AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
SOLANGE LEITE SANTANA
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Co-orientador: Dr. Guilherme Henrique Campos Furtado
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Profa Dra Emília Inoue Sato Chefe do Departamento de Medicina
Prof. Arnaldo Lopes Colombo
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Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros, pelo seu valioso incentivo
profissional e exemplo de dedicação à docência.
Ao Dr. Guilherme Henrique Campos Furtado, que contribuiu de forma decisiva para
minha dedicação à pesquisa.
Aos amigos da CCIH do Hospital São Paulo, pelo apoio, incentivo e amizade, durante
toda a minha passagem por este serviço.
À todos os funcionários das unidades de terapia intensiva (Anestesiologia e
Convênio) do Hospital São Paulo pela compreensão e participação neste estudo.
Aos meus pais, Dreifus e Silvia e aos meus irmãos Sandra, Silvio e Soraya, pelo
amor, carinho e apoio incondicionais. Vocês foram tão longe que a asa mais ágil da
recompensa é ainda vagarosa para lhes alcançarem.
Ao CNPQ, pelo auxílio financeiro para que a realização deste estudo se
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SUMÁRIO
Agradecimentos iv
Lista de Tabelas vi
Resumo vii
1. INTRODUÇÃO 1
1.1. Impacto e epidemiologia das infecções da corrente sanguínea 1
1.2. Definições 3
1.3. Patogenia e fatores de risco 4
1.4. Manifestações clínicas 7
1.5. Medidas de prevenção e controle 8
2. OBJETIVOS 14
3. CASUÍSTICA E MÉTODO 15
3.1. Local do estudo 15
3.2. Desenho do estudo 17
3.3. Procedimentos microbiológicos 20
3.4. Definição de termos 21
3.5. Análise estatística 24
4. RESULTADOS 25
5. DISCUSSÃO 43
6. CONCLUSÃO 53
7. ANEXOS 54
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 59
Abstract
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Lista de tabelas
Tabela 1. Distribuição dos pacientes estudados (N=186) segundo as variáveis idade, sexo, tempo de internação, APACHE e diagnóstico.
Tabela 2. Distribuição dos pacientes da UTI A (N=150) segundo os diagnósticos cirúrgicos e clínicos.
Tabela 3. Distribuição dos pacientes da UTI B (N=36) segundo os diagnósticos cirúrgicos e clínicos.
Tabela 4. Número de classes de antimicrobianos utilizados nos pacientes estudados. Tabela 5. Número de pacientes que utilizaram antibióticos das principais classes.
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Resumo
SANTANA, SL. Avaliação do Impacto de Medidas de Prevenção e Controle de Infecção da Corrente Sanguínea em Unidades de Terapia Intensiva. São Paulo, 2006. Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina.
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1. INTRODUÇÃO
1.1. Impacto e epidemiologia das infecções da corrente sanguínea
As infecções da corrente sanguínea (ICS) estão entre as principais infecções hospitalares em unidades de terapia intensiva. São comumente divididas em secundárias as quais resultam de uma infecção em outro sítio, por exemplo, uma infecção intra-abdominal, e primárias como as infecções da corrente sanguínea associadas aos cateteres intravasculares. O principal fator associado à ocorrência da ICS é o aumento do período de utilização dos cateteres venosos centrais, já que expõe o paciente a um risco cumulativo cada vez maior de aquisição de uma ICS (Fridkin et al, 1997).
Aproximadamente 80.000 pacientes que necessitam de cuidados em unidades de terapia intensiva são afetados por ICS associadas aos cateteres anualmente nos Estados Unidos (O’Grady et al, 2002).
Em estudos prospectivos, foi demonstrado que a mortalidade atribuída à ICS varia de 12% a 25% (Collignon, 1994; Heilselman, 1994).
Nas unidades de terapia intensiva norte-americanas, aproximadamente 500 a 4000 pacientes evoluem a óbito anualmente devido às ICS associadas aos cateteres venosos centrais (CVC) e o custo anual da assistência à pacientes com ICS associada ao CVC varia de 60 a 460 milhões de dólares (Mermel, 2000).
Nos Estados Unidos, há um sistema de vigilância nacional denominado National Nosocomial Infection Surveillance System - NNISS do Centro de Controle de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) que coleta dados mensalmente sobre incidência e etiologia das infecções hospitalares, incluindo infecções associadas aos CVC, de um grupo de aproximadamente 300 hospitais norte-americanos que realizam metodologias padronizadas de vigilância. As taxas de ICS variam consideravelmente com o tamanho do hospital, unidade hospitalar, e tipo de CVC. Entre 1992 e 2004, hospitais participantes do NNISS identificaram taxas de ICS associada ao CVC em unidades de terapia intensiva que variavam de 2,7 (em unidade de terapia intensiva cardio-torácica) a 9,1 (em unidade para neonatos com peso < 1000g) episódios de ICS por 1000 cateteres-dia (CDC, 2004).
condições que o cateter foi inserido (urgência ou eletivo), tipo de cateter (tunelizado ou não tunelizado) e também podem sofrer influência de acordo com o sítio de inserção do cateter: veia subclávia, jugular ou femoral (O’Grady et al, 2002).
Os patógenos mais comumente isolados nas ICS associadas aos CVC são os cocos gram-positivos (Fridkin et al, 1997). Como a colonização das mãos dos profissionais da área da saúde ou da pele do paciente são as principais causas para contaminação dos cateteres, estafilococos, particularmente Staphylococcus coagulase-negativo e Staphylococcus aureus são os maiores responsáveis pelas ICS (Ferretti et al, 2002).
Entre 1986-1989, os Staphylococcus coagulase-negativo, seguidos dos Staphylococcus aureus eram os agentes mais freqüentes isolados das ICS, responsáveis por 27% e 16% das ICS respectivamente (O’Grady et al, 2002).
Dados do sistema de vigilância NNISS analisados de 1992 a 1999 indicam que os Staphylococcus coagulase-negativo, seguidos dos Enterococcus são atualmente os patógenos mais freqüentemente isolados das ICS hospitalares nos EUA. Os Staphylococcus coagulase-negativo representavam 37% e Staphylococcus aureus 12,6% das ICS hospitalares. Também foi observado o padrão de suscetibilidade dos isolados de Staphylococcus aureus. Em 1999, mais de 50% dos isolados de Staphylococcus aureus das unidades de terapia intensiva eram resistentes à oxacilina. Em 1999, os Enterococcus representavam 13,5% das ICS, demonstrando um aumento de 8% do valor reportado pelo NNISS entre 1986-1989. E o percentual de isolados de Enterococcus resistentes à vancomicina em unidades de terapia intensiva também está aumentando – de 0,5% em 1989 para 25,9% em 1999 (CDC, 1999).
Os bacilos gram-negativos representavam 19% das ICS associadas aos CVC entre 1986 a 1989 e 14% entre 1992 a 1999. Um aumento importante dos isolados relacionados às unidades de terapia intensiva são causados por Enterobacteriaceae que produzem B-lactamases de espectro ampliado, particularmente Klebsiella pneumoniae (O’Grady et al, 2002).
Estes microrganismos estão comumente associados à contaminação de soluções de terapia endovenosa e são causas comuns de ICS em pacientes imunocomprometidos que apresentam cateteres tunelizados (Ferretti et al, 2003).
Candidemia ocorre mais freqüentemente em pacientes imunocomprometidos com doença de base grave ou doença hematológica, assim como em pacientes internados em unidades de terapia intensiva neonatal e cirúrgica (Voss et al, 1997).
1.2. Definições
O crescimento significativo de microrganismos seja sobre a superfície externa ou interna do segmento do cateter vascular localizado abaixo da pele é denominado colonização. Este evento é confirmado através de resultados de cultura semiquantitativa do segmento do cateter com crescimento mínimo de 15 unidades formadoras de colônia (UFC) ou crescimento mínimo de 100 UFC através de cultura quantitativa (Maki et al, 1977; Raad et al, 1992).
Infecção relacionada ao local do cateter comumente se manifesta clinicamente por inflamação local que pode incluir eritema, dor, calor e saída de exsudação purulenta do local de inserção do cateter. Se a cultura é realizada, usualmente o cateter está significativamente colonizado no momento da infecção. A infecção relacionada ao local do cateter de um cateter tunelizado é denominada de infecção do sítio de saída do cateter. Clinicamente tem sido definida através da ocorrência de eritema e dor até 2 cm do sítio de saída do cateter ou pela presença de saída de exsudação purulenta do sítio do cateter (Farr, 1999).
