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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(4):344-347, jul-ago, 2005
ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION ARTICLE
Ética e pesquisa médica: princípios, diretrizes e regulamentações
Ethics and medical research: principles, guidelines, and regulations
Euclides Ayres de Castilho
1e Jorge Kalil
2RESUMO
A q u e stã o da é tic a e m pe sq u isa m é dic a ga n ho u fo rç a n o fim da Se gu n da Gu e rra Mu n dia l, c o m o Có digo de Nu re m b e rg. Ne sse pe río do , a lgu n s c a so s o c o rrido s n o s Esta do s Un ido s da Am é ric a c o n trib u íra m pa ra e vide n c ia r a n e c e ssida de de e sta b e le c im e n to de re gra s e pro c e dim e n to s e m pe sq u isa s m é dic a s. Ne ste a rtigo , o s Au to re s disc o rre m so b re a lgu n s c o n c e ito s de é tic a e se u s fu n da m e n to s filo só fic o s, e n fa tiza n do situ a ç õ e s re la c io n a da s à pe sq u isa . A é tic a e m pe sq u isa m é dic a a po ia - se n o tripé : a pro va ç ã o pe lo s pa re s, c o n se n tim e n to do su je ito de pe sq u isa e sigilo do s da do s in dividu a is o b tido s. Os Au to re s re su m e m a s dispo siç õ e s le ga is b ra sile ira s pa ra se gu ir re gra s e c o n tro la r o pro c e sso de a spe c to s é tic o s e m pe sq u isa s e n vo lve n do se re s hu m a n o s. Fin a lm e n te , a b o rda m q u e stõ e s prá tic a s do Te rm o de Co n se n tim e n to Livre e Esc la re c ido de c o rre n te de su a s e xpe riê n c ia s n a dire ç ã o do Co m itê de Étic a e Pe sq u isa q u e a n a lisa m a is de 1.000 pro je to s po r a n o n o Co m ple xo do Ho spita l da s Clín ic a s da Fa c u lda de de Me dic in a da Un ive rsida de de Sã o Pa u lo .
Pal avr as-chave s: Étic a . Bio é tic a . Pe sq u isa m é dic a . Pe sq u isa c lín ic a . Étic a e m pe sq u isa .
ABSTRACT
The issu e o f e thic s in m e dic a l re se a rc h gre w in im po rta n c e a t the e n d o f the Wo rld Wa r II, a fte r the Nu re m b e rg Co de . In this pe rio d, so m e c a se s in the Un ite d Sta te s ha d de m o n stra te d the n e e d fo r the e sta b lishm e n t o f ru le s a n d pro c e du re s in m e dic a l re se a rc h. In this a rtic le , the a u tho rs disc u ss so m e e thic a l c o n c e pts a n d the ir philo so phic a l b a sis, stre ssin g a spe c ts re la te d to re se a rc h. Ethic s in m e dic a l re se a rc h is b a se d u po n thre e ite m s: pe e r a ppro a c he s, su b je c t in fo rm e d c o n se n t, a n d c o n fide n tia lity o f in dividu a l o b ta in e d da ta . The a u tho rs a lso su m m a rize the Bra zilia n la ws a n d dire c tive s to fo llo w the pre c e pts a n d to c o n tro l the pro c e ss o f e thic a l issu e s in re se a rc h with hu m a n pa rtic ipa n ts. Fin a lly, the y a ppro a c h pra c tic a l q u e stio n s o f the In fo rm e d Co n se n t Fo rm a s a c o n se q u e n c e o f the ir e xpe rie n c e s a n a lyzin g m o re tha n o n e tho u sa n d re se a rc h pro je c ts pe r ye a r a s m e m b e rs o f the In te rn a l Re vie w Bo a rd o f the Un ive rsity o f Sã o Pa u lo Sc ho o l o f Me dic in e , Sã o Pa u lo , Bra zil.
Ke y-words: Ethic s. Bio e thic s. Me dic a l re se a rc h. Clin ic a l re se a rc h. Ethic s a n d re se a rc h.
