Regina Célia Sales Santos Veríssimo
PROTÓTIPO DE UM SISTEMA DE DOCUMENTAÇÃO EM
ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO
São Paulo
2010
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Enfermagem para a
REGINA CÉLIA SALES SANTOS VERÍSSIMO
PROTÓTIPO DE UM SISTEMA DE DOCUMENTAÇÃO EM ENFERMAGEM
NO PUERPÉRIO
São Paulo
2010
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Enfermagem para a
obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Veríssimo, Regina Célia Sales Santos
Protótipo de um sistema de documentação em enfermagem no puerpério./Regina Célia Sales Santos Veríssimo. – São Paulo, 2010. xii, 102f.
Tese (mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Enfermagem. Programa de Pós-graduação em Enfermagem.
Prototype of a nursing documentation system using in post partum.
Regina Célia Sales Santos Veríssimo
PROTÓTIPO DE UM SISTEMA DE DOCUMENTAÇÃO EM ENFERMAGEM
NO PUERPÉRIO
BANCA EXAMINADORA
Profª. Dr. Maria Helena Baena de Moraes Lopes
______________________________________________________________
Profª. Drª. Sônia Maria Oliveira de Barros
______________________________________________________________
Profª. Drª
Heloisa Helena Ciqueto Peres
Dedicatória
Dedico esta tese,
Ao meu esposo Gessivan
Que me apoiou em todos os momentos desta árdua jornada com muita
paciência e zelo por mim.
A minha filha Maria Clara
Que suportou minha ausência em tantos momentos de brincadeiras,
convivências...
Aos meus pais Edmilson (in memorian) e Paulina
Que por toda uma vida se dedicaram a iluminar meus caminhos e buscar o
melhor do mundo para a minha vida.
Aos meus irmãos Paula, César e Soraia
Agradecimentos
A Deus,
Que tudo pode e que tudo me deu,
Pela sabedoria, inteligência, saúde, disposição, oportunidade...
À minha orientadora, Profª. Drª. Heimar de Fátima Marin,
Por ter acreditado neste trabalho e em mim e pelas valiosas orientações.
A Allan Diego,
Pelos vários momentos de luta e persistência ao meu lado e pela suas habilidades durante a programação deste sistema;
À Amiga Thaís,
Pelo incentivo, apoio, idéias, chamadas e carões, sorrisos,
Pelo companheirismo durante as viagens, nos momentos de desânimos e nas inacabáveis madrugadas de estudo.
Às amigas Cris e Marcelle, Por existirem na minha vida.
A Profª. Zandra Maria Cardoso Candiotti
Pelo despertar do amor e interesse pela pesquisa,
Por ser responsável pelos meus primeiros e insipientes passos como pesquisadora; Pelos conselhos e orientações de vida.
As colegas de trabalho: Patrícia, Lysete, Renata, Fabiana, Regina Santos, Rita e Keila pelo apoio nas necessidades de ausências durante a caminhada final;
À Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e à Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) pela oportunidade de desenvolvimento profissional;
A todos que fazem a Escola de Enfermagem e Farmácia da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) por possibilitar maior dedicação aos meus estudos;
A todos os colegas do mestrado e em especial Thaís, Edja e Elizângela pela superação das expectativas e apostas nas possibilidades de realização e crescimento profissional;
Sumário
DEDICATÓRIA ... V AGRADECIMENTOS ... VI LISTA DE FIGURAS ... IX LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS... XI RESUMO ... XII
1 INTRODUÇÃO ... 14
2 OBJETIVO ... 26
3 MÉTODOS ... 27
3.1TIPO DE ESTUDO ... 27
3.2PROTOTIPAÇÃO DO SISTEMA ... 27
3.2.1 Formação da equipe ... 27
3.2.2 Escopo do Sistema ... 28
3.2.3 Processo de Software... 29
3.2.4 Linguagem e ferramentas ... 30
3.2.5 Requisitos do Sistema ... 31
3.3BANCO DE DADOS ... 32
3.4COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 34
4 RESULTADOS ... 35
4.1CASOS DE USO ... 35
4.2PROTÓTIPO DO SISTEMA ... 36
5. DISCUSSÃO ... 68
6. CONCLUSÃO ... 74
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 75
8. ANEXOS ... 81
8.1ANEXO 1–APROVAÇÃO DO ESTUDO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 81
Lista de Figuras
Figura 1. Modelo 7 eixos CIPE® 1.0 ...22
Figura 2. Diagrama dos casos de uso do sistema...35
Figura 3. Tela de cadastro do usuário do sistema ...36
Figura 4. Tela de acesso ao sistema...37
Figura 5. Tela de acesso ao sistema em uso...38
Figura 6. Tela para alterar senha...39
Figura 7. Tela geral do sistema...40
Figura 8. Tela de gerenciamento de leitos...41
Figura 9. Tela de cadastro de leitos...42
Figura 10. Tela de confirmação de cadastro de leitos...43
Figura 11. Tela de verificação de usuários cadastrados...44
Figura 12. Tela de internação de pacientes...45
Figura 13. Tela de cadastro de pacientes...46
Figura 14. Tela de confirmação de cadastro de paciente...47
Figura 15. Tela de alta de paciente...48
Figura 16. Tela de confirmação de alta de paciente...48
Figura 17. Tela de cadastro de internação de paciente...49
Figura 18. Tela de internações de um paciente específico...50
Figura 19. Tela de Processo de Enfermagem do Paciente...51
Figura 20. Tela de Anamese Diária ...52
Figura 21. Tela de exame físico 1 – Observações gerais...53
Figura 22. Tela de exame físico 2 – Peso/altura...55
Figura 23. Tela de exame físico 3 – Sinais vitais ...56
Figura 24. Tela de exame físico 4 – Cabeça e Pescoço ...57
Figura 25. Tela de exame físico 5 - Tórax ...58
Figura 26. Tela de exame físico 6 – Mamas...59
Figura 27. Tela de exame físico 7 – Abdome...60
Figura 29. Tela de exame físico 9 Extremidades...62
Figura 30. Tela de diagnósticos de enfermagem em uso ...63
Figura 31. Tela de diagnósticos de enfermagem com descrição dos eixos...64
Figura 32. Tela de formulação das prescrições de enfermagem...65
Lista de abreviaturas e símbolos
CEP Código de Endereçamento Postal
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CIPE® Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CPF Cadastro de Pessoa Física