Infecção do túnel do cateter é definida pela presença de eritema, dor e endurecimento ao longo da extensão do túnel de um cateter tunelizado acima de 2 cm do sítio de saída. Sinais locais de inflamação sobre a porção do cateter podem ou não acompanhar sinais de inflamação e/ou exsudação purulenta do sítio de inserção (Farr, 1999).
Infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter é definida como o isolamento do mesmo microrganismo em hemocultura e no cateter, em um paciente com características clínicas de infecção da corrente sanguínea (presença de febre, hipotermia, hipotensão, taquipnéia, taquicardia e confusão), na ausência de qualquer outra infecção causada pelo mesmo microrganismo que poderia ter originado a infecção da corrente sanguínea (Maki et al, 1977).
maior que 48 horas, então deve-se considerar a evidência que a infecção é relacionada ao cateter (O’Grady et al, 2002).
Infecção primária da corrente sanguínea é aquela que origina na ausência de uma infecção local aparente distante. Infecções da corrente sanguínea relacionadas e associadas aos cateteres são consideradas tipos de infecção primária.
1.3. Patogenia e fatores de risco
Os microrganismos que colonizam as conexões (hubs) e a pele ao redor do sítio de inserção dos cateteres são os agentes mais comumente envolvidos nas ICS relacionadas aos cateteres (Mermel et al, 1991).
A colonização bacteriana tanto da superfície interna (relacionada com a colonização do hub ou contaminação da solução de infusão) ou externa (relacionada com colonização da pele do paciente) do cateter são os dois mecanismos mais importantes relacionados com a colonização da ponta do cateter, subseqüentemente resultando em um potencial para bacteremia (Maki, Mermel, 1998).
A colonização da pele é um forte preditor de ICS e a associação entre a colonização significante da ponta distal do cateter e a ocorrência de ICS relacionada ao cateter já foi demonstrada. Além disso, a freqüente abertura do hub também está associada à ocorrência de ICS (Pittet et al, 1995).
Outros eventos responsáveis pela ICS relacionada ao cateter ocorrem através da administração intravenosa de soluções contaminadas e através da disseminação hematogênica de microrganismos de um sítio de infecção distante para o cateter. Cabe ressaltar que os mecanismos envolvidos na patogênese da ICS podem variar de acordo com a situação clínica do paciente e mais de um mecanismo pode ser responsável por este evento (Adal, Farr, 1996).
paciente e anti-sepsia inefetiva no momento da inserção do cateter, ou da transferência de microrganismos diretamente das mãos dos profissionais de saúde. Durante o procedimento de inserção do cateter, o agente anti-séptico utilizado antes da inserção e as precauções de barreira utilizadas pelos profissionais, podem influenciar na contaminação da pele (Rubinson, Diette, 2004).
Diversos surtos de bacteremias relacionados à infusões de soluções têm sido atribuídos à utilização de soluções contaminadas, mas a contribuição deste evento no aumento dos casos endêmicos de ICS hospitalar é baixa. A bacteremia relacionada à infusão de soluções contaminadas é freqüentemente causada por bacilos gram-negativos, tais como espécies de Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter e Serratia. O crescimento de fungos, tais como Candida parapsilosis e Malassezia furfur é particularmente associado às soluções de nutrição parenteral e emulsões lipídicas (Maki et al, 1976; Plouffe et al, 1977).
A contaminação do hub e do lúmen do cateter, e a disseminação hematogênica de microrganismos a partir de um foco infeccioso à distância (por exemplo, infecção abdominal ou pneumonia) são mecanismos importantes para a ocorrência das ICS relacionadas aos cateteres (principalmente os de longa permanência, tunelizados, com cuff) após um período longo de cateterização, em geral acima de 10 dias.
Como os cateteres de longa permanência estão geralmente associados à uma maior manipulação do hub, a importância da colonização do hub no desenvolvimento da ICS é mais evidente. O hub do cateter é usualmente contaminado por microrganismos originários das mãos dos profissionais de saúde que migram ao longo da superfície interna do cateter (Sitges-Serra et al, 1997).
Embora possa ocorrer a disseminação hematogênica de microrganismos a partir de um foco à distância de infecção para o CVC, a contribuição deste mecanismo para a colonização do cateter e ocorrência da ICS tem sido pouco demonstrada. Um estudo com microscopia eletrônica de CVC removidos de pacientes com bacteremias não-relacionadas à cateteres não demonstraram disseminação dos microrganismos para os CVC (Anaissie et al, 1995).
Prevenção da ocorrência de ICS tardia envolve materiais novos como CVC impregnados com antimicrobianos e práticas ideais de manutenção do CVC (Rubinson, Diette, 2004).
infecções e é considerada um evento clínico importante. Entretanto, a colonização do cateter nem sempre leva a ICS relacionada ao cateter.
Mecanismos de defesa do hospedeiro, composição do material do cateter e tipo de interação existente entre o microrganismo e o cateter também são fatores que influenciam a patogênese da ICS relacionada aos cateteres (Goldmann, Pier, 1993).
A interação dinâmica existente entre o microrganismo e o cateter inicia-se com a aderência do microrganismo, seguida da colonização e disseminação do mesmo (Adal, Farr, 1996). Glicoproteínas do hospedeiro, tais como fibronectina, fibrinogênio e colágeno revestem a superfície do dispositivo intravenoso desde o momento da sua inserção no paciente, formando uma camada de substrato para a ocorrência da aderência bacteriana principalmente de cepas de Staphylococcus aureus. Em adição, algumas outras cepas de Staphylococcus coagulase-negativo, produzem um material rico em polissacarídeos extracelulares (slime). Este material produz um biofilme microbiano que auxilia a sobrevivência destes microrganismos na superfície dos dispositivos invasivos, potencializando a patogenicidade do microrganismo e permitindo a ele maior resistência aos mecanismos de defesa do hospedeiro. Por esta razão, os microrganismos presentes na camada do biofilme são resistentes à atividade de antibióticos. Assim, é freqüentemente difícil erradicar os microrganismos do cateter e tratar a ICS sem a remoção do dispositivo (Ferretti et al, 2002).
Quanto ao material utilizado na composição do cateter, há evidências que os cateteres compostos de polivinil ou poliuretano são menos resistentes a aderência de microrganismos do que os cateteres compostos de Teflon®, silicone ou poliuretano (Sheth et al, 1983; Ashkenazi et al, 1986). De um modo geral os materiais dos cateteres não devem possuir superfícies irregulares para não favorecer a aderência microbiana, já que estes materiais são especialmente vulneráveis à colonização microbiana e subseqüentemente à infecção (O’Grady et al, 2002).
Diversos estudos observacionais têm demonstrado altas taxas de ICS associadas à utilização de cateteres de múltiplos lúmens comparando com cateteres de único lúmen (Yeung et al, 1988; Gil et al, 1989). Entretanto, estudos randomizados têm demonstrado resultados conflitantes entre a utilização dos diferentes tipos de cateteres venosos centrais (Clark-Christoff et al, 1992; Farkas et al, 1992).
demonstrou que a redução da relação enfermeiro-paciente durante um período de aumento do uso de NPT, contribuiu no aumento da ocorrência das ICS por ocasionar um cuidado inadequado do cateter pelo profissional da saúde (Fridkin et al, 1996).
A duração da cateterização é outro fator que contribui para a ocorrência da ICS. Quanto maior a duração da cateterização, maior o risco de aquisição de uma ICS (Widmer, 1997).
A seleção do sítio de inserção do CVC, pode ser um importante fator de risco para infecção. Diversos estudos observacionais sugerem maiores taxas de infecção para cateteres inseridos em veia jugular do que em subclávia e para cateteres inseridos em veia femoral do que em subclávia (Mermel et al, 1991; Merrer et al, 2001).
A administração de hemoderivados através dos CVC é um outro fator de risco para a ocorrência de ICS relacionada aos cateteres, embora a trombocitopenia durante a cateterização possa prover alguma proteção contra a infecção, assim como a inserção do CVC com a utilização de barreira estéril máxima de precaução (Hanna, Raad, 2001).
Finalmente, a inexperiência individual dos profissionais de saúde nos procedimentos de inserção dos cateteres foi demonstrada ser significativamente associada com o risco de infecção, sugerindo que a contaminação inadvertida durante o procedimento, pode ser um importante fator de risco para a ocorrência de uma ICS (Armstrong et al, 1986).
