Correlação entre dados antropométricos e comprimento e espessura dos tendões dos músculos semitendinoso e grácil usados como enxerto na reconstrução do ligamento cruzado anterior.

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Correlac¸ão

entre

dados

antropométricos

e

comprimento

e

espessura

dos

tendões

dos

músculos

semitendinoso

e

grácil

usados

como

enxerto

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

anterior

夽

Rafael

Noschang

Pereira

_,

_Francisco

_Consoli

_Karam,

_Roberto

_Luís

_Schwanke,

Rubens

Millman,

Zilmar

Minetto

Foletto

e

Carla

Helena

Augustin

Schwanke

PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),PortoAlegre,RS,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1desetembrode2014 Aceitoem5demaiode2015

On-lineem9deoutubrode2015

Palavras-chave:

Ligamentocruzadoanterior Antropometria

Transplanteautólogo Tendões

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Aestimativapré-operatóriadocomprimentoedodiâmetrodostendões semiten-dinoso(ST)egrácil(G)podeauxiliarepermitirqueoscirurgiõestenhamaoportunidadede escolheropc¸õesdeenxerto.Oobjetivodesteestudofoipesquisarseexistecorrelac¸ãoentre asmedidasantropométricas,comoaltura,peso,índicedemassacorpórea(IMC),idadee sexodopaciente,comaespessuraeocomprimentodostendõesSTeG.

Métodos:Entrejunhode2012eagostode2013,foramcoletadososdadosde64pacientesque sesubmeteramaoprocedimentocirúrgicodereconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior emqueseusaramcomoenxertoostendõesdosmúsculosSTeG.Foramanalisadasvariáveis comoidade,sexo,peso,alturaeíndicedemassacorporal(IMC),comprimentoediâmetro dostendõesdosmúsculosSTeG.

Resultados: Houveumacorrelac¸ãopositivaentrealturaediâmetrototaldoenxertode quá-druplo(r=0,254p=0,043),comprimentototaldotendãoST(r=0,450,p<0,01),diâmetrodo STduplo(r=0,270p=0,031),STtriplo(r=0,347p=0,005),comprimentodotendãoG(r=0,249 p=0,047)ediâmetrodoGduplo(r=0,258p=0,039).Noentanto,idade(r=-0,015p=0,908), peso(r=0,165p=0,193)eíndicedemassacorporal(r=0,012p=0,926)nãoapresentaram correlac¸ão.

Conclusão:Nossosresultadosmostramqueidade,pesoeIMCnãosecorrelacionaramcomo diâmetroecomprimentodoenxerto,enquantoaalturatinhaumacorrelac¸ãopositivacom ocomprimentototaldostendõesflexoresecomodiâmetrodoenxertodosflexores(STeG). ©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalSãoLucas,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),HospitalMãedeDeus eHospitalDivinaProvidência,PortoAlegre,RS,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:rafanp@terra.com.br(R.N.Pereira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.05.006

Correlation

between

anthropometric

data

and

length

and

thickness

of

the

tendons

of

the

semitendinosus

and

gracilis

muscles

used

for

grafts

in

reconstruction

of

the

anterior

cruciate

ligament

Keywords:

Anteriorcruciateligament Anthropometry

Transplantation,autologous Tendons

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Preoperativeestimationofthelengthanddiameterofthesemitendinosus(ST) andgracilis(G)tendonscanassistsurgeonsandallowthemtohavetheopportunityto choosealternativegrafts.Theaimofthisstudywastoinvestigatewhetheranthropometric measurementssuchasheight,weightandbodymassindex(BMI)orthepatient’sageand sexhaveanycorrelationwiththethicknessandthelengthofSTandGtendons.

Methods: Dataweregatheredfrom64patientswhounderwentthesurgicalprocedureof anteriorcruciateligamentreconstructionusingthetendonsoftheSTandGmusclesas grafts,betweenJune2012andAugust2013.Variablessuchasage,sex,weight,height,body massindex(BMI)andlengthanddiameterofthetendonsoftheSTandGmuscleswere analyzed.

