HISTOPLASMOSE ΡΟΝΊΊΝ
Α
R E G I S T R O D E UM CASO
LAMARTINE CORRÊA DE MORAES JUNIOR * ALDA LOSI GUEMBAROWSKI **
SONIA ADUM **
Dentre as micoses que acometem o sistema nervoso central (SNC), a histo
plasmose ι das mais raras
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9. Admitese que o Histoplasma capsulatum
tenha especial afinidade pelo sistema reticuloendotelial (SRE) acometendo fre
q٧entemente gβnglios linfαticos, pulmυes, baηo, fνgado e, excepcionalmente, o
SNC. Nesta ٥ltima eventualidade, as formas meningoencefαlicas sγo as mais
comuns
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Constitui propσsito deste trabalho, a apresentaηγo de caso de histoplasmose
do SNC, com comprometimento ao nνvel da ponte.
OBSERVAÇÃO
V.F.S., r e g i s t r o 6347, com 1 ano e 4 m es e s d e idade, foi i n t e r n a d o a t r a v é s do P r o n t o Socorro (15-03-76) no Serviço de Moléstias Infeccionas do Hospital Universitário, com h i s t ó r i a de febre, vômitos e d i a r r é i a h á cerca d e 5 dias. O exame de e n t r a d a m o s t r a v a paciente d e s n u t r i d o , descorado, d e s i d r a t a d o , pressão a r t e r i a l 75x60 m m de H g , pulso 112 b.p.m., t e m p e r a t u r a 38,2oc. Exames complementares — h e m o g r a m a infeccioso, V.H.S. 76 m m n a l s h o r a , m u c o p r o t e í n a s 5,4 m g / d l , u r i n a normal, R X de t ó r a x a l t a -m e n t e sugestivo de tuberculose pul-monar, p e s q u i s a de b.a.a.r. no escarro negativo. Evolução — D e s d e o p r i m e i r o d i a d e i n t e r n a ç ã o o paciente foi medicado com d r o g a s
especificas de p r i m e i r a l i n h a p a r a tuberculose, além de m e d i d a s gerais p a r a m e l h o r a do estado geral. Houve m e l h o r a clínica evidente a t é a s e g u n d a s e m a n a de internação, q u a n d o veio a a p r e s e n t a r episódio convulsivo generalizado q u e se repetiu p o r d u a s vezes no 16o d i a d e internação. F o i medicado com benzodiazepínicos e difenilhidan-t o i n a p o r via endovenosa. Exame neurológico — paciendifenilhidan-te difenilhidan-torporoso, com sinais de i r r i t a ç ã o m e n í n g e a e sem sinais dè localização. L i q u i d o céfalorraqueano (LCR) a t r a v é s de punção cisternal em decúbito l a t e r a l ( S O D ) : pressão (em cm de á g u a ) inicial 1 6 c m e final 9 c m ; hemácias 27 p o r mm3, leucócitos 530 p o r mm3 (linfócitos 82%, monócitos 12%, neutrófilos 6%), p r o t e í n a s 67 m g / d l , glicose 36 m g / d l , cloretos 610 m g / d l , reações de P a n d y e N o n n e fortemente positivas, bacterioscopia negativa. Com esses dados,
foi m a n t i d a a medicação inicial associada a d e x a m e t a s o n a n a dose de 16 m g d i á r i a s p o r via endovenosa e h i d a n t o i n a t o s n a dose de 100 m g diários. N ã o houve m u d a n ç a s n o q u a d r o clinico, ocorrendo p a r a d a r e s p i r a t ó r i a no periodo d e 24 h o r a s , s e n d o e n t u b a d o p o r via o r o t r a q u e a l e m a n t i d o sob ventilação artificial com Bird, sem recuperação d a r e s p i r a ç ã o espontânea, vindo a ocorrer o óbito n a s p r ó x i m a s h o r a s em v i r t u d e de parada' cardíaca sem r e s p o s t a à s m a n o b r a s d e recuperação. Necrópsia (OSOk-16) — P u l m õ e s congestos com p r e s e n ç a d e formações g r a n u l o m a t o s a s difusas hialinizadas, b i i a t e r a l m e n t e e com presença de nódulo de a p r o x i m a d a m e n t e 3 cm de d i â m e t r o n o ápice do lobo inferior esquerdo, de aspecto vegetativo e coloração a m a r e l a d a . S N C : cérebro edemaciado, volumoso, pesando cerca de 850 g r a m a s , com espessamento d a s meninges n a base do crânio, ventrículos l a t e r a i s dilatados de m o d o acentuado, I I I , I V ventriculos e a q u e d u t o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d o s , sem bloqueios; p r e s e n ç a d e amole-cimento do tipo isquêmico no hemisfério c e r e b r a l e sq u er d o. C o r t e s histológicos ao nível d a p o n t e m o s t r a r a m : proliferação de células d a glia (de astrócitos p r o t o p l a s -máticos e gemistociticos em m e n o r g r a u ) , infiltrado p e r i v a s c u l a r de células mononu-c l e a r s e a mononu-c e n t u a d o g r a u d e e d e m a ; p r e s e n ç a de e x t e n s a á r e a d e amolemononu-cimento no qual h á g r a n d e n ú m e r o de células a r r e d o n d a d a s d e citoplasma espumoso, além de g r a n d e n ú m e r o de células d e colocação r ó s e a contendo m ú l t i p l o s corpúsculos e m seu i n t e r i o r que se coram em azul escuro pelo H . E . , identificadas como histiócitos contendo fungos (H. capsulatum); p e s q u i s a de b.a.a.r. n e g a t i v a ( F i g . 1).
