Adição de lidocaína à levobupivacaína reduz a duração do bloqueio intratecal: estudo clínico randômico.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Adic

¸ão

de

lidocaína

à

levobupivacaína

reduz

a

durac

¸ão

do

bloqueio

intratecal:

estudo

clínico

randômico

Dilek

Yazicioglu

∗

_,

_Taylan

_Akkaya,

_Ercan

_Sonmez

_e

_Haluk

_Gumus

HospitaldeEnsinoePesquisaAnkaraDiskapiYildirimBeyazit,Ankara,Turquia

Recebidoem13defevereirode2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem22defevereirode2014

PALAVRAS-CHAVE

Levobupivacaína; Lidocaína;

Bloqueioespinhal;

RTUP

Resumo

Justificativaeobjetivo: aduração dobloqueioespinhaléumapreocupaçãoparaos aneste-sistas. Lidocaínaintratecalemdosebaixa temefeito vasodilatadoreaumentaaeliminação doanestésicolocaldoespaçointratecal.Oobjetivodesteestudofoianalisarseesseefeitoda lidocaínapodeserusadoparaaumentararesoluçãodaanestesiaespinhalcomlevobupivacaína.

Método: apósobteraprovaçãodoComitêdeÉticaeconsentimentoinformado,40pacientes submetidosàressecçãotransuretraldapróstataforamincluídosnoestudo.Ospacientesforam randomizados emdoisgruposereceberam6mgdelevobupivacaína+0,3mLdelidocaínaa2% (GrupoL) ou6,75mgdelevobupivacaína+solução salina(GrupoC).Odesfechoprimáriofoi a diferençaentreosgruposemrelaçãoàduraçãodobloqueioespinhaleapermanêncianasala derecuperação pós-anestésica(SRPA).Osdesfechossecundários foramadiferença entreos gruposemrelaçãoaoinícioeàresoluçãodobloqueioespinhal;eventosadversosetratamentos tambémforaminvestigados.

Resultados: aresoluçãodobloqueioespinhalfoimaisrápidanoGrupoLdoquenoGrupoC: 162,43± 39,4min vs.219± 37,3min (p=0,000). Otempo naSRPAfoi menorno Grupo Ldo quenoGrupo C:109±49,9minvs.148±56,8min(p=0,036).Nãohouvediferença entreos gruposemrelaçãoàincidênciadeeventosadversosetratamentos.Osgrupostambémforam semelhantesnoquedizrespeitoacomplicações.Cefaleiapós-punçãodural(CPPD)esintomas neurológicostransitórios(SNT)nãoforamobservadosemnenhumgrupo.

Conclusão:aadiçãodelidocaínaemdosebaixaàlevobupivacaínahiperbáricareduzaduração dobloqueiointratecalproporcionadoporlevobupivacaína hiperbárica.Essatécnicapodeser usada para reduzir aduração do bloqueioespinhal em procedimentosrelativamente curtos comoressecçãotransuretraldapróstata(RTUP).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dilek.yazicioglu@hotmail.com(D.Yazicioglu).

Introduc

¸ão

A duração do bloqueio espinhal em procedimentos de curtaoumédiaduraçãoé umapreocupaçãoparaos anes-tesistas e é amplamente estudada. Doses mais baixas

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de anestésicos locais de ação prolongada comprometem a eficácia da anestesia1_. _A _adição _de _opiáceos _a _doses maisbaixasdeanestésicoslocaisparaprocedimentos ambu-latoriais em pacientes causou retenção urinária, início imprevisíveleextensão dobloqueioespinhal2,3_._Lidocaína em dose baixa tem efeito vasodilatador e aumenta a eliminaçãodoanestésicolocaldoespaçointratecal,como mostrado com uma técnica de microdiálise em animais4_. Estudos clínicos relataram resultados controversos em relação ao uso de lidocaína para diminuir o tempo de resoluçãodobloqueioespinhal5,6_._A_nossa_hipótese_foi_que_a duraçãodobloqueiocomlevobupivacaínaintratecalpoderia mudarquandofeitocomlevobupivacaínahiperbárica com-binadacomlidocaína.