1 . Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP e Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. 2 . Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP e Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dr. Euc lides Castilho . Depto de Medic ina Preventiva/HC/FM/USP. Av. Dr. Arnaldo 4 5 5 , 0 1 2 4 6 -9 0 3 São Paulo , SP.
Tel: 5 5 1 1 3 0 6 6 -7 4 4 4 e-mail: c astil@ usp.br
Rec ebido para public aç ão em 1 0 /1 1 /2 0 0 4 Ac eito em 1 8 /3 /2 0 0 5
Os clássicos da Ética, Beauchamp e Childress1, base dos primeiros parágrafos deste artigo, afirmam que éticaé um termo genérico para várias formas de se entender e analisar a vida moral. Algumas abordagens da ética são normativas ( isto é, apr e se ntam padr õ e s de aç õ e s b o as o u más) , o utr as são descritivas ( relatando aquilo em que as pessoas acreditam e como elas agem) e outras, ainda, analisam os conceitos e os métodos da ética1.
Ao tratar da questão o quê é m o ra lida de?, pode-se ter a tentação de responder que a moralidade é uma teoria sobre o certo e o errado. Todavia, as palavras ética e m o ra lida de não devem ser confinadas a contextos teóricos. Teoria ética e filosofia
m o ra l são os termos apropriados para se referir à reflexão
filosófica sobre a natureza e a função da moralidade. O propósito de uma teoria é o de aumentar a clareza, a ordem sistemática e a precisão dos argumentos nas nossas reflexões sobre a moralidade. O termo m o ra lida de se refere a convenções sociais sobre o c omportamento humano c erto ou errado, c onvenç ões tão largamente partilhadas que formam um consenso comum estável ( embora, usualmente incompleto) , enquanto a ética é um termo geral referente tanto à moralidade como à teoria ética1.
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a ce ita s e po r q uê ra zõ e s? é uma é tica no rm a tiva ge ra l. A
tentativa de desc obrir as implic aç ões de teorias gerais para formas específicas de conduta e julgamento moral é geralmente c h a m a da de é ti c a p rá ti c a, e m b o r a m uita s ve ze s s e j a equivocadamente denominada ética a plica da . O termo prá tico
se refere ao uso da teoria ética e de seus métodos de análise para examinar problemas morais, práticas e políticas em várias áreas, inclusive nas políticas públicas e nas profissões1, daí, por exemplo, o Código de Ética Médica2.
Além da ética normativa, há mais duas grandes classes de é tic a não -no r mativa. Te m-se a é ti c a d e sc ri ti va, q ue é a investigação fatual do comportamento e das crenças morais. Essa utiliza téc nic as c ientífic as par a estudar c o mo as pesso as r ac io c inam e agem. Já a m e ta é ti c a envo lve a análise da linguagem, dos conceitos e dos métodos do raciocínio na ética. Nela se discutem, por exemplo, os sentidos de termos tais como:
certo ; o briga çã o ; virtude; princípio ; justifica çã o ; deveres e
respo nsa bilida des. Vale dizer que elas se entrelaçam, e portanto,
não se justifica estabelecer distinções nítidas entre ética prática e ética normativa, assim como não se deve distinguir a ética normativa da metaética de modo radical1.
Uma te o ri a étic a b em desenvo lvida pr o po r c io na uma
estrutura no interior da qual os agentes podem refletir sobre a aceitabilidade das ações e avaliar os juízos e o caráter morais.
Te o ria na ética possui as seguintes referências: 1 ) reflexão e
a r gum e n ta ç ã o a b s tr a ta s ; 2 ) r e fle xã o e a r gum e n ta ç ã o sistemáticas; 3 ) um corpo integrado de princípios coerentes e bem-formados. Existem vários tipos de teoria ética, baseados: 1 ) nas conseqüências – o utilitarismo; 2 ) na obrigação – o kantismo; 3 ) na virtude – a ética do caráter; 4 ) nos direitos – o individualismo liberal; 5 ) na comunidade – o comunitarismo; 6 ) nos relacionamentos – a ética do cuidar; 7 ) nos casos - a casuística; 8 ) nos princípios e na moralidade comum. Assim, a ética ( bioética) incorpora conflitos teóricos de complexidade considerável, onde os aspectos mais gerais - princípios, regras etc.- e os mais específicos - sentimentos, percepções, julgamentos etc.- devem ser ligados na deliberação moral, levando à uma ética plural1 6.