Results: Therewasapositivecorrelationbetweentheheightandtotaldiameterofthe quadruplegraft(r=0.254;p=0.043),totallengthoftheSTtendon(r=0.450;p<0.01), dia-meterofthedoubleST(r=0.270;p=0.031),tripleST(r=0.347;p=0.005),lengthofGtendon (r=0.249;p=0.047)anddiameterofthedouble-G(r=0.258;p=0.039).However,age(r= -0.015;p=0.908),weight(r=0.165;p=0.193)andbodymassindex(r=0.012;p=0.926)showed nocorrelation.

Conclusion: Ourresultsshowthatage,weightandBMIdidnotcorrelatewiththediameter andlengthofthegraft,whiletheheighthadapositivecorrelationwiththetotallengthof theflexortendonsandthediameterofthegraftfromtheflexors(STandG).

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Acrescentetendênciaàpráticaesportivaaliadaàmaior com-plexidadedosgestosesportivosvemprovocandoosurgimento crescentedelesõesarticularesdojoelho.Oligamentocruzado anterior(LCA)estáentreosmaiscomumenteacometidoseo tratamentocirúrgicoéaescolhanamaioriadospacientesque apresentamdoreinstabilidade.1_{Osenxertosautólogosmais}

frequentementeusadosnasreconstruc¸õesdoLCAsãoo ten-dãopatelar,ostendõesdográcil(G)esemitendinoso(ST)e otendãoquadriciptal.Cadatécnicatemseusadeptosesuas indicac¸õeseaselec¸ãodoenxertovaidependerdemuitos fato-res,incluindoapreferênciadocirurgião,aidadedopacientee oníveldeatividade.Atécnicacirúrgicaqueusacomoenxerto ostendõesdosmúsculossemitendinoso(ST)egrácil(G) apre-sentaresultadossemelhantesàtécnicadotendãopatelare permiteumareabilitac¸ãomaistranquilaemenosdolorosa.As principaisdesvantagensdessaincluemavariabilidade indivi-dualdocomprimentoedaespessuradoenxertodostendões easpotenciaiscomplicac¸õesdurante acoletaeretiradado enxerto.2-5_{Apósaretiradadostendõesdosmúsculos}

semiten-dinosoegrácil,antesdaconfecc¸ãodoenxerto,ocirurgiãose deparacominúmeraspossibilidadesparaaconfigurac¸ãofinal doenxerto,entreelasousodotendãosemitendinosoduplo, triploouquádruploisoladoouduploassociadoaotendãodo músculo grácil duplo(sendo assimumenxerto quádruplo) ouaindaoutrasconfecc¸ões.Aestimativapré-operatóriado comprimentoedodiâmetrodostendõessemitendinoso(ST) egrácil(G)podeauxiliarepermitirqueoscirurgiõestenham

aoportunidadedeescolherumaopc¸ãodeenxertoseotendão potencialmente coletadonão atender àsnecessidadespara umdeterminadopaciente.Noentanto,aindanãohána lite-raturamétododescritocapazdedeterminar,precisamente,o diâmetro eocomprimentodostendõesSTeGantesquea cirurgiadereconstruc¸ãodeLCAsejafeita.

Oobjetivodesteestudofoipesquisarseexistecorrelac¸ão entreasmedidasantropométricas,comoaltura,peso,índice de massacorpórea (IMC), idade esexodopaciente, com a espessuraeocomprimentodostendõesisquiotibiais(STeG).

Materiais

e

métodos

assinaramotermodeconsentimentoinformadoforam excluí-dosdaamostra.Apesquisafoifeitaempacientesavaliados poranamnese,examefísicoeressonânciamagnéticaeque apresentavam indicac¸ão cirúrgica de reconstruc¸ãodo LCA, naqualforamusadosostendõesdoSTeGparaconfecc¸ão doenxerto.Essanãosofreualterac¸ãonarotinadospassosa seremseguidosduranteoprocedimentocirúrgicoindicado.A coletadosdadosnãoacrescentouriscoaoprocedimento.Este estudofoiaprovadopelanossauniversidadeepelosComitês deÉticaePesquisadasinstituic¸õesenvolvidas.