Métodos

Pacienteseprocedimentos

Planejamosinscrever 40 pacientesprogramados para pro-cedimentoeletivodeRTUPcomumprotocoloprospectivo. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informadoantesdacirurgia.Oestudofoiconduzidono Hos-pitaldeEnsinoePesquisaYildirimBeyazit.Aaprovac¸ãopara oestudofoifornecidapeloComitêdeÉticadoYildirim Beya-zitEAH,Ankara,TurquiaCh.ProfISencan,em30dejunho de2009(identificadordeensaiosclínicosNCT01675895).

Os critérios de exclusão foram pacientes com contraindicac¸ões para anestesia espinhal, sensibilidade conhecida às drogas do estudo, casos de emergência e aquelesqueserecusaramareceberbloqueioespinhal.Os seguintes parâmetros foram registrados: gênero, idade, índice de massa corporal (IMC), doenc¸as concomitantes,

estadofísicopelaclassificaçãodaSociedadeAmericanade Anestesiologistas(ASA) eduraçãodacirurgia.O monitora-mentoincluiueletrocardiograma(DII),frequênciacardíaca, pressão arterial não invasiva e saturação periférica de oxigênio. Certificamos que todos os pacientes receberam hidratação (10mLkg−1 _de _solução_de_Ringer _lactato)_antes

do início do bloqueio espinhal. Os pacientes não foram pré-medicados. Foram randomicamentedivididos em dois grupos por umenfermeiro anestesista,com ouso deuma sequênciadenúmerosgeradosporcomputadoreenvelopes lacradosforamusadosparaaalocac¸ãodospacientes(fig.1). Levobupivacaínahiperbáricafoi assepticamente prepa-rada logoantes dainjec¸ão, como uso dedextrose a 30% (30% Dekstroz, Turktipsan, Ankara, Turquia) e levobupi-vacaína pura (Chirocaine® _5mgmL−1 _Abbott _Laboratories

Elverium,Noruega). Alevobupivacaína hiperbárica prepa-rada continha 30mgmL−1 _de _dextrose7_. _O _grupo _lidocaína (GrupoL;n=20)recebeu1,5mLdelevobupivacaína hiper-bárica(Chirocaine®_5mgmL−1_Abbott_Laboratories_Elverium,

Noruega) e 6,75mg+0,3mL de lidocaína a 2% (6mg) (2% Lidokain®_,_Adeka_Ilac_Sanayi,_Samsun,_Turquia),_no_total_de

1,8mL,eogrupocontrole(GrupoC;n=20)recebeu levobu-pivacaínahiperbáricaa0,5%(6,75mg)+salina(100mL0,9% Izotonik Sodium Klorur®_, _Turktıpsan, _Ankara, _Turquia), _no

mesmovolume.OpHdasmisturasfoide5,16e5,15(Corning Phmeter450,Thermoscientific,8157phelectrode). Aneste-siaespinhalfoiaplicadanosespaçointervertebralL4-5,com opacienteposicionadoemdecúbitolateral:aabordagemfoi nalinhamédiacomumaagulhaQuinckedecalibre25.Após verificarofluxolivredolíquidocefalorraquidiano,asolução preparadafoiinjetadanoespaçointratecalem30segundos. Ospacientesforamposicionadosemdecúbitodorsalapósa injeção. Frequênciacardíaca,pressão arterialesaturação

Avaliados para elegibilidade (n = 40)

Excluídos (n = 0)

Analisados (n = 20) Perda de seguimento (n = 0) Intervenção descontinuada (n = 0)

Alocação para a intervenção (n = 20)

♦ Receberam alocação para intervenção (n = 20)

Perda de seguimento (n = 0)

Intervenção descontinuada (n = 0)

Alocação para a intervenção (n = 20)

♦Receberam alocação para intervenção (n = 20)

Analisados (n = 20)

Alocação

Análise Seguimento

Randomizados (n = 40)

Inclusão

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periféricadeoxigênioforammedidaseregistradasacada cinco minutos. Hipotensão (definida como reduc¸ão > 30% dapressão arterial sistólica em comparac¸ão comos valo-resbasaisoupressãosanguíneasistólicainferiora80mmHg) foitratadacomefedrinaIV(5mg)oubolusdecristaloides (250mL). Bradicardia (definida como frequência cardíaca

≤50bpm)foitratadacomatropinaIV(0,5mg).

