Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem
Elen Cristiane Gandra
A DEFESA DA SAÚDE E A ATUAÇÃO POLÍTICA DO ENFERMEIRO:
COMPETÊNCIAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE NA FORMAÇÃOPROFISSIONAL
Elen Cristiane Gandra
A DEFESA DA SAÚDE E A ATUAÇÃO POLÍTICA DO ENFERMEIRO:
COMPETÊNCIAS PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE NA FORMAÇÃOPROFISSIONAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito à obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Saúde e Enfermagem. Linha de pesquisa: Educação em saúde.
Orientador: Prof.a Dra. Kênia Lara Silva Universidade Federal de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
A Deus pela luz divina, pela direção e oportunidades em minha vida.
A minha família pela admiração e apoio, compreendendo as ausências e as limitações. Ao meu esposo, Rodrigo Correia, pela tolerância e companheirismo, contribuindo com os momentos de distração e compreender a vida com mais leveza.
A minha orientadora Kênia Lara Silva, pela confiança e dedicação. Com quem aprendi o verdadeiro sentido de aprender e ensinar, pelos valiosos momentos de
reflexão da realidade e construção do conhecimento.
Aos colegas do NUPEPE, que contribuíram para minha trajetória acadêmica e para as reflexões deste estudo.
A minha amiga Paloma, sinônimo de sabedoria e dedicação. Em que crescemos e fortalecemos nossa amizade nesse caminho, muitas vezes tortuosos e
conflitantes.
A todos os docentes e discentes que fizeram parte desta pesquisa, pela solicitude, receptividade e colaboração, muito obrigada!
RESUMO
GANDRA, E.C. A defesa da saúde e a atuação política do enfermeiro: competências para a promoção da saúde na formação profissional. 2014. 162f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2014.
Esta pesquisa, de abordagem qualitativa, ancorada na corrente filosófica do Materialismo Histórico-Dialético, objetiva analisar a abordagem da advocacia em saúde como competência para a promoção da saúde na formação do enfermeiro em uma escola de enfermagem pública do Estado de Minas Gerais, Brasil. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas com docentes e estudantes do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMG, e sua análise sustentou-se na Análise Crítica do Discurso em aproximação ao referencial de Norman Fairclough. Os resultados indicam a imprecisão conceitual sobre as competências para a promoção da saúde no discurso dos participantes, prevalecendo neste a compreensão da educação em saúde como conhecimento e habilidade centrais do enfermeiro, o que revela um conceito restrito tanto da promoção da saúde quanto das competências neste campo. No que se refere à advocacia em saúde, os achados revelam uma indefinição em relação ao termo, uma vez que encontrou-se uma diversidade de sentidos atribuídos a ele, quer seja na defesa do direito jurídico, como também na defesa dos direitos do usuário ou na luta e participação social pela construção da cidadania. Apesar de demonstrar a fragilidade da abordagem da advocacia em saúde na formação profissional, foi evidente que a discussão do papel político do enfermeiro apresenta-se mais elaborada e crítica, assumindo diferentes nuances. Contudo, o discurso dos participantes é caracterizado como saudosista, atrelado à memória do passado e demarcado pela temporalidade dos movimentos decisórios da construção do SUS, com o importante papel que a enfermagem cumpriu nessa época. No entanto, manifestou-se o sentimento de que o contexto da geração atual determina a atuação do enfermeiro como “muito dócil, tímido, introvertido, desmotivado”, indicando a necessidade de se retomar a garra, a força e a voz da categoria. Há o claro reconhecimento de que a abordagem do papel político na formação profissional não se enquadra em uma disciplina ou um conteúdo, sendo perceptível no discurso dos participantes a negação da fragmentação do ensino e a crítica ao processo de formação centrado na técnica. A vivência nos estágios curriculares, com destaque para o internato rural, encontra-se como a principal estratégia indicada para o desenvolvimento das competências para a promoção da saúde na formação do enfermeiro. Entretanto, chama atenção a insuficiência de estratégias que desenvolvam a competência política do enfermeiro, uma vez que os dispositivos reconhecidos como potenciais para esse processo já estão incorporados na formação, sem, contudo, possibilitar o salto de qualidade para uma atuação efetiva e socialmente reconhecida. Com isso, indica-se, dialeticamente, a necessidade de se superarem as contradições e avançar em movimentos que reforcem o papel político, crítico e ativo do enfermeiro, desde a sua formação, na defesa da saúde e na garantia da cidadania, como competência central para a promoção da saúde.
ABSTRACT
GANDRA, E.C. The health advocacy and policy work of nurses: competencies for health promotion in professional training. 2014. 162f. Dissertation (Masters in Nursing) - Nursing School, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2014.
This research proposes to analyze the approach of advocacy in health as a competency for health promotion in nursing educationof a nursing school public in Brazil. This is a qualitative research, anchored in the philosophical current of historical and dialectical materialism. The data here presented have been obtained through interviews with teachers and students of UFMG‟s Nursing Undergraduate Course. The analysis was carried out based on the Critical Discourse Analysis proposed by Norman Fairclough and its results indicate a conceptual imprecision in the interviewees‟ discourse concerning the competencies for health promotion, as they highlighted the ability of providing health education as the nurses‟ most important skill. This reveals a very limited concept of health promotion, as well as of the competencies which should be developed in this field. When it comes to advocacy in health, the findings reveal an even stronger conceptual imprecision, as a diversity of meanings were given to the expression, connecting it to legal aspects, as well as to the defense of the users‟ rights, to the fight for the professional category‟s rights and to social participation and citizenship. Although there can be observed a fragility of the approach of advocacy in health in the formation of health professionals, it became evident that the discussion of the nurse‟s political role has become more elaborate and more critical, with different points of view on the matter. There can be noticed a strong amount of nostalgia in the participants‟ discourse, since they try to recover the memory of the decisive moments of the implementation of the Unified Health System, emphasizing the important role conducted by the professional category of Nursing at the time. When it comes to their evaluation of the nurses‟ political attitude in present days, however, the participants suggested that the current generation is “too docile, shy, introvert and demotivated”, and in need to reconstruct their will, their strength and their voice. There is a clear acknowledgement of the fact that the approach of the nurses‟ political role during their education is not defined as part of a discipline or content, as well as a denial of the fragmentation of the teaching methods and a critical posture regarding the focus on technique. The experience provided by curricular internships, especially the rural internship, is considered by the participants as the main strategy for the development of competencies for health promotion during the nurse‟s formation. Nevertheless one can conclude on the insufficiency of these strategies, since they have been part of the curriculum for a long time, but have not been able to provide a leap in quality for a more effective and socially recognized political practice. Therefore, this text indicates, dialectically, the necessity of overcoming these contradictions to move forward with movements which reinforce a more political, critical and active nursing practice – from the very beginning of formation –, putting defense of health and of citizenship as the main competency for health promotion.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Competências básicas para o exercício da promoção da saúde –
CompHP ...30 FIGURA 2 - Concepção tridimensional do discurso, adaptado de Fairclough (2001) ...39
LISTA DE QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS
APS - Atenção Primária à Saúde
CompHP - Developing competencies and professional standards for health promotion capacity building in Europe
CIUEPS - Consórcio Interamericano de Universidades e Centros de Formação de Pessoal em Educação para a Saúde e Promoção da Saúde
DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais
EEUFMG - Escola de Enfermagem da UFMG
ICN - International Council of Nurses
LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional
MEC - Ministério da Educação
MHD - Materialismo Histórico-Dialético
MS - Ministério da Saúde
NUPEPE - Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre o Ensino e a Prática de Enfermagem
PS - Promoção da saúde
PET-Saúde - Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde
Pró-Saúde - Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais
UNESCO - Organização das Nações Unidas para a Educação, a ciência e a cultura
UIPES - União Internacional de Promoção da Saúde e Educação em Saúde
SUMÁRIO
1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA DE ESTUDO... 6
1.1 Objetivos ... 16
1.1.1 Objetivo Geral ... 16
1.1.2 Objetivos Específicos ... 16
2 MARCO CONCEITUAL ... 17
2.1 Contexto da Educação Contemporânea ... 17
2.2 Mudanças na formação profissional em saúde ... 20
2.3 Promoção da Saúde na formação profissional em saúde ... 25
3 METODOLOGIA ... 32
3.1 A opção metodológica ... 32
3.2 Percurso metodológico: cenários, sujeitos e procedimentos para coleta ... 33
3.3 Análise dos Dados... 36
3.4 Aspectos éticos ... 41
4 RESULTADOS ... 42
4.1 Competências para a promoção da saúde ... 42
4.1.1 A abordagem das competências da promoção da saúde na formação profissional ... 62
4.2 Advocacia em saúde: do que mesmo estamos falando ... 76
4.2.1 Advocacia em saúde e formação profissional: reforçando a indefinição ... 91
4.3 A atuação político do enfermeiro: passado, presente e esperança de futuro ... 97
4.3.1 A atuação político do enfermeiro e a formação profissional ... 114
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 132
REFERÊNCIAS... 137
6 1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA DE ESTUDO
O modelo assistencial dominante, caracterizado como biomédico por se voltar para a doença e centralizar-se na atenção hospitalar, mostra-se insuficiente para atender às necessidades e demandas de saúde da população. Na tentativa de superação desse modelo hegemônico, surgiram novas propostas de orientação do sistema e de organização dos serviços de saúde, principalmente a partir da segunda metade da década de 1970.
