UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS DO DECLÍNIO DAS HOSPITALIZAÇÕES POR DIARRÉIAS EM LACTENTES NO RIO GRANDE DO
NORTE - 1992 A 2001
ION GARCIA MASCARENHAS DE ANDRADE
Natal RN
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ION GARCIA MASCARENHAS DE ANDRADE
DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS DO DECLÍNIO DAS
HOSPITALIZAÇÕES POR DIARRÉIAS EM LACTENTES NO RIO GRANDE DO
NORTE - 1992 A 2001
Tese apresentada à Coordenação do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para a obtenção do Título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientadora:Profa. Dra. Selma Maria Bezerra Jerônimo
Natal RN
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS DO DECLÍNIO DAS HOSPITALIZAÇÕES POR DIARRÉIAS EM LACTENTES NO RIO GRANDE DO
NORTE, 1992 A 2001
PRESIDENTE DA BANCA:
Profa. Selma Maria Bezerra Jerônimo
BANCA EXAMINADORA
Profa. Selma Maria Bezerra Jerônimo (UFRN) Profa. Lígia Regina Sansigolo Kerr (UFC) Profa. Iara Marques de Medeiros (UFRN) Profa Lara Melo Barbosa (UFRN)
CRIANÇA MORTA, SÉRIE RETIRANTES, Cândido Portinari
Agradecimentos
Resumo
Entre 1992 e 2001 houve um declínio significativo dos internamentos por diarréia em lactentes no Brasil. O Rio Grande do Norte, um dos estados menos desenvolvidos do Brasil, é exemplo desta tendência nacional. Neste trabalho foi observada uma associação significante entre as melhorias das variáveis socioeconômicas e de acesso ao saneamento, com o declínio das hospitalizações por diarréia. Adicionalmente foi encontrada uma correlação sazonal positiva entre chuvas e internamentos por diarréia. Associação significante entre as variáveis que monitoraram melhorias na renda e controle da inflação com o declínio dos internamentos por diarréia foi também observada para o período de estudo. Melhorias na infra-estrutura, educação, alfabetização e aumento dos investimentos nos serviços de saúde foram importantes na redução da morbidade das doenças prevalentes na infância. Os dados indicam também que a estabilidade do poder de compra e reduções dos níveis de pobreza desempenharam papel igualmente crucial na redução dos internamentos por diarréia aguda em lactentes no Brasil.
Lista de gráficos
Pg.
1. Gráfico I Rede de Adutoras, RN, 2007 3
2. Gráfico II Percentual de cobertura vacinal para a vacina contra o
sarampo, RN, 1994 a 2001 7
3. Gráfico III Mortalidade Hospitalar por diarréia em Lactentes no Rio
Grande do Norte no período de 1992 a 2001 12
4. Gráfico 1 Internamentos por diarréia em lactentes, RN, 1992 a 2001 30 5. Gráfico 2 Internamentos por diarréia em lactentes, RN, 1992 a 2001, por
mês competência. 31
6. Gráfico 3 Internamentos por diarréia em lactentes, Brasil e regiões, 1992
a 2001 32
7. Gráfico 4 Internamentos por diarréia me lactentes, estados do Nordeste
do Brasil, 1992 a 2001 32
8. Gráfico 5 Percentual de Internamentos por diarréia em lactentes sobre a população residente menor de um ano, 1992 e 2001 33
9. Gráfico 6 Fecundidade no RN, 1992 a 2001 34
10.Gráfico 7 População de crianças com idade inferior a um ano, RN 1992 a
2001 34
11.Gráfico 8 Mulheres em idade fértil, RN, 1992 a 2001 35 12.Gráfico 9 Leitos de pedaitria disponíveis segundo o tipo de gestão, RN,
1992 a 2001 36
13.Gráfico 10 Salários Mínimos Nominais e Necessários, Brasil, 1992 a 2001 37
15.Gráfico 12 Inflação Brasil, 1992 a 2001 39 16.Gráfico 13 Agrupamento dos municípios segundo a componente sazonal
do número de internamentos 40
17.Gráfico 14 Variação sazonal dos internamentos – Grupo 1 41
18.Gráfico 15 Variação sazonal dos internamentos – Grupo 2 41
