136 Arq Gastroenterol v. 42 – no.3 – jul./set. 2005
ARTIGO ORIGINAL
/ O
RIGINAL
ARTICLE
ARQGA/1175
CIRURGIA AMBULATORIAL
EM PROCTOLOGIA:
análise retrospectiva de 437 casos
Rogério
SAAD
-
HOSSNE
, Renê Gamberini
PRADO
e Alexandre
BAKONYI-NETO
RESUMO –Racional - O número de cirurgias ambulatoriais realizadas em hospitais, como em clínicas particulares, cresce a cada dia. Hoje, em alguns países, como a França, há predomínio das cirurgias ambulatoriais em relação às hospitalares.
Objetivo - Avaliar retrospectivamente os pacientes operados no Serviço de Cirurgia Ambulatorial do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Botucatu, SP. Casuística e Método - Foram estudados retrospectivamente 437 casos clínicos
de patologias orificiais, analisando a distribuição por faixa etária, por sexo, por patologias e as complicações pós-operatórias.
Resultado – Notou-se predomínio de pacientes com idade inferior a 45 anos (62,8%), prevalência do sexo feminino (56%), sendo a doença hemorroidária (45,1%) a principal patologia e a dor e sangramento as complicações mais freqüentes (9,8%
e 7,3%). Conclusões - Os resultados satisfatórios observados demonstram a possibilidade de realização, em ambulatório,
de diversos procedimentos simples em patologias anorretais freqüentes, a baixo custo e poucas complicações, sendo estas não superiores às observadas em cirurgia hospitalar.
DESCRITORES – Intestino grosso, cirurgia. Procedimentos cirúrgicos ambulatóriais.
Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica - Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Endereço para correspondência: Prof. Rogério Saad Hossne – Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica – Faculdade de Medicina de Botucatu – 18618-970 – Botucatu, SP.
INTRODUÇÃO
O número de cirurgias ambulatoriais cresce a cada dia em todo o mundo; somente nos Estados Unidos são anualmente realizados, aproximadamente, 30 milhões
destes procedimentos (7, 10, 11)
.
Em alguns países como a França, a cirurgia ambulatorial foi estruturada e regulamentada no início dos anos 90; nesse país observou-se a partir de 1994, o predomínio das cirurgias ambulatoriais em relação às cirurgias em
regime de hospitalização(5).
As vantagens da realização dos procedimentos em ambiente ambulatorial, com redução dos custos hospitalares e com benefícios para os pacientes, justificam os incentivos
financeiros aplicados nesse setor(1, 4, 6). Apesar destas vantagens,
sejam elas sociais e/ou econômicas, ainda há relutância pela maioria dos cirurgiões neste país na indicação dos procedimentos cirúrgicos anorretais em regime ambulatorial; as principais restrições seriam pelo receio das complicações pós-operatórias precoces, possível controle inadequado da dor e pelo valor da remuneração. Em algumas ocasiões a resistência vem do próprio paciente. Com as melhorias das técnicas anestésicas, grande parte das cirurgias, em especial as proctológicas, pode ser
realizada com segurança em ambulatório(8, 12, 13, 15, 17). O serviço
de cirurgia ambulatorial do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu – HC-FMB, Botucatu, SP., criado em 1996, atende a diversas especialidades (Gastrocirurgia, Urologia, Dermatologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Vascular, Cirurgia Pediátrica, Ortopedia, Ginecologia e Cirurgia Plástica), conta com quatro salas cirúrgicas, um enfermeiro e quatro auxiliares de enfermagem. Funciona em dois turnos diários de 4 horas de trabalho em dias úteis. Todo o material é preparado no próprio local.
No presente objetivou-se o estudo dos resultados obtidos com o tratamento cirúrgico ambulatorial, de diversas doenças anorretais, num total de 437 cirurgias, analisando sua eficácia, segurança e complicações.
MÉTODO
O estudo retrospectivo dos 437 casos foi realizado através da revisão de prontuários dos pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia Ambulatorial do HC-FMB, no período de 1996 a 2000.
v. 42 – no.3 – jul./set. 2005 Arq Gastroenterol 137
Saad-Hoosne R, Prado RG, Bakonyi-Neto A. Cirurgia ambulatorial em proctologia: análise retrospectiva de 437 casos
Após monitorização eletrocardiográfica, foi realizada punção venosa periférica e iniciada sedação intravenosa com 5 a 7 mg de midazolam diluídos em 10 mL de solução aquosa. A posição cirúrgica na maioria dos pacientes foi em decúbito ventral com um coxim sob o púbis. A solução anestésica empregada consistiu de lidocaína a 1%, com ou sem vasoconstrictor, sendo realizada a infiltração perianal e submucosa, em leque.