1.4. Manifestações clínicas
Manifestações clínicas de infecção da corrente sanguínea podem incluir febre, hipotermia, taquipnéia, hipotensão, choque séptico e/ou confusão. Em neonatos, apnéia e/ou bradicardia podem ser sintomas proeminentes. O desenvolvimento de febre em um paciente que possui um cateter na ausência de sintomas sugestivos de infecção em outro sítio é a apresentação mais freqüente das ICS relacionadas aos cateteres intravasculares (Farr, 1999).
A presença de embolia infecciosa pode ser diagnosticada quando o microrganismo causador da infecção é Candida. A contagem de leucócitos está freqüentemente elevada com aumento proporcional de granulócitos imaturos, mas leucopenia pode ocorrer na associação com sepse severa ou devido à doença de base do paciente (Adal, Farr, 1996).
Flebite séptica relacionada ao cateter está associada com inflamação local e enduração da veia na maioria dos casos envolvendo um cateter intravenoso periférico (Berkowitz et al, 1986). Nos casos envolvendo um cateter venoso central, flebite séptica não está usualmente associada com sinais de inflamação ou de obstrução venosa; estes achados são encontrados somente em uma pequena proporção de casos confirmados radiologicamente de tromboflebite séptica. O diagnóstico de tromboflebite séptica deve ser suspeitado em pacientes com febre e/ou bacteremia persistente após terapia antimicrobiana apropriada (Farr, 1999).
Artrite infecciosa devido a um cateter arterial, usualmente se manifesta através de febre e inflamação no sítio do cateter. No local da lesão, uma massa pulsátil pode se tornar palpável. Em alguns pacientes, petéquias, púrpura e/ou artrite séptica podem ocorrer. Neuropatia femoral e insuficiência arterial nos membros inferiores têm sido relatados em pacientes com infecção associada à cateteres arteriais femorais (Cohen et al, 1984).
Usualmente suspeita-se de endocardite quando se observa em um paciente febril novo murmúrio, esplenomegalia ou lesões embólicas, mas estas manifestações clássicas de endocardite estão freqüentemente ausentes (Scheld, Sande, 1995).
1.5. Principais medidas de prevenção e controle
1.5.1. Anti-sepsia da pele
Agentes químicos utilizados para anti-sepsia do sítio de inserção do cateter, como soluções de clorexidina, povidine e álcool, podem reduzir significativamente a colonização da pele. Assim, a rigorosa limpeza e anti-sepsia do sítio de inserção do cateter são consideradas medidas de prevenção de infecção fundamentais.
Uma meta-análise realizada em 2002, analisou resultados de vários estudos comparando clorexidina com povidine e concluiu-se que a clorexidina reduz o risco de ICS relacionada à cateteres em aproximadamente 50% (Chaiyakunapruk et al, 2002).
1.5.2. Uso de barreira estéril na inserção do CVC
O uso de barreira estéril máxima (luvas estéreis, máscara, gorro, avental e campo grande estéreis) durante a inserção do CVC protege contra infecções relacionadas ao cateter quando comparado com a utilização de apenas luvas estéreis e campo estéril pequeno (0,08 episódios por 1000 e 0,5 por 1000 cateteres-dia, respectivamente; p=0,02) e é altamente custo-efetiva (Raad et al, 1994).
1.5.3. Escolha do sítio de inserção do CVC
Há três sítios de inserção amplamente utilizados para inserção de CVC percutâneos: veia femoral, jugular interna e subclávia. A influência que o sítio de inserção do CVC exerce sobre o risco do desenvolvimento de infecções relacionadas ao cateter é devido em parte ao risco de tromboflebite e densidade local da microbiota da pele.
No contexto de prevenção de ICS relacionada à cateteres, o sítio de inserção de CVC preferido é a veia subclávia.
Embora não haja ensaios clínicos randomizados satisfatórios comparando taxas de infecção com cateteres inseridos em veia jugular, subclávia e femoral, estudos observacionais têm demonstrado que os cateteres inseridos na veia femoral e veia jugular estão associados com taxas maiores de colonização, comparado com cateteres inseridos em veia subclávia (Collignon et al, 1988; Mermel et al, 1991).
A cateterização em feia femoral deve ser evitada quando possível, devido ao maior risco do desenvolvimento de trombose venosa profunda em comparação com veia jugular e subclávia (Joynt et al, 2000) e devido à evidência que estes cateteres apresentam de se tornarem mais facilmente infectados.
Em pacientes pediátricos, cateteres em veia femoral apresentam baixa incidência de complicações mecânicas e taxas de infecção equivalente aos cateteres inseridos em outros sítios (Venkataraman et al, 1997).
1.5.4. Curativo do cateter
Além do curativo convencional com gaze, atualmente curativos semipermeáveis transparentes têm sido amplamente utilizados, e curativos impregnados com anti-sépticos já vêm sendo desenvolvidos.
Uma meta-análise que avaliou estudos que compararam o risco de ICS relacionada à cateter para grupos utilizando curativo transparente e curativos com gaze, o risco de desenvolvimento de uma ICS relacionada à cateter não variou entre os dois grupos (Hoffman et al, 1992).
Entretanto, o curativo convencional com gaze deve ser escolhido ao invés do curativo semipermeável se houver saída de secreção ou sangue do local de saída do cateter (O’Grady et al, 2002).
Quanto ao uso de curativo impregnado, Hanazaki et al (1999), demonstraram que o uso de curativo impregnado com clorexidina foi associado com taxas significativamente menores de colonização do sítio de inserção do cateter (0% vs 10,9%; p=0,01).
Em outro estudo realizado, um ensaio randomizado prospectivo, Maki et al (2000) compararam o uso de curativo com clorexidina ao curativo de poliuretano padrão em CVC de curta permanência e em cateteres arteriais utilizados em pacientes adultos admitidos em unidades de terapia intensiva de dois hospitais universitários e demonstraram redução de 60% na taxa de ICS relacionada ao cateter (RR 0,37; p=0,01) com o uso de curativo com clorexidina.
1.5.5. Manipulação do cateter
Vários estudos têm demonstrado um baixo nível de adesão dos profissionais de saúde às práticas de higiene das mãos, particularmente em unidades de terapia intensiva (Dubbert et al, 1990; Kaplan, McGuckin, 1986).
manipulação dos dispositivos invasivos do paciente são medidas de precauções essenciais para prevenir as infecções (Boyce, Pittet, 2002).
Quanto maior a manipulação do hub do cateter, maior o risco de contaminação. Durante a prolongada cateterização, os hubs dos cateteres são manipulados múltiplas vezes aumentando a possibilidade do desenvolvimento de uma ICS decorrente da colonização do hub (Raad et al, 1993).
Salzman et al (1993) demonstraram a importância da utilização de agentes desinfetantes utilizados nos hubs dos cateteres como medida de prevenção de contaminação dos mesmos.
1.5.6. Agentes tópicos
O uso rotineiro de mupirocina ou outro agente anti-infeccioso em sítios de inserção de CVC não é recomendado. Vários estudos demonstraram a associação da utilização da mupirocina tópica com resistência bacteriana (Miller et al, 1996).
1.5.8. Cateteres impregnados
Diversos estudos randomizados demonstraram que o uso de cateteres venosos centrais impregnados com clorexidina e sulfadiazina de prata ou minociclina e rifampicina foi associado com reduções significantes de infecções relacionadas à cateteres documentadas microbiologicamente (Heard et al, 1998; Veenstra et al, 1999).
Os cateteres impregnados com minociclina e rifampicina foram associados com menores taxas de infecção da corrente sanguínea quando comparados com os cateteres impregnados com clorexidina e sulfadiazina de prata (Darouiche et al, 1999).
Entretanto, Walder et al (1999), confirmaram em uma meta-análise que o benefício potencial dos cateteres impregnados deixou de existir após 7-10 dias.
Segundo o CDC, a decisão de utilizar cateteres impregnados deve ser baseada na necessidade de valorizar medidas preventivas para infecção da corrente sanguínea relacionada à cateteres após a implementação de medidas básicas, por exemplo: educação dos profissionais da área da saúde, utilização de precauções de barreira estéril máxima e utilização de clorexidina 2% como agente anti-séptico preferencial (O’Grady et al, 2002).
1.5.9. Programas educacionais
Diversos estudos têm demonstrado que programas educacionais voltados para os profissionais da área da saúde podem reduzir o risco de infecções da corrente sanguínea relacionada aos cateteres (Warren et al, 2003; Sherertz et al, 2000).