19.Gráfico 16 Variação sazonal dos internamentos – Grupo 3 41 20.Gráfico 17 Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e
Pobreza,1992-2001 43
21.Gráfico 18 Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Inflação,
1992-2001 43
22.Gráfico 19 Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e
Pobreza 1992 a 2001 (Curvas suavizadas) 44
23.Gráfico 20 Internamentos de lactentes por diarréia e Inflação, 1992 a 2001 (Curvas suavizadas e período pós Real com magnitude
ampliada) 44
24.Gráfico 21 Pluviosidade e Internamentos em São José do Mipibú, 1992 a
2001 46
25.Gráfico 22 Pluviosidade e Internamentos em, Mossoró,1992 a 2001 46
26.Gráfico 23 Pluviosidade e Internamentos em João Câmara, 1992 a 2001 46 27.Gráfico 24 Pluviosidade e Internamentos em Caicó, 1992 a 2001 46
28.Gráfico 25 Pluviosidade e Internamentos em Santa Cruz, 1992 a 2001 46
30.Gráfico 27 Pluviosidade e Internamentos em Natal, 1992 a 2001 47 31.Gráfico 28 Pluviosidade e Internamentos em Natal, 1992 a 2001 (Linhas
suavizadas) 47
32.Gráfico 29 Temperaturas e Internamentos, Natal, 1992 a 2001 48 33.Gráfico 30 Temperaturas e Internamentos, São José do Mipibú, 1992 a
2001 48
34.Gráfico 31 Temperaturas e Internamentos, Mossoró, 1992 a 2001 48
35.Gráfico 32 Temperaturas e Internamentos, J. Câmara,1992 a 2001 48
36.Gráfico 33 Temperaturas e Internamentos, Caicó, 1992 a 2001 48
37.Gráfico 34 Temperaturas e Internamentos, Santa Cruz, 1992 a 2001 48
38.Gráfico 35 Temperaturas e Internamentos, Pau dos Ferros, 1992 a 2001 48 39.Gráfico 36 Estimativa das diferenças entre 2000 e 1991 para as variáveis
censitárias selecionadas e entre 2001 e 1992 para os Internamentos e
Lista de Tabelas
Pg. 1. Tabela 1 Fatores de sazonalidade dos internamentos por município 39 2. Tabela 2 Resultados dos testes estatísticos sobre os valores ȕ para o
modelo de correlação defasada entre Pobreza e Inflação versus Internamentos nos três grupos de cidades sede de regionais de saúde. 42 3. Tabela 3 Resultados dos testes estatísticos sobre os valores ȕ para o
modelo de correlação defasada entre Pluviosidade e Temperatura versus Internamentos nas sete sedes de Regiões de Saúde. 45 4. Tabela 4 Média das variáveis censitárias de 1991 e 2000 com impacto
sobre o declínio dos internamentos por diarréia em lactentes no Rio
Grande do Norte. 50
5. Tabela 5 Estimativa das diferenças dos escores das variáveis censitárias e dos internamentos para 2000 e 1991 e seus intervalos de confiança 50 6. Tabela 6 Internamentos por diarréia em lactentes, segundo a Região de
Saúde, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001 71
7. Tabela 7 Precipitações em mm segundo o município, Rio Grande do
Norte, 1992 - 2001 72
8. Tabela 8 Temperaturas em graus centígrados, segundo o município, Rio
Grande do Norte, 1992 - 2001 73
Sumário 1 INTRODUÇÃO
1.1 ABASTECIMENTO DE ÁGUA, SANEAMENTO, COLETA DE LIXO E ANALFABETISMO
1.2 RENDA
1.3 CLIMATOLOGIA E SAZONALIDADE
1.4 O ALEITAMENTO MATERNO NO BRASIL E NO RN
1.5 TRO E MANEJO DO PACIENTE COM DIARRÉIA2 REVISÃO DE
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CONCEITO E IMPORTÂNCIA DAS DIARRÉIAS
2.2 DIARRÉIA ABASTECIMENTO D’ÁGUA E SANAMENTO AMBIENTAL 2.3 DIARRÉIA E CLIMATOLOGIA
2.4 DIARRÉIAS, POBREZA E NÍVEIS EDUCACIONAIS
1 2 4 5 7 10 14 14 15 17 19 3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVOS GERAIS
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
21 21 21 4 METODOS 4.1 CASUÍSTICA 4.2 HOSPITALIZAÇÕES
4.3 VARIÁVEIS CLIMATOLÓGICAS 4.4 RENDA
4.5 VARIÁVEIS DO CENSO 4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