ESENFAR Escola de Enfermagem e Farmácia
IDE Integrated Development Environment
ITI Instituto Nacional de Tecnologia da Informação
OWL Web Ontology Language
PHP Php: Hypertext Preprocessor
SGBD Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados
SQL Structured Query Language
UFAL Universidade Federal de Alagoas
UNCISAL Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
Resumo
O objetivo deste estudo foi desenvolver um protótipo de sistema de
documentação em enfermagem no puerpério. Tratou-se de um estudo de
pesquisa aplicada de desenvolvimento tecnológico por se tratar da construção de um protótipo de sistema de documentação. Para o planejamento de software foi utilizado um modelo baseado em orientação a objetos sugerido por Sommerville, que englobou: compreensão e definição do contexto e dos modos de utilização do sistema, projeto de arquitetura do sistema, identificação dos principais objetos do sistema, desenvolvimento dos modelos do projeto, especificação das interfaces dos objetos. Para o desenvolvimento do banco de dados do sistema foi utilizada a linguagem SQL (Structured Query Language); como sistema gerenciador de banco de dados foi utilizado o MySQL na versão 5.0.51. Foi também a linguagem de programação php. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP/ Hospital São Paulo, sob protocolo nº 2178/08. O protótipo
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, o ser humano se percebe como vivente de uma sociedade marcada por rápidas e intensas transformações. O advento da tecnologia da informação, o desenvolvimento da globalização e a abertura das economias vêm provocando constantes mudanças no ambiente e nas vidas humanas, em seus aspectos coletivos e individuais.
Dentre as principais mudanças, são perceptíveis aquelas relacionadas à comunicação do ser humano. O mundo digital oferece grande diversidade de informações e possibilidades, que envolve e mistifica o homem nas suas formas de comunicação. E, sendo o ato de se comunicar uma habilidade humana essencial para o desenvolvimento intelectual da espécie e que necessita de constante aperfeiçoamento, pode-se perceber o quanto a informática permeia esse evento.
A valorização e o aperfeiçoamento da habilidade de comunicar-se assumem proporções cada vez mais relevantes, pois o seu cultivo e utilização são indispensáveis para a execução de qualquer ação, por mínima que seja ou por mais elementar que possa parecer. A comunicação, enquanto processo, mobiliza todas as ações humanas, constituindo-se em
fundamento de todos os grupos sociais. (1)
Compreender a magnitude da informática e todas as suas influências no cotidiano da humanidade e principalmente na comunicação é fator considerável na percepção do sentido inovador desta ciência para a realidade sócio-cultural que o ser humano vive. Neste contexto, a Internet tem grande papel na valorização da habilidade do ser humano em se comunicar, pois consegue integrar raças, povos, nações, ideais e princípios em questões de segundos. É como se a comunicação entre os homens se restringisse a um simples apertar de tecla.
Dentre as diversas ciências que utiliza a informática como auxílio ao processo de comunicação, está a enfermagem - uma profissão eminentemente humanística que se desenvolve no cuidado direto e contínuo por meio do relacionamento interpessoal da equipe de enfermagem com o
Os enfermeiros são prestadores e gerenciadores dos cuidados de enfermagem ao paciente; nesse processo um grande número de informações é gerado. A coleta de dados, o armazenamento de informações, seu processamento, a utilização na terapêutica do paciente, a transferência, a transformação desses dados em conhecimento efetivo para a ação de
cuidados de enfermagem demanda tempo e atenção. (3)
O enfermeiro tem sua atividade centrada na assistência ao paciente. Para a qualidade dessa prática, se faz necessário o uso intenso de um dos seus instrumentos básicos: a comunicação. No cotidiano, constantemente as informações são recebidas, processadas e interpretadas. Após, precisa ser estrategicamente transmitidas, para que seja implementadas de acordo com as necessidades dos pacientes e, finalmente, é documentadas.
A documentação da assistência de enfermagem prestada ao paciente é
realizado pelo enfermeiro, via de regra, por meio de anotações manuais que despendem tempo do profissional que, além destas, procede manualmente o
plano de cuidados para cada um dos pacientes internados.(4)
Considerar a informação como um dos principais objetos de trabalho da enfermagem representa perceber a necessidade de aprender a trabalhar melhor com a informação para melhorar conseqüentemente a qualidade de ações que desempenha. O entendimento que a tecnologia pode ser um facilitador nesse processo de lidar com informações e qualidade de assistência se torna cada vez mais presente. A enfermagem não é uma profissão burocrática; ao contrário, é essencialmente prática. E para concretizar
este aspecto, os computadores são de grande valia.(5)
Constantemente o enfermeiro se depara em seu dia-a-dia com recursos computacionais e com os sistemas de informação computadorizados, que podem ser considerados já bastantes presentes no cotidiano da vida contemporânea.
A profissão de enfermagem já iniciou nas últimas décadas um processo de modernização, no sentido de acompanhar as transformações tecnológicas do mundo atual. Recentemente, a informática tem se apresentado como um dos mais importantes recursos que os profissionais de saúde utilizam para o exercício de sua profissão, com qualidade e otimização de tempo e recursos humanos, influenciando diretamente na produtividade.