Avaliac¸ãodoinícioerecuperac¸ãodobloqueio

Oinícioearecuperaçãodobloqueioforamavaliadosporum anestesistaquedesconheciaaalocaçãodosgrupos.O blo-queiosensorialfoimedidocomotestedapicadadeagulha, comagulhahipodérmicadecalibre22.Aavaliaçãofoifeita emintervalosdeumminutoatéobloqueiomáximoser atin-gidoe,subsequentemente,emintervalosde15minutosaté aresoluçãodobloqueioparaodermátomoS1. Obloqueio motorfoimedidoquandoobloqueiosensorialatingiuo der-mátomomáximoequandoaresoluçãodobloqueioatingiuo dermátomoS1.AescalamodificadadeBromagefoiusada(0: semperdadesensibilidademotora,movimentocompleto;1: incapacidadedeflexionaroquadril;2:incapacidadede fle-xionarquadrilejoelho;3:incapacidadedeflexionarquadril, joelhoetornozelo).Ostemposdeinjeçãosubaracnoidea,de iníciodobloqueiosensorial(dermátomoL1)edepreparação paraa cirurgia (dermátomo T10),o nível máximo de blo-queiosensorialeotempoparaatingiressebloqueioforam registrados. A resolução foi determinadacom a regressão dedoissegmentosdobloqueiosensorialdeT10aL1eS1. O tempo entrea injeção subaracnoideae a regressão do bloqueio sensorial até S1 foi definido como a duração do bloqueio. A resolução do bloqueio sensorial para S1 foi escolhidapara determinar aduração dobloqueio con-siderando o conforto do paciente durante a avaliação e como todos os pacientes estavam com cateter urinário apósacirurgia,avaliaçõesadicionaiseramdesnecessárias. Avaliaçãosensorial perirretal nãofoi feita. A cirurgia ini-ciouquandoobloqueiosensorialatingiuodermátomoT10. A inclinação da cabeça para baixo por cincominutos foi usada como manobra de resgate quando o bloqueio sen-sorial não atingiu T10. O uso intraoperatório de fentanil comoanalgésicoderesgatee midazolamparasedação foi registrado.

Nofimdacirurgia,ospacientesforamtransferidospara aSRPA.ApósaresoluçãodobloqueioparaodermátomoS1e aobtençãodeumescoredeAldrete≥9,ospacientesforam transferidosparaaenfermaria.Adorfoimedidacomouso deumaescalaanalógicavisual(EVA)(0:semdore10:pior dorimaginável).Analgesiapós-operatóriafoifornecidacom acetaminofeno (Parol 10mg/mL, AtabayKimya, Istambul, Turquia),1.000mgIVtrêsvezespordia,comaprimeiradose administradaquandoaresoluçãodobloqueioatingiuT12ou maiscedo quandoo escore de dor foi >3.A analgesia de resgateconsistiuem50mgdetramadoloral(Contramaltb 50mgAbdiIbrahimIlac,Istambul,Turquia),quandooescore dedoraindaera>3.OspacientesforamavaliadosparaCPPD eSNT(definidoscomodore/oudisestesianasnádegasenos membrosinferiores),nodiadacirurgiaeapóstrêsdias.As avaliaçõesdeSNTforamfeitascomousodeumquestionário padronizadonasvisitasdiáriasdurantea internaçãoe por telefonemasapósaalta.

Análiseestatística

Osdados foramexpressoscomo média(desvio-padrão) ou mediana (mínima-máxima), quando aplicável. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para testar a normalidade de distribuição das variáveis contínuas. Enquanto a média das diferenças foi comparada pelo teste t de Stu-dent não pareado, o teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar a mediana dos valores. Os parâmetros hemodinâmicos(média daspressões sistólica,diastólica e arterial,frequênciacardíacaesaturaçãodeoxigênio)foram avaliados por medidas repetidas da análise de variância (Anova). O teste estatístico de Greenhouse-Geisser foi usadopara testara significância dotermo interação (i.e, tempo×grupo). Os dadosnominais foramanalisados com oteste exatodeFisher. Umvalor dep inferior a 0,05foi consideradoestatisticamentesignificante.