No Brasil, o processo de desconstrução dos paradigmas que orientam o modelo assistencial hegemônico teve seu ápice no Movimento da Reforma Sanitária Brasileira que, após debates intensos, permitiu a construção do Sistema Único de Saúde (SUS), com os princípios incorporados na Constituição da República em 1988 (SILVA et al., 2010). Este movimento visava à melhoria da organização do sistema de saúde, uma vez que considerava a atenção primária à saúde como estratégia privilegiada para a substituição do modelo hegemônico, reafirmando os princípios de equidade, integralidade e universalidade como norteadores das políticas no setor da saúde. Além disso, utilizava-se dos pressupostos da promoção da saúde por meio de uma nova concepção do termo saúde, que deixa de se limitar a um enfoque centrado na doença (BRASIL, 1988).
A promoção da saúde configura-se como estratégia de mudança nos modelos tecnoassistenciais a partir da compreensão do processo saúde-doença e de seus determinantes, da proposição de construção de outras possibilidades e da configuração de novos saberes e fazeres que ampliem as alternativas de qualidade de saúde e vida da população (BUSS, 2000; BRASIL, 2006). Assim, a formação dos profissionais de saúde configura-se como uma oportunidade para transformar o modelo tecnoassistencial e implica transformar as práticas de ensino, superando a lógica flexneriana que caracteriza a formação e a atuação dos profissionais de saúde (SILVA et al., 2010).
7 desarticulado das práticas em saúde (BRASIL, 2005a; CHIESA, 2007; SILVA et al.,2007). Logo, a proposta de substituição desse sistema dominante de atenção à saúde por modelos de atenção que valorizem a integralidade, o cuidado humanizado e a promoção da saúde ainda não foi atendida, e depende, em grande medida, do perfil de formação e da prática dos profissionais de saúde (GONZÁLEZ; ALMEIDA, 2010).
Torna-se evidente, também, que a orientação predominante na formação em saúde ainda apresenta pouca ou nenhuma articulação com a realidade social e epidemiológica da população, mostrando-se alheia ao debate crítico sobre o cuidado na saúde. Além disso, defronta-se com modelos curriculares fragmentados em ciclos básicos e profissionais, em geral pouco integrados e dependentes de alta tecnologia (BRASIL, 2005a).
Nesse sentido, Chiesa (2007) ressalta que, para aproximar a formação profissional das necessidades de saúde da população, é necessário superar o paradigma
“conteudista” predominante. De forma complementar, estudos e análises do enfoque pedagógico demonstram que, frequentemente, a formação dos profissionais de saúde limita-se às metodologias tradicionais baseadas na transmissão de conhecimentos, que não privilegiam a formação crítica do estudante, inserindo-o tardiamente no mundo do trabalho (BRASIL, 2005a). Orientadas sobretudo por uma concepção pedagógica que estabelece o centro das aprendizagens no hospital universitário, essas metodologias hierarquizam os adoecimentos em critérios biologicistas e dissociam clínica e política (CECCIM; FERLA, 2008).
Do mesmo modo, Silva et al. (2007) reforçam que não são observados mecanismos e estratégias de ensino-aprendizagem que incluam a mudança de concepção sobre os referenciais que sustentam a promoção da saúde e que possibilitem a sua materialidade na transformação das práticas assistenciais em saúde.
8 com maior aproximação com a realidade e com as necessidades de saúde da população, que são extremamente dinâmicas, social e historicamente construídas (CECCIM; FERLA, 2008).
Ressalta-se, portanto, a importância da formação de recursos humanos em outra perspectiva e com uma nova compreensão do processo saúde-doença, provendo aos profissionais uma formação generalista, mais contextualizada, para que se tornem mais críticos, reflexivos e capazes de atuar na busca da transição para um modelo de atenção pautado na Promoção da Saúde (BRASIL, 1996a).
Na tentativa de atender a tais proposições, desde o início da década de 1990 vêm surgindo várias iniciativas com a finalidade de fundamentar e de projetar um novo paradigma educativo. Essas iniciativas foram impulsionadas, sobretudo, por uma grande movimentação no conjunto das forças sociais das categorias profissionais em saúde, associações, escolas, lideranças, conselhos, sindicatos e educadores (FEUERWERKER, 2006).
Na América Latina, destaca-se a iniciativa da fundação W. K. Kellogg a qual propôs o programa intitulado “Uma Nova Iniciativa na Formação dos Profissionais de Saúde:
União com a Comunidade” (Projetos UNI). Esta iniciativa possibilitou aberturas para mudanças curriculares superando os conteúdos para além da saúde pública preventivista, mediante a integração ensino-serviço-comunidade (MACHADO et al., 1997; FEUERWERKER; SENA, 2002; CARVALHO; CECCIM, 2006). Ainda na década de 1990, as articulações entre os Projetos UNI e os projetos de integração docente-assistencial (Projetos IDA) culminaram na constituição da Rede Unida, que contribuiu para a formulação de propostas de mudança na educação dos profissionais de saúde (CARVALHO; CECCIM, 2006).
9 No início da década seguinte, o Ministério da Educação propôs novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos da área da saúde, no intuito de corrigir as deficiências na formação dos profissionais de saúde e formar um novo ator social, direcionado primordialmente à atenção básica de saúde e capaz de considerar as particularidades e singularidades da população (BRASIL, 2001).
No contexto das induções por processos de mudança, no ano de 2004 foi apresentada pelo Ministério da Saúde uma estratégia para instigar o diálogo entre serviços e cursos de graduação da área da saúde. Tal estratégia, intitulada AprenderSUS, configurou-se como a primeira política do SUS, deliberada pelo Conselho Nacional de Saúde, voltada para a educação universitária. Embora com poucos parâmetros para registrar seus efeitos, dado seu porte, o programa merece destaque pelo esforço de formulação de uma proposta abrangente para o ordenamento da formação (CARVALHO; CECCIM, 2006). Ainda na linha do diálogo entre ensino e serviço, vale destacar o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), lançado em 2005 pelos Ministérios da Educação e da Saúde e direcionado para os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem e Odontologia (BRASIL, 2005b).
