Tuberculose meningo-encefalica na infância: estudo anatomo-patologico de 10 casos.

TUBERCULOSE MENINGO-ENCEFALICA N A INFÂNCIA

E S T U D O A N A T O M O - P A T O L O G I C O D E 10 C A S O S

LIGIA M . BARBOSA COUTINHO * RICARDO PETINELLI TARRAGÔ * *

O estudo anátomo-patológico da tuberculose do sistema nervoso central

( S N C ) mostra que nas fases iniciais é possível a cura, sem que permaneçam

seqüelas, pois as lesões são reversíveis

, enquanto que se o diagnóstico for

tardio ou se o tratamento for inadequado, as alterações se tornam irreversíveis,

podendo haver cura da infecção, permanecendo, entretanto, seqüelas de

gravi-dade v a r i á v e l

.

Sendo a tuberculose muito freqüente em nosso meio, principalmente em

crianças, e tendo em vista a afirmação de Blundi

que 70% dos óbitos de

meningite tuberculosa ocorrem em crianças menores de 10 anos, faz-se

neces-sário o diagnóstico precoce, para que mais indivíduos consigam atingir a idade

adulta e para que a sobrevida ocorra sem seqüelas. Devido à importância da

tuberculose do SNC e sua gravidade, resolvemos realizar um estudo de 10

pa-cientes com menos de 10 anos de idade que apresentaram neurotuberculose,

com-provada pelo exame anátomo-patológico.

M A T E R I A L E M É T O D O S

O p r e s e n t e e s t u d o c o m p r e e n d e 10 casos de c o m p r o m e t i m e n t o m e n i n g o - e n c e f á l i c o p e l a t u b e r c u l o s e , e m c r i a n ç a s : 9 casos f o r a m a u t o p s i a d o s e u m f o i e s t u d a d o m e d i a n t e b i ó p s i a c e r e b r a l r e a l i z a d a q u a n d o da i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a p a r a c o r r e ç ã o da h i d r o -c e f a l i a , s e -c u n d á r i a à m e n i n g i t e t u b e r -c u l o s a . D o i s t i n h a m f i -c h a -c l í n i -c a i n -c o m p l e t a , n ã o t e n d o sido p o s s í v e l a a v a l i a ç ã o dos e x a m e s r e a l i z a d o s . O l í q u i d o e e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) foi e x a m i n a d o nos d e m a i s 8 casos. O u t r o s e x a m e s f o r a m r e e x a m i n a d o s , c o m o a r a d i o g r a f i a d e t ó r a x , de c r â n i o , a p n e u m e n c e f a l o g r a f i a e a a n g i o g r a f i a c a r o t í d e a .

Os p a c i e n t e s f o r a m s u b d i v i d i d o s e m t r ê s g r u p o s de a c o r d o c o m o e s t á d i o c l í n i c o M

: I ) p a c i e n t e s c o m s i n t o m a s c o m u n s a i n f e c ç ã o , e s p e c i a l m e n t e do S N C , c o m o l e t a r g i a , i r r i t a b i l i d a d e , c e f a l é i a e v ô m i t o s ; I I ) p a c i e n t e s que a p r e s e n t a v a m sinais g e r a i s d e i r r i t a ç ã o m e n í n g e a , a c r e s c i d o s de e n v o l v i m e n t o n e u r o l ó g i c o f o c a l ; I I I ) p a c i e n t e s c o m a l t e r a ç õ e s p r o f u n d a s da c o n s c i ê n c i a , g e r a l m e n t e e m c o m a .

N o e x a m e a n á t o m o p a t o l ó g i c o dos 9 casos a u t o p s i a d o s f o r a m a s s i n a l a d a s as a l t e r a ç õ e s e n c o n t r a d a s e d o c u m e n t a d o s f o t o g r a f i c a m e n t e d e t a l h e s m a i s i n t e r e s s a n t e s . F o -r a m s e l e c i o n a d o s c o -r t e s do e n c é f a l o p a -r a u l t e -r i o -r i n c l u s ã o e m p a -r a f i n a . A s l â m i n a s f o r a m c o r a d a s p e l a h e m a t o x i l i n a - e o s i n a e p e l o m é t o d o de Z i e h l . A s lesões f o r a m es-t u d a d a s a o m i c r o s c ó p i o ó p es-t i c o , e s p e c i f i c a n d o - s e o c o m p r o m e es-t i m e n es-t o m e n í n g e o , e n c e f á l i c o e v a s c u l a r .