22 22 23 23 24 25 26
5.1 A QUEDA DA MORBIDADE HOSPITALAR POR DIARRÉIAS EM LACTENTES NO RIO GRANDE DO NORTE
5.2 DEMOGRAFIA E OFERTA DE SERVIÇOS 5.3 RENDA
5.4 VARIÁVEIS CLIMATOLÓGICAS 5.5 VARIÁVEIS CENSITÁRIAS
30 33 36 45 49 6 DISCUSSÃO
6.1 A QUEDA DA MORBIDADE HOSPITALAR POR DIARRÉIAS EM LACTENTES NO RIO GRANDE DO NORTE
6.2 CONSIDERAÇÕES DEMOGRÁFICAS E DE OFERTA DE SERVIÇOS 6.3 RENDA
6.4 VARIÁVEIS CLIMATOLÓGICAS 6.5 VARIÁVEIS CENSITÁRIAS
52 52 53 55 59 62
7 COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
7.1 COMENTÁRIOS 7.2 CONCLUSÕES
65 65 68
8 ANEXOS 70
9 APÊNDICE 75
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 102
1. Introdução
As diarréias da infância são um grave problema de saúde pública no Brasil e são responsáveis por grande número de internamentos e óbitos, sobretudo no primeiro ano de vida1-3. Nos anos oitenta, no Rio Grande do Norte, as diarréias figuravam como primeira causa de mortes em lactentes, tendo sido ultrapassadas pelas causas ditas peri-natais apenas ao fim daquela década1. Os hospitais e prontos-socorros de pediatria tinham nas diarréias uma de suas principais causas de internamentos e de atendimentos de urgência2. No entanto, ao longo dos anos noventa assistiu-se a um lento declínio da importância das diarréias no contexto da saúde da criança com impacto na diminuição da mortalidade infantil por causas evitáveis3. No tocante às causas de mortalidade infantil, ao fim dos anos oitenta, as diarréias foram ultrapassadas pelas causas peri-natais e pelas pneumonias4,5. O recuo histórico das diarréias na infância se acompanhou de uma melhoria nos índices de mortalidade infantil no Rio Grande do Norte, que passaram de 103,58 por mil nascidos vivos em 1985 para 35,11 em 20041,6,7,8.
As diarréias são conhecidas como doenças da pobreza devido a sua estreita ligação com as condições precárias de vida, tais como as baixas coberturas de abastecimento de água e de saneamento ambiental ou como os baixos níveis de higiene, renda e educação9-11. Reconhece-se também influência climática conferindo sazonalidade à doença9, 12-18.
infância, oferecendo assim uma grande oportunidade de estudo do seu impacto. Este último período é o último testemunho do reinado das diarréias como principal ameaça à saúde da criança, permitindo o estudo deste fenômeno sobre o qual deve-se gerar conhecimentos, consolidar acertos e não repetir erros; deve-seu registro é necessário para que as gerações futuras tomem conhecimento.
1.1 Abastecimento de Água, Saneamento, Coleta de Lixo e Analfabetismo
Gráfico I.Rede de Adutoras, RN, 2007,Fonte: Rio Grande do Norte, Secretaria de Recursos Hídricos, SERHID, Sistema de Informações Geográficas, Adutoras, 2007, Governo do Rio Grande do Norte
De forma análoga ao observado para água, os censos registraram também para o ano de 1991, 25% da população sem qualquer forma de saneamento, contra 10,3% em 20007,8. A coleta de lixo e o analfabetismo acompanharam a mesma tendência de melhora, finalizando os anos noventa com índices bem superiores aos do início da década7,8.
que põem em risco a saúde25-30. Agrava o problema o fato de que as diarréias influenciam negativamente a função cognitiva das crianças31, o que contribui para a reprodução de um ciclo interminável onde educação e doença estão imbricadas. Guerrant e colaboradores, em estudo realizado em comunidade pobre de Fortaleza comprovaram parte desta dinâmica demonstrando significância estatística entre diversas variáveis que mediram déficits de funções cognitivas de crianças em presença de diarréia crônica31.