Zo b o li diz q ue na In tro d u ç ã o da se gunda e diç ão da
Enciclopédia de Bioética, o termo bioética é definido como o estudo
sistem ático das dim ensões m orais, incluindo a visão, a decisão, a conduta e as norm as das ciências da vida e da saúde, utilizando
m etodologias éticas num contexto interdisciplinar12.
Apesar dos importantes esc ritos antigos ( desde a époc a de Hipóc rates) , medievais e modernos sobre o c uidado c om a saúde, somente por volta do meio do séc ulo XX, surgiu o primeiro doc umento de c aráter internac ional, c om normas par a pe squisa mé dic a c o m se r e s humano s. O Có digo de Nuremberg1 1, datado de 1 9 4 7 , foi preparado por médic os estadunidenses visando dar subsídios aos juizes do Tribunal de Nuremberg para os julgamentos dos c hamados c rim e s
c o n tra a h u m a n i d a d e c o me tido s e m pe squisas mé dic as
c onduzidas nos c ampos de c onc entraç ão1 3 4 1 2.
É o p o r tu n o d e s ta c a r q u e a o m e n o s tr ê s c a s o s exc epc ionais mobilizaram a opinião públic a norte-americ ana
e mundial para a questão do c ontrole soc ial nas pesquisas envolvendo seres humanos: 1 ) em 1 9 6 3 , três médicos, com aprovação do Diretor Clínico de um hospital judeu para enfermos com doenças crônicas, em Brooklyn, Nova Iorque, injetaram, por via subc utânea, c é lu la s c a n c e ro sa s viva em 2 2 pac ientes debilitados, sem avisá-los ou aos familiares que tais c élulas estavam sendo usadas a título de experimentação para mensurar a capacidade dos seus organismos rejeitarem célula s estra nha s; 2) entre 1950 e 1970, em outro hospital daquela cidade, injetaram vírus de um tipo de hepatite em crianças com deficiência mental, visando a estudar a infectividade do vírus e a fisiopatologia da enfermidade; 3) de 1940 a 1972, no Tuskegee Study, em Alabama, EUA, cerca de 400 negros, a maioria analfabeta, com sífilis foram seguidos sem qualquer tratamento, visando a estabelecer a história natural da sífilis, apesar do surgimento em larga esc ala da penicilina, em 1945. Esse fato só foi descoberto em 19723.
A observação dos princípios éticos implica avaliar, entre outros aspectos, os seguintes referenciais fundamentais para pesquisa envolvendo seres humanos. O Respeito à Auto no m ia
– tendo surgido, inicialmente, com referência à autogestão ou ao autogoverno das c idades independentes gregas, o termo autonomia estendeu-se aos indivíduos, abrangendo os direitos de liberdade, privac idade, esc olha individual, liberdade da vontade, ser o motor do próprio comportamento e pertencer a si mesmo. Exemplos típicos incluem as seguintes regras: 1 ) dizer
a ve rda de; 2 ) respeita r a priva cida de do s o utro s; 3 ) pro teger
info rm a çõ e s co nfide ncia is; 4 ) o b te r co nse ntim e nto pa ra
intervençõ es no s pa cientes; 5 ) qua ndo so licita do , a juda r o s
o utro s a to m a r de cisõ e s im po rta nte s. Portanto, a pesquisa
envo lvendo ser es humano s deve sempr e tr atá-lo s em sua dignidade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade. Nã o -m a leficiência – este princ ípio determina a obrigaç ão de não infligir dano intenc ionalmente. Ele está intimamente ligado com a máxima prim um no n no cere – acima de tudo ( ou antes de tudo) não causar danos. Trata-se, desta maneira, da garantia de que danos previsíveis serão evitados.