Foramanalisadasvariáveiscomoaidade,sexo,peso,altura eíndicedemassacorporal(IMC),comprimentodotendãodo músculosemitendinoso,comprimentodotendãodomúsculo grácil,diâmetrodotendãodomúsculosemitendinosoquando dobradoaomeio(duplo)eemtrêspartesiguais(triplo), diâ-metrodotendãodomúsculográcilquandodobradoaomeio (duplo)eodiâmetrodostendõesdosmúsculossemitendinoso egrácilquandodobradoaomeioeagrupados(quádruplo).

Inicialmenteforamobtidasasinformac¸õesdemográficas (idade,sexo)eantropométricas(pesoealtura)relatadasno momentoda cirurgiaeanotadasemprontuário;logoapós, duranteoatocirúrgico,foramcoletadaseaferidasasmedidas dostendõesdosmúsculossemitendinosoegrácilusadospara aconfecc¸ãodoenxerto.

Atécnicadeobtenc¸ãodosenxertosduranteacirurgiade reconstruc¸ãodoLCAcompreendeuumaincisãoanteromedial oblíquanatíbiaproximal,noníveldainserc¸ãodosmúsculos semitendinoso(ST)egrácil(G).Logoapósfez-seadissecc¸ão dotendãodomúsculo semitendinoso,desinserc¸ão justaós-seadomesmoeretiradacomextratordeenxertos.Omesmo procedimento foi repetido em relac¸ão ao tendão do mús-culográcil.Após ter sido feitoo preparo dostendõescom retiradadacamadamuscularforamobtidosocomprimento (cm)eodiâmetro(mm)dosenxertospormeiodeumarégua ecilindrosdemensurac¸ãopreviamenteesterilizados.O diâ-metrodoenxertosemitendinosoegrácilfoimedidoemtubos cilíndricoscomdimensionamentode6a12mm,com0,5mm de aumento entre cada cilindro. Ambos os tendões foram medidos.Nocasodotendãoderivadodomúsculo semiten-dinoso,essetevecomprimentototaleseudiâmetroaferido emdoismomentos.Primeiramenteessetendãofoidobradoao meio(duplo)eemseguidafoidobradoemtrêspartes(triplo). Oenxertoderivadodomúsculográciltevecomprimentototal eseudiâmetrofoiaferidocomeledobradoaomeio(duplo). Porfim,foifeitaamedidadocomprimentoedodiâmetrode ambosos tendõesdobradosao meioe agrupados (quádru-plo). Asmedidas foram mensuradas semos fiosde sutura quepoderiam atrapalhar nas dimensõesreais dostendões (figs.1e2).

Osdadoscoletadosforamanalisadospormeiode estatís-tica descritivaeanalítica.Na fasedescritiva, foramusadas médiasedesviospadrão.Nafaseanalítica,osdados variá-veisforamcomparadosentreosdiferentescomprimentose diâmetros dostendõesdosmúsculossemitendinoso e grá-cil. O teste t para amostras independentes foi usado para identificardiferenc¸asentreasvariáveis clínicase intraope-ratórias.Oscoeficientesdecorrelac¸ãodePearson(r)elinear simplesderegressãoforamusadosparadeterminararelac¸ão entre as variáveis de resultado (diâmetro do enxerto quá-druplo,comprimentodotendãosemintendinosoedográcil)

Figura1–Retiradadostendõesflexores.

easvariáveispreditoras(idade,sexo,aaltura,pesoeIMC). As diferenc¸as foram consideradas significativasquando os valoresdePforamabaixode0,05.Aanálisefoifeitacomo programaSPSSversão17.0.

Resultados

Dos 64indivíduosanalisadosentre junhode 2012eagosto de2013,60(94%)eramdosexomasculinoequatro(6%)do feminino.Aidademédiadospacientesfoide31,78±8,26anos (15-48anos),nosexofemininode32±13,49anoseno mascu-linode31,76±7,97anos.Aalturamédiafoide1,77±0,08cm

Tabela1–Resultadosdosdadosantropométricos aferidos

Variáveis Médiasedesviospadrão

Idade(anos) 31,78±8,26(15-48anos) Altura(m) 1,77±0,08(1,52-1,96m) Peso(kg) 82,43±12,89(56-115kg) IMC{peso(kg)/comprimento2_{(m)} 26,14±3,74(21,60-37,55)}