O enfermeiro, ao dedicar-se à execução imediata de técnicas e atividades burocráticas, por causa da pressa, da falta de tempo, da escassez de pessoal e principalmente, de material ou ainda por estar sob tensões ambientais, parece não se utilizar de forma adequada da comunicação, tanto nas interações com o paciente/cliente quanto com a equipe de enfermagem e demais profissionais. Por sua vez, a democratização das informações, das metas e objetivos é condição imprescindível para o alcance dos objetivos assistenciais, pois quando não ocorre sua completa comunicação aos demais membros da equipe, estes, não tendo conhecimento preciso de quais e quantos são os objetivos a serem alcançados, não são levados a canalizar seus esforços físicos e mentais, inteligentemente e de forma
planejada e organizada. (1)
A informação documentada pode facilitar a realização de análises e pesquisas científicas e conseqüentemente, mudar, ou melhor, direcionar o rumo das decisões. É por meio desta documentação que os protocolos de tratamento poderão ser observados quanto à eficiência e quanto
ao custo/benefício.(5) Utilizar-se dos avanços tecnológicos para planejar as
atividades de assistência ao paciente de forma controlada e eficaz se torna cada vez mais uma necessidade e exigência dos enfermeiros.
Em estudo que objetivou conhecer o que os enfermeiros esperam dos sistemas informatizados e verificar o que os enfermeiros julgam importante que um sistema informatizado contenha para auxiliar a prática de enfermagem, chegaram a conclusão, dentre outros resultados, que tanto a forma de desenvolvimento de sistemas voltados para o processo de enfermagem, quanto a linguagem padronizada para descrever a prática de enfermagem representou para os enfermeiros característica de importância para a construção dos sistemas de enfermagem, representando 95% de
Apesar das limitações organizacionais e funcionais, os enfermeiros querem um sistema de informação que retrate a realidade de sua prática clínica (conhecimento tácito), mas que possa conter elementos do conhecimento formal (explícito), adequando-os a um sistema automatizado que
contemple o processo de enfermagem na sua integralidade. (7)
O uso de computadores como instrumento de apoio das atividades de enfermagem relativas ao cuidado direto ao paciente é uma área
onde muito investimento ainda precisa ser feito, tanto material como humano.(8)
Para o registro das informações obtidas por meio da aplicação do processo de enfermagem, o enfermeiro se utiliza de vocabulários e sistemas de classificações. A enfermagem tem buscado a uniformização da sua linguagem como forma de facilitar a comunicação entre a própria equipe de enfermagem e também demais profissionais de saúde, buscando facilitar a análise e comparação dos resultados por ela esperados, além de viabilizar a identificação de sua área de conhecimento.
O maior problema que é enfrentado quando é tentado padronizar a forma e o conteúdo da informação em saúde, é o fato de ser forçado a reduzir a expressividade e variabilidade da linguagem natural e ser limitados a um vocabulário taxonômico. Quando se escreve um relatório ou histórico clínico, se utiliza de infinitos recursos de composição permitidos pela narrativa em texto livre. Entretanto, quando se deseja armazenar a informação em bancos de dados computadorizados, é necessário e desejável estruturar a informação para que se possa organizá-la de forma mais adequada. Quase sempre, é conveniente que os dados sejam codificados em forma numérica para melhor eficiência no processo de armazenamento, recuperação e análise
da informação.(9)
Dentre as terminologias e sistemas de classificação, a CIPE® (Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem) teve sua última versão para o português (Brasil) publicada no ano de 2005 e apresenta vantagens lingüísticas, cognitivas e tecnológicas visíveis. Disponível em formato impresso e digital para computadores de mão, a CIPE® se apresenta com codificação e tradução ontológica computacional (web semântica) na
Assim, este estudo teve o objetivo de desenvolver um protótipo de sistema de documentação em enfermagem utilizando a CIPE® versão 1, esperando que o resultado seja um aliado do enfermeiro na otimização do tempo e de documentação de suas atividades, estando associado à eficiência de suas práticas.
A idéia partiu da crença de que o desenvolvimento de uma ferramenta informatizada para o processo de enfermagem incentivará, facilitará e agilizará o desenvolvimento do processo de enfermagem na prática assistencial do enfermeiro.
Percebe-se que o uso da informática na enfermagem pode servir como um instrumento no ensino de conteúdos de enfermagem e até mesmo no desenvolvimento de novos sistemas. Assim, o aspecto principal a ser considerado é o atendimento prático e quão próximo está da prática de enfermagem o sistema em uso ou em desenvolvimento. Desta maneira, o sistema, além de possuir vida útil mais longa, estará servindo aos propósitos de
ensino e também de assistência.(6)
Vale destacar que no Brasil a assistência de enfermagem deve seguir o processo de enfermagem, atividade regulamentada por meio da
resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 358/2009. (10) O
sistema proposto por este protótipo se orientou na prática do processo de enfermagem e suas fases.
O processo de enfermagem é a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas visando à assistência ao ser humano.(11) O
processo de enfermagem serve como uma estrutura sistemática, na qual o enfermeiro busca informações sobre o paciente, responde a indicações
clínicas, identifica e responde as questões que afetam a saúde do paciente.(12)
Assim, serve de instrumento de trabalho para o enfermeiro, também no tocante ao gerenciamento de informações que necessitam ser transmitidas aos demais componentes da equipe de enfermagem e de saúde.
Ainda, o processo de enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a
documentação da prática profissional.(10) A operacionalização e documentação
profissional; O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas
inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: (10)
I - Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) - processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.
