Ligamento cruzado anterior - Artigo de atualização.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

atualizac¸ão

Ligamento

cruzado

–

Artigo

de

atualizac¸ão

夽

Marcus

Vinicius

Malheiros

Luzo,

Carlos

Eduardo

da

Silveira

Franciozi

∗

_,

Fernando

Cury

Rezende,

Guilherme

Conforto

Gracitelli,

Pedro

Debieux

e

Moisés

Cohen

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,GrupodoJoelho, SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30dejunhode2015 Aceitoem2dejulhode2015 On-lineem17dedezembrode2015

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Ligamentopatelar

Instabilidadearticular Joelho

Procedimentoscirúrgicos reconstrutivos

r

e

s

u

m

o

Este artigo de atualizaçãosobre ligamentocruzado anterior (LCA) visaabordar alguns dos tópicosmaisinteressanteseatuaissobreotema.Dentrodessaabordagem estrati-ficadaincluem-se asseguintesseções:remanescentedoLCA;ligamentoanterolaterale reconstruçõesextra-articularescombinadasaintra-articulares;dispositivosdefixação; téc-nicasdeconfecçãodotúnelfemoral.

cruciate

ligament

–

Updating

article

Keywords:

Anteriorcruciateligament Patellarligament

Jointinstability Knee

Reconstructivesurgicalprocedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Thisupdatingarticleontheanteriorcruciateligament(ACL)hastheaimofaddressingsome ofthemostinterestingcurrenttopicsinthisfield.Withinthisstratifiedapproach,itcontains thefollowingsections:ACLremnant;anterolateralligamentandcombinedintraand extra--articularreconstruction;fixationdevices;andACLfemoraltunnelcreationtechniques.

夽

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, GrupodoJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:cacarlos66@hotmail.com(C.E.S.Franciozi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.008

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Introduc¸ão

O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos principais tópicos investigados na ortopedia atual. Devido a novas tendências, como o conceito da chamada reconstrução anatômicareforçadonaúltimadécada,novoímpetofoidado aos estudos desse ligamento com importantes avanços e novidades. Apoiado na ciência básica, o remanescente do LCAvemtendocadavezmaisdestaquenacirurgia recons-trutiva,porém,aindafaltaumconsensosobreasdiferentes reconstruções com sua preservação, tópico esse que será abordadonesteartigo.Otãofaladonovoligamentodojoelho, oligamento anterolateral, recentementerecebe destaquee explicaantigosconceitoseteoriasquejustificamseumaior efeitorestritivo aopivôdevido aomaiorbraçode alavanca emrelaçãoàposiçãocentraldoLCA.Elucidacomissoparte da biomecânica das reconstruções e dos reforços extra--articulares.Aortopediaacompanhaoavançodamedicinae umamiríadededispositivosdefixaçãoencontra-seaoalcance docirurgião,que,frenteatamanhadiversidade,deve traba-lharseu conhecimento sobreaspeculiaridades, vantagens, desvantagensecomparaçõesentrecadaum.Porfim, impul-sionadastambémpeloredescobrimentodaanatomiadoLCA, diferentestécnicasdeconfecçãodotúnelfemoralvêmsendo desenvolvidas,cadaqualcomsuascaracterísticas,fazendo-se misterumaanálisedetalhadadasopçõesmaisusadas.

Com isso, este artigo sobre o LCA visa a abordar alguns dos tópicos mais interessantes e atuais sobre o tema. Dentrodessa abordagem estratificada,incluem-seas seguintesseções: remanescente doLCA;ligamento antero-lateralereconstruçõesextra-articularescombinadasa intra--articulares;dispositivosdefixação;técnicasdeconfecçãodo túnelfemoral.

Remanescente

do

ligamento

cruzado

LesõesparciaisdoLCAsãofrequentes(5-38%)erecentemente tem sido dada mais importância às fibras remanescentes visando-sepreservá-laseincorporá-las nareconstruçãodo LCA.AreconstruçãodoLCAcom preservaçãodo remanes-centesupostamenteotimizaaligamentização,jáqueasfibras remanescentes funcionais protegem biomecanicamente o enxerto,oenvelopesinovialvascularizadodoremanescente contribuiparaavascularizaçãodoenxerto,omecanismode válvula criado pelo tecido remanescente no túnel impede a entrada dolíquido sinovial e diminui o alargamento do túnel e os mecanorreceptores presentes no remanescente, conformedemonstraram estudos histológicos, auxiliam na propriocepção.1-12