Em 2007, com o objetivo de fomentar a articulação entre ensino e serviço na área da saúde e contribuir para a formação de profissionais de saúde com perfil adequado às necessidades e às políticas de saúde do país, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação instituíram o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde – PET-Saúde (BRASIL, 2010).
político-10 pedagógicos e nem às práticas educativas realizadas durante a formação (SILVA et al., 2007).
Em parte, entende-se que a não incorporação da promoção da saúde ao cotidiano do ensino e das práticas dos profissionais de saúde pode ser justificada pela imprecisão conceitual e pela confusão com a prevenção de agravos e educação em saúde (CZERESNIA, 2003). Considera-se que a dificuldade de conceitualização do termo “promoção da saúde” é resultado da pluralidade de concepções que o cercam, sendo essas por vezes contraditórias. Há, também, dificuldades de se delimitar o campo especifico da promoção da saúde, compreendido como um conceito híbrido, polissêmico e multifacetado (SILVA; SENA, 2010).
Mediante esse cenário de indefinições conceituais, propõe-se a discussão da promoção da saúde a partir de diferentes enfoques. No primeiro enfoque, tem-se uma noção de promoção da saúde dirigida à transformação de comportamentos dos indivíduos, cuja ênfase assenta-se nos seus estilos de vida. Logo, os programas direcionados para a promoção da saúde concentram-se em componentes educativos relacionados a riscos comportamentais passíveis de mudança. Citam-se, como exemplos, as atividades físicas, dietas, o hábito de fumar e a direção perigosa no trânsito (BUSS, 2000).
Em uma dimensão social da saúde, tem-se um segundo enfoque o qual condiciona a promoção da saúde a um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo-se um estilo de vida responsável e oportunidades de educação no decorrer da vida. Nesse enfoque, as ações de promoção da saúde estariam voltadas para o coletivo de indivíduos e para o ambiente, compreendido em seu sentido amplo (BUSS, 2000).
Silva e Sena (2010, p. 22) ressaltam que essas duas abordagens não são excludentes, mas se complementam, uma vez que na perspectiva do novo paradigma em saúde, “há compartilhamento de responsabilidades para a promoção da saúde das populações: dos indivíduos isoladamente, da sociedade civil organizada e do Estado”.
11 fundadores do movimento no cenário internacional, como desenvolvimento das habilidades pessoais, entre elas a autonomia; o reforço da ação comunitária; a criação de ambientes saudáveis; a formulação de políticas públicas saudáveis; e a reorientação dos serviços de saúde (BRASIL, 2002). Esses eixos requerem mudanças na educação e no ensino dos profissionais, visto que demandam novas competências para atuar em favor da promoção da saúde.
A definição de competências para promoção da saúde utilizada neste estudo, ancorada nas discussões da literatura internacional, traz a ideia de que se trata da combinação de conhecimento, habilidades e valores essenciais necessários para a prática de promoção da saúde (BATTEL-KIRK et al., 2009; DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
A partir 2008, surgem iniciativas em diferentes países impulsionadas para a sistematização das competências centrais para a promoção da saúde. Destaca-se a Conferência para o “Consenso de Galway”, o qual representou um esforço em propor um acordo global sobre os princípios fundamentais e de trabalho direcionados à promoção da saúde (MCQUEEN, 2009). A declaração do “Consenso de Galway” aponta valores, princípios e domínios de competências centrais requeridas para o engajamento eficaz nas práticas de promoção da saúde, a saber: catalisação de mudanças, liderança, estimativa/diagnóstico, planejamento, implementação, avaliação, advocacia e parcerias (ALLEGRANTE; BARRY, 2009).
Na mesma linha, tem-se a iniciativa estimulada pela União Internacional de Promoção da saúde e Educação em Saúde (UIPES), iniciada em setembro de 2009, intitulada “Developing competencies and professional standards for health promotion
capacity building in Europe (CompHP)”, que tem como objetivo identificar e definir as
competências centrais, além de estabelecer os “padrões profissionais” esperados
para a promoção da saúde na Europa (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
12 recursos humanos direcionados à promoção da saúde e educação para saúde na região (ARROYO, 2009).
Para fins desta dissertação, optou-se por direcionar a abordagem para a competência de advocacia em saúde por se entender a amplitude desta competência para a promoção da saúde, uma vez que objetiva reivindicar com e a favor de indivíduos, comunidades e organizações para melhorar a saúde, o bem-estar e a capacitação para ação em promoção da saúde (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011). Conforme a Carta de Otawa, a advocacia em saúde é uma das três grandes estratégias para a promoção da saúde. Assim, as ações direcionadas à promoção da saúde objetivam, através da defesa da saúde, fazer com que os fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos sejam cada vez mais favoráveis à melhoria da qualidade de vida (BRASIL, 2002).
O termo “Advocacia em saúde”, utilizado neste estudo, não é aqui empregado considerando seu sentido morfológico de defesa jurídica, ou seja, não está relacionado para o sentido de defesa da garantia dos direitos básicos positivados juridicamente, ou não positivados, que são desrespeitados ou não garantidos (DALLARI et al., 1996). Logo, toma-se a advocacia em saúde como uma competência fundamental para desenvolver o papel político e as diretrizes da promoção da saúde enquanto prática de cidadania ativa e para dar continuidade e sustentabilidade às suas práticas, considerando os diversos contextos e os diversos atores envolvidos (CANEL; CASTRO, 2008; BENEVENTO, 2010).
Shilton (2009) afirma que a aplicação mais relevante da declaração do “Consenso de Galway” é informar sobre a advocacia em saúde, uma vez que essa é importante para garantir a promoção da saúde e o investimento de maiores recursos nesse campo. Assim como a comunicação, a advocacia é uma ferramenta essencial para estabelecer o ajuste da política e os requisitos de infraestrutura para promoção da saúde, bem como as evidências da eficácia das estratégias de promoção da saúde.
Conforme o Conselho Internacional dos Enfermeiros (International Council of Nurses
13 Conselho ressalta também que as diversas profissões da saúde devem ver a advocacia em saúde como uma competência central da prática profissional, juntamente com o conhecimento científico, clínico e habilidades interpessoais.
No entanto, no Brasil a formação dos profissionais de saúde tem-se mostrado um importante reservatório da resistência contra os avanços da cidadania em saúde, na medida em que não absorveu o ideário de lutas e o projeto de uma sociedade impulsionada, sobretudo, pela Reforma Sanitária Brasileira. Logo, observa-se um modo de operar em que as maneiras e valores tradicionais não perderam vigência, e as “redes de pensar, aprender e conhecer, agregadas pela „formação‟, travam os processos de criação de si, dos entornos e de uma „cidade com saúde‟ (redes para
novas apropriações e apreensões) capaz de operar com o conceito ampliado de saúde” (CECCIM; FERLA, 2009, p. 448).
Os profissionais de saúde como promotores da saúde devem ser preparados (e se enxergar assim) como atores ativos da advocacia em saúde. Nesse papel, podem auxiliar na defesa da saúde juntamente com as comunidades organizadas, os órgãos do governo e as organizações não governamentais (UIPES, 2000).