II - Diagnóstico de Enfermagem - processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
III - Planejamento de Enfermagem - determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
IV - Implementação - realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
V - Avaliação de Enfermagem - processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
O desenvolvimento da CIPE® é um processo de longo prazo; o contínuo envolvimento das enfermeiras de todo o mundo é visto pelo Conselho Internacional de Enfermagem (CIE) como um ponto positivo e necessário para que essa classificação possa representar a diversidade da
enfermagem mundial.(13)
Ao longo da última década, as enfermeiras, em muitas partes do mundo têm dedicado muitas horas a desenvolver um padrão nomenclatura para a prática de enfermagem. Um dos mais significativos desenvolvimentos nesta área tem sido a Classificação Internacional Prática de Enfermagem (CIPE®), iniciativa concebida como um unificador para facilitar a
expressão dos diagnósticos de enfermagem, intervenções e os resultados.(14)
Outros sistemas de classificação e taxonomias foram desenvolvidos para comunicar o trabalho de enfermagem, mas nenhum demonstrou ter a capacidade de abranger o trabalho de enfermagem em todas as situações clínicas e configurações de enfermagem, ou para abranger
adequadamente as classificações existentes. (15)
A CIPE® tem uma boa estrutura a partir de um sistema unificado da linguagem de enfermagem e pode ser utilizada para descrever a
maioria das terminologias existentes. (15)
sempre o risco de que a adoção de uma abordagem biomédica poderá simplesmente ajudar a reafirmar a dominação existente ao longo dos anos da
medicina em relação à prática de enfermagem. (16)
Os sistemas de classificação, como a CIPE®, apresentam força de comunicação, comparação e avaliação que fornecem os meios pelos
quais os efeitos concretos da enfermagem podem ser comprovados. (17)
A utilização pedagógica do sistema pode ajudar a fortalecer os vínculos entre o ensino e a prática. Para cultivar o raciocínio lógico e pensamento crítico, a CIPE® pode ser introduzida nos ambientes de aprendizagem para garantir que os estudantes de enfermagem estão aprendendo a observar de forma mais analítica, reconhecendo o que é importante nessas observações. Também pode ajudar a dar mais coerência na forma como se desenvolvem os alunos, reproduzindo o número de obstáculos
que encontram, na tentativa de defender a prática da enfermagem.(16)
O sistema CIPE® é útil na medida em que abrange a prática clínica, gestão, pesquisa e educação; pode ser útil como um repositório de recolhimento de informação atualizada e contextualizada para uma investigação aprofundada da prática da enfermagem. Isto pode melhorar a visibilidade e ajudar a evitar a dominação da investigação científica da enfermagem por outros, enquanto está definindo a contribuição destes profissionais nos cuidados de saúde. É um desafio especial para o profissional
de hoje investigar a base de conhecimento em um ambiente dinâmico.(16)
A CIPE® 1 é composta de um modelo de 7-Eixos para a criação de frases ou declarações utilizadas como diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem e resultados de enfermagem. O modelo 7-Eixos pretende facilitar a composição destas frases. O guia para a criação destas declarações foi desenvolvido usando o padrão da Organização Internacional para a Padronização: Integração de um Modelo de Terminologia de Referência
para a Enfermagem a ISO 18104/2003.(18) Os 7 eixos para formulação das
Figura 1: Modelo 7-Eixosda CIPE® versão 1 (19)
Foco: A área de atenção que é relevante para a
enfermagem (exemplos: dor, sem teto, eliminação, expectativa, expectativa de vida, conhecimento).
Julgamento: Opinião clínica ou determinação
relacionada ao foco da prática de enfermagem (exemplos: nível diminuído, risco, aumentado, interrompido, anormal).
Cliente: Sujeito ao qual o diagnóstico se refere e que
é o recipiente de uma intervenção (exemplos: recém-nascido, cuidador, família, comunidade).
Ação: Um processo intencional aplicado a um cliente
(exemplos: educar, trocar, administrar e monitorar).
Meios: Uma maneira ou um método de desempenhar
uma intervenção (exemplos: bandagem, técnica de treinamento de bexiga, serviço de nutrição).
Localização: Orientação anatômica e espacial de um
diagnóstico ou intervenções (exemplos: posterior, abdome, escola, centro de saúde comunitário).
CLIENTE
LOCALIZAÇÃO
TEMPO AÇÃO
MEIOS JULGAMENTO FOCO
Tempo: O momento, período, instante, intervalo ou duração de uma ocorrência (exemplos: admissão, nascimento, crônico).
Para a composição de um diagnóstico de enfermagem deve-se fazer a inclusão de um termo eixo foco e de um termo do eixo julgamento, podendo-se incluir termos adicionais dos demais eixos. Para a composição de uma intervenção de enfermagem deve-se incluir um termo do eixo ação e um termo do eixo alvo que pode ser qualquer um dos outros eixos, exceto o eixo julgamento. Para a composição de um resultado de enfermagem segue-se a
mesma composição do diagnóstico de enfermagem.(19)
Este modelo favorece a utilização da linguagem podendo ser usado para o desenvolvimento de catálogos, característica da versão 1 da CIPE®. Os catálogos são definidos como um conjunto de declarações comumente usadas (diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem) para especificas áreas de enfermagem. Estes catálogos podem suprir necessidades práticas na construção de manuais e sistemas de prontuário eletrônico do paciente, com todos os benefícios de fazerem parte de sistema de linguagem unificada.
A CIPE® pode fornecer aos enfermeiros uma linguagem compartilhada para comunicar a analisar a prática e os avanços globais dos resultados do cuidado em saúde.
Decidiu-se direcionar o protótipo proposto para a área de experiência da pesquisadora principal, que é a área de saúde da mulher, especificamente a área de assistência a mulher no puerpério. Esta escolha favoreceu o desenvolvimento de segmentos do sistema que necessitam diretamente do contato com a realidade vivenciada.
O pós-parto imediato é um período de grandes transformações no organismo da mulher. O processo gestacional, as condições de saúde materna e fetal durante a gestação, o nascimento e a adaptação às novas funções podem influenciar na recuperação física e emocional da mãe.
O puerpério é um momento de grandes ajustes e adaptações, não só para a mãe, mas para todos os membros da família. É nessa época que começa a parentalidade e o relacionamento com o recém-nascido. Uma relação positiva e de amor entre pais e seus recém-nascidos promove o bem-estar emocional de todos. Este relacionamento duradouro tem
profundos efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento da criança.(21)
Muitas são as possibilidades de intervenções de enfermagem durante este período tão delicado para a mulher e seu filho. A enfermagem prima pelo melhor estabelecimento da relação mãe-filho desde os primeiros momentos pós-parto.
A enfermagem deve buscar a promoção da saúde física e mental da puérpera e seu núcleo familiar por meio de intervenções que visam à travessia deste período de transição com o mínimo de complicações e o máximo de adaptações.