R E S U L T A D O S

A s i d a d e s dos p a c i e n t e s o s c i l a r a m d e 8 m e s e s a 10 anos, c o m m é d i a d e 2 anos e 6 m e s e s . D o s 8 p a c i e n t e s c o m f i c h a c l í n i c a c o m p l e t a , 5 f o r a m h o s p i t a l i z a d o s e m e s t á d i o I I e 3 e m e s t á d i o I I I . N e n h u m p a c i e n t e se e n c o n t r a v a e m e s t á d i o I , f a t o q u e j á e r a e s p e r a d o , p o i s os c a s o s estudados, c o m e x c e ç ã o d e um, e v o l u í r a m p a r a o ó b i t o , d e m o n s t r a n d o a g r a v i d a d e d o q u a d r o c l í n i c o . E m a p e n a s d o i s casos foi o b t i d a h i s t ó r i a d e c o n t a t o p r é v i o d o p a c i e n t e c o m p a c i e n t e s t u b e r c u l o s o s , q u e e m a m b o s t r a t a v a - s e d a m ã e .

O e x a m e d o L C R f o i f e i t o e m 8 p a c i e n t e s : 7 a p r e s e n t a v a m p l e o c i t o s e m o d e r a d a , c o m p r e d o m í n i o d e l i n f ó c i t o s e m 4 c a s o s ; t r ê s o u t r o s m o s t r a r a m , i n i c i a l m e n t e , p r e d o -m i n â n c i a de p o l i -m o r f o n u c l e a r e s , s e g u i d a r a p i d a -m e n t e d e p r e d o -m i n â n c i a d e l i n f ó c i t o s . e m 4 c a s o s ; t r ê s o u t r o s m o s t r a r a m , i n i c i a l m e n t e , p r e d o m i n â n c i a de p o l i m o r f o n u c l e a r e s , s e g u i d a r a p i d a m e n t e de p r e d o m i n â n c i a d e l i n f ó c i t o s . H o u v e a u m e n t o d a s p r o t e í n a s , b a i x a d e g l i c o s e e c l o r e t o s e m 7 casos. E m a p e n a s u m caso o e x a m e r e s u l t o u n o r m a l .

O e x a m e r a d i o l ó g i c o d o t ó r a x f o i r e a l i z a d o e m 4 p a c i e n t e s , t e n d o sido e v i d e n c i a d a s l e s õ e s c o m p a t í v e i s c o m t u b e r c u l o s e p u l m o n a r . E m dois p a c i e n t e s foi r e a l i z a d a r a d i o -g r a f i a s i m p l e s de c r â n i o q u e m o s t r o u sinais de h i d r o c e f a l i a . A p n e u m e n c e f a l o -g r a f i a f r a c i o n a d a d e dois p a c i e n t e s r e v e l o u h i d r o c e f a l i a c o m b l o q u e i o c i s t e r n a l . A a n g i o -g r a f i a c a r o t í d e a , e m dois p a c i e n t e s , m o s t r o u , e m u m dos casos, e s p a s m o d o s i f ã o c a r o t í d e o e e s t r e i t a m e n t o s v a s c u l a r e s c o m p a t í v e i s c o m o d i a g n ó s t i c o de a r t e r i t e t u b e r -c u l o s a , b e m -c o m o a l t e r a ç õ e s a r t e r i a i s -c o m p a t í v e i s -c o m o d i a g n ó s t i -c o de h i d r o -c e f a l i a .

C i n c o p a c i e n t e s f o r a m t r a t a d o s c o m m e d i c a m e n t o s a n t i t u b e r c u l o s o s ( e s t r e p t o m i c i n a e i s o n i a z i d a ) e c o r t i c ó i d e s . D o i s p a c i e n t e s s o f r e r a m t r a t a m e n t o c o m a p e n i -c i l i n a e o u t r o r e -c e b e u a p e n a s -c o r t i -c ó i d e s .