Estudos têm enfatizado a abordagem dessa temática, bem como sua aplicabilidade em diferentes campos. Shipley et al. (2005) e Au et al. (2007) salientam a relevância da advocacia na atuação do pediatra e apontam que iniciativas de incorporação da abordagem da advocacia em saúde na formação desses profissionais possibilitaram o entendimento dos determinantes de saúde das crianças, como também o desenvolvimento de habilidades de liderança e de colaboração junto à comunidade na defesa da saúde das crianças.
14 situação de pobreza. Esses achados foram associados ao envolvimento limitado do enfermeiro em atividades de advocacia e à incipiência de uma estrutura conceitual e de um suporte organizacional, dificultando o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades (COHEN; REUTTER, 2007).
Shipley et al. (2005) enfatizam que a advocacia em saúde é melhor ensinada usando uma abordagem baseada em competências, em que a chave do aprendizado é a definição de habilidades e atitudes, sendo que, para isso, é desejável que o aprendizado ocorra por meio de experiência prática.
Com essa problematização, surgem as seguintes questões: como se expressa a abordagem da advocacia em saúde como competência para promoção da saúde na formação do enfermeiro? Quais as estratégias utilizadas na formação do enfermeiro para o desenvolvimento da competência advocacia em saúde? Que fatores potencializam ou dificultam esse processo?
Partindo do pressuposto de que há indefinições quanto às competências para a promoção da saúde na formação dos profissionais, nota-se que, ainda que a advocacia em saúde seja um tema na formação do enfermeiro, sua abordagem acaba ocorrendo de forma pontual e restrita, dificultando a apreensão de um corpo de conhecimentos e habilidades necessários para a defesa da saúde como direito de cidadania. Assim, acredita-se que as mudanças na graduação trazem a possibilidade de se inovar com a introdução de temáticas e/ou conteúdos que se aproximam do campo da promoção da saúde, sem, contudo, alterar as relações e os processos de ensino-aprendizagem que favorecem a abordagem da competência de advocacia em saúde, necessária para uma atuação promocionista.
15 A partir dessas considerações, espera-se que os resultados deste estudo sinalizem para a construção de estratégias de transformação do ensino que subsidiem a definição e a incorporação da advocacia em saúde como competência para a promoção da saúde na formação do enfermeiro.
16 1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Analisar a abordagem da advocacia em saúde como competência para promoção da saúde na formação do enfermeiro, em uma escola de enfermagem pública do Estado de Minas Gerais, Brasil.
1.1.2 Objetivos Específicos
Descrever as estratégias utilizadas na formação do enfermeiro para a abordagem da competência advocacia em saúde para promoção da saúde;
17
2
MARCO CONCEITUAL2.1 Contexto da Educação Contemporânea
Em se tratando da educação contemporânea, torna-se necessário traçar uma reflexão sobre as mudanças socioeconômicas contemporâneas, procurando entender, nesse processo, a natureza das reformas da educação que se iniciaram no final do século XX sob a ideologia da sociedade do conhecimento. Nessa sociedade, mantém-se vigente o modo de produção capitalista marcado pela
disseminação acelerada da segunda onda tecnológica, que vem modificando “o modo como o conhecimento é desenvolvido, adquirido e transmitido” (BANCO
MUNDIAL - UNESCO apud NEVES, 2008).
Neste contexto, as reformas educacionais vêm contribuir para disseminar e consolidar a nova cultura cívica, na qual o cidadão assume o papel do Estado na
promoção do “bem-estar social”, por meio de iniciativas de responsabilidade social.
Neste sentido, a partir dos anos iniciais do século XXI, o novo homem coletivo vem sendo educado em todo o mundo, e também no Brasil, segundo os preceitos ideológicos da responsabilidade social, no qual difunde os valores do novo capitalismo neoliberal, sob nova roupagem, a dominação burguesa neste século (NEVES, 2008).
Gadotti (2000), ao debater a educação do futuro a partir das novas práticas e teorias, destaca que o traço da educação neste século é o deslocamento do enfoque individual para o social e político-ideológico.
Seja qual for a perspectiva que a educação contemporânea tomar, uma educação voltada para o futuro será sempre uma educação contestadora, superadora dos limites impostos pelo Estado e pelo mercado, portanto, uma educação muito mais voltada para a transformação social do que para a transmissão cultural (GADOTTI, 2000, p. 7).
18 aprender a viver juntos e aprender a ser. O autor apresenta, ainda, outras categorias para se pensarem os rumos da educação atual: a planetaridade, a transdisciplinaridade, a sustentabilidade, a virtualidade e a comunicabilidade.
Sob a ideologia da sociedade do conhecimento, propõe-se o desenvolvimento de um novo modelo de educação escolar, mais equânime e flexível. Nesta perspectiva, propõe-se para o século XXI a massificação da educação escolar ou, na expressão mais utilizada no Brasil, a “democratização da educação”. Essa indica uma
tendência mundial de expansão do nível de educação e tem como fundamentos os princípios da equidade e da meritocracia, representada por meio da flexibilização das oportunidades escolares e a garantia do acesso e permanência nos cursos ofertados pelas redes pública e privada de ensino, através de concessão de bolsas de estudo, de créditos educativos e de assistência estudantil (NEVES, 2008).
A educação deve ser considerada como uma realidade em mudança, em processo de globalização e individuação em suas múltiplas significações de indivíduos e grupos. A pedagogia emerge para elucidar as peculiaridades desse fenômeno, compreendendo como os fatores socioculturais e institucionais atuam nos processos de transformação dos sujeitos, bem como as condições ideais para a aprendizagem (LIBÂNEO, 2005).
Saviani (2008) explana que, do ponto de vista da pedagogia, as diferentes concepções de educação podem ser agrupadas em duas grandes tendências, a saber:
A primeira seria composta pelas correntes pedagógicas que dariam prioridades à teoria sobre a prática, subordinando esta àquela. A segunda tendência, inversamente, compõe-se das correntes que subordinam a teoria à prática, e, no limite, dissolvem a teoria na prática. [...] Neste primeiro, estariam as diversas modalidades de pedagogia tradicional e, no segundo grupo, estariam as diferentes modalidades da pedagogia nova. [...] poderíamos considerar que, no primeiro caso, a preocupação se centra nas “teorias do ensino”, enquanto, no segundo caso, a ênfase é posta nas “teorias da aprendizagem” (SAVIANI, 2008, p. 81).
O mesmo autor ainda afirma que a primeira tendência centra-se na seguinte pergunta: “como ensinar?”, cuja resposta consiste na tentativa de se formularem
19 tem a responsabilidade de ensinar aos alunos a partir da utilização de procedimentos adequados, que configuram os métodos de ensino. Já na segunda, a tendência renovadora, o problema se traduz em “como aprender?”, reafirmando a generalização do lema “aprender a aprender”. Essa tendência reforça o papel do aluno, que, por sua vez, dá ênfase à prática. O aluno é entendido como aquele que só pode aprender na atividade prática: a partir da iniciativa da ação, o aluno expressa seu interesse quanto àquilo que lhe é valioso aprender, e assim, como o auxílio do professor, constrói seu próprio conhecimento (SAVIANI, 2008).
A partir do contraponto entre essas duas tendências, Saviani (2008) reforça a ideia de que há uma recorrente oposição entre teoria e prática na educação, percebida como contraposição entre o professor e o aluno. No entanto, o mesmo autor reforça que tanto a teoria quanto a prática são relevantes no processo pedagógico, assim como na relação professor-aluno, em que ambos são igualmente importantes e se completam no processo de ensino-aprendizagem. Deste modo, não se pode excluir nenhum dos polos dessa relação.