AdefiniçãodecirurgiadereconstruçãodoLCA(RLCA)com preservaçãodoremanescenteécontroversaporqueenvolve três procedimentos distintos agrupados sob a mesma ter-minologia: reconstruçãoseletivade umaúnicabanda (SBA – selectivebundle augmentation: RLCA em umalesão parcial queenvolve somente abanda posterolateral ou anterome-dial);reforço(AG–augmentation:RLCAemumalesãoparcial queenvolve umaouas duas bandascom tecido remanes-centefuncional);preservaçãodoremanescentenãofuncional

(NFRP–nonfunctionalremnantpreservation:RLCAemumalesão completa que envolve ambasas bandas com tecido rema-nescente não funcional). A definição de funcional ou não funcional, relativa às fibras remanescentes, deve ser feita artroscopicamenteporpalpaçãocomoprobe,comojoelhoem 90o_flexão_e_também_na_posição_em_“figura_do_4”.1

Para a classificac¸ão artroscópica da lesão do LCA que envolve o remanescente, é recomendada uma abordagem estagiada que avalia a presenc¸a ou ausência de tecido remanescente, sua morfologia e sua funcionalidade. Essa abordagemestagiadaenvolve(fig.1):

1. Tecidoremanescente:ausente,presente.

2. Tipo morfológico do remanescente: coto tibial (I), cica-trizado noLCP(II),cicatrizado noteto intercondilar(III), padrão não identificável cicatrizado ao côndilo femoral lateral(IV),bandaanteromedial(V),bandaposterolateral (VI).

3. Funcionalidade doremanescente:funcional, não funcio-nal.

DepoisdaRLCA,ospassosde1a3devemserrepetidos, já que, durante a reconstrução, parte do tecido remanes-cente pode ser lesionada e alterar seu status inicial. Feito isso, édeterminadoo tipo dereconstruçãoque preserva o remanescente: SBA, AGouNFRP.Feitaapassagem finaldo enxerto,deveserestimadaedocumentadaaporcentagemde coberturadoenxertopelotecidoremanescente.Éimportante essa documentaçãodaporcentagemestimada decobertura doenxertoparaavaliarseupossívelpapelnaestabilidadee funçãopós-operatória,vistoquealgunstrabalhosjá demons-tram que uma maior cobertura é relacionada a melhores resultados13₍_fig.₂_).

Quantoàpassagemdoenxertocompreservaçãodo rema-nescente,elapodeserfeitadeduasmaneirasprincipais.O enxertopodeserpassadopelaperiferiadofootprinttibial, pre-servandootecidoremanescenteesendopassadoladoalado comele.Mantêm-seassimasfibrasremanescentesfuncionais esuasinserções(fig.3AeB).Ouoenxertopodeserpassado pelocentrodofootprinttibialeserenvolvidopelotecido rema-nescente,quefuncionarácomouminvólucrobiológico(sleeve), sejatantopelabainhasinovial(synovialsheath)remanescente comopelotecidoligamentarremanescenteouambos(fig.3C eD).Dessaúltimamaneira,recomenda-se irgradualmente alargando-seotúneltibialcombrocassucessivamente maio-resatéodiâmetrofinalescolhido,comcuidadoparaparara progressãodasbrocasnomomentoemqueelasirrompemo platôtibial,parapermanecer,assim,nointeriordo remanes-cente.Quandoissoacontece,tem-seaimpressãodeotecido remanescente doLCA estar “sambando” devido à ação da brocadentrodoinvólucrodoremanescente.Feitoisso,cria-se umcaminhodentrodoinvólucroremanescentecomoshaver queoabreproximalmente,mantémtodootecidoda perife-riaecria-seapenasumtrajetocentral,parapoderpassaro enxerto.14

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Passo 1

Tecido remanescente

Ausente

Presente Coto tibial (I)

Cicatrizado no LCP (II)

Cicatrizado no teto intercondilar (III)

Padrão não identificável cicatrizado ao côndilo femoral lateral (IV)

Banda anteromedial (V)

Banda posterolateral (VI) Passo 2

Tipo morfológico do remanescente

Figura1–Classificac¸ãoartroscópicadoremanescentedoLCA.