1.2 Renda
O Brasil dos anos noventa foi palco de dois eventos importantes no que toca à renda: a estabilização da moeda, decorrente do plano Real, que pôs fim à hiperinflação em 1994 e a recomposição - lenta - do poder de compra do salário mínimo32, por força da liberdade de organização dos trabalhadores, assegurada na então recente constituição federal de 198833.
As diarréias são conhecidas como doenças da pobreza9-11. A pobreza é um termo genérico que designa grande variedade de precariedades e desvantagens sociais tais como más condições de moradia e higiene, abastecimento de água, saneamento ambiental, baixos níveis educacionais, baixa renda e más condições nutricionais34-40. Cada uma destas condições estabelece vínculo fartamente comprovado com a prevalência de diarréias e conceituam a pobreza.
saneamento, coleta de lixo e a outras políticas públicas que poderiam proteger à saúde e que estão com freqüência ausentes dos bairros e localidades socialmente menos favorecidas.
Nos países mais avançados, as políticas públicas têm sido uma das mais importantes ferramentas para aproximar os indicadores de saúde entre as classes sociais41, 42, fato que vem ocorrendo no Brasil há relativamente pouco tempo6-8. A alteração de curso destas variáveis de caráter macro-econômico trouxe mudanças importantes para o dia-a-dia da população brasileira com presumível impacto sobre a sua saúde.
1.3 Climatologia e Sazonalidade
sazonalidade de uma doença permite ações preventivas focadas e permite o preparo oportuno dos serviços de saúde para o seu enfrentamento.
Três variáveis exteriores ao escopo do trabalho tiveram, certamente, magnitude relevante sobre a morbidade hospitalar por diarréia na década estudada: a boa cobertura vacinal contra o sarampo,47o aleitamento materno e a padronização do manejo da reidratação em diarréias na infância com a introdução da Terapia de Reidratação Oral (TRO) no seu arsenal terapêutico.
O sarampo está relacionado a quadros graves de diarréia na infância e seu controle teve impacto registrado sobre a mortalidade infantil em diversos países48. Os registros dos percentuais anuais de cobertura vacinal para o Rio Grande do Norte, entretanto, só estão disponíveis a partir de 1994,47 ano posterior ao início da década estudada e não desenham qualquer tendência ao longo do período, (Gráfico II) variando para o Rio Grande do Norte de forma não linear entre os extremos registrados de 74,91% em 1998 e 101,43%, em 2000. Além disto, a metodologia utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações, (PNI) para os cálculos de cobertura, baseada na população estimada, gera resultados por vezes superiores a 100%, como ocorreu em 2000;47fator a mais, além do início tardio da série histórica, a dificultar uma análise de impacto a partir dos registros disponíveis.
e reduzir a mortalidade10, a TRO não tem poder para reduzir a morbidade geral por diarréias por não reduzir riscos de exposição do paciente à sua rede de causas, mas presumivelmente participa das variáveis envolvidas no declínio dos internamentos por diarréia em lactentes verificada no período.
Gráfico II Percentual de cobertura vacinal para a vacina contra o sarampo, RN, 1994 a 2001.(Fonte: Brasil, Ministério da Saúde – Programa Nacional de Imunizações, Brasília, DF – DATASUS, 2008)
1.4 O Aleitamento Materno no Brasil e no RN
materno51. Em 1979 a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a infância (UNICEF) reúnem-se conjuntamente em Genebra, lançando as bases do Código Internacional de Substitutos do Leite Materno, que é aprovado em 1981, pela Assembléia Mundial da Saúde50,52.