No intuito de buscar uma nova proposta pedagógica que permitiria superar o dilema em que se encontram as tendências pedagógicas contemporâneas, Saviani (2008) baseia-se na lógica dialética formulada a partir de Hegel no início do século XIX, na qual se propõe a captação da realidade como um todo articulado e composto por elementos que se contrapõem entre si, em um processo dinâmico, e apresenta a pedagogia histórico-crítica, cujos métodos estimularão a atividade e a iniciativa do aluno, sempre associadas às do professor. Nesta perspectiva, propõe
[...] o diálogo dos alunos entre si e com o professor, sem deixar de valorizar o diálogo com a cultura acumulada historicamente, levarão em conta os interesses dos alunos, os ritmos de aprendizagem e o desenvolvimento psicológico, sem perder de vista a sistematização lógica dos conhecimentos, sua ordenação e gradação para efeitos do processo de transmissão-assimilação dos conteúdos cognitivos (SAVIANI, 2008, p. 69).
20 sociedade. Essa mediação objetiva a problematização, isto é, a tomada de consciência dos problemas enfrentados na pratica social; a instrumentação, em que os educandos se apropriam dos instrumentos teóricos e práticos necessários para a compreensão e solução dos problemas detectados; e a catarse, a incorporação dos elementos constitutivos do trabalho pedagógico na própria vida dos alunos (SAVIANI, 2008, p.69).
Diante da compreensão da educação na perspectiva de um processo dialógico, problematizador e inclusivo, ressalta-se a importância de se inserir essa discussão no campo da formação em saúde. Chiesa (2007) contribui para essa discussão afirmando que, no momento em que se considera a educação na perspectiva da construção da consciência crítica sobre ser e estar no mundo, dá-se origem a várias tentativas de mudanças pedagógicas. Essas iniciativas, em geral, estão orientadas no sentido da elaboração de currículos integrados e articulados com diversos setores da sociedade, com o intuito de proporcionar ambientes propícios para o aprendizado.
No contexto da formação em saúde, a mesma autora aponta que na perspectiva das mudanças está a maior valorização dos sujeitos envolvidos no processo de ensino-aprendizagem, sejam eles docentes, estudantes e/ou profissionais de serviços de saúde onde ocorrem as atividades de ensino prático e o estágio curricular supervisionado. A escola estimula o aluno a se tornar ativo em seu processo de aprendizagem, aproximando-o da realidade em que se insere, visando ao desenvolvimento das competências necessárias para o trabalho em saúde (CHIESA, 2007).
2.2 Mudanças na formação profissional em saúde
21 movimentos sociais e organizações da sociedade civil e nas manifestações culturais; e no seu sentido estrito, como educação escolar, que se desenvolve predominantemente, por meio do ensino, em instituições próprias a essas atividades (BRASIL, 1996a; ALMEIDA; FERRAZ, 2008).
Neste processo, o educando percorre um currículo que contém disciplinas de natureza geral e profissional, cujo objetivo é prepará-lo para o exercício da cidadania e para a prática específica de uma profissão (ALMEIDA; FERRAZ, 2008).
Pode-se perceber que, nos últimos anos, a partir do processo de construção do SUS, a temática da formação dos profissionais de saúde tornou-se uma preocupação crescente. No contexto da reforma sanitária brasileira, novos desafios são enfrentados na tentativa de idealizar um perfil de trabalhador necessário para viabilizar a premissa estabelecida na Constituição Federal de 1988, de que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, baseada nos princípios de universalidade, equidade e integralidade (MATTA; LIMA, 2008).
Desse modo, para o sucesso do projeto da Reforma Sanitária, imbricado, sobretudo, em uma perspectiva para além de uma reforma setorial, não basta superar apenas os dilemas peculiares ao modelo anterior, decorrente do intenso processo de privatização ancorado pela medicina previdenciária, a dicotomia curativo-preventivo e o corporativismo na saúde. São necessárias, aliadas à reestruturação institucional e do processo de trabalho, a partir da redefinição do modelo assistencial, mudanças no conteúdo e na forma de se pensar e fazer saúde, que se expressa na ampliação do conceito de saúde (MATTA; LIMA, 2008; CECCIM; FERLA, 2008).
22 A Constituição Federal de 1988, no seu artigo 200, atribui ao Sistema Único de Saúde a responsabilidade de ordenar a formação profissional na área da saúde, no entanto esse preceito não se tem traduzido plenamente numa prática institucional, uma vez que os instrumentos de poder e de articulação disponíveis para orientar o processo de formação e a distribuição dos recursos humanos, além de não serem suficientes, não têm sido utilizados na sua totalidade (ALMEIDA; FERRAZ, 2008).
Acredita-se que essa situação está relacionada a tradição presente nesse campo de uma formação centrada em conteúdos desconectados das necessidades e da dinâmica do trabalho em saúde, sem uma orientação integradora entre ensino e serviço que inclua o enfrentamento das necessidades de saúde da população e o desenvolvimento do sistema de saúde (CECCIM; FEUERWERKER, 2004a; CARVALHO; CECCIM, 2006).
González e Almeida (2010) corroboram tais proposições e afirmam que as possíveis explicações para o descompasso da velocidade dos processos de mudança no serviço e na universidade podem ser encontradas nesses mesmos cenários:
na academia evidencia-se a gestão não comprometida, a atenção básica como aprendizagem marginal, o despreparo dos professores frente ao novo enfoque de aprendizagem, a difícil relação entre as diferentes profissões e a resistência dos estudantes em relação ao contato com a comunidade. Nos serviços de saúde, podem-se citar: a resistência dos profissionais às mudanças em processo, que a formação de profissionais não faz parte da agenda de trabalho, o acréscimo de mais uma função, o ensino, sem receber por isso, a estrutura física inadequada para acolher os estudantes, a resistência da população à presença do estudante no serviço e a possível identificação de fragilidades do serviço prestado (OLIVEIRA apud GONZÁLEZ; ALMEIDA, 2010).
23 Ainda segundo Ceccim e Feuerwerker (2004b, p. 50), a transformação da formação e da gestão do trabalho em saúde não deve ser considerada somente como questões técnicas, uma vez que
envolvem mudança nas relações, nos processos, nos atos de saúde e, principalmente, nas pessoas. São questões tecnopolíticas e implicam a articulação de ações para dentro e para fora das instituições de saúde, na perspectiva de ampliação da qualidade da gestão, do aperfeiçoamento da atenção integral, do domínio do conceito ampliado de saúde e do fortalecimento do controle social no sistema (CECCIM; FEUERWERKER, 2004b, p. 50).
Neste sentido, a formação e o trabalho dos profissionais de saúde na América Latina têm sido impactados pela reorganização dos sistemas de saúde, pelas pressões para a reforma da universidade, bem como pelo processo de reforma e descentralização político-administrativa do Estado. Logo, diversas iniciativas têm sido propostas na tentativa de articular esses dois contextos, universidade e serviços, buscando ligar os espaços de formação com os diferentes cenários da vida real e de produção de cuidados à saúde (ALMEIDA, 1999).
Entre essas iniciativas para provocar o diálogo dos serviços com o ensino de graduação das profissões da área da saúde, no ano de 2004 foi apresentada pelo Ministério da Saúde a estratégia AprenderSUS. Essa se configurou como a primeira política do SUS, deliberada pelo Conselho Nacional de Saúde, voltada para a educação universitária (CARVALHO; CECCIM, 2006).
O AprenderSUS teve como proposta central a integralidade da atenção à saúde, em uma perspectiva usuário-centrada. Nesse sentido, a formação profissional em saúde deveria ter como propósito a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho e estruturada “a partir da problematização do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado às várias dimensões e necessidades em saúde das pessoas, dos coletivos e das populações” (BRASIL, 2004).