Estudo anátomopatológico — O e x a m e m a c r o s c ó p i c o do e n c é f a l o m o s t r o u c a r a c

t e r í s t i c a s s e m e l h a n t e s e m 6 c a s o s : e d e m a c e r e b r a l , p o n t i l h a d o b r a n c o a m a r e l a d o d i s -t r i b u í d o d i f u s a m e n -t e n a c o n v e x i d a d e c e r e b r a l , m o d e r a d a d i l a -t a ç ã o v e n -t r i c u l a r e e x s u d a t o a m a r e l o - e s v e r d e a d o , d e c o n s i s t ê n c i a g e l a t i n o s a , l o c a l i z a d o nas c i s t e r n a s d a b a s e d o c é r e b r o , f i r m e m e n t e a d e r i d o à s u p e r f í c i e e n c e f á l i c a ( F i g . 1, A e B ) . E m o u t r o s d o i s casos o b s e r v o u - s e a p e n a s e s p e s s a m e n t o das l e p t o m e n i n g e s q u e r e c o b r e m as cist e r n a s basais, a l é m d a d i l a cist a ç ã o v e n cist r i c u l a r . N o ú l cist i m o caso f o r a m e n c o n cist r a d o s n ó -d u l o s b r a n c o - a m a r e l a -d o s q u e , a o c o r t e , a p r e s e n t a v a m a s p e c t o caseoso, -d i s t r i b u í -d o s d i f u s a m e n t e no c é r e b r o , c e r e b e l o e t r o n c o c e r e b r a l ; n ã o h a v i a e v i d ê n c i a de a l t e r a ç õ e s m e n í n g e a s , à m a c r o s c o p i a .

D o s 9 casos a u t o p s i a d o s , h a v i a c o m p r o m e t i m e n t o p u l m o n a r e m 8 p a c i e n t e s ; e m a p e n a s u m c a s o n ã o se p o d e c o m p r o v a r h i s t o p a t o l o g i c a m e n t e a p r e s e n ç a de t u b e r c u l o s e p u l m o n a r a t i v a , t e n d o s e e n c o n t r a d o a p e n a s e s p e s s a m e n t o s u b p l e u r a l e p r e s e n ça d e b o l h a s e n f i s e m a t o s a s . H a v i a c o m p r o m e t i m e n t o g a n g l i o n a r e m 7 casos, h e p á -t i c o e m 6 casos, e s p l ê n i c o e m 4 casos, r e n a l e m dois casos, c a r d í a c o e m u m caso, s u p r a - r e n a l e m u m c a s o , i n t e s t i n a l e m u m c a s o e p a n c r e á t i c o e m u m c a s o .

Estudo histo-patológico — E m a p e n a s u m caso as a l t e r a ç õ e s h i s t o - p a t o l ó g i c a s

e n c o n t r a d a s nas m e n i n g e s e e n c é f a l o n ã o c o n s t i t u í a m u m p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o p r o -l i f e r a t i v e e s p e c í f i c o , m a s a p r e s e n t a v a m - s e c o m o u m i n f i -l t r a d o -l i n f o - p -l a s m o c i t á r i o difuso d a s l e p t o m e n i n g e s , q u e d i s s o c i a v a as l â m i n a s d e t e c i d o c o n j u n t i v o p o r e d e m a m a i s o u m e n o s i m p o r t a n t e , c o m p r o l i f e r a ç ã o de h i s t i ó c i t o s e r a r o s f i b r o b l a s t o s , s e m c o n s -t i -t u í r e m g r a n u l o m a s . H a v i a g r a n d e q u a n -t i d a d e de f i b r i n a no e s p a ç o s u b - a r a e n ó i d e o . A s c é l u l a s i n f l a m a t ó r i a s a g r u p a v a m - s e a o r e d o r dos v a s o s do e s p a ç o s u b - a r a e n ó i d e o , m a s n ã o p e n e t r a v a m n o i n t e r i o r d o p a r ê n q u i m a c e r e b r a l .