Umtamanhodeamostrade19pacientesemcadagrupo foicalculadoapartirdeumestudopilotocom16indivíduos, queobteve95%depodercomerro␣=0,05(médiasdoGrupo C:228,3±50,0minedoGrupoL:172,5±52,3minparaos temposderegressãoatéS1).Vintepacientesforamincluídos emcadagrupo,considerandopossíveisdesistências.

O desfecho primário foi a diferença entre os grupos em relaçãoà duração do bloqueio espinhal (regressãodo bloqueio até S1). Os desfechos secundários foram início dobloqueiosensorial(bloqueiododermátomo L1),tempo debloqueionodermátomoT10,nívelmáximodebloqueio, tempo até o bloqueio máximo, intensidade do bloqueio motornobloqueiomáximoetempospararegressãodedois segmentos,regressãoatéT10,regressãodobloqueioatéLI epermanêncianaSRPA.

Resultados

O estudo foi concluído com 40 pacientes. Não houve diferençaentreosgruposquantoaidade,peso,alturaeIMC. Aduração da cirurgiatambém foi semelhante(tabela 1). Aduraçãodobloqueioespinhal(regressãodobloqueio sen-sorial até S1) foi significativamente menor no Grupo L (162,43±39,34min no Grupo G vs. 219,73±37,3min no grupoC;p=0,000).OtempodepermanêncianaSRPA tam-bémfoi significativamente menor noGrupo L em relação aoGrupoC(109±49,9minvs.148,15±56,7min;p=0,036). OtempoparabloqueiodeT10foimaiornoGrupoL,média de6,55±2,13minvs.4,55±1,76min(p=0,04).Obloqueio nãoatingiuT10emtrêspacientesdoGrupoLeamanobra deresgate(cabeça parabaixo) foifeitanessespacientes. Ostempos para regressão de dois segmentos e regressão

Tabela1 Dadosdemográficos

GrupoC(n=20) GrupoL(n=20)

Idade(anos) 68±8,6 68±8,9

Peso(kg) 79,5± 11,6 76,4± 11,2

Altura(m) 1,69±0,06 1,71±0,05

IMC(kgm−2₎ _27,6_±_4,4 _25,8_±_3,6

Durac¸ãoda cirurgia (min)

61,9± 32,2 57,5± 25,9

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Tabela2 Perfisdeinícioerecuperac¸ãodosbloqueiossensorialemotoretemponaSRPA

GrupoC(n=20) GrupoL(n=20) p

Onsetprofile

Nívelmáximodebloqueiosensorial(mediana) T8(T8-T6) T8(T10-T4) 0,863

TempoparaatingirL1(tempodeinício)(min) 1,9(1,07) 1,9(0,82) 1,000

TempoparaatingirT10(min)* _4,5_(1,76) _6,5_(2,13) _0,004

Bloqueiomotor(n,densidademax) 9,Bromage2 10,Bromage2 0,465

Durac¸ão(min)* _160,2_(40,1) _131,8_(32,4) _0,003

Perfilderecuperac¸ão

Tempoderegressão2-segmentos(min)* _97,9₍_±_38,9) _55,2₍_±_38,7) _0,002 TempoderegressãoatéT10(min)* _97,3₍_±_45,5) _60,7₍_±_39,7) _0,019 TempoderegressãoatéL1(min)* _160,7₍_±_44,3) ₁₀₁₍_±_64,3) _0,001 TempoderegressãoatéS1(min)* _219,73₍_±_37,3) _162,43₍_±_39,4) _0,000

TemponaSRPA(min)* ₁₄₈₍_±_56,8) ₁₀₉₍_±_49,9) _0,036

Valoresexpressosemmédia±DPounúmeros,excetoosníveisdepicodobloqueiosensorial,expressosemmediana(variac¸ão).