24 tem como objetivo reforçar a integração ensino-serviço, visando à reorientação da formação profissional e assegurando uma abordagem integral do processo saúde-doença com ênfase na atenção básica, promovendo transformações nos processos de geração de conhecimentos, ensino e aprendizagem e de prestação de serviços à população. Nesta perspectiva, a essência do Pró-Saúde é a aproximação da academia com os serviços públicos de saúde, mecanismo fundamental para transformar o aprendizado, com base na realidade socioeconômica e sanitária da população brasileira (BRASIL, 2007a).
Com a publicação da Portaria Interministerial MS/MEC º 3.019, de 27 de novembro de 2007, o programa foi ampliado para os demais cursos de graduação da área da saúde, além dos cursos contemplados na 1ª fase (BRASIL, 2007b). No Pró-Saúde I foram selecionados 89 cursos, dos quais 38 são de medicina, 27 de enfermagem e 24 de odontologia. Para o Pró-Saúde II foram selecionados 68 projetos que contemplam 265 cursos da área da saúde, com impacto sobre aproximadamente 97.000 alunos das 14 áreas envolvidas (BRASIL, 2009).
Em 2007, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação instituíram o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde). Atualmente regulamentado pela Portaria Interministerial nº 421 de 03 de março de 2010, o PET-Saúde surge como proposta para viabilizar programas de aperfeiçoamento e especialização em serviço, bem como de iniciação para o trabalho, estágios e vivências, dirigidos, respectivamente, aos profissionais e estudantes da área da saúde, de acordo com as necessidades do SUS (BRASIL, 2010).
25 participativa do futuro profissional, voltada para a intervenção nesses determinantes, o estímulo à participação popular e o controle social.
2.3 Promoção da Saúde na formação profissional em saúde
As motivações sobre a promoção da saúde remetem a concepções teórico-conceituais, políticas e ideológicas que podem ser tomadas como possibilidades para a reforma do setor saúde, no qual a promoção da saúde surge como reação à acentuada medicalização da saúde na sociedade e no interior do sistema de saúde (BUSS, 2003).
As análises dos referenciais que sustentam a promoção da saúde requerem a contextualização do conceito abrangendo três momentos históricos que caracterizam sua concepção. O primeiro momento é marcado pelos discursos predominantes a partir do início do século XIX até meados do século XX, caracterizados por uma concepção higienista de promoção à saúde. Segundo Arouca (2003), a higiene demarca os limites da medicina neste período, direcionando suas práticas para um conceito de saúde positivista e permeado de normas e recomendações. Com essa concepção, prevalece um enfoque de promoção da saúde que se sustenta pela responsabilização do Estado, em uma perspectiva de controle social (SILVA; SENA, 2010).
O segundo momento histórico é inaugurado a partir da publicação do “Informe de Lalonde”, em 1974, no Canadá. Este momento carrega uma visão comportamentalista da promoção da saúde em que prevalece o enfoque sobre os estilos e hábitos de vida, com forte ênfase na responsabilização individual e consequente culpabilização dos indivíduos pelo adoecimento, ignorando os determinantes sócio-político-econômicos e o papel do Estado no desenvolvimento de políticas públicas (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
26 pública e que pressupõe um movimento de corresponsabilidade entre Estado e Sociedade civil na efetivação da promoção da saúde (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
Três importantes conferências internacionais de promoção da saúde, realizadas entre 1986 e 1991 em Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991), estabeleceram as bases conceituais e políticas contemporâneas da promoção da saúde. As conferências seguintes, realizadas em Jakarta (1997) e na Cidade do México no ano de 2000, reafirmaram os pilares da promoção da saúde (BUSS, 2003).
Em 2005, foi realizada em Bangkok, na Tailândia, a VI Conferência Internacional de Promoção da Saúde, a qual afirmou através da promoção da saúde os compromissos e as promessas necessárias para abordar os determinantes da saúde num mundo globalizado (BUSS; CARVALHO, 2009). Já no ano de 2010, ocorre em Genebra 20ª Conferência Mundial de Promoção da Saúde da União Internacional de Promoção da Saúde e Educação em Saúde (UIPES) com foco na construção de pontes entre a promoção da saúde e o desenvolvimento sustentável.
No Brasil, os marcos legais e institucionais da promoção da saúde são contemporâneos à I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, em 1986. Nesse mesmo ano, no contexto da redemocratização, realizou-se no país a VIII Conferência Nacional de Saúde, que propôs as bases da Reforma Sanitária Brasileira, com princípios e diretrizes muito próximos aos conceitos centrais da promoção da saúde. Esses princípios foram incorporados na Constituição Federal de 1988 (BUSS; CARVALHO, 2009).
Em 2005, o Ministério da Saúde elaborou o documento intitulado “Política Nacional de Promoção da Saúde” (PNPS), compreendido como um marco para a incorporação da promoção da saúde no interior do sistema de saúde e, sobretudo, para o reconhecimento da relevância de uma política de promoção da saúde na esfera federal (BRASIL, 2006).
27 humanas e seus entornos. Parte-se de uma concepção ampliada do processo saúde-doença e de seus determinantes, e propõe-se a articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução (BUSS, 2000).
O conjunto conceitual da promoção da saúde introduz algumas categorias norteadoras da atuação no campo, entre as quais se destacam os seguintes princípios: concepção holística, intersetorialidade, empoderamento, participação social, equidade, ações multiestratégicas e sustentabilidade (WHO, 1998, apud
SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
A concepção holística pressupõe a compreensão ampliada de saúde, como algo que, subentendido como fenômeno produzido socialmente, determina que as iniciativas de promoção fomentem ações de âmbito coletivo no cotidiano da população, extrapolando o campo específico da assistência médico-curativa. Essa perspectiva delimita o campo de ação da promoção da saúde, o qual enfatiza a determinação social, econômica e ambiental mais do que puramente biológica ou mental da saúde (SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).
A operacionalização da promoção requer a cooperação entre os diferentes setores envolvidos e a articulação de suas ações. Neste sentido, a intersetorialidade implica a existência de um diálogo entre os diversos setores envolvidos, estabelecendo vínculos de corresponsabilidade e cogestão pela melhoria da qualidade de vida da população. Além da mobilização dos setores para enfrentamento das necessidades de saúde de uma coletividade, requer o envolvendo da população no percurso do diagnóstico da situação à avaliação das ações implantadas, reforçando o princípio da participação social (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004).
O “empoderamento” e as formas de poder que se expressam nas relações sociais, a
28 Na proposição de garantir o acesso universal à saúde e ancorado no princípio de justiça social, o princípio da equidade torna-se um dos focos da promoção da saúde. Alcançar a equidade consiste em eliminar as diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas no estado de saúde da população, e assegurar oportunidades e recursos igualitários para uma vida mais saudável (BRASIL, 2002b).
Segundo Sícoli e Nascimento (2003) as ações multiestratégicas estão voltadas para o envolvimento de diferentes disciplinas e dizem respeito à combinação de métodos e abordagens variadas, incluindo o desenvolvimento de políticas, mudanças organizacionais, desenvolvimento comunitário, questões legislativas, educacionais e do âmbito da comunicação. Para compreender o princípio da sustentabilidade ZIGLIO et al. (apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003) afirmam que o termo remete a um duplo significado: criar iniciativas que estejam de acordo com o princípio do desenvolvimento sustentável e garantir um processo duradouro e forte.