Geralmente, estes programas educacionais são compostos de sessões educativas com enfoque em medidas preventivas de infecção, entrega de materiais educativos, com participação ativa da gerência administrativa.
Outro estudo que demonstrou decréscimo das infecções relacionadas aos cateteres em uma unidade de terapia intensiva utilizou cinco intervenções em conjunto: educação da equipe, provimento de um kit com os suprimentos necessários para inserção dos cateteres, interrogação diária para a equipe da unidade se os cateteres poderiam ser removidos, implementação de checklist para garantir a adesão às recomendações de prevenção de infecção e encorajamento da equipe de enfermagem para interromper um procedimento de inserção após a observação de uma recomendação violada (Berenholtz et al, 2004).
Rosenthal et al (2003), com a implementação de um programa educacional baseado em um treinamento de cuidado com CVC e controle de infecção em unidades de terapia intensiva, conseguiram reduzir as taxas de infecção da corrente sanguínea associadas aos cateteres significativamente.
2. OBJETIVOS
• Avaliar a densidade de incidência das infecções da corrente sanguínea associadas aos cateteres venosos centrais em duas unidade de terapia intensiva;
• Analisar o conhecimento dos profissionais da área da saúde em relação às recomendações de controle e prevenção das infecções da corrente sanguínea;
pacientes são provenientes da rede privada de assistência médica (convênios e particulares). Possui dez enfermarias com um leito em cada uma, que se comunicam a uma área central de recepção e administração. Há uma sala exclusiva para preparo de medicações. Na unidade há 2 lavatórios, um situado na área central e outro na sala de preparo de medicações. Em cada enfermaria há um dispensador de álcool-gel (a proporção é de um dispensador de álcool-gel para cada leito) também implantado em 2003 pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.
Nas duas unidades de terapia intensiva trabalham profissionais da área da saúde de diversas especialidades em sistema de rodízio de plantões, perfazendo um total de 5 médicos diaristas e 41 plantonistas, 25 enfermeiros, 10 fisioterapeutas, 103 técnicos e auxiliares de enfermagem, além de outros funcionários de serviços de apoio. Médicos e enfermeiros residentes, assim como acadêmicos de medicina e enfermagem realizam estágios nas duas unidades em períodos que variam de acordo com seus programas curriculares.
Cateteres venosos centrais são rotineiramente instalados nos pacientes em ambas unidades por médicos plantonistas ou residentes médicos para administração de fluidos intravenosos, medicações, hemodiálise, administração de nutrição parenteral total e monitorização hemodinâmica. É decisão da equipe médica de cada UTI ou dos anestesiologistas (quando o cateter é inserido na sala cirúrgica) quanto à utilização de um cateter venoso central de mono-lúmen ou de multi-lúmens. A retirada do cateter ou a substituição deste por fio guia é realizada quando o paciente deixa de necessitar do acesso venoso central ou desenvolve evidência de infecção associada ao cateter. Em geral, a troca de um cateter através de fio guia ocorre se o paciente apresenta evidências de uma infecção sistêmica, mau funcionamento do cateter ou necessidade de um cateter com maior número de lúmens. Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica significativa, geralmente o cateter é retirado, um outro é inserido em novo sítio, e a ponta do cateter retirado é enviada para cultura. As equipes de enfermagem de ambas as unidades prestam assistência à equipe médica durante todo o procedimento de inserção de um cateter venoso central.
3.1.3. Programa de Controle de Infecção Hospitalar
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), Serviço de Vigilância Epidemiológica, Núcleo de Avaliação e Controle Ambiental (NACA) e o Serviço de Racionalização do Uso de Antimicrobianos. O SCIH é composto por três médicos infectologistas e quatro enfermeiras epidemiologistas em trabalham em tempo integral. O serviço também oferece campo de estágio para alunos e residentes de enfermagem e medicina.
Entre as atividades desenvolvidas pelo SCIH, o serviço realiza o estudo epidemiológico das infecções hospitalares através da vigilância ativa e prospectiva com metodologia padronizada, para determinar as ações de controle e prevenção das infecções que deverão ser aplicadas. A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares das unidades de terapia intensiva do HSP é realizada baseada na metodologia NNISS proposta pelo CDC (EMORI et al, 1991).
3.2. Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de intervenção, no período de 1o de setembro de 2004 a 31 de julho de 2005 para estudar o impacto de um programa educacional. O estudo foi dividido em três períodos: pré-intervenção, intervenção e pós-intervenção.
3.2.1. Período pré-intervenção
No período de 1o de setembro de 2004 a 31 de dezembro de 2004 foi realizada a vigilância epidemiológica das infecções da corrente sanguínea de acordo com a metodologia NNISS nas duas unidades de terapia intensiva do estudo. Dados epidemiológicos dos pacientes com cateter venoso central mantido por período superior a 48 horas, internados em ambas unidades de terapia intensiva, foram coletados.
estéril apropriado, ocorrência de contaminação e/ou complicação durante o procedimento, número de tentativas, lavagem das mãos após o procedimento).
Ao término deste período, aos profissionais médicos e da equipe de enfermagem das duas unidades de terapia intensiva, foram solicitados que preenchessem um questionário composto de 8 questões sobre medidas de controle de infecção da corrente sanguínea para avaliação do conhecimento dos mesmos. Os profissionais não eram obrigados a se identificarem com seus nomes nos questionários, e identificavam apenas a quais categorias profissionais pertenciam (ANEXO II).
3.2.2. Período de Intervenção
No período entre 1o de janeiro de 2005 e 31 de março de 2005 foi realizado um programa educacional para os profissionais médicos e equipe de enfermagem que trabalhavam nas duas unidades de terapia intensiva sobre controle e prevenção das infecções da corrente sanguínea. Durante o período de intervenção, 12 sessões expositivas, distribuídas em todos os turnos de trabalho, com duração de 01 hora cada, foram realizadas por uma enfermeira especialista em controle de infecção hospitalar, onde foram abordados os seguintes assuntos relacionados à infecção da corrente sanguínea associada à cateter: definição, epidemiologia, fatores de risco, prevenção. Os fatores de risco abordados foram: tempo de hospitalização e da cateterização, colonização do sítio de inserção e hub do cateter e localização anatômica do cateter. Estratégias para redução dos riscos de infecção incluíram: técnica de higienização das mãos, técnica asséptica, métodos para reconhecimento de sinais e sintomas clínicos potenciais de infecção local, técnica de coleta de ponta do cateter para cultura, rotina de cuidado do sítio do cateter, troca do sistema de infusão e administração de fluidos parenterais.
3.2.3. Período pós-intervenção
No período de 1o de abril de 2005 a 31 de julho de 2005 foi realizada a vigilância epidemiológica das infecções da corrente sanguínea de acordo com a metodologia NNISS nas duas unidades do estudo. Dados epidemiológicos dos pacientes com cateter venoso central internados nas unidades de terapia intensiva foram novamente coletados.
Ao término deste período, assim como na fase pré-intervenção, aos profissionais médicos e da equipe de enfermagem foram solicitados que preenchessem o mesmo questionário aplicado na fase pré-intervenção composto de 8 questões sobre medidas de controle de infecção da corrente sanguínea para re-avaliação do conhecimento dos mesmos após a intervenção educacional (ANEXO II).
3.2.4. População estudada e critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo todos os pacientes internados nas duas unidades de terapia intensiva em estudo e que permaneceram com um cateter venoso central por mais de 48 horas, durante os períodos pré-intervenção (1o de setembro de 2004 a 31 de dezembro de 2004) e pós-intervenção (1o de abril de 2005 a 31 de julho de 2005), para obtenção de informações sobre as variáveis analisadas.
Para avaliar o conhecimento sobre práticas de controle e prevenção de infecção da corrente sanguínea foram incluídos todos profissionais da equipe médica e da equipe de enfermagem que trabalhavam nas unidades de terapia intensiva em todos os turnos de trabalho.
3.2.5. Critérios de exclusão
3.2.6. Dados epidemiológicos
Após a inclusão do paciente no estudo, foi realizada uma coleta de dados em uma ficha de acompanhamento individual para cada caso. Todas as informações foram coletadas neste instrumento (ANEXO IV) a fim de se obter as seguintes informações: data de admissão hospitalar, data de admissão na unidade de terapia intensiva, idade, sexo, tempo de internação, diagnóstico na admissão, avaliação da gravidade do quadro clínico do paciente de acordo com o sistema de classificação APACHE II - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (Knaus et al, 1985), antibioticoterapia utilizada durante a internação, tempo de utilização de cateter venoso central, número e tipos de cateteres centrais utilizados, sítios de inserção dos cateteres, tempo de utilização de sonda vesical de demora, tempo de utilização de ventilação mecânica e evolução clínica.
