}

Observador1×Observador5 0,54(<0,0001)a _0,52(0,015)a _{–0,10(0,511)}

Observador1×Observador6 0,19(0,029)a _0,69(0,002)a _0,12(0,434)

Observador1×Observador7 0,16(0,123) 0,41(0,056) –0,13 (0,300)

Observador1×Observador8 0,11(0,378) 0,35(0,149) –0,02 (0,914)

Observador1×Observador9 0,36(0,031)a _0,64(0,010)a _{–0,19(0,193)}

Observador1×Observador10 0,64(<0,0001)a _0,83(0,002)a _0,24(0,127)

Observador2×Observador3 0,59(0,001)a _0,50(0,033)a _0,50(0,033)a

Observador2×Observador4 0,36(0,027)a _0,64(0,010)a _0,00(1,000)

Observador2×Observador5 0,50(0,003)a _0,44(0,041)a _{–0,16(0,214)}

Observador2×Observador6 0,37(<0,0001)a _0,66(0,003)a _{–0,19(0,125)}

Observador2×Observador7 0,27(0,005)a _{0,28(0,143) –0,02(0,898)}

Observador2×Observador8 0,31(0,0255)a _0,64(0,010)a _{–0,12(0,338)}

Observador2×Observador9 0,73(<0,0001)a _{0,54(0,072) –0,12(0,338)}

Observador2×Observador10 0,60(<0,0001)a _0,79(0,007)a _0,35(0,019)a

Observador3×Observador4 0,38(0,015)a _0,69(0,004)a _{–0,01(0,740)}

Observador3×Observador5 0,50(0,003)a _0,55(0,006)a _0,15(0,251)

Observador3×Observador6 0,26(0,004)a _0,70(0,001)a _0,06(0,658)

Observador3×Observador7 0,32(0,012)a _{0,37(0,104) 0,09(0,404)}

Observador3×Observador8 0,03(0,822) 0,37(0,124) –0,04(0,740)

Observador3×Observador9 0,48(0,008)a _0,50(0,033)a _0,11(0,376)

Observador3×Observador10 0,47(0,011)a _0,67(0,009)a _0,23(0,154)

Observador4×Observador5 0,53(<0,0001)a _0,52(0,015)a _0,07(0,087)

Observador4×Observador6 0,16(0,091) 0,69(0,002)a _0,06(0,165)

Observador4×Observador7 0,04(0,731) 0,55(0,009)a _0,12(0,026)a

Observador4×Observador8 0,21(0,128) 0,68(0,006)a _0,08(0,026)a

Observador4×Observador9 0,25(0,134) 0,64(0,010)a _{–0,02(0,621)}

Observador4×Observador10 0,40(0,011)a _0,83(0,002)a _0,05(0,428)

Observador5×Observador6 0,54(<0,0001)a _{0,84(<0,0001)}a _0,38(0,201)

Observador5×Observador7 0,35(0,003)a _0,35(0,035)a _0,29(0,091)

Observador5×Observador8 0,29(0,056) 0,52(0,015)a _0,74(0,011)a

Observador5×Observador9 0,40(0,007)a _0,44(0,041)a _0,23(0,425)

Observador5×Observador10 0,88(<0,0001)a _{0,31(0,145) –0,13(0,072)}

Observador6×Observador7 0,28(0,002)a _0,45(0,017)a _0,19(0,258)

Observador6×Observador8 0,31(0,022)a _0,69(0,002)a _0,12(0,658)

Observador6×Observador9 0,30(<0,0001)a _{0,31(0,154) 0,12(0,658)}

Observador6×Observador10 0,46(<0,0001)a _0,51(0,025)a _{–0,10(0,201)}

Observador7×Observador8 0,09(0,493) 0,55(0,009)a _0,21(0,193)

Observador7×Observador9 0,25(0,023)b _{0,28(0,143) 0,02(0,914)}

Observador7×Observador10 0,45(<0,0001)a _{0,39(0,071) –0,20(0,125)}

Observador8×Observador9 0,21(0,081) 0,28(0,264) –0,22(0,461)

Observador8×Observador10 0,17(0,247) 0,48(0,068) –0,05(0,425)

Observador9×Observador10 0,49(0,003)a _0,79(0,007)a _{–0,17(0,011)}a

a _{Estatisticamentesignificante.}

Amédiadas concordânciasde␬interobservadorno pri-meiro momento na escolha do implante foi de 0,05(ruim) enosegundo momento de–0,03 (discordância). Não existe diferenc¸aemmédianaescolhadoimplanteemrelac¸ãoaos momentosdeavaliac¸ãop=0,055(fig.5).