As mudanças nas práticas assistenciais direcionadas à construção da promoção da saúde são ainda incipientes e têm pequena visibilidade no cenário das práticas em saúde justificando-se, assim, a não percepção desta prática como estratégia para a transformação, tanto do ensino quanto da gestão e do controle social. Logo, considerar os referenciais de promoção da saúde na ressignificação do ensino implica transformação das práticas de ensino, superando o modelo biologicista predominante e a natureza setorial e fragmentada que caracteriza a formação e a atuação dos profissionais de saúde (SILVA et al., 2009).
Ressalta-se, também, que o processo ensino-aprendizagem deve favorecer as práticas educacionais e de atenção à saúde que potencializem o empoderamento dos sujeitos para atuarem na efetivação das mudanças sociais, em um movimento dinâmico e de permanente ressignificação do conhecimento, assumindo-se, assim, a educação crítico-reflexiva (SILVA et al, 2009).
29 dos profissionais da saúde em uma perspectiva de responder às necessidades emergentes da nova saúde pública, fazendo-se necessário que as instituições de ensino reorientem os currículos existentes, no sentido de melhorar as habilidades em capacitação, mediação e defesa da saúde pública (BRASIL, 2002b).
O desenvolvimento de competências na formação dos profissionais de saúde tem sido discutido na literatura científica como forma de assegurar serviços resolutivos e de qualidade, além de ter sido tema recente de publicações importantes no cenário internacional (ALLEGRANTE; BARRY, 2009; ARROYO, 2009; BATTEL-KIRK et al., 2009; DEMPSEY BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
Para falar das competências do promotor de saúde, adotou-se como ponto de partida a conferência realizada em Galway, Irlanda, em junho de 2008, na qual apontaram-se valores, princípios e domínios de competências centrais requeridos para o engajamento eficaz nas práticas de promoção da saúde (ALLEGRANTE; BARRY, 2009).
Os domínios de competências apresentados na declaração do Consenso e empregados no projeto europeu “Developing competencies and professional standards for health promotion capacity building in Europe (CompHP)”, iniciado em
setembro de 2009, são: possibilidade de mudanças, advocacia para a saúde, mediação através de parcerias, comunicação, liderança, diagnóstico, planejamento, implementação, avaliação e pesquisa (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
30
Figura 1 - Competências básicas para o exercício da promoção da saúde - CompHP Fonte: Projeto CompHP. (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011).
A abordagem para a competência de advocacia em saúde, proposto inicialmente pelo Consenso de Galway, enfatiza que o promotor de saúde deve ser capaz de:
Utilizar estratégias e técnicas de reivindicação/advocacia em saúde que reflitam os princípios da promoção da saúde;
Engajar-se com as pessoas-chave e influenciá-las para desenvolverem e manterem ações de promoção da saúde;
Sensibilizar e influenciar a opinião pública em relação a assuntos de saúde;
Reivindicar junto aos setores pelo desenvolvimento de políticas, diretrizes e procedimentos que impactem positivamente a saúde e reduzam as iniquidades em saúde;
31 A advocacia em saúde como competência necessária para o promotor da saúde significa que o mesmo defenderá, junto com às pessoas, comunidades, organizações, e em seu nome, a necessidade de se melhorarem a saúde e o bem-estar e bem-estará capacitado a tomar medidas para promover a saúde (DEMPSEY; BATTEL-KIRK; BARRY, 2011). Conforme a Carta de Otawa, a advocacia em saúde é considerada uma estratégia fundamental para a eficácia e efetividade de ações e programas de promoção da saúde (BRASIL, 2002b).
De acordo com a UIPES, a advocacia visa a conquistar o apoio e o compromisso político de instâncias decisórias, a aceitação social e os espaços de discussão e de atuação em favor da saúde (UIPES, 2000). Assim, a advocacia em saúde apresenta ampla relevância para promover o empoderamento, por parte da população, em relação às questões de saúde, não só para fazer valer o que já está legitimado, como também para tornar legítimo tudo o que é identificado como necessidade de saúde, justiça e inclusão social (CANEL; CASTRO, 2008).
32
3 METODOLOGIA
3.1 A opção metodológica
O delineamento do percurso metodológico que se aproxima do objeto que se propõe estudar levou-me a optar pela abordagem qualitativa, em razão da ideia de que a abordagem qualitativa permite visualizar o objeto e a compreensão da realidade subjetiva, considerando sua especificidade e suas determinações. Esse modelo de abordagem é também capaz de incorporar o significado e a intencionalidade como inerentes aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo estas compreendidas como construções humanas significativas (MINAYO, 2010). Assim, o método qualitativo
aplica-se ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam (MINAYO, 2010, p. 57).
Na busca por compreender e explorar a abordagem da advocacia em saúde como competência para a promoção da saúde, optou-se por uma construção metodológica capaz de propiciar uma apreensão do contexto da graduação em enfermagem, bem como possibilitar a profundidade e compreensão da expressão das experiências vividas.
Na compreensão do caráter dialético do processo de transformação, tendo como objeto a abordagem da advocacia em saúde como competência para a promoção da saúde no contexto de formação, optou-se por adotar o referencial do Materialismo Histórico-Dialético (MHD) como suporte teórico-metodológico para o estudo. Como estratégia de conhecimento da realidade, o MHD colabora para a apreensão e compreensão da prática social empírica dos indivíduos em sociedade (MINAYO, 2010).
33 Já a totalidade é um princípio que conduz a investigação e análise dos fatos, no qual deve-se:
apreender os fenômenos em sua autorrelação e hetero-relação, em suas relações com a multiplicidade de seus próprios ângulos e de seus aspectos intercondicionados, em seu movimento e desenvolvimento, em sua multiplicidade e condicionamentos recíprocos por outros fenômenos ou grupos de fenômenos (JOJA, apud MINAYO, 2010).
O terceiro princípio da dialética refere-se à união dos contrários, em que a união dos contrários está presente na totalidade do fenômeno e em suas partes em vários movimentos de entrelaçamento e de conflitos (MINAYO, 2010).
Reconhecer o caráter dialético do processo de transformação requer a compreensão do movimento que existe permanentemente na sociedade, bem como na construção histórica e na capacidade de transformação e superação das contradições.
Conforme Gamboa (1991, p. 104) “a educação é vista como uma prática nas
formações sociais e resulta de suas determinações econômicas, sociais e políticas; faz parte da supraestrutura [...]”. O autor afirma, ainda, que a educação é o espaço da reprodução das contradições que dinamizam as mudanças.
Amâncio Filho (2004, p. 378) contribui para essa discussão ao afirmar que a problemática da formação profissional perante uma realidade de mutações constantes “remete, compulsoriamente, à reflexão sobre o modo como a sociedade se organiza e se conforma na relação entre dominantes e dominados”. O pesquisador ainda defende que essa reflexão deve sinalizar um caminho que vai além do processo de aprendizagem em dado espaço e contexto, comprometida com um projeto de sociedade, tendo o homem como prioridade essencial e centro das preocupações.
3.2 Percurso metodológico: cenários, sujeitos e procedimentos para coleta
(Pró-34 Saúde I). Contudo, em contato prévio, os cursos de Odontologia e Medicina não autorizaram a realização do estudo. Optou-se, então, por um único curso de graduação inserido na proposta do Pró-Saúde. Esta iniciativa, por promover o diálogo entre os serviços de saúde e as instituições de ensino de graduação das profissões da área da saúde, possibilita um contexto favorável para incentivar a transformação da formação e das práticas assistenciais com aporte teórico da promoção da saúde.