COMENTÁRIOS
de forma mais rara acometer o parκnquima nervoso sob a forma de granulomas,
e as manifestaηυes clνnicas e neurolσgicas vγo depender da localizaηγo do pro
cesso
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1 2. Bridges & E c h o l s
2relataram caso da forma granulomatosa,
com sinais de hipertensγo intracraniana (HIC), de localizaηγo cerebelar. White
& Fritzlen
1 2, relataram histoplasmose nervosa sob forma tumoral de localizaηγo
supratentorial. Jardim <& Takayanagui referem caso de mielite pelo H. capsulatum,
cujo diagnσstico foi feito mediante achado de exame histopatolσgico pσscir٥r
gico
5. O diagnσstico da histoplasmose do SNC ι de difνcil realizaηγo em vida;
geralmente ι baseado em achados necroscσpicos. Nas formas meningoencι
fαlicas, pode existir a possibilidade de confirmaηγo do diagnσstico em vida,
principalmente quando ocorrem sintomas da micose ao acometer outros σrgγos,
permitindo alerta para a viabilidade de comprometimento do SNC
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n. No
presente relato, o diagnσstico foi feito ΰ necrσpsia. Durante o curso da doenηa,
em nenhum momento a real etiologia foi suspeitada, principalmente pelo diag
nσstico inicial de tuberculose, dado que os exames complementares (em particular
o RX de tσrax e o LCR) sugerissem que este ٥ltimo fosse correto. A ausκncia
de provas especνficas para fungos, apesar de em nenhum momento ter sido
positiva a pesquisa do b.a.a.r., tambιm nγo permitiu que se chegasse em vida
ao diagnσstico. Quando o diagnσstico ι feito em vida, dependendo da preco
cidade, o tratamento realizado com anfotericinaB, por via parenteral ou intrar
raqueana pode ser benιfico
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1 0. Nas formas em que ocorre HIC e/ou nas
formas tumorais, o tratamento cir٥rgico associado a dexametasona tambιm ι
utilizado. Nem sempre os resultados sγo satisfatσrios
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1 2. A associaηγo de
glicocorticσides e anfotericinaB pode auxiliar a terapκutica, particularmente nas
formas que cursam como leptomeningite e com HIC.
No presente caso, utilizamos apenas o glicocorticσide associado ΰ medi
caηγo especνfica para tuberculose e difenilhidantoνna como anticonvulsivo em
virtude de o diagnσstico nγo ter sido realizado em vida, alιm do fato de o
curso da doenηa, quando os sinais e sintomas neurolσgicos apareceram, ter sido
extremamente rαpido, evoluindo para σbito antes que outras investigaηυes mais
apuradas fossem efetuadas. O fato de ter sido verificada no exame necros
cσpico a presenηa de fungos em nνvel da ponte, mesmo existindo αreas de
amolecimento cerebral em outros nνveis do SNC, bem como o comprometi
mento menνngeo caracterizando tambιm a forma meningoencefalνtica, tornam
o presente registro ainda mais raro. Acreditamos que o σbito tenha sido decor
rente das lesυes ao nνvel do tronco cerebral e principalmente pela extensa αrea
de amolecimento com presenηa do H. capsulatum ao nνvel da ponte, determi
nando curso rαpido da fase final do processo.
RESUMO
do fungo, encontrado no exame histopatológico. São comentados os tipos de
tratamento empregados, além da raridade da patologia.
SUMMARY
Pontine histoplasmosis: a case report.
A case of central nervous system histoplasmosis located at the pons is
reported. The authors point out dificulties for the diagnosis of the pathology
during life and some aspects of the treatment and their results. The rarity of
the process is emphasized.
REFERΚNCIAS
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