O Código Mundial passa a ser recomendado aos países signatários do sistema ONU, para inclusão em suas legislações nacionais, o que ocorreu, por exemplo, em países como o Brasil.53 Dando seguimento ao esforço iniciado ao fim dos anos 70, em 30 de julho de 1990 o UNICEF reúne em Florença, diversas instituições governamentais e não governamentais com vistas a aprovar uma declaração conjunta de compromisso com o incentivo ao aleitamento materno, conhecida então como Declaração de Innocenti.49 A Declaração de Innocenti é tida como o marco da iniciativa Hospital Amigo da Criança, que propõe um conjunto de dez normas ou "Passos para o Sucesso da Amamentação", a serem adotados pelas maternidades em todo o mundo.49
Em 1997, o documento final de encerramento da Assembléia Mundial da Saúde em Genebra inclui o problema dos substitutos do leite materno como um dos temas de maior relevância, ao lado de temas como os transplantes de órgãos, a saúde reprodutiva ou o acesso aos medicamentos essenciais, reafirmando a atualidade e a importância da amamentação no plano mundial.54
"Normas para a Comercialização de Alimentos para Lactentes" através da Resolução N05 do Conselho Nacional de Saúde.55
A Constituição Federal de 1988 protege e incentiva a prática do aleitamento materno em vários capítulos. O Capítulo II Dos Direitos Sociais, estabelece no item XVIII a licença à gestante sem prejuízo do emprego ou do salário, de 120 dias, no item XIX estabelece a licença paternidade e no item L do capítulo I assegura às mães presidiárias o direito de permanecerem com seus filhos no período da amamentação.33 Em julho de 1990, é promulgado o Estatuto da Criança e do Adolescente, cujo texto torna obrigatório o alojamento conjunto nas maternidades e reitera o princípio constitucional do direito das mulheres privadas de liberdade, de amamentarem seus filhos.56 Em 1994, o Ministério da Saúde institui o adicional de 100/0 aos serviços prestados pelos Hospitais Amigos da Criança e estabelece os critérios para o seu credenciamento57. No Rio Grande do Norte o incentivo ao aleitamento materno passa a ser, a partir de meados dos anos noventa, o ferro de lança das políticas voltadas para a promoção da saúde da criança58.
enfrentamento da mortalidade infantil, o Estado solicita ao UNICEF nacional a criação de uma representação.
1.5 Terapia de Reidratação Oral (TRO) e manejo do paciente com diarréia
Os anos noventa foram um marco para o tratamento das diarréias agudas da infância, não só pelo fortalecimento da TRO, como também por definições mais claras quanto ao manejo da reidratação venosa.60,61 Em 1995 a OMS lança internacionalmente o seu “The treatment of diarrhea”, um manual para médicos,
onde se posiciona sobre a adoção da TRO e de seus planos de tratamento alternativos, nos casos em que não possa ser utilizada.61 No mesmo ano a Organização Pan-americana da Saúde, (OPAS) edita para as Américas um curso intitulado “Manejo del paciente com diarrea”, destinado a treinar os pediatras do
continente americano para o enfrentamento das diarréias em conformidade com os guidelines publicado pela OMS naquele ano.60O manejo do paciente com diarréia tal como proposto pela OMS/OPAS em 1995, base para as intervenções ocorridas no Rio Grande do Norte, e ainda atual, consiste sobretudo num diagnóstico clínico do paciente diarréico com o propósito de identificar um grau de desidratação e atribuir-lhe um plano de tratamento dividido em três níveis, A, B e C.60
Gráfico III. Mortalidade Hospitalar por diarréia em Lactentes no Rio Grande do Norte no período de 1992 a 2001. (Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007)
morbi-mortalidade infantil, por diarréias, já começa a se desenhar em meados dos anos 80,1 época em que o incentivo ao aleitamento materno não havia sido iniciado. No que concerne à adoção da TRO, esta não têm alcance sobre os fatores de risco que produzem os episódios de diarréias, restringindo-se à importante tarefa de melhorar prognósticos10. Sua ação é preventiva, no contexto da desidratação, quando as diarréias já estão instaladas, não podendo, por este motivo, ser supervalorizada quanto ao declínio da morbi-mortalidade infantil, mormente em se tratando de um declínio sustentado ao longo de mais de uma década, que começa a desenhar-se antes mesmo que ocupe posição central na terapêutica da desidratação.
2. Revisão de Literatura
As diarréias na infância continuam sendo uma das prioridades para a saúde pública em todo o mundo, sobretudo para os países em desenvolvimento, onde persistem como causa importante de morbi-mortalidade infantil. Serão abordados nesta revisão os fatores de risco e proteção contra as doenças diarréicas destacados no presente trabalho.