3.3. Procedimentos microbiológicos
3.3.1. Coleta das hemoculturas
As coletas das hemoculturas foram realizadas de acordo com o método padronizado pelo SCIH que recomenda os seguintes passos para a realização do procedimento: lavagem rigorosa da mãos imediatamente antes da realização do procedimento; anti-sepsia do local de punção com PVPI a 10%, utilização de luvas de procedimento para realização da punção venosa; inoculação do volume de sangue recomendado em frasco adequado (Medeiros EAS, Wey SB, 2005).
3.3.2. Processamento das hemoculturas
automatizada pelo sistema AUTOSCAN – Walk-Away (Baxter Health Care Corporation, West Sacramento, EUA).
3.4. Definição de termos
3.4.1. Infecção da corrente sanguínea
As infecções da corrente sanguínea foram definidas segundo critérios do CDC (Garner et al, 1988).
3.4.1.1. Infecção da corrente sanguínea laboratorialmente confirmada
O diagnóstico de infecção da corrente sanguínea com confirmação laboratorial obedeceu a pelo menos um dos seguintes critérios:
1. Identificação de um patógeno em uma ou mais hemoculturas; e este organismo não está relacionado com infecções em outro sítio e não compõe a microbiota normal da pele;
2. Presença de, pelo menos, um dos seguintes sinais e sintomas: febre (>38oC), calafrios ou hipotensão; e pelo menos um dos seguintes achados:
a. Organismo que compõe a microbiota normal da pele identificado em duas ou mais culturas de sangue coletadas em ocasiões diferentes e este organismo não está relacionado a uma infecção em outro sítio;
b. Organismo que compõe a microbiota normal da pele identificado em uma ou mais culturas de sangue de paciente com acesso intravenoso e há instituição de terapia antimicrobiana apropriada.
3.4.1.2. Sepse clínica
A sepse clínica obedeceu a, pelo menos, um dos seguintes critérios:
1. Presença de, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa conhecida: febre (>38oC), hipotensão (pressão sistólica ≤ 90mmHg) ou oligúria (<20ml/h); e,
b. Não há infecção aparente em outra topografia.
3.4.2. Diagnóstico na admissão
De acordo com o diagnóstico recebido na admissão, os pacientes foram divididos em diagnósticos clínicos (neoplasia, doença pulmonar, doença neurológica, doença renal-metabólica, doença auto-imune, doença hepática, doença infecciosa, doença cardiovascular e doença gastrintestinal) e cirúrgicos (cirurgia gastrintestinal, neurocirurgia, cirurgia cardiovascular, ortopedia, cirurgias do trato geniturinário, do tórax, transplante, e cirurgias da cabeça e pescoço).
3.4.3. APACHE II
O APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) é um índice de gravidade que foi utilizado até 48 horas da admissão dos pacientes nas unidades de terapia intensiva para estratificá-los de acordo com a gravidade da doença de base (Knaus et al, 1985).
Para o seu cálculo, pontuações são dadas de acordo com anormalidades em algumas variáveis fisiológicas analisadas, idade e presença de doenças crônicas graves. A soma de todos os pontos resulta na pontuação final que pode variar de 0 a 71. Os pacientes com APACHE elevado foram considerados pacientes com maior gravidade.
3.4.4. Antimicrobianos
Os pacientes que receberam antimicrobianos por um período superior a 24 horas durante a internação na UTI foram estratificados de acordo com o tipo de antimicrobiano: penicilinas, cefalosporinas, carbapenens, glicopeptídeos, fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprim, aminoglicosídeos, macrolídeos, polimixina B, clindamicina, metronidazol, inibidores da B-lactamase e anti-fúngicos.
3.4.5. Utilização de dispositivos invasivos
3.4.5.1. Cateter venoso central
Os pacientes incluídos no estudo tiveram o número total de cateteres venosos centrais utilizados na internação nas unidades de terapia intensiva registrados, assim como o tipo de cateter utilizado (mono, duplo ou triplo-lúmen, cateter de curta permanência para hemodiálise e cateter da artéria pulmonar) e o sítio de inserção de cada cateter. Se o paciente já possuía um cateter venoso central no momento da inclusão no estudo, o período precedente de utilização do dispositivo foi computado. O tempo de utilização deste dispositivo foi avaliado até o final das fases pré-intervenção e pós-intervenção.
3.4.5.2. Sonda vesical de demora
Os pacientes incluídos no estudo que foram submetidos à sondagem vesical de demora durante a internação nas unidades de terapia intensiva, tiveram o número de dias de utilização de sonda vesical registrado. Se o paciente já estava sondado no momento da inclusão no estudo, o período precedente de utilização do dispositivo foi computado. O tempo de utilização deste dispositivo foi avaliado até o final das fases pré-intervenção e pós-intervenção.
3.4.5.3. Ventilação mecânica
3.4.6. Evolução clínica
Os pacientes incluídos no estudo foram seguidos desde a internação nas unidades de terapia intensiva até a saída da unidade decorrente de alta ou óbito. De acordo com a sua evolução, o paciente foi categorizado nas seguintes condições: alta hospitalar, óbito, transferência em tratamento.
3.5 Análise estatística
Os resultados foram expressos em medianas e intervalos, médias e desvios-padrão, variáveis contínuas ou categóricas, sendo a análise realizada pelo software Epi-Info 3.3.2. Variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fischer quando necessário. Variáveis contínuas foram analisadas utilizando o teste de Mann-Whitney/Wilconxon ou t-student se distribuição normal.
4. RESULTADOS
O período de coleta de dados do estudo teve a duração de 11 meses (1o de setembro de 2004 a 31 de julho de 2005).
Os pacientes foram incluídos no estudo de acordo com a data de hospitalização em um dos dois períodos: período pré-intervenção (1o de setembro a 31 de dezembro de 2004) ou período pós-intervenção (1o de abril a 31 de julho de 2005).
Nesses dois períodos, um total de 186 pacientes foram incluídos no estudo. Sendo 89 pacientes no período pré-intervenção e 97 no período pós-intervenção.
4.1. Características dos pacientes
Na tabela 1, são apresentadas as características dos pacientes incluídos no estudo.
A distribuição dos pacientes em relação à faixa etária no período pré-intervenção variou de 17 a 94 anos, com média de 56,7 anos e mediana de 59,5 anos. No período pós-intervenção a faixa etária variou de 15 a 93 anos, com média de 55,6 anos e mediana de 58,5 anos (p=0,714). Na UTI A, a média e mediana no período pré-intervenção foram de 55,8 e 58 anos, respectivamente. No período pós-pré-intervenção, a média e mediana foram respectivamente 52,1 e 55,0 anos (p=0,274). Na UTI B, a média e mediana no período pré-intervenção foram de 61,2 e 65 anos, respectivamente. No período pós-intervenção, a média e mediana foram respectivamente 68 e 71 anos (p=0,991).
Em relação ao gênero, 35 (39,3%) pacientes eram do sexo feminino e 54 (60,7%) eram do sexo masculino no período pré-intervenção. No período pós-intervenção, 45 (46,4%) eram do sexo feminino e 52 (53,6%) eram do sexo masculino (p=0,332). Na UTI A, 28 (62,2%) pacientes eram do sexo feminino e 46 (62,2%) do sexo masculino no período pré-intervenção. No período pós-intervenção, 34 (44,7%) eram do sexo feminino e 42 (55,3) eram do sexo masculino (p=0,392). Na UTI B, 07 (46,6%) pacientes eram do sexo feminino e 08 (53,3%) do sexo masculino no período pré-intervenção. No período pós-intervenção, 11 (52,4%) eram do sexo feminino e 10 (47,6) eram do sexo masculino (p=0,738).
mediana de 17 dias. No período pós-intervenção, o tempo de permanência dos pacientes variou de 3 a 225 dias, com média de 21,4 dias e mediana de 13 dias (p=0,191). Na UTI A, a média e mediana no período pré-intervenção foram de 26,8 e 17 dias, respectivamente. No período pós-intervenção, a média e mediana foram respectivamente 22 e 12,5 dias (p=0,958). Na UTI B, a média e mediana no período pré-intervenção foram de 28 e 18 dias, respectivamente. No período pós-intervenção, a média e mediana foram respectivamente 19,3 e 14 dias (p=0,510).