Aproteçãobiomecânicadoenxertopelasfibras remanescen-tesfuncionaisintactaséumavantagemnaSBAeAG,masnão naNFRP.3,17_Diversos_estudos_avaliam_o_potencial_de_melhor estabilidadecompreservaçãodoremanescente,sejapormeio daproteçãomecânicadiretapelasfibrasfuncionais,sejapor

meio da melhorvascularizac¸ão doenxerto e do aprimora-mentodoprocessodeligamentizac¸ão.Acredita-sequeaSBA proporcionemelhorestabilidade,seguidapelaAG,aNFRPestá emúltimolugarnessequesito.1-12_O_alargamento_do_túnel_é causado porcitocinas eagentesinflamatóriospresentesno

Tecido remanescente

Tipo de reconstrução recomendada

Porcentagem de cobertura do enxerto pelo tecido remanescente

Porcentagem estimada

Porcentagem estimada Ausente

Banda simples funcional remanescente presente

Remanescente funcional presente

Remanescente não-funcional presente

Convencional

SBA

AG

NFRP

(4)

Figura3–ReconstruçõesLCAqueenvolvemconceitosatuaisdepreservaçãodotecidoremanescenteereforço extra-articularcomfitadotratoiliotibial(monoloop)ereconstruçãodoligamentoanterolateral.

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líquidosinovialpós-operatórioeémaiscomumnatíbiadevido àgravidade.ARLCAquepreservaoremanescente comprova-damentediminuioalargamentodotúnelemrelaçãoàRLCA convencionalcomdesbridamentodoremanescente,em vir-tudedomecanismodeválvulacriadoqueimpedeoudiminui aentradadofluidosinovial.6,12_Diversos_estudos_enfatizam_o potencialdemelhorrevascularizaçãodoenxertoaose preser-varoremanescente.Umensaioclínicorandomizadoqueusou ressonânciamagnética demonstrourealmenteaaceleração desseprocesso,oquecertamenteaprimoraaligamentização.8 Alguns estudos falam a favor do potencial benéfico da preservação do tecido remanescente no processo de ligamentização,principalmentedasinóviadessetecidocomo potencial fonte de células mesenquimais. Esse potencial é inversamenteproporcionalàcronicidadeda lesão esugere melhoresresultadosquandoaRLCAquepreservao remanes-centeforrealizadanoscasosmaisagudos.18

Apesar da suposta vantagem da RLCA que preserva o remanescentedemonstradaemdiversosestudoscombaixo nível de evidência, quando se avaliam os ensaios clínicos randomizadososresultadosfuncionaisedeestabilidadesão semelhantes,sendosomenteporvezes,demonstrada supe-rioridade quando sepreserva o remanescente. Assim, são necessários novos estudos com maior amostragem, meto-dologia adequada e principalmente consenso na definic¸ão do tipo de RLCA que preserva o remanescente. São suge-ridas a terminologia SBA, AG, NFRP e a metodologia aqui descrita.2,4,5,10,11,13,15–17

Ligamento

anterolateral

e

reconstruc¸ão

combinada

intra

e

extra-articular

O controle da estabilidade rotacional é tópico que atrai a atençãodeexpertsdaáreadacirurgiadereconstruçãodoLCA. Aindapermaneceincertoseastécnicasatuaisdereconstrução artroscópicadoLCAsãosuficientesparaproverestabilidade rotacionalemtodososcasosdelesãodesseligamento,assim comonãoécompletamentecompreendidocomose compor-tamosdiferentespadrõesdelesõesdoLCA.19,20

Instabilidade rotacional persistente pós-reconstruçãodo LCAtemsidodescritaeparecesecorrelacionardiretamente comdiminuiçãonasatisfaçãoedéficitdeganhodefunçãodo joelho nopós-operatório.21,22 _Além_disso,_mostrou-se_que_a faltadecontrolerotacionaldojoelhopareceatuarcomofator causaldenovaslesõescondraisemeniscais.23

Essadiscussãoganhou forçaapós acrescentediscussão acercadoligamentoanterolateral(LAL)dojoelho,cujalesão pareceestarassociadaaalgunscasosdelesãodoLCA.Segond foiquemprimeirodescreveuesseligamento,em1879,como uma“bandafibrosaresistente”nocompartimento anterolate-raldojoelhocomumacaracterísticasingulardetensionarem rotaçãointernaforçada.24

Posteriormente,algunsautoressugeriramqueessa estru-tura se tratava apenas de um espessamento capsular do compartimentoanterolateral.25_Entretanto,_alguns_trabalhos jáchamavamaatenc¸ãoquantoàimportânciadessaporc¸ão

C:LesãodoLCAcomtecidoremanescentepresente.Tipomorfológico: padrãonãoidentificávelcicatrizadoaocôndilo femorallateral(IV).Funcionalidadedoremanescente(avaliada comprobe):nãofuncional.Criadoumcaminhodentrodo invólucroremanescentecomoshaverqueoabreproximalmente(pontadoshaverpodeservisualizadaprotruindopelo meiodoinvólucrodoremanescente).Mantém-setodootecidodaperiferiaecria-seapenasumtrajetocentral,parapoder passaroenxerto.