Atabela4eafigura6mostramograude concordância

intraobservadornosdoismomentosdaavaliac¸ãoemrelac¸ãoà classificac¸ãodeSchatzker,àviadeacessoeaoimplanteusado. Naavaliac¸ãodaclassificac¸ãodastrêscolunasa reprodu-tibilidadeinterobservadorfoide0,47(p<0,0001),classificada comomoderada(tabela5efig.7).

AmédiadasconcordânciasdeSchatzkeréde0,36(baixa) eadetrêscolunasfoide0,48(moderada).Amédiadas con-cordânciasde␬émaiornaclassificac¸ãodastrêscolunasem relac¸ão à classificac¸ão de Schatzker no segundo momento (p=0,003)(fig.8).

Discussão

Observador1×Observador8 0,32(0,014)a _{0,49(0,058) 0,00(1,000)}

Observador1×Observador9 0,49(<0,0001)a _{0,49(0,058) –0,14(0,462)}

Observador1×Observador10 0,22(0,192) 0,61(0,044)a _{–0,21(0,132)}

Observador2×Observador3 0,40(0,004)a _{0,21(0,477) –0,24(0,111)}

Observador2×Observador4 0,48(0,006)a _{0,49(0,058) –0,01(0,740)}

Observador2×Observador5 0,71(<0,0001)a _0,50(0,049)a _0,00(0,740)

Observador2×Observador6 0,19(0,017)a _0,53(0,019)a _0,02(0,621)

Observador2×Observador7 0,27(0,046)a _{0,38(0,201) 0,05(0,251)}

Observador2×Observador8 0,43(<0,0001)a _{0,49(0,058) 0,00(1,000)}

Observador2×Observador9 0,61(<0,0001)a _{0,49(0,058) –0,18(0,120)}

Observador2×Observador10 0,60(0,001)a _0,61(0,044)a _0,58(0,002)a

Observador3×Observador4 0,42(0,003)a _{0,49(0,058) –0,04(0,338)}

Observador3×Observador5 0,52(<0,00001)a _0,50(0,049)a _{–0,08(0,251)}

Observador3×Observador6 0,27(0,016)a _{0,37(0,099) –0,01(0,887)}

Observador3×Observador7 0,38(0,011)a _{0,38(0,201) –0,03(0,740)}

Observador3×Observador8 0,44(0,001)a _{0,49(0,058) 0,00(1,000)}

Observador3×Observador9 0,66(<0,0001)a _{0,49(0,058) 0,43(0,033)}a

Observador3×Observador10 0,52(<0,0001)a _{0,21(0,477) –0,15(0,266)}

Observador4×Observador5 0,49(0,005)a _0,67(0,008)a _0,09(0,064)

Observador4×Observador6 0,26(0,022)a _0,55(0,011)a _{–0,12(0,073)}

Observador4×Observador7 0,28(0,043)a _{0,35(0,125) –0,13(0,441)}

Observador4×Observador8 0,32(0,019)a _{1,00(<0,0001)}a _0,00(1,000)

Observador4×Observador9 0,29(0,057) 1,00(<0,0001)a _0,13(0,137)

Observador4×Observador10 0,50(0,003)a _{0,49(0,058) –0,06(0,402)}

Observador5×Observador6 0,27(0,005)a _{0,41(0,074) –0,14(0,621)}

Observador5×Observador7 0,36(0,009)a _{0,33(0,156) –0,08(0,251)}

Observador5×Observador8 0,29(0,049)a _0,67(0,008)a _0,00(1,000)

Observador5×Observador9 0,63(<0,0001)a _0,67(0,008)a _{–0,08(0,165)}

Observador5×Observador10 0,59(0,002)a _0,67(0,008)a _0,01(0,740)

Observador6×Observador7 0,39(<0,0001)a _{0,20(0,338) 0,13(0,154)}

Observador6×Observador8 0,09(0,480)a _0,55(0,011)a _0,00(1,000)

Observador6×Observador9 0,27(0,015)a _0,55(0,011)a _{–0,17(0,038)}a

Observador6×Observador10 0,36(0,001)a _0,53(0,019)a _0,02(0,621)

Observador7×Observador8 0,10(0,371) 0,35(0,125) 0,00(1,000)

Observador7×Observador9 0,31(0,020)a _{0,35(0,125) –0,24(0,106)}

Observador7×Observador10 0,37(0,006)a _{–0,04(0,898) 0,15(0,087)}

Observador8×Observador9 0,33(0,015)a _{1,00(<0,0001)}a _0,00(1,000)

Observador8×Observador10 0,40(0,013)a _{0,49(0,058) 0,00(1,000)}

Observador9×Observador10 0,28(0,077) 0,49(0,058) –0,18(0,183)

a _{Estatisticamentesignificante.}

Oatendimentodo SistemaÚnicode Saúdeabrange um grandepercentualdenossapopulac¸ão.Examesdealta com-plexidade,comoaTACearessonânciamagnética,nãoestão disponíveisdeformarotineiraemalgunsservic¸os.Oaltocusto associadoàdificuldadedeacessovalorizaafeituradeestudos queenvolvamousodessesexames.