Dentre as intervenções normalmente desenvolvidas pelos enfermeiros na assistência à puérpera estão ações de estado fisiológico e psicológico. Dentre as fisiológicas, pode-se perceber intensa preocupação nos sinais vitais (principalmente nas primeiras horas pós-parto, a involução uterina e dos lóquios (presença e características), eliminação urinária (presença de distenção vesical) e intestinal, condições das mamas para amamentação, condições das extremidades do corpo, além de identificação de fatores de risco que podem ocorrer por meio de exames laboratoriais. Quanto às questões de estado psicológico surge preocupação em relação a: relação mãe-filho, adaptação do recém-nascido a estrutura familiar, além de adequação às
variações culturais.( 22)
humanizadoras do cuidado. Tal cuidado não pode se deter apenas a atender às necessidades de saúde, mas também informar e orientar com base nas
necessidades individuais; com vistas ao acolhimento solidário.(23)
A garantia de que as ações de enfermagem perfaçam um caminho que responda as expectativas do cuidado de forma mais ampla, atendendo as necessidades individuais, ocorre por meio da aplicação do processo de enfermagem.
Em um estudo que objetivou conhecer o significado do processo de enfermagem para as enfermeiras obstétricas percebeu-se que estas enfermeiras demonstram conhecimento sobre o processo de enfermagem, mas ao analisar o cotidiano do trabalho que desenvolvem, apontam fatores que dificultam e que as impossibilitam de utilizá-lo, como a falta de tempo, o quantitativo de pacientes internadas, além da rotatividade do serviço.(24)
Dificuldades como estas impedem que enfermeiras, geralmente capacitadas cientificamente na área de atuação, exerçam com eficiência o cuidar do binômio mãe-filho no período puerperal. A ausência do processo de enfermagem termina conduzindo os enfermeiros a atividades repetitivas, baseadas em rotinas institucionais e distantes das necessidades individuais das pacientes.
Em outro estudo que identificou problemas enfrentados por enfermeiras que atuam na assistência à gestante, parturiente e puérpera, 18,9% dos enfermeiros referiram o acúmulo de funções como um problema na
prática de enfermagem. (25)
2 OBJETIVO
Desenvolver um protótipo de sistema de documentação em enfermagem no
3 MÉTODOS
3.1 Tipo de Estudo
Este estudo classifica-se como pesquisa aplicada de produção tecnológica. A pesquisa aplicada tem como objetivo a criação de
novos produtos ou o aumento da eficiência de produtos já existentes. (26)
Constituiu-se de uma pesquisa aplicada, de produção tecnológica, sendo o resultado final o desenvolvimento de um produto referente à elaboração de um sistema web de documentação em enfermagem no puerpério.
3.2 Prototipação do Sistema
Diante do entendimento que para o sucesso de qualquer processo de desenvolvimento de um sistema faz-se necessário o planejamento de sua criação, optou-se por se fazer um planejamento dividido em 5 etapas: formação da equipe de desenvolvimento do sistema, definição do escopo do sistema, definição do processo de desenvolvimento do sistema, escolha da linguagem e das ferramentas para o desenvolvimento do sistema, definição de cronograma de trabalho e delimitação dos requisitos do sistema.
3.2.1 Formação da equipe
Compreendendo integralmente todos os aspectos da construção do sistema, percebeu-se a necessidade de uma equipe multidisciplinar composta de um enfermeiro com formação específica em Processo de Enfermagem e com conhecimento sobre a CIPE®, um Analista de Sistemas - Programador.
especializado na área de desenvolvimento do sistema. Representou um possível usuário-final que conhece as regras e restrições relacionadas ao domínio de aplicação.
O enfermeiro que representou o especialista da equipe ficou responsável com as atividades de planejamento de representações do conhecimento inserido no sistema, estabeleceu os conteúdos relacionados ao processo de enfermagem usando a CIPE® versão 1.0 utilizados em maternidades, direcionando o fluxo das informações e do raciocínio da prática clínica, assegurando que o sistema reflita as necessidades práticas do enfermeiro que trabalha na assistência puerperal.
O analista/programador participou do processo de software do sistema, fez a tradução dos conteúdos e dados para as linguagens determinadas, identificando as especificidades computacionais e fazendo adequação das necessidades existentes. Um pré-requisito necessário ao programador foi experiência anterior na programação de sistemas na linguagem de programação escolhida.
3.2.2 Escopo do Sistema
A idéia inicial do sistema se baseou na criação de uma ferramenta que objetivasse incentivar e facilitar a utilização do processo de enfermagem na prática assistencial do enfermeiro. De acordo com o atual empenho de toda a categoria de enfermagem mundial em estabelecer uma linguagem que traduza as práticas de enfermagem de forma representativa a todas as culturas universalmente, foi utilizada a linguagem CIPE® na sua versão 1.0 para a representação do processo de enfermagem nos seus aspectos estruturais para execução de exame clínico, de identificação de diagnósticos de enfermagem, estabelecimento de intervenções, análises de resultados e definições de novas necessidades.
a integração e maturação de terminologias clínicas por meio de códigos comuns como forma de evitar ambigüidades ou redundâncias.
O protótipo deste estudo visou favorecer a execução do Processo de Enfermagem no modelo CIPE® versão 1.
3.2.3 Processo de Software
Para o planejamento do software foi utilizado um modelo
baseado em orientação a objetos sugerido por Sommerville (27), que englobou a
seguinte série de estágios:
a) Compreensão e definição do contexto e dos modos de utilização do sistema: consiste em desenvolver uma compreensão das relações entre o software e o meio externo, de forma a favorecer a comunicação eficaz do sistema com seu ambiente. Foi utilizado o modelo de casos de uso, onde cada função do sistema deverá ser explicitada e discutida.
b) Projeto de arquitetura do sistema: esquematização baseada nas funções e ambiente do sistema em uma estrutura ergonômica, esboçando um mapeamento de subsistemas e hierarquias. Favoreceu a percepção de definições incorretas de classes e objetos, com possibilidade de correção e a definição de interfaces, estrutura do conteúdo e instrumentos utilizados.
c) Identificação dos principais objetos do sistema: formulação de algumas idéias sobre os objetos que serão desenvolvidos no sistema, se ocupando principalmente da identificação das classes de objetos. Foram definidas as classes de objetos, identificadas por meio de uma
abordagem comportamental.
d) Desenvolvimento dos modelos do projeto: mostra os objetos ou classes de objetos em um sistema e, quando apropriado, os diferentes tipos de relação entre essas entidades. É essencialmente o próprio projeto. Foi definido quais modelos serão incluídos no projeto e o nível de detalhes de cada um deles.
e outros componentes possam ser projetados em paralelo. Foi definida a possibilidade de acesso a demais sistemas.