2.1 Conceito e importância das diarréias
As diarréias se caracterizam por fezes de consistência diminuída acompanhadas de evacuações com freqüência aumentada. Os sintomas clínicos e o curso da doença variam com a idade, estado nutricional, imunocompetência e com o agente etiológico. A maioria dos casos se resolve em uma a duas semanas, sendo caracterizada como persistente quando se prolonga além deste período63. As doenças diarréicas matam cerca de 1,8 a 2,5 milhões de pessoas por ano, segundo dados da OMS.10, 64 Os agentes infecciosos associados à diarréia são transmitidos, sobretudo, por via fecal-oral. Uma grande variedade de patógenos bacterianos, virais e protozoários excretados nas fezes humanas e animais são conhecidos como causa de diarréia. Entre as mais importantes estão a Escherichia coli, Salmonella sp.,
Shigella sp., Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, rotavirus, norovirus, Giardia
lamblia, Cryptosporidium sp., e Entamoeba histolytica. A importância da cada
patógeno varia de acordo com o clima, estações do ano e condições ambientais65.
nos países desenvolvidos65. A maior complicação das diarréias é a desidratação, entendida como perda de água e eletrólitos. A introdução dos sais de reidratação oral reduziu significantemente a letalidade da doença. O manejo individual dos casos, entretanto não reduziu a morbidade estimada em cerca de 4 bilhões de casos por ano pela OMS10. As diarréias inibem a ingestão normal de alimentos e a absorção de nutrientes, sendo a cronificação ou repetição dos processos estreitamente relacionada com desnutrição, déficits de crescimento e redução da capacidade cognitiva66.
2.2 Diarréias, abastecimento de água e saneamento ambiental
Admite-se largamente que a água tratada e biologicamente segura exerce papel decisivo na prevenção de doenças de veiculação hídrica67 inclusive aproximando padrões de mortalidade infantil existentes entre as classes sociais.41,42 Apesar disto, cerca de 1,1 bilhão de pessoas não têm acesso ao abastecimento água68 e nos locais em que os sistemas de abastecimento de água inexistem as diarréias são freqüentemente endêmicas, ou seja, são prevalentes de forma contínua65. Persiste a necessidade e prioridade de investimentos contínuos em abastecimento de água e saneamento ambiental, cuja falta produz um dos principais riscos à saúde das populações humanas na atualidade.68,69
mesmo período,41o que gera implicações atuais para a adoção de políticas públicas similares nos países em desenvolvimento.
Estudos têm demonstrado que as intervenções em melhorias de qualidade da água reduzem as diarréias independentemente da combinação com ações educativas ou outras entendidas como capazes de reduzir as diarréias9. O monitoramento dos coliformes fecais nas amostras é método eficaz de controle de sua qualidade.70 Dados consistentes vêm demonstrando que as intervenções em saneamento e água potável são custo efetivas e altamente eficientes para a redução do número de casos de diarréias 11, 68. Estudo brasileiro desenvolvido em Salvador demonstrou que a presença de saneamento reduz em dois terços a ocorrência de casos de diarréia em crianças.71
As diarréias foram igualmente associadas à fonte da água consumida, ao abastecimento de água contínuo e à limpeza dos reservatórios de água e foram significantemente mais altas entre famílias que tinham suas casas cercadas por lixo72. A simples presença dos equipamentos sanitários no domicílio é significante para a prevalência destas doenças.73 O abastecimento de água contínuo evita às famílias a obrigação de estocar a água em locais impróprios onde podem ser contaminadas posteriormente72. Entretanto para os países em desenvolvimento o abastecimento apresenta outros problemas além da freqüente intermitência.
insuficiente para o consumo, não resolvendo integralmente o problema de acesso água potável e segura às populações.21 O lixo presente no ambiente peri-domiciliar dificulta a higiene das famílias e é local da proliferação de insetos envolvidos com o carreamento de germens e com a contaminação alimentar.74-77
A capacidade de contaminação mecânica por vetores como moscas e formigas está bem estabelecida, sobretudo para a infecção hospitalar,78-81 dada a dificuldade de controle desta única variável no ambiente domiciliar, sobretudo nas comunidades cercadas por lixo. O trabalho de Chavasse e colaboradores, entretanto, demonstra que o controle de insetos voadores, no ambiente domiciliar por meio de inseticidas, em locais de baixas condições de manejo do lixo tem impacto sobre a prevenção das diarréias comparável à do abastecimento de água, não podendo, por conseguinte, ser negligenciado.74
Condições de higiene e poluição ambiental desempenham um papel maior na ocorrência das diarréias e parasitoses intestinais72 e estão estreitamente relacionadas ao abastecimento de água e ao saneamento ambiental. Seu controle é inclusive a única alternativa disponível nos casos em que o abastecimento de água inexiste.77
2.3 Diarréias e Climatologia
foram precedidas de forma significante por períodos de precipitação extrema nos dois meses anteriores ao registro13. O mecanismo através do qual a contaminação ocorre é o da veiculação de patógenos pela água das chuvas ao hospedeiro humano. Esta veiculação pode ocorrer tanto de forma direta pela própria água de consumo, quanto indiretamente pela contaminação de mananciais e alimentos.