D:Reconstruc¸ãodoLCApreservandooremanescentetipopreservac¸ãodoremanescentenãofuncional. NFRP–

nonfunctionalremnantpreservation:RLCAemumalesãocompletaqueenvolveambasasbandascomtecidoremanescente nãofuncional.Enxertofoipassadopelocentrodofootprinttibialeenvolvidopelotecidoremanescente,quefuncionará comouminvólucrobiológico(sleeve),sejatantopelabainhasinovial(synovialsheath)remanescentecomopelotecido ligamentarremanescenteouambos.Porcentagemestimadadecoberturadoenxertopelotecidoremanescente:60%.Seta demonstrasaídadoenxertopordentrodoremanescente.

E:Reforc¸oextra-articulardoLCAcomfaixadotratoiliotibialisolada(monoloopderivadoesemelhanteàstécnicas

extra-articularesdeMacIntosheLemaire).Édissecadoo1/3centraldotratoiliotibialcom1-1,5cmespessura,mantidasua inserçãodistaleliberadasuainserçãoproximal.EssaépreparadacomsuturatipoKrackowcomfioEthbondnúmero5.A pinçakellyestápassadaprofundamenteaoligamentocolaterallateral(seta)parapassagemdafitacentraldotratoiliotibial apósliberaçãoproximalepreparodela.O1/3central dotratoiliotibialcom1-1,5cmespessurajáestáconfeccionado. F:Fitacentraldotratoiliotibialjápassadaprofundamenteaoligamentocolaterallateral(cabeçadeseta)einseridana inserçãodistaldo septointermuscularlateraldofêmurdemonstradonaseta(umdospontospreconizadosparainserção dosreforçosextra-articularesdasreconstruçõesLCA)apóstestedeisometriasatisfatório.Oreforçoéfixadocomparafuso deinterferênciaouâncoracomjoelhoa90o_flexão_e_rotação_neutra_após_{reconstrução}_e_fixação_do_LCA._Nesse_caso_foi_feita comenxertoquíntuplodeflexores,túnelfemoraloutside-in(objetivandoevitarconflitocomtúnelfemoralparafixaçãodo reforçoextra-articular)e fixaçãocom parafusointerferênciaabsorvívelnofêmurenatíbia.Casodemonstrareconstrução primáriaLCAefoiindicadoreforçoextra-articulardevidoàpresençadepivôexplosivo.

G:ReconstruçãoabertadoligamentoanterolateralcomenxertodográcilcombinadacomareconstruçãodoLCAcom enxertotriplodosemitendíneo.Asetademonstraainserçãofemoraldoligamentoanterolateral.

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dotratoiliotibial.Onomeligamentoanterolateralfoi popu-larizado inicialmente em nosso meio e publicado nesta revista.26 _Trabalhos _mais_recentes _trouxeram _novamente _à tona essa controvérsia ao definir essa estrutura como um ligamentodistinto.27-29_Ademais,_após _testes_{biomecânicos,} foiestabelecidaumaestreitacorrelaçãoentresualesãoea pioradaestabilidaderotacional,definidaatravésdotestedo pivô positivo.25,30 _A _partir _disso, _defensores _da _{associação} entre lesões do LCA e LAL propuseram a necessidade da reconstruçãocombinadaintraeextra-articulardoLCA,oque parecerazoáveldopontodevistabiomecâniconapromoção daestabilidadecombinadaanteroposteriorerotacional.28,31