A escolha deste tipo de planejamento ocorreu devido às facilidades relacionadas a possíveis futuras alterações no projeto, pois a representação do estado do objeto não influencia no projeto propriamente dito.
3.2.4 Linguagem e ferramentas
Foi utilizada a linguagem de programação php (―php:
hypertext preprocessor‖) visando gerar o conteúdo de modo dinâmico na web
(world wide web). A escolha dessa linguagem se deve principalmente por ser uma linguagem de programação orientada a objetos, por apresentar portabilidade (independência de sistema operacional), por apresentar segurança, possibilitando trabalhar programas via rede com restrição de execução e ainda, por apresentar facilidades de internacionalização,
suportando nativamente caracteres unicode.
Para o desenvolvimento do banco de dados do sistema foi utilizada a linguagem SQL (Structured Query Language) pela sua simplicidade e facilidade de uso. E como sistema gerenciador de banco de dados foi utilizado o MySQL (http://www.mysql.com/) na versão 5.0.51. A escolha se deve ao fato da linguagem ser livre, de fácil manuseio, suportar qualquer plataforma e por ser pouco exigente a recursos de hardware.
A plataforma utilizada foi Linux Red Hat AS 5 e PHP 5.3.
3.2.5 Requisitos do Sistema
Para dar suporte ao desenvolvimento do protótipo do sistema, foi escolhido trabalhar com casos de uso, considerando que sua utilização facilitasse e orientasse durante a fase programação e revisão. Existiu a necessidade de estabelecer requisitos necessários ao sistema como um todo, para torná-lo viável, útil e eficaz. Dentre os requisitos que são considerados como necessários ao sistema estão características que permite:
a) O uso da CIPE® como código de apoio
cadastrado para a execução do processo de enfermagem considerando ínterim da classificação;
b) A busca de paciente por meio de dados
pessoais do paciente (Ex. CPF, nome do paciente ou ainda por meio de registro de prontuário);
c) A entrada de pacientes por meio da função
admitir paciente com o uso de formulário de dados de identificação do paciente, ou informações complementares;
d) A entrada de dados referentes à primeira fase
do processo de enfermagem (coleta de dados) em forma de dados do exame físico, dados da entrevista ou ainda dados complementares a esses;
e) A inserção dos dados da coleta de dados por
meio de menus ao invés de escrita;
f) A entrada de texto de forma livre no módulo
de coleta de dados;
g) As frases sejam completadas
automaticamente à medida que o usuário for digitando, baseada nas últimas frases escritas com as mesmas palavras iniciais;
h) Uso de dados como forma de registro
impresso, permitindo o acréscimo de funções futuras;
i) Apresenta os eixos da CIPE em ordem de
obrigatoriedade) de criação automática de texto de evolução do paciente a partir da coleta de dados inseridos anteriormente pelo usuário;
j) A geração de relatórios pelo administrador
sobre a prática de uso dos processos de enfermagem, com base em dados estatísticos;
3.3 Banco de Dados
Um banco de dados ou base de dados é um arquivo cuja informação é armazenada e organizada de forma que possa ser facilmente
procurada e recuperada.(28) Entretanto, para que esta informação esteja
disponível e seja encontrada facilmente com agilidade e precisão, é necessária a existência de um sistema de gerenciamento de dados (SGBD). Este é um conjunto de funções que os programas aplicativos usam para armazenar e recuperar informações de forma organizada.
Para o desenvolvimento do banco de dados do sistema fez-se a opção em trabalhar com a linguagem SQL (Structured Query Language) por se tratar de uma linguagem bastante estabelecida, fácil uso, ter portabilidade, e por ser orientada a objetos
O sistema de gerenciamento de banco de dados (SGBD) utilizado foi o MySQL na sua versão 5.0.51.
O banco de dados é formado de entidades que se caracteriza por uma coisa ou objeto do mundo real que pode ser identificado de
forma unívoca em relação aos outros objetos. (28) As entidades do banco de
dados do sistema em questão foram, por exemplo: paciente, usuário, prontuário, internação, exame físico, processo de enfermagem. Mesmo tendo conhecimento de que o exame físico faz parte da primeira fase do processo de enfermagem, neste sistema foi preferido deixar o exame físico isolado para facilitar o relacionamento das entidades.
Para cada entidade existe uma lista de possíveis dados característicos desta entidade; estes dados por sua vez possuem atributos. Atributos são propriedades que descrevem cada membro de um conjunto de entidades. As entidades possuem valores similares para os atributos, mas cada
entidade pode ter seu próprio valor. (30) Neste estudo, por exemplo, para a
entidade paciente segue-se os atributos: nome, CPF (Cadastro de Pessoa Física), data de nascimento, gênero, nome da mãe, logradouro, número, complemento, bairro, município, estado, CEP (Código de Endereçamento Postal), renda, telefone, e-mail, grau de instrução, profissão, data de cadastro, data de atualização.
O domínio é conjunto de valores possíveis para um
atributo.(29) Neste estudo foram definidos os domínios para cada atributo de
todas as entidades envolvidas. Por exemplo, para o atributo gênero da entidade paciente, por exemplo, os domínios definidos foram feminino e masculino.
diagnóstico de enfermagem ainda se relaciona de forma independente com a entidade julgamento.
Por meio destes relacionamentos, as entidades
desenvolvem tarefas específicas de acordo com a sua posição no banco.