O uso da água de chuva como fonte de abastecimento de banheiros públicos em países europeus vem sendo criticada por pesquisadores pela elevada freqüência com que são encontrados germens e comprova a realidade da veiculação hídrica de patógenos mesmo em presença de bons padrões de saneamento ambiental.85
Em Moçambique, na região de Niassa, no nordeste do país, o monitoramento da qualidade da água demonstrou que em geral as fontes de água não estão contaminadas por patógenos e que a contaminação está estreitamente relacionada às estações do ano e ao seu armazenamento. A incidência das diarréias é maior nas estações chuvosas sugerindo a má proteção das fontes como o principal mecanismo envolvido na contaminação. O estudo demonstrou que o monitoramento da qualidade da água e de suas relações com os riscos à saúde são importantes para a prevenção dos casos84.
2.4 Diarréias, pobreza e níveis educacionais
O analfabetismo vem sendo relacionado à epidemiologia das diarréias em diversos trabalhos20,27,87,88. Há na maioria deles, entretanto uma sobreposição entre baixos níveis educacionais e pobreza89-96, o que faz do analfabetismo um importante marcador socioeconômico e sanitário. O analfabetismo se relaciona às más condições de higiene, dificultando a adesão da família a hábitos como o de lavar as mãos antes das refeições, o que vem demonstrando significância estatística com a prevalência das diarréias.
está também implicado com erros alimentares e com carências materiais que geram a desnutrição infantil, esta por sua vez envolvida com a gravidade dos quadros de diarréia e com o seu prognóstico 87-89,91. A desnutrição resultante, por sua vez, permanece como o prognóstico mais temível, condicionando toda a mortalidade relacionada às diarréias na infância, enfatizando a extrema importância do seu manejo precoce.62,64,87-89, 91,97
O enfrentamento do analfabetismo e da pobreza exige medidas sistêmicas e preventivas únicas capazes em escala global de reduzir a carga global das doenças diarréicas64. Estas estratégias incluem principalmente políticas dirigidas contra as persistentes desigualdades existentes entre países desenvolvidos e em desenvolvimento no que diz respeito ao acesso a alimentos, saneamento e à água potável64,98. Apesar do grande progresso no entendimento da patogênese e do manejo das diarréias estas permanecem como uma das mais importantes causas de mortalidade infantil no mundo10,11. Até o início dos anos 90 as diarréias foram responsáveis por cerca de 21% dos óbitos de crianças menores de 5 anos e não havia, até então, grandes sinais de mudanças no seu perfil de morbidade9,10.
3. Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Avaliar a influência das variáveis socioeconômicas, sanitárias e climatológicas sobre o declínio da morbidade hospitalar por diarréias em lactentes no RN entre 1992 e 2001.
3.2 Objetivos específicos
3.2.1 Avaliar a influência da Inflação e da Renda sobre a morbidade hospitalar no RN no período estudado.
3.2.2 Avaliar a influência da Pluviosidade e das Temperaturas sobre a morbidade hospitalar por diarréias no RN no período estudado.
3.2.3 Avaliar a influência das melhorias em Abastecimento de Água, Coleta de Lixo e Saneamento Básico sobre a morbidade hospitalar por diarréias no RN no período estudado.