Para apreensão da realidade e análise em profundidade, utilizou-se como instrumento de coleta de dados a entrevista individual com um roteiro semiestruturado. Tal estratégia possibilitou a compreensão das concepções de advocacia em saúde apresentadas por esses sujeitos. Foi capaz, sobretudo de possibilitar a apreensão de como se expressa a abordagem da advocacia em saúde na formação do enfermeiro, quais estratégias utilizadas para o desenvolvimento da competência para a promoção da saúde e os fatores que potencializam e dificultam esse processo.
A entrevista com roteiro semiestruturado é uma técnica apropriada para verificar se existem pontos de vista diferentes daqueles do entrevistador, conforme propõem Bauer e Gaskell (2007). Nesse sentido, ela permite combinar perguntas fechadas e abertas, em que o entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o tema em questão sem se prender a indagações formuladas (MINAYO, 2010).
Os sujeitos do estudo foram os docentes e discentes do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMG. Essa escolha deu-se pelo reconhecimento destes como atores ativos do processo ensino-aprendizagem na formação em enfermagem.
35 sua formação. Dessa forma, foram incluídos no estudo, esses docentes, totalizando 10 participantes.
A abordagem dos discentes procedeu-se mediante apresentação da pesquisa e convite para participação durante as aulas presenciais na Escola de Enfermagem. Procurou-se garantir a participação de estudantes dos últimos períodos do Curso, alcançando os estudantes que cursaram o último período currículo versão 2006. 11 discentes aceitaram o convite.
A realização das entrevistas ocorreu no período de Dezembro de 2012 a Agosto de 2013, totalizando 03h: 44min: 42s de entrevistas com discentes e 06h: 05 min: 26 s de entrevistas com docentes, conforme descrito no Quadro 01 e no Quadro 02.
Quadro 01 – Informações sobre a coleta de dados e codificação das entrevistas - discentes
Sujeitos COD Período Data Hora
Tempo de Gravação
Aluno 01 A-01 9o período 2012 11/12/2012 11:00 00:07:07
Aluno 02 A-02 9o período 2012 11/12/2012 11:40 00:11:52
Aluno 03 A-03 9o período 2012 11/12/2012 12:00 00:14:24
Aluno 04 A-04 9o período 2012 15/01/2013 13:00 00:14:35
Aluno 05 A-05 9o período 2012 26/02/2012 13:00 00:24:13
Aluno 06 A-06 9o período 2013 18/03/2013 16:00 00:19:59
Aluno 07 A-07 9o período 20 13 10/04/2013 14:00 00:22:39
Aluno 08 A-08 9o período 2013 12/04/2013 16:00 00:43:10
Aluno 09 A-09 9o período 2013 02/05/2013 10:30 00:35:04
Aluno 10 A-10 9o período 2013 07/05/2013 12:30 00:12:32
36 Quadro 02 – Informações sobre a coleta de dados e codificação das entrevistas -
docentes
Sujeitos COD Período/DEP Data Hora Tempo de Gravação
Prof. 01 P-01 ENB 18/03/2013 17:45 00:31:55
Prof. 02 P-02 EMI 23/04/2013 10:15 00:58:30
Prof. 03 P-03 EMI 23/04/2013 11:30 01:08:37
Prof. 04 P-04 EMI 29/04/2013 07:30 00:34:37
Prof. 05 P-05 ENB 07/05/2013 09:00 00:14:11
Prof. 06 P-06 EMI 08/05/2013 13:30 00:28:31
Prof. 07 P-07 EMI 08/05/2013 16:00 00:37:19
Prof. 08 P-08 EMI 16/05/2013 08:00 00:36:13
Prof. 09 P-09 EMI 07/08/2013 14:20 00:40:05
Prof. 10 P-10 EMI 07/08/2013 16:00 00:15:28
Associado à aplicação da entrevista, adotou-se o diário de campo do pesquisador. As impressões do diário de campo foram expressas no decorrer das transcrições das entrevistas, no qual permitiu recuperar momentos, registros e observações ocorridos durante a entrevista.
37
3.3 Análise dos Dados
Fairclough (2001) salienta que não há procedimento fixo para a realização de análise de discurso, portanto os pesquisadores devem definir a maneira de proceder de acordo com a natureza específica do projeto e conforme suas visões do discurso. Nesse sentido, projetou-se a construção de um corpus de discursos capaz de compreender o fenômeno em estudo.
Os dados coletados num primeiro momento foram organizados a partir da forma em que foram construídos pela técnica de coleta, que consistiu em entrevistas. Assim, o discurso falado foi submetido à transcrição. Considerando as diferentes maneiras de representar as características da fala, com distintos graus de detalhe, como entonação, ênfase, pausa, alterações na altura e no ritmo da fala, as transcrições foram realizadas mantendo-se alguns elementos de registro oral. A convenção de transcrição traz adaptações ao padrão sugerido por Kock (1997), assim como os modelos de transcrições e orientações descritos por Fairclough (2001) e Magalhães (2000), no que diz respeito às direções referentes aos recursos para análise de discurso conforme descrito APÊNDICE F.
Destaca-se aqui a importância de se avaliar a qualidade dos dados e observar se estes são suficientes para análise, sendo que o trabalho de campo foi esgotado quando delineado o quadro empírico da investigação. Após esse processo, realizou-se a análirealizou-se os dados oriundos das entrevistas, orientada pela perspectiva crítica em aproximação com a abordagem teórica e ao método para o estudo de discurso propostos por Norman Fairclough. Nessa abordagem são articuladas a linguística e a ciência social crítica para uma análise tridimensional dos eventos discursivos, considerando as dimensões de texto, de prática discursiva e de prática social no contexto sócio-histórico e das transformações sociais (FAIRCLOUGH, 2001; MAGALHÃES, 2004).
38 proposto por Halliday, que compreende a linguagem falada e escrita (HALLIDAY, 1978 apud FAIRCLOUGH, 2001). Nesse modelo, a prática discursiva é mediadora entre o texto e a prática social, sendo essas últimas uma dimensão dos eventos discursivos.
Ainda segundo Fairclough, o termo “discurso” refere-se ao uso da linguagem como parte da prática social, um modo de ação e representação, socialmente e historicamente situado, em uma relação dialética com a estrutura social (FAIRCLOUGH, 2001). Estruturas, práticas e eventos estão em um continuum de abstração/concretude, no qual as estruturas sociais (abstratas) definem as possibilidades para realização dos eventos (concretos), sendo essa relação mediada pelas práticas sociais (intermediárias) (RESENDE, 2009).
Conforme Fairclough (2001), o modelo de análise textual pode ser organizado em quatro itens: o vocabulário, a gramática, a coesão e a estrutura textual. O estudo do vocabulário trata das palavras individuais – neologismos, lexicalizações, relexicalizações de domínios da experiência, superexpressão, relações entre palavras e sentidos; a gramática, das palavras combinadas em frases; a coesão trata das ligações entre as frases, através de mecanismos de referência, palavras de mesmo campo semântico, sinônimos próximos e conjunções; e a estrutura textual refere-se às propriedades organizacionais do texto em larga escala, à maneira e à ordem em que os elementos são combinados (FAIRCLOUGH, 2001; RESENDE; RAMALHO, 2004).
Na análise das práticas discursivas, focalizam-se as atividades cognitivas de produção, distribuição e consumo do texto, assim como as dimensões força, coerência e intertextualidade. A força dos enunciados refere-se aos tipos de atos de fala desempenhados; a coerência, às conexões e inferências necessárias e seu apoio em pressupostos ideológicos; a análise intertextual refere-se às relações dialógicas entre o texto e outros textos (intertextualidade) e às relações entre ordens de discurso (interdiscursividade) (RESENDE; RAMALHO, 2004).