Comprimentodotendão semitendinoso(cm)

28,75±2,91(23-36cm)

Semitendinosoduplo(mm) 6,24±0,75(4,5-8mm) Semitendinosotriplo(mm) 7,32±0,76(6-9mm) Comprimentodotendãográcil(cm) 25,28±3,81(14-34cm) Grácilduplo(mm) 5,16±0,81(4-7mm) Diâmetrodoenxertoquádruplodos

tendõesflexores(mm)

8,03±0,72(7-10mm)

Total=64pacientes(60masculinos,quatrofemininos).

(1,52-1,96cm), peso médio de 82,43±12,89 Kg (56-115 Kg), IMCmédiode26,14±3,74(21,60-37,55).Amédia,aferidano intraoperatório, docomprimento do tendãosemitendinoso foi de 28,75±2,91cm (23-36cm) e a média dotendão grá-cilfoide 25,28±3,81cm (14-34cm).A média,medidapelos diâmetros, da espessura do tendão semitendinoso duplo foi de 6,24±0,75mm (4,5-8mm), semitendinoso triplo de 7,32±0,76mm(6-9mm)edográcilduplode6,24±0,75mm (4,5-8mm).Amédiadodiâmetrototaldoenxertoquádruplo dostendões(STeG)foide8,03±0,72mm(7-10mm).Durante operíododepesquisanãoobtivemosenxertosquádruplosde flexoresmenoresdoque7mmenemmaioresdoque10mm (tabela1).

Nototal,75%dospacientestinhamenxertoquádruplode flexoresdediâmetroentre7e8mm,enquantoque25%eram maioresdoque8mm.Afrequênciadotamanhodosdiâmetros doenxertoquádruplodeflexoresfoide7mm(22%),7,5mm (3%),8mm(50%),9mm(23,5%),10mm(1,5%)(fig.3).

Houve uma correlac¸ão positiva entre a altura e o diâ-metro total do enxerto quádruplo dos tendões flexores (r=0,254, p=0,043),comprimento total dotendão semiten-dinoso(r=0,450,p<0,01),diâmetrodosemitendinosoduplo (r=0,270,p=0,031),diâmetrodosemitendinosotriplo(r=0,347

0

14

2

32

15

1 0

5 10 15 20 25 30 35

10 9

8 7,5 7

6

N.º

de

ocorrencias

Diametro do enxerto quádruplo de flexores (mm)

Distribuição dos diametros do enxerto quádruplo de flexores

Figura3– Distribuic¸ãodosdiâmetrosdoenxertoquádruplo

deflexores.

p=0,005), comprimento total do tendão grácil (r=0,249, p=0,047)ediâmetro dográcil duplo(r=0,258, p=0,039).No entanto,idade (r=-0,015,p=0,908),peso(r=0,165, p=0,193) eíndicedemassacorporal(r=0,012,p=0,926)não apresen-taramcorrelac¸ãocomodiâmetrototaldoenxertoquádruplo nemcomocomprimentodostendõessemintendinosoegrácil (tabela2).

Discussão

Ousodeenxertodetendõesflexorestemsetornadouma esco-lhacadavezmaispopularentreoscirurgiõesortopedistasnas reconstruc¸ões doLCA.6 _{Estudos anatômicos demonstraram}

queamédiadodiâmetrodoLCA normaléde aproximada-mente11mm,variac¸ãode6-12mm. Emboraosparâmetros dotamanhoaceitáveldoenxertonecessárioparaseobterum resultadosatisfatórioapósareconstruc¸ãodoLCAnãotenham sido claramente definidos,tradicionalmente tem sido reco-mendadoum diâmetro doenxertode no mínimo 7mm.7-9