Em uma metanálise de ensaios clínicos randomiza-dos publicada recentemente, comparamos técnicas de reconstruçãoisoladadoLCA com técnicasde reconstrução combinada intra eextra-articular e, apesar dos resultados deescoresfuncionaissemelhantesqueforamobtidosentre os grupos, houve umamelhoria dosdesfechos de estabili-dadedojoelhoobservadosemambosostestesdopivôedo Lachman.32_Taxas_de_rigidez_do_joelho,_infecção_e_artrose_do compartimentolateral,talcomosesugeriuaumentarem estu-dosprévios,nãotiveramdiferençaentreosgruposdeestudo deacordocom otempodeseguimentoavaliado.32-34 Entre-tanto,pelaausênciademelhoriafuncionalcomassociaçãoda reconstruçãoextra-articular,concluímos permanecerainda incerto se esse ganho de estabilidade sobrepuja a morbi-dadeassociadaaoincrementodesseprocedimentonoaspecto anterolateral do joelho. Por outro lado, em nossa meta-nálise também foram incluídos estudos com técnicas de reconstruçãoextra-articularespossivelmentemaisobsoletas e a compreensão mais aprofundada do LAL pode aprimo-rarefornecer técnicasmaisanatômicasemenosinvasivas de reconstrução extra-articular e melhorar os resultados dessa cirurgia. Além disso, pudemos concluir ainda existir muitoespaçopara pesquisanessecampodeassociaçãode reconstrução intra e extra-articular do LCA, em relação a nãosomenteamelhoriadatécnica,comotambémcom res-peitoaosgruposdeindivíduosquesebeneficiariamcomo procedimento combinado. De fato, em publicação recente, Sonnery-Cottet et al.35 _recomendaram _quais _os _grupos _de indivíduosapresentam indicaçãode reconstruçãopela téc-nicacombinada intraeextra-articularpercutâneapormeio da técnicadescritano seu artigo:pivô grau2 ou3,fratura de Segond, lesões crônicas do LCA, atividade esportiva de alto nível (ex: futebol, rúgbi, handebol e basquete) e radi-ografias que demonstram o notch sign no côndilo femoral lateral.Segundoessescritériosdescritospeloautor,asimples restauraçãodoeixocentralpelareconstruçãoisoladadoLCA nãoseriaosuficientepararestabelecerestabilidade rotacio-nalepassariaaexigirumreforçoperiféricoàreconstruçãodo pivôcentral.

Uma grandevariedade de técnicas édescrita na litera-turaparareconstruçãocombinadaintraeextra-articulardo LCA.28_{Classicamente,}_tenodese_com_o_uso_de_uma_banda cen-traldafascialataéusadadesdeprimórdiosdareconstrução extra-articular isolada do LCA descrito por Lemaire36 _em 1967.Outrosautoresusaramtécnicasmenosinvasivascom oprolongamentodoenxertodesemitendíneoquepassapela posição over the top ou também como um prolongamento dotúnel femoral da reconstruçãointra-articular do LCA.31

Entretanto, tais técnicas baseiam-se mais no princípio de proverestabilizaçãoperiféricadoaspectoanterolateraldo joe-lho do que propriamenteem pontos anatômicos distintos quelevamemconsideraçãoaestruturadoligamento ante-rolateral. Portanto, o estudo aprofundado da anatomia do compartimentoanterolateraldojoelhoédesuma importân-ciatendoemvistaomelhorentendimentodascaracterísticas anatômicasedeisometriadoLAL,alémdamelhoropçãode enxertoparasuareconstrução.Dessamaneira,pode-se tor-narpossívelosurgimentodereconstruçõesquereproduzam a anatomia desse ligamento com menor morbidade cirúr-gica,possivelmentemelhorandoosresultados.Maisestudos clínicos também serão necessários para determinar a real necessidadedareconstruçãocombinadadentrodapopulação geral de indivíduos com lesão de LCA ou sesomente gru-posespecíficosdeindivíduossebeneficiarãodessastécnicas, como, por exemplo, em casos de revisão de reconstrução doLCA,lesõescrônicasouquadroscomexcessiva instabili-daderotacionalevidenciadaporumtestedepivôexplosivo aoexamefísico(fig.3E,F,GeH).

Dispositivos

de

fixac¸ão

Posto que o sucesso da reconstrução depende inequivo-camente da posição do enxerto, o desenvolvimento de dispositivosde fixaçãoquemantenhamesse neoligamento naposiçãocorreta,apesardosmovimentosedastécnicasde reabilitaçãopós-operatórias,possibilitaqueessareabilitação possacomeçarprecoceeintensamente,semperdadesse posi-cionamento,oque,porsuavez,reduzoriscodecomplicações comoartrofibrose,trombosevenosaprofunda,dentreoutras. Ummecanismodefixaçãoadequadodevemanteroenxerto firmenolugarobjetivadodurantepelomenosoitosemanas, paraqueeletenhaaoportunidadedeestabelecer continui-dadecomotecidoósseo.37_Atualmente,_as_técnicas_vigentes podem sersubdividasem: fixaçõesintratúnel eextratúnel. Essas subdividem-se emtécnicas suspensórias, transfemo-raisacavaleiroetransfemoraistransfixantes.38_Aquelas_são representadas pelos dispositivos de fixação por compres-são/interferência junto à interface osso-enxerto.39 _Fato _é que não há padrão ouro para a fixação do enxerto nas reconstruçõesdoLCA.40