-m e n t e3

, m o s t r o u e x t e n s o s g r a n u l o m a s c a s e i f i c a d o s . E n t r e t a n t o estes g r a n u l o m a s n ã o s e e n c o n t r a v a m r o m p i d o s , n e m m e s m o l o c a l i z a d o s m a i s s u p e r f i c i a l m e n t e , o q u e e x -p l i c a a a u s ê n c i a d e m e n i n g i t e .

e s p a ç o s u b - a r a e n ó i d e o e n c o n t r a v a - s e t o t a l m e n t e t o m a d o p e l o processo i n f l a m a t ó r i o , c o m p r e s e n ç a de g r a n d e q u a n t i d a d e d e f i b r i n a . O e n c é f a l o a p r e s e n t a v a a l t e r a ç õ e s p r o v o c a d a s d i r e t a m e n t e p e l o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o q u e se p r o p a g a v a p o r c o n t i g u i d a d e , o u i n d i r e t a m e n t e a t r a v é s das a l t e r a ç õ e s v a s c u l a r e s p r o v o c a d a s p e l a i n f l a m a ç ã o . N e s

-tes casos h a v i a t r o m b o s e p a r c i a l ou t o t a l de u m v a s o . c o m c o n s e q ü e n t e d a n o do t e c i d o n e r v o s o , m a s c o m o , g e r a l m e n t e , as a r t é r i a s a t i n g i d a s e r a m de p e q u e n o c a l i b r e , o q u e se o b s e r v o u f o r a m m i c r o i n f a r t o s . A d j a c e n t e a o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o das m e -n i -n g e s , -no p a r ê -n q u i m a -n e r v o s o , o b s e r v a - s e i -n t e -n s a r e a ç ã o da g l i a q u e p r o l i f e r a e a l t e r a sua m o r f o l o g i a h a b i t u a l . O b s e r v a - s e a u m e n t o do c o r p o c e l u l a r dos a s t r ó c i t o s que, a o m e s m o t e m p o , se t o r n a h o m o g ê n e o e e o s i n ó f i l o . E m u m caso, o e p ê n d i m a a p r e s e n t a v a p r o l i f e r a ç ã o da g l i a s u b - e p e n d i m á r i a . c o n s t i t u i n d o e p e n d i m i t e g r a n u l o s a . O p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o . g e r a l m e n t e , c o n s t i t u í d o por c é l u l a s l i n f o - p l a s m o c i t á r i a s . e m a l g u m a s z o n a s a t i n g e a p e n a s a a d v e n t í c i a dos v a s o s do e s p a ç o s u b - a r a c n ó i d e o ( F i g . 2 C ) e, e m o u t r a s , c o m p r o m e t e a t ú n i c a m é d i a , r e s p e i t a n d o a í n t i m a v a s c u l a r . O b s e r v a s e t a m b é m e s p e s s a m e n t o da í n t i m a , e m o u t r a s á r e a s , p r i n c i p a l m e n t e e m p e -q u e n o s v a s o s , à c u s t a d e p r o l i f e r a ç ã o de f i b r o b l a s t o s s u b - e n d o t e l i a s ( F i g . 2 D ) . À s v e z e s , o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o a l t e r a v a o v a s o de tal f o r m a q u e só e r a r e c o n h e c i d o p e l a p e r s i s t ê n c i a d a l â m i n a e l á s t i c a interna. E s t a a l t e r a ç ã o c o n s t i t u i u m a e n d a r -t e r i -t e o b l i -t e r a n -t e e c o m u m e n -t e e r a e n c o n -t r a d a p r ó x i m o âs z o n a s c a s e i f i c a d a s . A pes-quisa de b a c i l o s á l c o o l - á c i d o r e s i s t e n t e s foi p o s i t i v a nas lesões m e n l n g o - e n c e f á l i e a s . e m 5 dos casos a u t o p s i a d o s .

D I S C U S S Ã O

O aspecto macroscópico do encéfalo nos casos de meningite tuberculosa

é característico, observando-se exsudato amarelo esverdeado ocupando as

cis-ternas basais, de aspecto gelatinoso e firmemente aderente ao parênquima

nervoso, podendo haver também pequenos tubérculos nas leptomeninges da

convexidade cerebral

.

O achado de tuberculomas intra-parenquimatosos não é freqüente após o

advento das drogas anti-tuberculosas, sendo a localização infratentorial a mais

comum

-

-

.

>

.

> -

. No Brasil, vários casos de tuberculomas encefálicos

foram publicados

.

-

além do caso publicado por um dos autores

\ que

cons-titui um dos 10 casos aqui estudados, de comprometimento meningo-encefálico

pela tuberculose.