Beneficência – não é apenas necessário tratar o indivíduo como
autônomo, mas também tem-se que contribuir para seu bem-estar. Além da compaixão, bondade, caridade, altruísmo, amor, humanidade, o princípio da beneficência, em pesquisa, deve ser visto de modo que inclua todas as formas de ação que tenham o propósito de beneficiar outras pessoas. Deve-se proceder a uma ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenc iais, individuais ou c oletivos, busc ando o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos. Justiça - o princípio da justiça engloba equidade, merecimento ( o que é merecido) e prerrogativa ( aquilo a que alguém tem direito) . Desse modo, o princípio da justiça implica um tratamento justo, eqüitativo e apropriado, levando-se em consideração aquilo que é devido às pe sso as. Se gundo e sse pr inc ípio , uma pe squisa de ve te r relevância social com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa e minimizarão do ônus para os sujeitos vulneráveis, garantindo a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sociohumanitária1 3 4 1 2.
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em seres humanos, a Declaração de Helsinque1 0, aprovada em assembléia da Associação Médica Mundial, em 1964. A Declaração de Helsinque mantém esse nome, mesmo após revisões realizadas em diferentes sítios: Tóquio, em 1975; Veneza, em 1983; Hong Kong, em 1989, Sommerest, em 1996 e Edimburgo, em 2000. Em 1981, surge um documento elaborado pela Organização Mundial da Saúde ( OMS) e pelo Conselho de Organizações Internacionais de Ciê nc ia s Mé dic a s ( COI CI M) , intitula do Di re tri z e s Interna cio na is Pro po sta s pa ra a Pesquisa Bio m édica em Seres
Hum a no s com atualizações em 1993 e 20023 4.
Na c onduç ão de uma pesquisa médic a, em que um ser humano é o sujeito da pesquisa, temos que atentar para todos estes c onc eitos étic os. Pragmatic amente, baseia-se em ter princ ípios para avaliaç ão étic a de um projeto, a saber: 1 ) consentimento do sujeito; 2 ) manutenção da privacidade das info r maç õ es do suj eito ; 3 ) apr o vaç ão pelo s par es e pela comunidade. A aprovação pelos pares avalia a relevância da questão científica, a relação entre o benefício da informação que será obtida com a pesquisa e o risco do sujeito, e a qualidade científica da proposta para responder as questões levantadas.
No Brasil, em 1 9 8 8 , o Conselho Nacional de Saúde ( CNS) elaborou uma norma sobre étic a em pesquisa médic a – a Resolução nº 0 1 /8 8 do CNS. Este documento mescla aspectos éticos das pesquisas com questões e aspectos de biossegurança e de vigilância sanitária. Este fato, segundo alguns estudiosos4, explica a não implantação da resolução na medida desejada. A atual Co nstituiçã o das diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, no nosso País, é a Resolução nº 1 9 6 /9 6 do CNS9 e as resoluções complementares9: a Resolução nº 2 5 1 /9 7 que normatiza as pesquisas com novos fármac o s, medic amento s, vac inas e testes diagnó stic o s; a Resoluç ão nº 2 9 2 /9 9 referente à pesquisa c om c ooperaç ão estrangeira; para as pesquisas conduzidas na área de reprodução humana tem-se a Resolução nº 3 0 3 /0 0 ; a Resolução nº 3 0 4 /0 0 refere-se às pesquisas com povos indígenas e a recente Resolução Complementar nº 3 4 0 /0 4 diz respeito à área de genética humana. A Comissão Nac ional de Étic a em Pesquisa ( CONEP) é uma instânc ia c o le giada, de natur e za c o nsultiva, de lib e r ativa, normativa, educativa, independente e vinculada ao Conselho Nacional de Saúde4.
Após a resolução 1 9 6 /9 6 , foram criados os Comitês de Ética em Pesquisa ( CEPs) em todo o País com o objetivo de examinar as questões éticas em pesquisas com seres humanos, em que os três princípios acima mencionados são avaliados4.
A CONEP insiste exaustivamente no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( TCLE) . Esse consentimento, surge nos EUA c o m a de no m ina ç ã o de c o n se n ti m e n to i n f o rm a d o o u
c o n se n ti m e n to p ó s- i n f o rm a ç ã o. A CONEP e n te n de o
consentimento como livre por não poder haver nenhum tipo de limitaç ão a influenc iar a vontade e a dec isão do sujeito da pesquisa, e escla recido na medida em que se considera que o compromisso com o sujeito da pesquisa não é apenas o de
info rm a r, mas o de e scla re ce r.