(7)

A fim de solucionar a questão, Colvin et al.40 produzi-ram uma metanálise (nível 1) que comparou métodos de fixaçãointratúnel(parafusosdeinterferência)versus extratú-nel(endobuttonepinostransversos)parafixaçãodeenxerto detendõesisquiotibiaisnareconstruçãodoLCA.Assim,com asmetodologiasCochraneeQuorum,selecionaramoito estu-dos, cinco foram incluídos na metanálise, ensaios clínicos randomizados.Apósanálisededados,observaram quenão hádiferençaentreosmétodosdefixaçãoparaosdesfechos referentes à função e qualidade de vida dentro do segui-mentoestipulado.Entretanto,quandoodesfechoanalisadofoi falhadetratamentoduranteacirurgia,adespeitoda ausên-cia de significância estatística (RR= 0,52; CI, 0,1794-1,3122; p=0,1542),observou-seclaratendênciaemfavordoparafuso deinterferência,oqual,emtodososestudoslevantados, apre-sentoumenornúmerodefalhas.40 _Os_autores_sugerem_que umafixaçãomaispróximada articulaçãopossaser biome-canicamentefavorável.45_Saccomanno_et_al.,46_{analogamente,} promoveramumarevisãosistemática(nível1)ecompararam afixaçãosuspensória(endobutton)comafixaçãoacavaleiro (pinotransverso).Cincoestudos(317pacientes)foram incluí-dos após busca que seguiu, mais uma vez, os protocolos Cochrane.Osmétodosdefixaçãonãoevidenciaramdiferença no Lysholm ou IKDC (únicos emque metanálise pôde ser executada).Emborahouvesseestatisticamentemenor alarga-mentodostúneiscomousodospinostransversos,nãohouve repercussãoclínica.46

Emrelaçãoaosdiferentes tiposdeparafusos de interfe-rência, Debieux et al.47 _compararam _os _metálicos _com _os diferentes tipos de parafusos bioabsorvíveis. Embora não houvessediferença nos desfechos clínicos (Lysholm, IKDC, Tegner), o parafuso metálico apresentou estatisticamente menornúmero de falhasdoimplante emenornúmero de “falhasglobaisdetratamento”(quandosesomamtodas as falhasde tratamentoanalisadas).Assim,emboracom efici-ênciasemelhante,ometálicoapresenta-semaisseguro.Claro queessesdadosdevemseranalisadosàluzdaslimitaçõesnão aferidas(interferênciaemexamesdeimagempós-operatórios emaiordificuldade emcirurgiasde revisãocom parafusos metálicos). Os autores encontraram ainda tendência (sem diferençaestatística)demaioratividadeinflamatóriaquando omaterialbioabsorvívelfoioPGAemelhorLysholmquando foiusadoPLLA.

Faz-senecessáriamençãoqueafixaçãofemoralpodeser atingida de maneira apropriada sem qualquer método de fixação.IdealizadanaFrançanadécadade1980,afixaçãopor pressão(press-fit)consistenaconfecçãodeumplugósseo ligei-ramentemaiordoqueotúnelfemoral.Esseplugéinserido notúnelsobpressãoeficapresoemseuinteriortalqualuma “rolhadechampagne”.SarzaeemMMetal.48_promoveram_um ensaioclínicorandomizadoquecomparouafixaçãopor pres-sãocomoparafusodeinterferência.Emumseguimentode 12meses,158pacientessubdivididosemdoisgruposnãose evidencioudiferençasemqualquerdosdesfechosavaliados (Lysholm,IKDC,KT-1000,Lachman,pivô).