As técnicas cirúrgicas empregadas foram as mesmas utilizadas nos pacientes em regime de internação: doença hemorroidária (técnica aberta de Fergunson); fissura anal (fissurectomia com esfincterotomia interna lateral); nos condilomas (unidade eletrocirúrgica); cisto pilonidal (técnica de incisão e curetagem) e fístula anal (fistulotomia com curetagem).
Após o procedimento cirúrgico, o paciente era mantido na sala de recuperação por cerca de 1 a 2 horas, quando então recebia alta hospitalar em conjunto com as orientações pós-operatórias.
RESULTADOS
TABELA 1 – Distribuição dos casos por ano. Freqüência absoluta (p) e relativa (f)
p f
1996 25 5,7%
1997 83 19%
1998 96 22%
1999 112 25,6%
2000 121 27,7%
TABELA 2 – Distribuição por faixa etária. Freqüência absoluta (p) e relativa (f)
p f
Até 45 anos 274 62,7%
45-65 anos 131 30%
Maior 65 anos 32 7,3%
TABELA 3 – Distribuição por sexo. Freqüência absoluta (p) e relativa (f)
p f
Masculino 192 44%
Feminino 245 56%
TABELA 4 – Tipo de anestesia. Distribuição da freqüência absoluta (p) e relativa (f)
p f
Local 423 96,8%
Raqui 14 3,2%
TABELA 5 – Tipo de anestésico. Distribuição da freqüência absoluta (p) e relativa (f)
p f
Lidocaína sem
vasoconstrictor 371 85% Lidocaína com
vasoconstrictor 49 11,2%
Outros 17 3,8%
GRÁFICO 2 – Principais tipos de complicações. Distribuição da freqüência absoluta (p) e relativa (f)
Outras - Trombose hemorroidária, anoplastia, esfincteroplastia, dilatação anal, drenagem de abscesso
5,7%
f 9,8%
3,0% 3,0%
0,7% 1,0%
Sangramento Dor Recidiva Plicoma Escape fecal Reoperação
DISCUSSÃO
É cada vez mais freqüente o tratamento em ambulatório das patologias orificiais em coloproctologia em quase todos os serviços especializados. As técnicas cirúrgicas empregadas, habitualmente, são de fácil e rápida execução, o que contribui para o êxito dos procedimentos em ambulatório.
No caso do HC-FMB, a partir de 1996, com a criação do centro cirúrgico ambulatorial, houve aumento progressivo no número desses procedimentos, conforme demonstrado na Tabela 1, o
mesmo relatado por diversos autores, no nosso meio(8, 12, 14, 15).
Atualmente, no HC-FMB adotou-se como norma a realização das cirurgias orificiais anorretais de menor complexidade em ambulatório, em vista da rapidez e agilidade no atendimento dos pacientes, diminuindo desta forma, o tempo de espera para a realização dessas cirurgias; outro fato importante reside na dificuldade de internação de doenças de menor complexidade, em contra-posição a pacientes com doenças neoplásicas, que necessitam de internação prolongada. Essas características dos hospitais universitários na realização de cirurgias
de pequeno porte já foi relatada por SOBRADO et al.(16).
Quanto à análise das variáveis estudadas, no que diz respeito a sexo e idade, nota-se que a maioria dos pacientes é jovem (62,8%), com menos de 45 anos de idade (Tabela 2), havendo discreta predominância de pacientes do sexo feminino (Tabela 3),
predomínio este também evidenciado em outros estudos(10, 11).
Quanto ao tipo de anestesia, na maioria das vezes, utilizou-se somente a local, sendo a lidocaína sem vasoconstrictor a droga mais utilizada, reservando-se para casos isolados a raquianestesia (Tabelas 4, 5); a anestesia loco-regional com lidocaína é, de fato, a mais freqüentemente utilizada nas cirurgias ambulatoriais,
GRÁFICO 1 – Patologias anorretais. Distribuição da freqüência absoluta (p) e relativa (f)
45,1%
15,8% 9,8%
7,3% 7,3%
4,3% 3,4%6,9%
f
Doença hemorroidária Fissura
Fístula Plicoma
Retirada de corpo estranho Condiloma
Cisto Pilonidal Outras 40
30
20
10
8
6
4
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Saad-Hoosne R, Prado RG, Bakonyi-Neto A. Cirurgia ambulatorial em proctologia: análise retrospectiva de 437 casos
chegando a taxas próximas a 90%(11, 17, 19). Este tipo de sedação
e de anestesia possibilita a realização segura e eficaz desses procedimentos cirúrgicos, bem como permitem o retorno precoce do paciente ao seu domicílio e recuperação mais rápida.