O aspecto histo-patológico do processo tuberculoso em adultos se manifesta

sob a forma de meningite exsudativa, enquanto que em crianças geralmente é

proliferative

. Neste caso há infiltração do espaço sub-aracnóideo por células

linfo-plasmocitárias e histiócitos, com presença de células epitelióides e células

gigantes de tipo Langhans, com formação de granulomas específicos. A

ne-crose está freqüentemente presente, podendo atingir extensas áreas. No

epên-dima pode-se observar a formação de nódulos neuro-gliais reacionais a uma

alteração circunscrita do epêndima, por proliferação da macro e microglia

sub--ependimária. Estes nódulos fazem saliência na parede ventricular, constituindo

a ependimite granulosa

O encéfalo pode apresentar alterações secundárias à leptomeningite

tu-berculosa por três mecanismos

sub-aracnóideo; 3) bloqueio do espaço sub-aracnóideo, com conseqüente

hidro-cefalia e atrofia cerebral.

Os trabalhos de G r e i t z

e Ferris e c o l .

demonstraram a existência de

espasmos nas grandes artérias, especialmente as situadas na base do cérebro,

nos casos de meningite aguda e sub-aguda. Segundo Anderson

o vaso-espasmo

ocorreria por ação irritativa do processo inflamatório sobre os vasos,

determi-nando peri-vasculite. Para Greitz

o estreitamento da luz do sifão carotídeo e

seus ramos, na porção intra-dural pode ocorrer por: 1) aumento da pressão

intracraniana; 2) aumento da pressão local nas cisternas basais; 3)

contra-ção espástica das artérias; 4) vasculite tuberculosa.

A diminuição de calibre vascular produzida pela tuberculose pode ocorrer

ou por endangeíte e proliferação da íntima ou por panarterite necrotizante

,

que determinam o aparecimento, à angiografia, de vasos de calibre irregular,

até a presença de pequenas dilatações aneurismáticas

. Em um dos casos

tudados, no qual a arteriografia carotídea mostrou-se alterada, observou-se

es-pasmo do sifão carotídeo e diminuição acentuada do calibre da primeira

por-ção da artéria cerebral anterior.

Assim como as lesões arteriais das coronárias, produzidas pela tuberculose,

podem levar à necrose do miocardio

, também nas artérias cerebrais pode-se

observar severa endarterite, com proliferação da íntima, que poderá ou não

ocluir totalmente a luz vascular, determinando infarto cerebral

.

Apesar de não se poder demonstrar sempre trombose vascular, infartos

cerebrais ocorrem em 27% dos casos de meningite tuberculosa

, podendo estes

serem identificados apenas ao microscópio

, em alguns casos, pois geralmente

as artérias atingidas no processo inflamatório são de pequeno calibre.

Rara é a formação de tubérculos nas paredes vasculares

. Geralmente

o processo tuberculoso se propaga da adventícia para a média, podendo

deter-minar endarterite

. Pode-se observar vasos com considerável espessamento

da íntima ao lado de outros sem comprometimento da m e s m a

Em 6 de

nos-sos canos-sos, que apresentavam lesões inflamatórias dos vanos-sos do espaço

sub-arac-nóideo, com trombose, foram encontradas áreas de micro-infartos em 5 casos.

R E S U M O

S U M M A R Y

Tuberculosis of the central nervous system in the childhood:

anatomo-pathological study of ten cases.

The anatomo-pathological study of ten cases of tuberculosis of the central

nervous system ( C N S ) in children under 10 years old is reported. The

em-phasis is given to the macroscopic and microscopic changes produced by

the tuberculosis in the meninges, in the nervous parenchyma and in the vessels¬

The clinical and pathological findings are discussed and correlated with the

lite-rature. The authors concluded that: 1) the lesion in children with tuberculosis

of the CNS is generally a proliferative meningoencephalitis; 2) the nervous

pa-renchyma may be affected by the contiguous propagation of the tuberculous

process or by the circulatory changes secondary to the arterial lesions; 3)

be-cause of the localization of the endocranial vessels in the sub-arachnoidal space

they are generally injured by the inflammatory process, which can determine an

obliterating endarteritis, which can be observed by a carotid angiography.

R E F E R E N C I A S

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2 Departamento de patologia -- Fundação Faculdade Católica de Medicina de