Noentanto,emumestudorecente,mostrou-seumamaior incidênciadefalhasemreconstruc¸õesdeLCAcomenxertos menores doque8mm.10 _{Estudosemmodelosanimaisque}

avaliaramainfluenciadodiâmetrodoenxertonaforc¸aena resistênciadoenxertodemonstraramqueemenxertos meno-resdoque8mmháfalhascomrupturaintrasubstancialdo tendão,enquantoqueemenxertosmaioresdoque10mmas falhasocorreramnoparafusodefixac¸ão,portrac¸ão.11_Desse

modo,acapacidadedepreverospacientescommaiorrisco de teremtendõesisquiotibiaiscomdiâmetros insuficientes nopré-operatóriopoderiaserbenéficaparaoplanejamento dacirurgiapelocirurgiãoeevitar,assim,intercorrências desa-gradáveisduranteotransoperatório.7-10

Em nossos pacientes usamos combinac¸ões variadas de enxerto, como ST triplo isolado, ST quádruplo isolado, ST duplocomGduplo,STtriplocomGduplo,STtriplocomG triplo;sempreembuscadeenxertosmaioresdoque8mmde diâmetroecomcomprimentoadequado.

Acapacidadedepreverodiâmetroeumcomprimentodo enxertopodeserútilparacertastécnicascirúrgicase possibi-litaropc¸õesaomédicocirurgião.Hamneretal.,12_pormeiode

seusestudosbiomecânicos,demonstrouquearesistência,a rigidezeaspropriedadesbiomecânicasdotendãodeenxerto são afetadaspeloseudiâmetro. Noentanto,aindaexistem poucosestudosecomresultadoscontraditóriosnaliteratura quecorrelacionemosdadosantropométricosdopacientecom ocomprimentoeodiâmetrodosenxertosflexores.

Tabela2–Correlac¸ãodasdimensõesdostendõesgrácilesemitendinosocomvariáveisantropométricaseidade

Tendões Idade(anos)

r

p

Peso(Kg) r

p

Altura(m) r

p

IMC(Kg/m2₎

r

p

Grácilcomprimentototal(cm) 0,064 0,613

0,221 0,079

0,249 0,047a

0,076 0,550

Grácilduplo(mm) −0,141

0,265

0,233 0,063

0,258a

0,039

0,101 0,427 Semitendinosocomprimentototal(cm) 0,171

0,177

0,214 0,089

0,450 0,000a

−0,063 0,621 Semitendinosoduplo(mm) −0,054

0,671

0,256a

0,041

0,270a

0,031

0,116 0,361 Semitendinosotriplo(mm) 0,132

0,300

0,176 0,164

0,347a

0,005

−0,030 0,812 Espessuradoenxertoquádruplo(mm) −0,015

0,908

0,165 0,193

0,254 0,043a

0,012 0,926

r,testedecorrelac¸ãodePearson;p,significânciadotestedecorrelac¸ãodePearson.

a _p<0,05.

Tumanetal.13_{analisaram106pacientesquese}

submete-ramareconstruc¸ãodoLCAerelataramqueentreosdados antropométricosanalisadosnos seusestudos, comoaltura, peso,gênero eidade,a alturaseriao melhorpreditorpara odiâmetrodoenxertode isquiotibiaisemambosossexos, principalmenteemmulheres.Baseadosemsuaanálise,eles concluíramqueasmulheresapresentaramumenxerto diâ-metro significativamente menor do que os homens eque em pacientes com menos de 147cm de altura é provável quehaja umenxerto insuficiente,com menosde7mmde diâmetro.

Maetal.14_{analisaramretrospectivamenteosdados}

antro-pométricospré-operatóriosde536pacientes.Osresultadosde seuestudodemonstraramqueaalturaeogêneromostraram serpreditoressignificantesparaodiâmetrodoenxertode ten-dõesflexores.Pacientesdosexomasculinotinhamenxertos significativamente maioresdoque dosexofeminino. Tam-bémfoidemonstradoqueaalturaéumindicadorespecífico exclusivamente nos homens, sem resultados significativos nasmulheres.