Enfim,adespeitodehaverpequenasdiferenças biomecâ-nicasentreosmétodos,cadaumdossupracitadosevidenciou eficácia e eficiência na fixação do enxerto no período compreendido entre o pós-operatório e a ligamentização. Não obstante, deve-se atentar não apenas para a fixação

individual,tibialefemoral,masparaarelaçãoentreelas,dado queumadiscrepânciamuitograndeentreosdoismodelosde fixaçãopodegerarumelofraconareconstruçãoe, consequen-temente, asobreposiçãode umponto sobreoutroe,enfim, falha.49

Técnicas

de

confecc¸ão

do

túnel

femoral

Nosúltimosanos,houveumaumentodaindicaçãode técni-casindependentesparaperfuraçãodofêmurnareconstrução doLCA,representadaspelatécnicatransportalouinside-out (TP),outside-in(OI)eoutside-inretrógrado. Em2013,a Cana-dianOrthopaedicAssociationrelatouque68%doscirurgiões usamtécnicasindependentesparaperfuraçãodofêmureque somente31%usamatécnicatranstibial(TT).50_Apesar_dessa mudançadetécnicanareconstruçãodoLCAnaúltimadécada, aindapersistedúvidasobreasuperioridadeclínicaobjetiva, subjetiva,bemcomoasvantagensbiomecânicasdas diferen-testécnicasempregadas.

Riboh et al.51 _publicaram _uma _revisão _sistemática _que incluiuseisensaiosclínicosrandomizados(ECR).Quatro com-pararam OI versus TT e dois, TP versus TT. Nessa revisão, 26 estudosbiomecânicoseestudosqueanalisaramo posi-cionamento do enxerto em cadáveres e in vivo também foramincluídos.OsresultadosclínicosaferidosnosECRnão demonstraramdiferenc¸asentreastécnicasquandoavaliados aincidênciadefalha,oIKDCobjetivoeasescalasdeatividades físicas,comoTegner.QuandoavaliadopeloescoredeLysholm, discretasuperioridadefoidemonstradaafavordaTT.Porém, apesardediferenc¸aestatísticacomprovada,nãofoi conside-radaclinicamenterelevante(média:-0,62,IC95%:-1,09--0,15). OsECRdemonstrarammenorfrouxidãoanteriorafavordas técnicasindependentesquandoaferidosporartrômetrosem milímetros(média:0,33,IC95%:0,10-0,55).51

Na mesma revisão,os estudos biomecânicose de posi-cionamento do enxerto in vivo e em cadáveres incluídos demonstraram que a técnica independente, OI, também apresentou menor translação anteriorquando aferida pelo Lachman (média: 2,2, IC 95%: 0.34-4.07), menor translação anteriorcomforçade134-N(média:1,0,IC95%:0.29-1.71)e maiorestabilidaderotacional(média:3,36,IC95%:1.88-4.85) quando comparadas com a TT. Astécnicas independentes tambémapresentaramtúnelfemoralmaisoblíquonoplano coronalesagital,oqueresultouemmaiorsemelhançaentre asforçasoriginaisdoLCAnativo,porémapresentarammaior riscodeexplosãodaparedeposteriordocôndilofemoral late-ralduranteaperfuração.51

Recentemente,Robinetal.52_publicaram_uma_revisão sis-temáticasemmetanálisequeincluiu10estudosclínicos,10 descric¸õesdetécnicacirúrgica,cincoestudosemcadáveres, umestudodecinemáticaeumarevisãodaliteratura.Arevisão identificouasvantagensedesvantagensdasdiferentes técni-casde reconstruc¸ãodoLCA.Osprincipaisresultados,além deoutrosapontadospelosautoresdopresenteestudo,estão sumarizadosnatabela1.

(8)

Tabela1–Vantagensedesvantagensdecadatécnicadeconfecc¸ãodotúnelfemoral

Técnicacirúrgica Transtibial Transportal Outside-in Outside-inretrógrado

Vantagens Incisãoúnica;menos invasivadoquedupla incisão

Permiteacessoao

footprintdasbandas anteromediale posterolateral

Posicionamentofemoral maisanatômicoe previsível

Posicionamentofemoral maisanatômicoeprevisível

Enxertocom funcionamentomais isométricoaolongo doADM

Túneissão independentes

Nãonecessita hiperflexãodojoelho

Nãonecessitahiperflexão dojoelho

Maioriadospacientes comLachmanestável

Colocac¸ãodoparafuso deinterferênciade maneiraparalela

Útilparatécnicas epifisáriasempacientes esqueleticamente imaturos

Útilparatécnicas epifisáriasempacientes esqueleticamenteimaturos

Eixosdostúneis femoraissemelhantes aodoLCAquelevama menorchancede impactoenxerto-orifício dotúnele

enxerto-intercôndilo

Reestabeleceforc¸as rotacionaisnaturaisda fasedeapoioebalanc¸o damarcha

Menorriscodeblow-out

daparedeposterior

Menorriscodeblow-out

daparedeposterior

Baixoriscocolisão túneisreconstruc¸ão posterolateralassociada

Permitepreservac¸ão debandasíntegrase reconstruc¸õesseletivas

Menorabsorc¸ãoóssea nainterface

osso-enxertodevido àpressãodecontato distribuídademaneira maishomogêneanas paredesanterior elateral