3.4 Comitê de Ética em Pesquisa
Este estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP / Hospital São Paulo, sob
protocolo nº 2178/08, vinculado a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP), seguindo as indicações da resolução CNS nº 196/96 (30), conforme
4 RESULTADOS
4.1 Casos de Uso
Como foi já mencionado, neste estudo decidiu-se trabalhar com uma linguagem de programação que favorecesse a orientação a objetos. Neste contexto, foram definidos primeiramente os casos de uso do sistema, representados pelo diagrama que aparece na Figura 2. Casos de uso
especificam o comportamento do sistema ou parte(s) dele e descrevem a
funcionalidade do sistema desempenhada pelos atores. Pode-se imaginar um
caso de uso como um conjunto de cenários, onde cada cenário é uma
seqüência de passos que descreve uma interação entre um usuário e o
sistema. A escolha de trabalhar com casos de uso foi devido a facilidade de captura dos requisitos funcionais do sistema e facilitar a comunicação da
equipe de trabalho. (31)
Os casos de uso do sistema possuem relação direta com os requisitos previamente definidos, resultando em ações que estão disponíveis para os dois usuários do sistema (enfermeiro usuário e administrador). Dentre as ações disponíveis para o enfermeiro usuário estão: efetuar login, alterar senha, gerar relatórios, sair do sistema, possuem ainda ações referentes a outros três tipos de funções, que são: gerenciamento de internações, gerenciamento de paciente e o processo de enfermagem, sendo este último a função fundamental do sistema.
Disponíveis para o usuário administrador estão as ações relativas às funções de gerenciamento de usuários e gerenciamento de leitos.
4.2 Protótipo do Sistema
Uma das primeiras telas criadas foi a cadastro de usuários para o sistema. Esta função foi pensada baseada em cadastro e acesso dos
usuários via login e senha. O cadastro foi desenvolvido para ser realizado pelo
administrador do sistema de forma a garantir que pessoas não autorizadas ou não treinadas ou ainda não credenciadas (não possuidora de número de cadastro provisório no Conselho Regional de Enfermagem - COREN) pudessem fazer seus próprios cadastros (Figura 3).
Uma vez feito todo o cadastrado dos enfermeiros, o sistema permite a inserção de novos usuários, desde que feitos pelo administrador. Esta função é muito importante para a identificação de atividades nas funções que o sistema permite ao usuário, como por exemplo, a identificação de um novo diagnóstico de enfermagem ou de uma nova intervenção de enfermagem.
Figura 4 – Tela de Acesso ao Sistema
Cada enfermeiro cadastrado deverá receber um login e uma senha que lhe garanta respaldo legal para os registros que irá realizar no sistema. Este acesso não pode ser, no momento, realizado via assinatura eletrônica, que na atualidade representa o meio mais seguro de acesso a um sistema de documentação. Esta idéia deverá ser amadurecida futuramente devido às implicações de disponibilidade financeira do projeto atual, tendo em vista que o serviço de assinatura eletrônica disponível no mercado brasileiro ainda representa um custo elevado, pois é realizado ainda por uma única instituição, a ICP Brasil que adota a certificação de raiz única. O Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI), além de desempenhar o papel de Autoridade Certificadora Raiz - AC Raiz, também tem o papel de credenciar e descredenciar os demais participantes da cadeia, supervisionar e fazer
A primeira tela do sistema, ou seja, a tela de acesso ao
sistema ou de login, consta de dois itens importantes o ―usuário‖ e ―senha‖. O
item nome do usuário é determinado pelo administrador em consonância com o usuário, cadastrando preferencialmente o primeiro e último nome do usuário. A
utilização de nome e sobrenome impede a ocorrência de um mesmo login para
usuário de nomes com grafia idêntica. Já o item senha pode ser cadastrado aleatoriamente pelo administrador e fornecido ao usuário por escrito, junto a seu nome ―usuário‖ que foi cadastrado para que este possa fazer o seu primeiro acesso.
Em posse do seu login e senha de acesso ao sistema o enfermeiro usuário poderá ter acesso ao sistema por meio da tela de login,
onde será solicitado o seu registro de ―usuário‖ e a senha que ele recebeu do
administrador (Figura 5).
Figura 5 – Tela de Acesso ao Sistema em Uso
uma senha que lhe seja de fácil memorização e totalmente particular para a garantia de sua autonomia e controle.
Figura 6 – Tela para Alterar a Senha
O sistema oferece a possibilidade deste usuário deixar uma frase ou sugestão de lembrança da senha que ele mesmo está escolhendo, no caso de esquecimento. Assim, basta o usuário digitar o nome do usuário que
foi cadastrado e clicar no ícone ―Esqueci a minha senha‖ e automaticamente o
sistema irá exibir a sua frase de lembrança de senha.
Imediatamente após efetuar o login de acesso ao sistema, o enfermeiro usuário é encaminhado a uma tela geral do sistema com uma saudação nominal de boas vindas. Nela existe um espaço de avisos que o administrador pode cadastrar para acesso de todos os usuários e difusão de informações importantes sobre algum paciente específico, sobre o próprio sistema ou sobre a instituição. Existe espaço para postagem de mais de um aviso. O aviso pode ser postado pelo administrador ou pelo próprio enfermeiro
usuário. Este é um diferencial do sistema em relação aos já existentes. Esta
Figura 7 – Tela Geral do Sistema
Essa mesma tela apresenta um menu superior com 8 opções de funções, são elas: pacientes cadastrados, pacientes internados, leitos, usuários, processo de enfermagem, relatórios, alterar senha e sair. Os ícones para cada uma destas opções foram cuidadosamente escolhidos para que representassem aquilo que cada item se referia, preservando os ícones que já estão consagrados no uso da informática, como, por exemplo, o ícone do item sair, que é um ícone amplamente utilizado. A utilização de um mesmo ícone facilita a identificação visual da função e sua memorização permitindo uma interface mais amigável.