Areprodutibilidadeintraeinterobservadorécritério fun-damentalparaqueumaclassificac¸ãosejaamplamenteaceita epermitaquesériessejamcomparadas.Somadoaisso,deve orientartratamentoedeterminarprognóstico.1,8

Nos resultados de nossa pesquisa, a classificac¸ão de Schatzkerapresentou umbaixoíndicedereprodutibilidade geralinterobservador,tantonoprimeirotempo,quandoforam analisadasapenasasradiografias,quantonosegundo,quando foramanalisadas asradiografiaseastomografias computa-dorizadas.Naavaliac¸ãodareprodutibilidadeintraobservador oresultadoencontradofoiumamédiadeconcordância mode-rada.

Charalambous etal.,9 _{emestudoqueenvolveu50 casos}

Tabela4–Índicekappaintraobservadornosdoismomentosemrelac¸ãoàclassificac¸ãodeSchatzker,viadeacesso eimplante

Schatzker Acesso Implante

Momento1×Momento2 kappa(p-valor) kappa(p-valor) kappa(p-valor)

Observador1 0,35(0,044)a _{0,36(0,128) 0,36(0,128)}

Observador2 0,85(<0,0001)a _{0,35(0,125) –0,04(0,707)}

Observador3 0,39(0,012)a _0,50(0,049)a _0,67(0,011)a

Observador4 0,28(0,075) 0,83(0,002)a _0,15(0,464)

Observador5 0,49(0,005)a _{0,26(0,202) –0,16(0,521)}

Observador6 0,28(0,043)a _0,44(0,037)a _0,12(0,658)

Observador7 0,28(0,071) 0,02(0,944) 0,11(0,573)

Observador8 0,31(0,037)a _{0,48(0,067) 0,00(1,000)}

Observador9 0,38(0,017)a _0,79(0,007)a _{–0,04(0,658)}

Observador10 0,62(<0,0001)a _{0,49(0,058) –0,10(0,512)}

a _{Estatisticamentesignificante.}

deSchatzkerapresentaumavariac¸ãoelevadanasua repro-dutibilidadeintra e interobservador. Concluíram que esses resultados devem ser consideradospara que os cirurgiões usemessaclassificac¸ãoparaguiartratamentoedeterminar prognóstico.

Waltonetal.,10_{aocomparar aclassificac¸ãodeSchatzker}

comadoGrupoAO,concluíramqueaAOfoimaisreprodutível. Observaramaindaqueasduasclassificac¸õesforam original-mentebaseadasemestudosradiográficos,fatorquepoderia interferirnosresultados denossapesquisa, jáqueusamos tambémimagensdeTAC.

SegundoBrunneretal.,11_{aclassificac¸ãodeSchatzker}

apre-sentou uma boa reprodutibilidade intra e interobservador quandofeitacomoauxíliodaTAC.

Raffiietal.12_{demonstraramqueaTACapresenta}

superio-ridadeemrelac¸ãoàradiografiaconvencionalnomanejodas fraturasdeplatôtibialeéummétodoconfiávelparaavaliac¸ão eclassificac¸ãodessasfraturas.

Os trabalhos encontrados na literatura acerca da con-cordâncianareprodutibilidadedaclassificac¸ãodeSchatzker ainda apresentam resultados bastante divergentes, mas, como observado em nossa pesquisa, a maioria caracte-riza essa classificac¸ão como de reprodutibilidade fraca a moderada.9,13–15

Em alguns trabalhos a TAC não alterou a reprodutibili-dadedaclassificac¸ãodeSchatzkeremrelac¸ãoàsradiografias convencionais,14 _{como demonstraram os nossos}

resulta-dos. Emoutros,esse exame torna-seimportante paraessa avaliac¸ão.11,12

Martijn et al.13 _{avaliaram oimpacto da TAC comparada}

comasradiografiasplanas,sobreconcordânciaintere intra-observadornoplanejamentooperatórioenaclassificac¸ãode Schatzkerparafraturasdeplatôtibial.Concluíramqueouso da TAC em adic¸ão às radiografias planas não melhorou a reprodutibilidadeintraeinterobservadordaclassificac¸ãode Schatzkerequesuaaplicac¸ãorotineiraéquestionável.

EmcontrastecomWickyetal.16_{eMarkhardtetal.,}17_cujos

trabalhosafirmaramqueaTACdemonstroudeformamais acurada as fraturas doplatô tibial epermitiu um planeja-mentopré-operatóriomaispreciso,nopresentetrabalhonão houvealterac¸ãoestatisticamentesignificantecomrelac¸ãoao planejamentooperatórioapósavisualizac¸ãodatomografia.