Na elaboraç ão do TCLE, o pesquisador deve proc urar a efetiva informaç ão ao sujeito de pesquisa para assegurar o
seu direito de escolha. Deve-se ter em mente que poderá haver conflitos de interesse com o patrocinador da pesquisa ( por ex. indústria farmacêutica) , com a instituição de pesquisa ( faculdade ou hospital) ou com o próprio pesquisador. Há vários casos relatados na literatura médica destes conflitos de interesse implicando problemas éticos importantes. Há, também, que se levar em consideração as diferenças culturais entre povos em um estudo multicêntrico internacional e sobretudo em minorias étnicas ( por exemplo, população indígena) incluídos no estudo. Para tal, o TCLE deve ser escrito em termos acessíveis ao sujeito, e contemplar toda informação pertinente à pesquisa. Ele deve ser apresentado por indivíduo treinado e ser confidencial. Com a evolução da pesquisa, pode haver necessidade de o TCLE ser modificado, a informação renovada ou, em suma, ser reconsiderada a qualquer momento. Tudo isto para prover integral autonomia ao sujeito da pesquisa. Deve-se evitar ,sobretudo a ambigüidade, esconder riscos inerentes à pesquisa, ou ser dirigido aos pares que analisarão à proposta. Sua redação não merece ser feita visando à proteção do pesquisador, de instituição ou de patrocinador. Devem, ainda, estar claramente especificados os possíveis desconfortos, os riscos e os possíveis benefícios; como o paciente poderá obter continuidade se caso venha a se beneficiar do tratamento e como será indenizado ou tratado por problemas decorrentes da pesquisa. O sujeito deverá estar seguro da privacidade de todas informações. O pesquisador deverá deixar claro como procederá à informação em casos de incapacidade mental ( c rianç as ou adultos c om retardo mental) , c línic a ( pacientes inconscientes) ou culturais ( por exemplo, indígenas) .
A CONEP postula que não poderá haver pagamento para que um sujeito participe da pesquisa sendo sua adesão voluntária. No entanto, poderá haver ressarc imento de despesas ou de interrupção de ganhos advindos do trabalho. Estas questões têm que estar claramente delineadas.
A CONEP preconiza, também, que os estudos clínicos devem ser controlados com o melhor tratamento atualmente existente. Estudos com placebo devem ser evitados e só serão aceitos em casos excepcionais.
O TCLE é ainda hoje a razão princ ipal de devoluç ão de pr o to c o lo s par a m o dific aç õ e s ( c e r c a de 2 5 % das não -aprovações, quando da primeira análise, de projetos analisados pela CAPPesq ( Comissão de Étic a pa Análise de Projetos de Pesquisa do Complexo HC-FMUSP) . Também, é responsabilidade dos CEPs auditarem a exec uç ão da pesquisa e revisarem os termos do TCLE baseados nos resultados da pesquisa.
3 4 7 procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento
prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida; Art. 123º - é vedado ao médico realizar pesquisa em ser humano, sem que este tenha dado consentimento por esc rito , apó s devidamente esc larec ido so bre a natureza e conseqüência da pesquisa. Para obtenção de autorização para realização de pesquisa clínica com medicamentos e produtos para a saúde, tem-se que obedecer às disposições da Resolução nº 2 1 9 /0 4 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ( ANVISA)8. Finalmente, em termos de responsabilidade penal, merecem destaque 2 artigos do Título I – Dos crimes contra a pessoa -Parte Especial do Código Penal5: Art. 129. Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena – detenção, de três meses a um ano; e Art.132. Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente: Pena – detenção, de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.
Como Hipóc rates disse:
“A vida é c u rta
E m u ito lo n go o c a m in ho a pe rc o rre r As o po rtu n ida de s sã o pa ssa ge ira s A e xpe riê n c ia tra iç o e ira
E a a va lia ç ã o difíc il“
Assim, para se obter a esperada integridade na pesquisa c línic a, não há uma fórmula, mas um c omportamento étic o.
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