O uso de diversos ícones para um mesmo assunto ou uso de um mesmo ícone para funções diferentes são características que podem confundir o usuário e deve ser evitado durante a programação de sistemas e websites. Diante disto, a utilização de um mesmo ícone para a mesma função em todas as telas do sistema transfere o sentimento de segurança e
Cada uma destas opções do menu disponibiliza outras atividades do sistema, a exemplo da opção LEITOS. O enfermeiro usuário tem a sua disposição a possibilidade de verificar a ocupação dos leitos e os dados dos pacientes que estão associados aqueles leitos. Pode ainda fazer modificações de pacientes entre os leitos ou mesmo alterar os dados daquele leito, por meio da função editar. Isto permite, por exemplo, que um determinado leito que anteriormente estava em uso e que vai ser enviado para manutenção possa ser excluído da listagem de leitos disponíveis (Figura 8).
Figura 8 – Tela de Gerenciamento de Leitos
Figura 09 – Tela de Cadastro de Leitos
A cada leito cadastrado o sistema emite uma mensagem confirmando o sucesso daquela atividade executada pelo enfermeiro usuário, garantindo a ele o ―feedback‖ de suas intenções.
Nesta tela também surge um ícone que se repete a cada
função executada pelo enfermeiro com sucesso, representado pelo ícone .
A imagem escolhida reporta a idéia de check-list, de tarefa cumprida, função executada (Figura 10).
Conforme já mencionado, a utilização de ícones deve refletir a preocupação de que a imagem corresponda ou induza a idéia da função pretendida. Na utilização de ícones, o significante possui uma semelhança
estrutural ou perceptiva forte com o significado. (33)
utilizar o sistema o usuário pode utilizá-lo novamente sem ter que aprender
tudo novamente. (34)
Quando o usuário clica neste ícone, ele é lançado à tela de leitos cadastrados, com o leito recém-cadastrado pelo usuário, já incluso na listagem exibida.
Figura 10 – Tela de Confirmação de Cadastro de Leitos
Figura 11 – Tela de Verificação de Usuários Cadastrados
Entre as opções do menu, os itens relacionados ao paciente
tem destaque. Aparecem duas opções: ―PACIENTES CADASTRADOS‖ e
―PACIENTES INTERNADOS‖. Em pacientes cadastrados, o enfermeiro usuário
Figura 12 – Tela de Internações do Paciente
Na tela de internação do paciente o enfermeiro usuário pede detectar todos os pacientes cadastrados no sistema, seja este paciente internado atualmente ou que já esteve internado anteriormente. A consulta do paciente pode ser feita por meio de leitura direta e consecutiva das telas que aparecem os nomes dos pacientes ou por meio de busca no cadastro, por meio de uma caixa de comunicação inserindo o nome do paciente.
Caso o enfermeiro usuário não encontre o paciente que esteja procurando ele poderá nesta mesma tela fazer o cadastro do paciente
Figura 13 – Tela de Cadastro de Paciente
O cadastro de paciente consta de informações importantes para localizá-lo: nome, CPF, nome da mãe e número de prontuário. Possui também informações que podem futuramente ser utilizadas como forma de identificar variáveis úteis para pesquisas futuras, além de servir como base de cruzamento de informações nos relatórios que o sistema pode oferecer ao usuário, tais como: grau de instrução, formação, profissão, renda. Também oferece informações de localização do paciente, informações que podem servir para identificá-lo para futuras entrevistas, projetos ou programas, a saber: endereço, telefone e e-mail (Figura 13).
Figura 14 – Tela de Confirmação de Cadastro do Paciente
Por meio da tela de apresentação das internações do paciente escolhido pelo enfermeiro usuário, existe a possibilidade de dar alta ao paciente. Na linha correspondente a internação em vigor, e imediatamente
ao lado do leito do paciente existe um ícone referente à alta . Este ícone
pode ser utilizado para o encerramento das atividades de enfermagem para aquela internação em andamento. Pressionando este botão, o usuário é
encaminhado a uma tela de ―Alta de Paciente‖ (Figura 15). Nela é possível
Figura 15 – Tela de Alta do Paciente
Após esta etapa, pode-se confirmar as informações por meio do botão SALVAR, que o encaminhará a tela de confirmação de Alta de Paciente (Figura 16). Semelhante a outras confirmações de funções, o sistema emitirá uma mensagem de que a alta foi realizada com sucesso.
Uma vez o paciente sendo encontrado na lista de pacientes cadastrados, o enfermeiro usuário pode fazer a sua internação na clínica, seja este paciente recém cadastrado ou com outras internações anteriores, por meio do link NOVA INTERNAÇÃO. O sistema o remeterá a uma tela onde deverá informar, por meio de caixa de texto, o motivo da internação, escolher entre os leitos disponíveis o mais adequado ao paciente. E ainda de acordo com sua condição poderá deixar observações que acredite serem importantes para aquela internação (Figura 17).
Figura 17 – Tela de Cadastro de Internação do Paciente
Após os registros das informações realizado por meio do botão SALVAR, novamente o sistema o remeterá a uma tela de confirmação com mensagem de internação realizada com sucesso.
Figura 18 – Tela de Internações de um Paciente Específico
Na tela de internações de um determinado paciente, existe
um ícone correspondente aos processos de enfermagem (Figura 18). Eles
se apresentam ordenados em blocos por ordem de internação de forma decrescente, desde a internação atual, até a primeira internação. Isto facilita a consulta das ações de enfermagem que foram executadas em outros momentos e as ações que estão sendo executadas na internação atual. Estes registros de processos de enfermagem podem ser feitos diariamente, ou quantas vezes forem necessários. Os enfermeiros que prestam assistência de enfermagem a determinada paciente podem perceber que é necessário que o processo de enfermagem definido pela manhã, precise mudar em função dos novos acontecimentos. Dado que as atividades de enfermagem ocorrem em uma dinâmica baseada nas necessidades ora estabelecidas e que se renovam a cada mudança de estado de saúde, justifica-se assim a nomenclatura ―processo de enfermagem‖. O sistema prevê a necessidade de um número indefinidos de processos a serem realizados por dia, por cada paciente.