Luoetal.5_{propuseramousodaclassificac¸ãoemtrês}

colu-nasparafraturasdoplatôtibial,queenglobapadrõesdelesão difíceisde seremclassificadoscomosmétodosatualmente usados. Fraturas com fragmento posterior não são previs-tas naclassificac¸ão deSchatzker, oquepodedificultar seu diagnóstico eplanejamentooperatório.Quando analisamos

Tabela5–Reprodutibilidadeinterobservadoremrelac¸ãoàclassificac¸ãodastrêscolunas

Observadores kappa(p-valor) Observadores kappa(p-valor) Observadores kappa(p-valor)

1×2 0,29(0,118) 2×9 0,52(0,022)a _{5×6 0,32(0,131)}

1×3 0,21(0,249) 2×10 0,53(0,011)a _{5×7 1,00(<0,0001)}a

1×4 0,58(0,003)a _{3×4 0,55(0,011)}a _{5×8 0,57(0,023)}a

1×5 0,26(0,145) 3×5 0,53(0,009)a _{5×9 0,66(0,002)}a

1×6 0,17(0,394) 3×6 0,41(0,064) 5×10 0,67(0,001)a

1×7 0,26(0,145) 3×7 0,53(0,009)a _{6×7 0,32(0,131)}

1×8 0,12(0,460) 3×8 0,17(0,478) 6×8 0,31(0,154)

1×9 0,58(0,003)a _{3×9 0,55(0,011)}a _{6×9 0,39(0,079)}

1×10 0,44(0,028)a _{3×10 0,30(0,129) 6×10 0,40(0,064)}

2×3 0,37(0,104) 4×5 0,66(0,002)a _{7×8 0,57(0,023)}a

2×4 0,52(0,022)a _{4×6 0,39(0,079) 7×9 0,66(0,001)}a

2×5 0,43(0,064) 4×7 0,66(0,002)a _{7×10 0,67(0,001)}a

2×6 0,84(<0,0001)a _{4×8 0,31(0,154) 8×9 0,31(0,154)}

2×7 0,43(0,064) 4×9 1,00(<0,0001)a _{8×10 0,34(0,066)}

2×8 0,41(0,108) 4×10 0,70(0,001)a _{9×10 0,70(0,001)}a

p-valor = 5,055 –0,5

Raio-X Raio-X e tomografia Implante

Coeficiente de concord

Figura5–Boxplotdaconcordânciadekappa

interobservadordaescolhadoimplante.

nossoestudo,verificamosqueexisteumaconcordância inte-robservadormoderadanaclassificac¸ãodastrêscolunaseessa classificac¸ãopodeserumaopc¸ãoútilnomanejodasfraturas doplatôtibial.

Porcausadaindisponibilidadeemalgunsservic¸os,doalto custo desse exame e da elevada exposic¸ão à radiac¸ão, há necessidadedenovosestudosparaesclarecerorealvalorda TACnaclassificac¸ãoenomanejodasfraturasdeplatôtibial.

Estudoscomumaamostramaioreumaabordagemmais amplaprecisamserdesenvolvidosparaquepossamosjulgar demaneiramaissignificativaousorotineirodaTACeosatuais sistemasdeclassificac¸ãoparaomanejodasfraturasdoplatô tibial.

Observadores

2 4 6 8 10

–1,0 –0,5 –0,0 –0,5 –1,0

Coeficiente de concord

â

ncia

Schatzker Conduta de acesso Conduta de Implante

Figura6–Coeficientedeconcordânciaintraobservador emrelac¸ãoàclassificac¸ãoSchatzkereàescolhadavia deacessoedoimplante.

–0,5

1,0

10 20 30 40

0

Comparações entre observadores

Concordância de kappa

Figura7–Concordânciadekappainterobservador naclassificac¸ãodastrêscolunas.

–0,5 –0,0

0,5 1,0

p-valor = 0,003

Coeficiente de concord

â

ncia kappa

Schatzker Três colunas

Figura8–Boxplotdaconcordânciadekappa interobservadordaclassificac¸ãodeSchatzker edastrêscolunas.

Conclusão

OusodaTACnãopromoveuumaumentonaconcordância entreosavaliadorescomrelac¸ãoàclassificac¸ãodeSchatzker etambémnãocontribuiuparaamudanc¸anoplanejamento pré-operatórioemcomparac¸ãoàsradiografias.

Aclassificac¸ãodastrêscolunasapresentouuma concor-dânciainterobservadormoderadaepodeserumaopc¸ãoútil naabordagemdasfraturasdoplatôtibial.

Conflitos

de

interesse

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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