Em relação ao índice de gravidade, entre o grupo de pacientes do período pré-intervenção, o índice APACHE variou de 0 a 38 com média de 15,4 e mediana de 15. No grupo de pacientes do período pós-intervenção, o índice APACHE variou de 0 a 30, com média de 15,2 e mediana de 15 (p=0,887). Na UTI A, a média e mediana no período pré-intervenção foram de 15,4 e 15, respectivamente. No período pós-intervenção, a média e mediana foram respectivamente 15,3 e 15 (p=0,950). Na UTI B, no período pré-intervenção, a média e mediana foram de 15,7 e 19, respectivamente. No período pós-intervenção, a média e mediana foram respectivamente 15 e 14 (p=0,826).
TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES ESTUDADOS (N=186) SEGUNDO AS VARIÁVEIS IDADE, SEXO, TEMPO DE INTERNAÇÃO, APACHE, DIAGNÓSTICO.
Período do estudo
Variáveis Pré-intervenção n=89 (%) Pós-intervenção n=97 (%) Valor de p
Idade
Média 56,7 55,6 0,714
Mediana 59,5 58,5
Sexo
Masculino 54 (60,7) 52 (53,6) 0,332
Feminino 35 (39,3) 45 (46,4)
Tempo de internação (dias)
Média 27,0 21,4 0,191
Mediana 17,0 13,0
APACHE
Média 15,4 15,2 0,887
Mediana 15,0 15,0
Diagnóstico
Cirúrgico 57 (64,0) 67 (69,1) 0,468
Entre os paciente incluídos no período pré-intervenção, 57 (64%) apresentavam diagnósticos cirúrgicos e 32 (36%) clínicos. No período pós-intervenção, 67 (69,1%) pacientes apresentavam diagnósticos cirúrgicos e 30 (30,9%) clínicos (p=0,468). De acordo com o tipo de UTI, na UTI A, 50 (67,6%) pacientes eram cirúrgicos e 24 (32,4%) clínicos no período pré-intervenção. No período pós-intervenção, 58 (76,3%) eram cirúrgicos e 18 (23,7) clínicos (p=0,234). Na UTI B, 07 (46,6%) pacientes eram cirúrgicos e 08 (53,3%) clínicos no período pré-intervenção. No período pós-intervenção, 09 (42,9%) eram cirúrgicos e 12 (57,1) clínicos (p=0,823).
Nas tabelas 2 e 3 são apresentados os tipos de diagnósticos apresentados pelos pacientes nos períodos pré e pós-intervenção de acordo com o tipo de UTI.
TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DA UTI A (N= 150) SEGUNDO OS DIAGNÓSTICOS CIRÚRGICOS E CLÍNICOS.
Período do estudo
Diagnóstico Pré-intervenção n=74 (%) Pós-intervenção n=76 (%) Valor de p
Cirúrgico
Neurológico 18 (36,0) 11 (19,0) 0,474 Gastrintestinal 14 (28,0) 23 (39,6) 0,205 Cardiovascular 06 (12,0) 06 (10,3) 0,785
Ortopedia 04 (8,0) 07 (12,0) 0,487
Geniturinário 04 (8,0) 05 (8,6) >0,999 Transplante 03 (6,0) 03 (5,2) >0,999
Tórax 0 (0) 02 (3,4) 0,498
Cabeça e pescoço 01 (2,0) 01 (1,7) >0,999
Clínico
Infeccioso 07 (29,1) 11 (61,1) 0,040 Neurológico 09 (37,5) 01 (5,5) 0,026 Pulmonar 02 (8,3) 02 (11,1) >0,999 Cardiovascular 01 (4,2) 02 (11,1) 0,567 Renal-metabólico 01 (4,2) 0 (0) >0,999
Auto-imune 01 (4,2) 0 (0) >0,999
TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DA UTI B (N=36) SEGUNDO OS DIAGNÓSTICOS CIRÚRGICOS E CLÍNICOS.
Período do estudo
Diagnóstico Pré-intervenção n=15 (%) Pós-intervenção n=21 (%) Valor de p
Cirúrgico
Neurológico 01 (14,3) 03 (33,3) 0,398 Gastrintestinal 01 (14,3) 02 (22,2) >0,999 Cardiovascular 03 (42,8) 03 (33,3) >0,999
Ortopedia 01 (14,3) 0 (0) 0,437
Trato respiratório 01 (14,3) 01 (11,1) >0,999
Clínico
Infeccioso 04 (50,0) 06 (50,0) >0,999
Pulmonar 03 (37,5) 01 (8,3) 0,255
Cardiovascular 01 (12,5) 01 (8,3) >0,999 Renal-metabólico 0 (0) 02 (16,6) 0,494
Neoplasia 0 (0) 02 (16,6) 0,494
Entre os diagnósticos cirúrgicos das duas unidades de terapia intensiva, do período pré-intervenção, as neurocirurgias (33,3%) foram as mais comuns, seguidas das gastrocirurgias (26,3%), cirurgias cardiovasculares (15,8%), cirurgias ortopédicas (8,8%), cirurgias do trato geniturinário (7,0%), transplantes (5,3%), cirurgias envolvendo o tórax (1,7%) e cabeça e pescoço (1,7%). No período pós-intervenção, as gastrocirurgias (37,3%) foram as mais comuns, seguidas das neurocirurgias (20,9%), das cirurgias cardiovasculares (13,4%), cirurgias ortopédicas (10,4%), cirurgias do trato geniturinário (7,5%), cirurgias do tórax (4,5%), transplantes (4,5%) e cabeça e pescoço (1,5%).
4.2. Antimicrobianos utilizados
Em relação ao número de grupos de antimicrobianos utilizados durante a internação nas unidades de terapia intensiva, no período pré-intervenção foi utilizado de 0 a 11 grupos de antimicrobianos, com média de 3,5 e mediana de 3. No período pós-intervenção, a variação no número de grupos de antimicrobianos utilizados também foi de 0 a 11 grupos, com média de 3,4 e mediana de 3 – tabela 4.
TABELA 4 – NÚMERO DE CLASSES DE ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS NOS PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
Número de classes Pré-intervenção N=89 Pós-intervenção N=97 Valor de p
UTI A
Média 3,6 3,4 0,596
Mediana 3,0 3,0
UTI B
Média 3,13 3,23 0,854
Mediana 3,0 3,0
Total
Média 3,5 3,4 0,633
Mediana 3,0 3,0
No período pré-intervenção, as cinco classes de antimicrobianos mais utilizados foram: cefalosporinas (84,3%), glicopeptídeos (67,4%), carbapenens (55%), clindamicina (21,3%), anti-fúngicos (19,1%). Em relação ao período pós-intervenção, os antimicrobianos mais utilizados foram: cefalosporinas (85,6%), glicopeptídeos (61,8%), carbapenens (51,5%), metronidazol (23, 7%), clindamicina (19,6%).
TABELA 5–NÚMERO DE PACIENTES QUE UTILIZARAM ANTIBIÓTICOS DAS PRINCIPAIS CLASSES.
Período do estudo
Antimicrobianos Pré-intervenção n=89 (%) Pós-intervenção n=97 (%) Valor de p
UTI A
Penicilina 11 (14,9) 10 (13,1) 0,764
Cefalosporina 62 (83,9) 63 (82,9) 0,884
Carbapenem 43 (58,1) 42 (55,3) 0,726
Glicopeptídeo 52 (70,3) 46 (60,5) 0,211 Fluoroquinolona 11 (14,9) 09 (11,8) 0,587
Polimixina B 11 (14,9) 13 (17,1) 0,709
Clindamicina 15 (20,3) 16 (21,0) 0,906
Metronidazol 15 (20,3) 19 (25,0) 0,490
Inibidores B-lactamase 11 (14,9) 05 (6,6) 0,101 Anti-fúngicos 12 (16,2) 10 (13,1) 0,597
UTI B
Penicilina 0 (0) 04 (26,6) 0,764
Cefalosporina 13 (86,6) 20 (95,2) 0,558
Carbapenem 06 (40,0) 08 (38,1) 0,909
Glicopeptídeo 08 (53,3) 14 (66,6) 0,425 Fluoroquinolona 02 (13,3) 04 (19,0) >0,999
Polimixina B 02 (13,3) 01 (4,8) 0,558
Clindamicina 04 (26,6) 03 (14,3) 0,417
Metronidazol 01 (6,6) 04 (19,0) 0,376
Inibidores B-lactamase 01 (6,6) 01 (4,8) >0,999
Anti-fúngicos 05 (33,3) 01 (4,8) 0,062
Total
Penicilina 11 (12,3) 14 (14,4) 0,679
Cefalosporina 75 (84,3) 83 (85,6) 0,805
Carbapenem 49 (55,0) 50 (51,5) 0,632
Glicopeptídeo 60 (67,4) 60 (61,8) 0,429 Fluoroquinolona 13 (14,6) 13 (13,4) 0,813
Polimixina B 13 (14,6) 14 (14,4) 0,973
Clindamicina 19 (21,3) 19 (19,6) 0,766
Metronidazol 16 (18,0) 23 (23,7) 0,338
4.3. Procedimentos invasivos
Entre os pacientes incluídos no estudo no período pré-intervenção, 86 (96,6%) utilizaram sonda vesical de demora durante a internação, com média de 18,6 dias de utilização do dispositivo e mediana de 9,0 dias. Em relação à ventilação mecânica, 78 (87,6%) foram submetidos ao procedimento com média de 15,6 dias de utilização e mediana de 8 dias. Em relação ao uso de cateter venoso central, 89 (100%) pacientes utilizaram, com média de 18,8 dias de utilização de cateter venoso central e mediana de 12 dias.