* _Houve_diferenc¸as_{estatisticamente}_{significantes}_entre_os_grupos_C_e_L_em_relac¸ão_aos_tempos_para_início_do_bloqueio_sensorial_em

T10,regressãodobloqueioatéT10,L1eS1epermanêncianasaladerecuperac¸ãopós-anestesia(SRPA).

atéL1tambémforamsignificativamentemenoresnoGrupo L(p=0,02 e p=0,02).O tempode regressão atéT10 não foidiferenteentreosgrupos (tabela2).Ostemposde iní-ciodobloqueiosensorialeosníveisdebloqueiomotorno momentodobloqueiomáximonãoforamdiferentes.Nove pacientesdoGrupoCe10doGrupoLapresentarambloqueio motor.OescoremaisaltodeBromagefoi2.Houveresoluc¸ão dobloqueiomotoremambososgruposnomomentoemque houveresoluc¸ãododermátomoS1.Onívelmáximode blo-queiosensorialfoiodermátomoT8(GrupoC:mínimoT10e máximoT4;GrupoL:mínimoT10emáximoT4).Os pacien-tesapresentarampressãosanguíneae frequênciacardíaca semelhantes.

As PAMs foram semelhantes no momento em que os bloqueios atingiram o nível sensorial máximo. Não houve diferençaentre osgrupos quanto àincidência de eventos adversos,complicaçõesetratamentos.Umpacientedecada grupo apresentou hipotensão que exigiu tratamento com expansãodo volume intravascular e efedrina e três paci-entes do grupo controle precisaram de tratamento com atropina. Dois pacientes de cada grupo precisaram de sedaçãointraoperatóriaadicional.Adosetotalde midazo-lamfoide5mgemambososgrupos.Ousodeanalgesiade resgate pós-operatória também foi semelhante. Tramadol 50mgporviaoralfoiusadoemumpacientedecadagrupo nasextahoradepós-operatório.Osgrupostambémforam semelhantesquantoàscomplicações(tabela3).CPPDeSNT nãoforamobservadosemambososgruposemtrêsdiasde acompanhamento.

Discussão

Osresultadosmostraramque6mgdelidocaína a2% dimi-nuemadurac¸ãodobloqueioespinhalcomlevobupivacaína emaproximadamente50minutoseapermanêncianaSRPA em45minutos.Esseéumachadoimportante, porqueuma reduc¸ãodepelomenos10%dotempoemSRPApermite dimi-nuirem 20%o númerodepacientesem SRPA ereduzir os custosdaSRPA,aumentaro númerodepacientes interna-doseaqualidadedoscuidadosprestadosereduzirosriscos pós-anestesia8_.

As evidências sobre a duração do bloqueio espinhal comlevobupivacaínavariam.Essavariaçãopodeestar rela-cionada a diferenças na dosagem dos anestésicos locais administrados. A média de tempo paraa recuperaçãoda sensação em S1com a aplicação intratecal de 2,5mL de levobupivacaínaisobáricaa0,5%foide256,2minutosemum estudoanterior9_._A_mesma_dose_de_{levobupivacaína} isobá-ricatambémfoiinvestigadaporCuvasetal.,querelataram umamédiadetempode355,2minutosparaaregressãodo bloqueiosensorialatéodermátomoS110_._Essa_dose_foi_quase duasvezesmaiordoque adoseusadanesteestudo.Esses estudosforamconduzidoscomlevobupivacaínapura.

Estudoscomdosesdelevobupivacaínahiperbárica seme-lhantesàsdosesdesteestudotambémrelataramtemposde recuperaçãomaislongos.Alleyetal.avaliaram aduração dobloqueioespinhalcomousode8mgdelevobupivacaína hiperbáricaa0,5% em voluntários.Nesseestudo, amédia dotempoderegressãoatéL1foide147minutos11_._No pre-senteestudo,amédiadotempoderegressãoatéL1foide 101minutosnogrupocomadiçãodelidocaína.

Em estudo anterior,Lee et al.relataram que aadic¸ão de lidocaína à bupivacaína proporcionou um aumento da

Tabela 3 Eventos adversos,complicac¸ões etratamentos duranteacirurgiaetrêsdiasdeacompanhamento

GrupoC(n=20) GrupoL(n=20)

Hipotensão 1 1

Bradicardia 3 0

Líquidosadicionais 3 0

Atropina 3 0

Efedrina 1 0

Náusea/vômito 1/0 0/0

Sedac¸ãoadicional 2 2

Analgesiaadicional 1 1

CPPD 0 0

SNT 0 0

Dadosexpressoscomocontagemdefrequências.