A doença mais prevalente foi a hemorroidária (45,1%), seguida, em menor número, por fissuras e fistulas (25,6%) (Gráfico 1); esses dados demonstram que essas são as patologias orificiais mais prevalentes
em nosso meio, assim como o observado em outros serviços(8, 12, 16),
bem como com os dados referidos na literatura(2, 3, 9, 13, 18, 20).
A incidência de complicações precoces (dor, sangramento, infecção,etc.) e tardias (plicomas e mamilos residuais, estenose, etc.)
na presente série foi semelhante às relatadas na literatura(1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10, 11, 12, 18, 19, 20, 21). O índice geral de complicações precoces nos
437 procedimentos realizados foi de 15,5%, sendo a maioria delas tratada com medidas clínicas. Quanto à retenção urinária, muito freqüente nesse tipo de procedimento, apenas três pacientes evoluíram com a necessidade de cateterização vesical. No serviço onde foi desenvolvido este estudo, não se realizou a antibioticoprofilaxia para
tais procedimentos, embora isto seja rotina em alguns serviços(1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16), não apresentando nenhuma complicação séptica
nos pacientes operados. Quanto aos demais tipos de complicações, verificou-se que a dor pós-operatória foi a complicação mais freqüente (Gráfico 2), sendo que o uso de dipirona, diclofenaco sódico e/ou
inibidores da ciclooxigenase foi suficiente para o alívio da dor na maioria dos pacientes desta série. Resultados semelhantes são
encontrados na literatura(10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21).
Segundo estudo feito por SOBRADO et al.(16) para a estimativa
de custo, comparando doentes submetidos a hemorroidectomia em unidade ambulatorial com outros submetidos ao mesmo procedimento em esquema de internação hospitalar, conclui-se que os pacientes operados em ambulatório o custo médio foi de 370 dólares americanos, quando comparado com o de 540, quando o procedimento foi realizado em regime de internação, acarretando uma economia de 31,5%. No Serviço de Cirurgia Ambulatorial do HC-FMB não foram realizados esses cálculos, mas provavelmente os custos devam ser semelhantes.
CONCLUSÃO
Os resultados apresentados mostram a boa resolução da cirurgia ambulatorial nas patologias anorretais. Constatou-se que as doenças proctológicas orificiais podem ser tratadas com segurança e baixa morbidade em centro cirúrgico ambulatorial, acarretando diminuição dos custos e agilidade na resolução dos casos. As técnicas cirúrgicas são de fácil execução quando a cirurgia é bem indicada, o nível de complicação é baixo, e a recuperação pós-operatória do paciente se faz em curto espaço de tempo.
Saad-Hoosne R, Prado RG, Bakonyi-Neto A. Outpatient surgery for anorectal diseases: the experience of the Clinics Hospital of the Medical School, Botucatu, SP, Brazil, in 437 cases. Arq Gastroenterol 2005;42(3):136-8.
ABSTRACT – Background - The number of outpatient surgical procedures performed in hospitals, as well as in private clinics, increases daily. In some countries, such as France, outpatient operations outnumber inpatient operations. Objective - To evaluate results obtained at the Surgical
Outpatient Clinic of the Clinics Hospital of the Medical School, Botucatu, SP, Brazil. Patients and Methods - A retrospective study of 437
clinical cases of anorectal anomalies, analyzing the variables age bracket, gender, pathology, and postoperative complications. Results - We
observed predominance of patients younger than 45 (62.8%) and of females (56%). The most common ailment was hemorrhoids (45.1%) and
the most frequent postoperative complications were pain (9.8%) and bleeding (7.3%). Conclusions - Our results demonstrate that it is possible
to perform various simple procedures related to the treatment of anorectal abnormalities at the outpatient level and therefore at a lower cost. The number of postoperative complications was no higher than that resulting from inpatient surgery.
HEADINGS – Intestine, large, surgery. Ambulatory surgical procedures.
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