No período pós-intervenção, entre os pacientes incluídos no estudo, 93 (95,9%) foram submetidos à sondagem vesical de demora durante a internação, com média de utilização de 14,6 dias e mediana de 12 dias e 81 (83,5%) dos pacientes foram submetidos à ventilação mecânica com média de utilização de 14,4 dias e mediana de 9 dias. Em relação ao uso de cateter venoso central, 97 (100%) pacientes utilizaram o dispositivo durante a internação, com média de utilização de 15, 2 dias e mediana de 11 dias – tabelas 6, 7, 8, 9.
TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INVASIVOS: VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM),
SONDA VESICAL DE DEMORA (SVD) E CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) UTILIZADOS NOS PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
Procedimento Pré-intervenção N=89 (%)
Pós-intervenção
N=97 (%) Valor de p
TABELA 7 – TEMPO DE UTILIZAÇÃO (DIAS) DO DISPOSITIVO INVASIVO SONDA VESICAL DE
DEMORA (SVD) UTILIZADO NOS PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
SVD Pré-intervenção
N=89
Pós-intervenção
N=97 Valor de p
UTI A Média Mediana 17,5 11,5 13,8
9,0 0,173
UTI B Média Mediana 23,9 12,0 17,6
13,0 0,797
Total Média Mediana 18,6 9,0 14,6
12,0 0,128
TABELA 8 – TEMPO DE UTILIZAÇÃO (DIAS) DO DISPOSITIVO INVASIVO VENTILAÇÃO MECÂNICA
(VM) UTILIZADO NOS PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
VM Pré-intervenção
N=89
Pós-intervenção
N=97 Valor de p
UTI A Média Mediana 14,8 9,0 13,8 9,0 0,348 UTI B Média Mediana 19,7 8,0 16,5
13,0 0,640
Total Média Mediana 15,6 8,0 14,4
TABELA 9 – TEMPO DE UTILIZAÇÃO (DIAS) DO DISPOSITIVO INVASIVO CATETER VENOSO
CENTRAL (CVC) UTILIZADO NOS PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
CVC Pré-intervenção
N=89
Pós-intervenção
N=97 Valor de p
UTI A
Média Mediana
17,7 12,5
15,1
9,0 0,315
UTI B
Média Mediana
24,6 12,0
15,6
12,0 0,342
Total
Média Mediana
18,8 12,0
15,2
11,0 0,126
TABELA 10 – NÚMERO DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS UTILIZADOS NOS PACIENTES
ESTUDADOS.
Período do estudo
Número de CVC Pré-intervenção
N=89
Pós-intervenção
N=97 Valor de p
UTI A Média Mediana 2,5 2,0 2,4
2,0 0,486
UTI B Média Mediana 2,3 1,0 1,9
1,0 0,537
Total Média Mediana 2,5 2,0 2,3
2,0 0,330
TABELA 11 – DISTRIBUIÇÃO DOS SÍTIOS DE INSERÇÃO DOS CATETERES VENOSOS CENTRAIS
NOS PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
Sítio de inserção Pré-intervenção N=89 (%)
Pós-intervenção
N=97 (%) Valor de p
TABELA 12 – DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS UTILIZADOS NOS
PACIENTES ESTUDADOS.
Período do estudo
Tipo de cateter Pré-intervenção N=89 (%)
Pós-intervenção
N=97 (%) Valor de p
Mono-lúmen UTI A UTI B Total 37 (50,0) 1 (6,7) 38 (42,7) 43 (56,6) 4 (19,0) 47 (48,4) 0,420 0,292 0,432 Duplo-lúmen UTI A UTI B Total 57 (77,0) 14 (93,3) 71 (79,8) 51 (67,1) 18 (85,7) 69 (71,1) 0,177 0,440 0,092
Cateter da artéria pulmonar UTI A UTI B Total 14 (18,8) 2 (13,3) 16 (18,0) 23 (30,3) 3 (14,3) 26 (26,8) 0,108 0,662 0,151 Cateter para hemodiálise UTI A UTI B Total 24 (32,4) 5 (33,3) 29 (32,6) 12 (15,8) 5 (23,8) 17 (17,5) 0,017 0,397 0,017
4.4. Mortalidade hospitalar
Quanto à mortalidade, no período pré-intervenção 36 (40,4%) pacientes morreram durante a internação. No período pós-intervenção, 46 (47,4%) morreram durante a internação – tabela 13.
TABELA 13 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES ESTUDADOS SEGUNDO A MORTALIDADE
HOSPITALAR.
Período do estudo
Mortalidade Pré-intervenção
N=89
Pós-intervenção
N=97 Valor de p
UTI A 32 (43,2) 31 (40,8) 0,761
UTI B 4 (26,7) 15 (71,4) 0,008
4.5. Práticas de inserção dos cateteres venosos centrais
Um total de 39 profissionais médicos que realizaram inserção de cateter venoso central no período pré-intervenção responderam um instrumento sobre as práticas de controle de infecção utilizadas durante o procedimento, assim como a ocorrência de contaminação ou complicações relacionadas à inserção do cateter venoso central.
TABELA 14 – AVALIAÇÃO DAS PRÁTICAS DOS PROCEDIMENTOS DE INSERÇÃO DE CATETER
VENOSO CENTRAL (CVC) UTILIZADAS PELOS PROFISSIONAIS (N=39).
Itens avaliados Inserções de CVC - N=39 (%)
Lavagem das mãos antes
Sim Não
39 (100) 0 (0)
Anti-sepsia das mãos
Sim Não 38 (97,4) 1 (2,6) Paramentação completa Sim Não 34 (87,2) 5 (12,8)
Anti-sepsia da pele do paciente
Clorexidina alcoólica PVPI alcoólico PVPI degermante PVPI tópico 9 (23,1) 26 (66,6) 2 (5,1) 2 (5,1)
Campo estéril apropriado
Sim Não 25 (64,1) 14 (35,9) Contaminação Sim Não 5 (12,8) 34 (87,2)
Mais de uma tentativa de punção
Sim Não 17 (43,6) 22 (56,4) Complicação Sim Não 0 (0) 39 (100)
Lavagem das mãos após
Sim Não
4.6. Avaliação dos questionários
Durante o período do estudo, um total de 191 profissionais da área da saúde responderam o questionário de avaliação de conhecimento sobre medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar, sendo que 96 profissionais responderam ao questionário no período pré-intervenção e 95 no período pós-intervenção.
O questionário continha um total de 08 questões e o índice de acerto de cada questão foi analisado separadamente – tabela 15.
4.6.1. Lavagem das mãos
A questão sobre a indicação de lavagem das mãos foi a questão com maior índice de acerto. No período pré-intervenção todos os 96 (100%) profissionais acertaram esta questão. No período pós-intervenção, todos os 95 (100%) profissionais também acertaram a questão.
4.6.2. Precauções e isolamento
A questão sobre precauções e isolamento levou a 70 (72,9%) profissionais assinalarem a resposta correta no período pré-intervenção. No período pós-intervenção 81 (85,3%) profissionais também assinalaram a alternativa correta (p=0,036).
4.6.3. Manipulação dos cateteres venosos centrais
No período pré-intervenção, 68 (70,8%) profissionais acertaram a alternativa da questão sobre as melhores práticas de manipulação do cateter venoso central. No período pós-intervenção, 79 (83,2%) profissionais acertaram a mesma questão (p=0,043).