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resoluçãodobloqueioespinhal5_._Ao_contrário,_em_um_relato recente,osautoresnãoconfirmaramesseefeitoredutorda lidocaína. Essadiferençanosresultadospodeestar relaci-onadaadiferençasdemetodologia.Adosedebupivacaína foimaioreospacientespermaneceramemdecúbitolateral apósainjeçãointratecal6_.

Emboraespere-sequeaadiçãodeumanestésicolocalde curtaduraçãoaumamisturatorneoiníciodobloqueiomais rápido, nãoobservamos diferença entreosgrupos noque serefere aobloqueio.Adoseusadadelidocaínafoimuito baixaparaproduziraçãoanestésicalocaleopHdeambas asdrogaserasemelhanteeacidótico.

No grupo lidocaína, o tempo para o bloqueio atingir T10foi maiordoquenogrupo controle. Particularmente, o bloqueionão atingiu T10em três pacientes aos9, 10e 11minutos.Aoadministrardosesbaixasdelevobupivacaína (3-6mg),oefeitonapostura dacolunavertebralpodeser crucialporcausadocaráterhiperbáricodadroga12_._Os resul-tadosdesseestudonãoexplicamporqueoiníciolentodos bloqueios aconteceu apenas no grupo lidocaína e não no grupo controle,a despeito damesma dose baixade levo-bupivacaínahiperbárica.Oatrasoparaobloqueiosensorial atingirT10podeserimportanteemanestesiaambulatorial aoafetaraprontidãoparaacirurgiae,assim,prolongaro tempoem saladeoperac¸ão.Asoluc¸ãodelevobupivacaína hiperbáricacom30mgmL−1_de_dextrose_tem_uma_densidade

de1,00945(0,00016)a37◦_C13_._As_baricidades_do_cloreto_de sódioa0,9%0,99951(0,00001)edalidocaínaa2%0,99994 (0,00000)sãomuitopróximas14_._Foi_razoável_aceitar_que_não houvediferenc¸aclinicamenterelevanteentreasdrogasdo estudo quanto à baricidade, mesmo que a densidade das drogasdoestudonãofossemedida. Consequentemente,a propagac¸ãoparaodermátomomaisaltoeosníveismáximos debloqueionãoforamdiferentes.

Aresoluçãodobloqueiomotorpodeserumproblemana recuperaçãodaanestesiaespinhal.Aadiçãodelidocaínaà levobupivacaínanãoafetouaincidênciaouadensidadedo bloqueiomotor.

A incidência geral de eventos adversos (hipotensão, bradicardia, náusea) foi baixa em ambos os grupos. SNT após anestesia espinhal forammais comumenterelatados em associac¸ão com lidocaína, mas foramobservados com outros anestésicos locais. A incidência de SNT é bem menorapós anestesiaespinal comlevobupivacaínadoque com lidocaína. No entanto, parece que os SNT podem ocorrer em associac¸ãocom levobupivacaína15_. _Os pacien-tes forammeticulosamente indagadossobretais sintomas durantetodo operíodo doestudo. Nãoobservamos quais-querSNT.

Acombinac¸ãodelevobupivacaínaa0,5%elidocaínaa2% foipreviamenteusadacomsucessoemanestesia subtenoni-anaebloqueioinfraclavicular16,17_._Pelo_que_sabemos,_este_é oprimeiroestudoqueusaacombinac¸ãodelevobupivacaína a5%elidocaínaa1%porviaintratecal.

Concluímosqueaanestesiaespinhaladministradacoma combinaçãodelevobupivacaína-lidocaínaproporcionatanto umaduraçãodobloqueioquantoumapermanênciaemSRPA maiscurtasem comparaçãocomlevobupivacaínasozinha. Esse método pode ser usado para reduzir a duração do bloqueio espinhal com levobupivacaína em RTUP e cirur-giascomduraçõessemelhantes.Avalidadedesseefeitoda

lidocaínaemoutrosagentesanestésicoslocaisaindarequer maispesquisas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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