Incisãolateralmenor quandocomparacomo

outside-inclássico

Grandecomprimento dotúnel

Possívelusartécnicas

all-inside

Podeserfeitasemguias especiais

Comprimento intermediáriodotúnel

Desvantagens Otúneltibialé dependentedotúnel femoral

Dificuldadede visualizac¸ãoealterac¸ão dasreferências superior,inferior, superficialeprofundo comojoelhoem hiperflexão

Necessidadede 2incisõeseaumentoda morbidadecirúrgica

Tempocirúrgico aumentado

Túnelfemoralficamais anterioreverticaldo queoposicionamento anatômico,podegerar instabilidaderotacional

Maiorriscodelesões condraisiatrogênicas

Pequenocomprimento dotúnel

Custoaumentadodevidoa instrumentalespecial

Enxertoverticalizado gerarotac¸ãofemoral excessivanafasede apoiodamarcha

Maiorchancederotura daparedeposteriordo côndilolateral

Riscodelesão iatrogênicaorigem ligamentocolateral lateral

Túnelmuito horizontalizadopode desgastarmaisoenxerto

Sulcoplastiaporvezes necessáriapara visualizac¸ãodaorigem femoraldoLCA

Tecnicamentemais trabalhosa

Altoriscodecolisãode túneisdereconstruc¸ão posterolateralassociada

(9)

retrospectivo,1.945reconstruçõesTPe6.430reconstruçõesTT foramanalisadas,incluindocomodesfechoprimárioafalha determinadaporrevisãodoLCAedesfechossecundárioso testedopivôeosescoresfuncionais(KOOSeTegner).Risco significativamenteaumentadoderevisãodoLCApelaTPfoi registradocomriscorelativomédiode2,04(95%CI:1,39-2,99) quando comparado com a TT. Surpreendentemente, a TP também demonstrourisco relativo aumentado parao pivô comRRmédio=2,86(95%CI:2,40-3,41)eriscorelativo aumen-tadoparainstabilidadeanterior,comRRmédio3,70(95%CI: 3,09-4,43).Alémdisso,nãofoidemonstradadiferençaentreas técnicasquandoavaliadososescoresfuncionais.Esseestudo apresentaalgumaslimitações,dentreelasestãoosviesesde qualquerestudoretrospectivoda coleta de dados,além da provávelcurvadeaprendizadodosmédicosdinamarqueses relacionadaàTPincluídanoperíododeavaliaçãodoestudo, devidoàrecenteimplantaçãonaquelepaís.53

OriscoaumentadoderevisãopelaTPtambémfoilevantado porumestudodecoorteprospectivoquecomparouatécnica TPversusTTcomenxertopatelar.54_Outro_artigo_demonstrou queareconstruçãodabandaAMdemaneiraanatômica sub-meteoenxertoamaiortensãodoqueabandaAMemposição maisaltasemelhanteàatingidapelatécnicaTT.Portanto,o enxertoposicionadodemaneiramaisanatômicadoque iso-métricaestariasujeitoamaiortensão emaissusceptível a rotura.NaTToenxerto estariasubmetido amenortensão, porémteoricamentedissipariaacargaporoutrasestruturas intrarticulares,comomeniscoecartilagem.Somenteestudos prospectivos de longoprazo e aleatorizadosserão capazes dedemonstrarseastécnicas independentes deperfuração femoral serãocapazes de evitara degeneração articular e aartrose.55 _Entre _outras _possíveis _{explicações} _para_o _risco aumentadodererrupturapelastécnicasdeperfuração inde-pendente,OI,estãoostúneisfemoraismaiscurtos,quegeram menorintegração entreo enxerto-ossoe casosde blow-out daparedeposteriordocôndilolateral quecomprometema integraçãodoenxerto.56-58

Emsuma,areconstruc¸ãopelastécnicasindependentesOI pareceestarrelacionadaamaiorcontrolerotacionalemenor laxidão pós-operatória, apesar do maior índice de revisão descritonaliteratura.Noentanto,maisestudosclínicos con-troladosealeatorizadossãonecessáriosparasedeterminara superioridadedeumatécnicasobreaoutra.59,60

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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