4.6.4. Sítio de inserção dos cateteres venosos centrais
4.6.5. Curativos dos cateteres venosos centrais
No período pré-intervenção, 79 (82,3%) profissionais assinalaram a alternativa correta da questão sobre a indicação da troca dos curativos dos cateteres centrais enquanto que no período pós-intervenção, 86 (90,5%) profissionais assinalaram a alternativa correta da mesma questão (p=0,097).
4.6.6. Uso do álcool gel
A questão sobre as indicações para aplicação de álcool gel nas mãos para higienização das mesmas foi a questão com menor índice de acerto. No período pré-intervenção apenas 28 (29,2%) profissionais responderam corretamente e no período pós-intervenção 44 (46,3%) profissionais acertaram a questão (p=0,014).
4.6.7. Troca dos dispositivos de terapia endovenosa
Um total de 82 (85,4%) profissionais no período pré-intervenção acertaram a questão sobre a periodicidade de troca dos dispositivos de terapia endovenosa. No período pós-intervenção 82 (86,3%) dos profissionais acertaram a mesma questão (p=0,858).
4.6.8. Retirada dos cateteres venosos centrais
TABELA 15 – DISTRIBUIÇÃO DAS RESPOSTAS CORRETAS DOS QUESTIONÁRIOS RESPONDIDOS
PELOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE.
Período do estudo
Questões Pré-intervenção
N=96 (%)
Pós-intervenção
N=95 (%) Valor de p
Lavagem das mãos 96 (100) 95 (100) -
Precauções e isolamento 70 (72,9) 81 (85,3) 0,036 Manipulação do CVC 68 (70,8) 79 (83,2) 0,043 Sítio de inserção do CVC 53 (55,2) 46 (48,4) 0,349 Curativo do CVC 79 (82,3) 86 (90,5) 0,097 Uso de álcool gel 28 (29,2) 44 (46,3) 0,014 Troca dos dispositivos de infusão 82 (85,4) 82 (86,3) 0,858 Retirada do CVC 86 (89,6) 88 (92,6) 0,460
4.7. Infecção da corrente sanguínea
Durante o período pré-intervenção (1o de setembro de 2004 a 31 de dezembro de 2004) foram registrados 2292 pacientes-dia através da metodologia NNISS de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. Ainda neste período, foram registrados 1679 cateteres-dia e ocorreram 16 infecções da corrente sanguínea associadas à cateter venoso central. O coeficiente de densidade de incidência da infecção da corrente sanguínea associada à utilização de cateter venoso central neste período foi de 9,53.
No período de intervenção (1o de janeiro de 2005 a 31 de março de 2005) foram registrados 1830 pacientes-dia, 1333 cateteres-dia e 14 infecções da corrente sanguínea associadas à cateter venoso central. O coeficiente de densidade de incidência da infecção da corrente sanguínea associada à utilização de cateter venoso central neste período foi de 10,5.
TABELA 16 - INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA (ICS) ASSOCIADA A CATETER VENOSO
CENTRAL (CVC) NOS PERÍODOS DO ESTUDO DE ACORDO COM A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI).
A microbiologia das infecções da corrente sanguínea são apresentadas na tabela 17. No período pré-intervenção, os Staphylococcus coagulase-negativo, foram os microrganismos predominantes. No período pós-intervenção, os microrganismos mais predominantes foram: Staphylococcus aureus e Acinetobacter spp. Dois episódios de infecção da corrente sanguínea no período pré-intervenção foram polimicrobianos.
Pré-intervenção Pós-intervenção RR (95% CI) Valor de p
UTI A
Número de infecção 12 05
CVC-dia 1310 1146
ICS 9,2 4,4 0,41 (0,15-1,10) 0,063
UTI B
Número de infecção 04 03
CVC-dia 369 327
ICS 10,8 9,2 0,54 (0,14-2,05) 0,417
Total
Número de infecção 16 08
CVC-dia 1679 1473
TABELA 17–MICRORGANISMOS ISOLADOS DAS INFECÇÕES DA CORRENTE SANGUÍNEA.
Microrganismo Pré-intervenção
N (%)
Pós-intervenção N (%)
Bactérias gram-positivas 7 (39) 3 (37,5)
Staphylococcus coagulase-negativo 4 0
Staphylococcus aureus 2 3
Enterococcus spp. 1 0
Bactérias gram-negativas 10 (55,5) 5 (62,5)
Acinetobacter spp. 2 3
Enterobacter spp. 2 0
Klebsiella pneumoniae 2 1
Providencia spp. 2 0
Escherichia coli 1 0
Pseudomonas aeruginosa 1 1
Fungos 01 (5,5) 0 (0)
5. DISCUSSÃO
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva freqüentemente necessitam de um acesso vascular central para administração de medicamentos, fluidos, hemocomponentes e para monitorização hemodinâmica.
Estes pacientes apresentam um risco maior de desenvolverem uma infecção da corrente sanguínea já que cerca de 48% deles são submetidos à inserção de um cateter venoso central durante a internação nestas unidades (Mermel LA, 2000).
Vários estudos têm demonstrado que estas infecções estão associadas com um aumento no tempo de hospitalização, na mortalidade dos pacientes e nos custos hospitalares (Rello et al, 2000; Pittet et al, 1994).
Pittet et al (1994), concluíram que o tempo de hospitalização adicional de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica que desenvolveram uma infecção da corrente sanguínea foi de 6,5 dias, com um custo extra, considerando um tratamento de um episódio de uma infecção, em cerca de $29000 por paciente. Neste estudo, foi demonstrado também que houve um aumento de 25% na mortalidade atribuída dos pacientes.
Entretanto, estas infecções associadas aos cateteres são preveníveis com a implantação de medidas de controle de infecção tais como: apropriada higienização das mãos, utilização de anti-séptico para preparo da pele do paciente, utilização de barreira máxima estéril na inserção do dispositivo intravascular, inserção do cateter venoso central em veia subclávia como sítio preferencial e manutenção de um campo estéril durante o procedimento (O’Grady et al, 2002).
O CDC – EUA, propõe a realização de uma vigilância epidemiológica em unidades de terapia intensiva, através da metodologia americana NNISS, com a finalidade de obtenção de dados de vigilância para desenvolvimento e avaliação de estratégias de prevenção e controle das infecções hospitalares.
intravascular, procedimento adequado de inserção e manutenção dos cateteres intravasculares, e medidas de controle de infecção apropriadas para prevenir infecções relacionadas aos cateteres; 2. Avaliar o conhecimento e a adesão às recomendações de controle de infecção periodicamente dos profissionais que inserem e manipulam os cateteres intravasculares (O’Grady et al, 2002).
No nosso estudo, a vigilância das infecções hospitalares nas unidades de terapia intensiva foi realizada prospectivamente baseada na metodologia proposta pelo CDC. As infecções da corrente sanguínea associadas e relacionadas ao cateter venoso central foram atribuídas a pacientes com cateter e que estiveram internados na unidade de terapia intensiva no mínimo por 48h. Pacientes com cateter central que desenvolveram uma infecção da corrente sanguínea até 48h da alta da unidade de terapia intensiva também foram incluídos.
Este estudo teve como principal objetivo implementar uma intervenção educacional para conscientizar os profissionais de saúde da importância das práticas de controle de infecção durante a inserção e manipulação dos cateteres venosos centrais para reduzir as taxas de infecção da corrente sanguínea de duas unidades de terapia intensiva. Além disso, o conhecimento dos profissionais da área da saúde em relação às recomendações de controle e prevenção das infecções hospitalares e às práticas de inserção dos cateteres venosos centrais pela equipe médica das unidades de terapia intensiva foram avaliados.
O acompanhamento dos pacientes nos períodos pré e pós-intervenção foi realizado para reduzir a possibilidade da interferência de fatores confundidores (gravidade da doença de base, tempo de internação, características demográficas) no decréscimo das infecções. Dados sobre a duração da utilização de cateteres venosos centrais e outros dispositivos invasivos, uso de agentes antimicrobianos, também foram coletados.
Neste estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes (pré e pós-intervenção) nas duas unidades de terapia intensiva avaliadas em relação à idade (p=0,714), sexo (p=0,332), tempo de permanência (p=0,191). Em relação ao índice de gravidade APACHE II, realizado comumente em pacientes em terapia intensiva com o intuito de verificar a gravidade dos pacientes à admissão, também não foi encontrada diferença significativa (p=0,887).