Schwartzberget al.,15 _{emseu estudocom 119pacientes}

submetidosareconstruc¸ãodeLCA,relatouquehouveuma fortecorrelac¸ãoentreocomprimentoda pernaeo compri-mento dos tendõesflexores usados como enxerto (r=0,73, p<001). No mesmo estudo, o peso (r=0,51, p<0,001) e o comprimento da perna (r=0,42, p<0,001) tiveram apenas correlac¸õesmoderadas comdiâmetro doenxerto. Todas as outrascorrelac¸õesforamfracasemrelac¸ãocomaaltura,não seencontrourelac¸ãoentreasmedidasdepesoeidadecom ocomprimentoeodiâmetrodostendõesflexores.Emnosso estudo,nãofoiencontradarelac¸ãododiâmetrodostendões flexorescompesoouidade,emconcordânciacomoestudo deSchwartzbergetal.15

NasanálisesdeTremeet al.16_{sobreo comprimentoeo}

diâmetrodostendõessemitendinosoegrácil de50 pacien-tessubmetidosareconstruc¸ãodoLCA,foiencontradaforte correlac¸ãoentreocomprimentodoenxertocomaalturaeo comprimentodosmembrosinferioresdopaciente.Odiâmetro doenxertoestavacorrelacionadocomopesoea circunferên-ciadacoxadopaciente.

Emboranossoestudonãoconfirmetodasascorrelac¸ões positivas dos outros estudos,12-17 _{nossos resultados se}

mostramfavoráveisaqueasvariáveisantropométricas indivi-duais,comoaltura,podemserpreditorasdocomprimentoedo diâmetrodostendõesflexores(STeG)usadosnareconstruc¸ão doLCA.Nossosresultadosmostraramqueaalturatinhauma correlac¸ão positiva com o comprimento total dos tendões semitendinosoegrácilecomodiâmetrodoSTduplo,ST tri-plo,Gduploedoenxertoquádruploeconcordaramcomos achados deTumanetal.13 _{Elesdemonstraramqueaaltura}

eratambémovariávelmaisimportante,principalmentenas mulheres, enquanto que Schwatzberg et al.15 _encontraram

fracacorrelac¸ãocomaalturaeodiâmetrodacoxaemoderada correlac¸ãoentreopesoeocomprimentodomembroinferior comdiâmetrodoenxerto.

Háevidênciaslimitadanaliteraturaquecorrelacionama aptidãoeoníveldeatividadefísicapraticadapelopaciente comocomprimentoeodiâmetrodostendõesflexores.Treme et al.16_{relataram quenãohouveemseuestudocorrelac¸ão}

entre o diâmetro dos enxertos de flexores com esportes eníveis de atividadespraticados pelo paciente. Resultados semelhantes foram registrados por Pichler et al.17 _{em seu}

estudocomcadáveres.

Outros estudos na literatura têm usado exames radi-ológicos de imagem como tomografia computadorizada e ressonânciamagnéticanatentativadepreverocomprimento eodiâmetrodosenxertosflexoresnopré-operatório.Embora algunstrabalhosapontemumaboacorrelac¸ãoentreamedida da área transversal e a espessura do tendão, outros não mostram qualquer correlac¸ão.18-20 _{No entanto, a falta de}

padronizac¸ão em relac¸ão ao níveldas medic¸õese de con-fiabilidade e precisão dos exames provoca limitac¸ões que tornamquestionáveisosresultadosobtidos.Yasumotoetal.19

analisaramocomprimentopré-operatóriodotendãodo semi-tendíneocomtomografiacomputadorizada3Deconseguiram predizer o comprimento do tendão. Mas não encontraram qualquerrelac¸ãodasimagenscomosdiâmetros.Osestudos deHamadaetal.20_{mostraramqueaRMnãoerapráticapara}

Conclusão

A capacidade de prever com precisão o comprimento e o diâmetro dos tendões isquiotibiais (ST e G) usados na reconstruc¸ãodoLCAcontinuaaserumfatorimportantena tomadadedecisãoenaescolhadamelhortécnicacirúrgicae doenxertoadequado.Nossosresultadosmostramqueidade, pesoeIMCnãosecorrelacionaramcomodiâmetroe com-primentodoenxerto,enquantoaalturatinhaumacorrelac¸ão positivacomocomprimentototaldostendõesflexoresecom odiâmetrodoenxertodosflexores(STeG).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Agradecimento especial aos médicos LuizAntonio Silveira SimõesPireseGuilhermeIslerPereiraquecontribuiram igual-mentenacoletadedadoserealizac¸ãodestetrabalho.

r

e

f

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ê

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c

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s

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