4. Métodos
4.1 Casuística
O estudo considerou casos crianças abaixo de 1 ano de idade que foram hospitalizadas por diarréia entre os anos de 1992 e 2001 no Rio Grande do Norte. Um total de 45.454 casos de diarréia registrados no Banco de dados do DATASUS foi analisado em todo o Rio Grande do Norte, (Anexos, Tabela 6).2 Destes, 25.519 registros foram revistos para os municípios selecionados. A seleção dos dados analisados foi feita por categorias “Diarréia e gastrenterite de origem infecciosa presumível” associada a “Outras doenças infecciosas intestinais” para o CID 10 para os anos de 1998 a 2001 e “Doenças infecciosas intestinais” para o CID 9 para os anos de 1992 a 1997. Estas categorias foram testadas a partir das listas estendidas de doenças para o CID 9 e para o CID 10, também constantes do banco de dados do DATASUS com vistas a assegurar que casos não se perdessem.
bancos de dados baseados, por exemplo, em notificações de doenças que estão desligadas do financiamento e que dependem em última análise da consciência do profissional responsável pela notificação. Diversos trabalhos vêm atestando a qualidade dos bancos de dados do DATASUS para a Morbidade Hospitalar99-104.
4.2 Hospitalizações
4.2.1 Internamentos
Para a análise das séries históricas de 120 meses referentes às variáveis sócio-econômicas e climatológicas, o movimento de hospitalizações correspondeu ao número absoluto de pacientes hospitalizados em cada um dos municípios selecionados nos 120 meses da década.2 Para a análise das variáveis censitárias as hospitalizações corresponderam ao percentual de casos hospitalares de diarréia sobre a população total de crianças com menos de 1 ano de idade a partir das informações do IBGE para o período.2,7,8
4.3 Variáveis climatológicas
4.3.1 Pluviosidade
4.3.2 Temperatura
As medidas de temperatura para os 120 meses da década foram colhidas pela rede nacional de estações meteorológicas ligadas ao Instituto Nacional de Meteorologia, INMET46 (Anexos, Tabela 8). A seleção dos registros respeitou a distância máxima de 150 Km entre a estação meteorológica e a cidade analisada de acordo com as recomendações da Organização Meteorológica Mundial105.
4.4 Renda
Os registros dos “Salários Mínimos Nominais”, “Salários Mínimos Necessários” e “Inflação” para os 120 meses da década foram colhidos junto ao Departamento Intersindical de Estatísticas, DIEESE,32,(Anexos Tabela 9).
4.4.1 Salários Mínimos Necessários
Os “Salários Mínimos Necessários” são uma estimativa realizada pelo DIEESE32 do mínimo necessário para sustentar uma família de quatro pessoas, conforme estabelece a Constituição Federal do Brasil de 198833.
4.4.2 Salários Mínimos Nominais
período, gerando um quociente de insuficiência salarial que evitou qualquer possibilidade de heteroscedasticidade.
4.4.1 Pobreza
A variável Pobreza resultou da divisão entre os Salários Mínimos Necessários e os Salários Mínimos Nominais. O quociente variou na década entre 4,81 e 11,61, demonstrando em quantas vezes o Salário Mínimo Nominal foi inferior ao Necessário, (Gráfico 11). Estabeleceu medida fiável de pobreza salarial para cada um dos 120 meses da década, com base na insuficiência do Salário Mínimo Nominal frente ao Necessário para a subsistência.32
4.4.2 Inflação
A inflação foi medida pelo Índice Geral de Preços - Disponibilidade Interna (IGP-DI), cuja fórmula respeita meses inteiros e a cesta básica e é freqüentemente utilizado por instituições acadêmicas e de governo como medida oficial de inflação. O IGP-DI faz medições no mês cheio, de 1 a 30 ou 31 de cada mês. Ele é formado pelo Índice de Preços por Atacado - Disponibilidade Interna (IPA-DI) , Índice de Preços ao Consumidor - Disponibilidade Interna IPC-DI e pelo Índice Nacional do Custo da Construção - Disponibilidade Interna (INCC-DI) , com pesos de 60%, 30% e 10%, respectivamente. O período de coleta dos três é o mesmo do IGP-DI.32
4.5 Variáveis do censo
4.5.1 Abastecimento de Água
O abastecimento de água foi medido a partir da categoria “Rede Geral – Canalizada” para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8
4.5.2 Falta de Saneamento
A falta de saneamento foi medida a partir da categoria “Sem Instalação Sanitária” para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8
4.5.3 Coleta de Lixo
A coleta de lixo foi medida a partir da categoria “Lixo Coletado” para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8
4.5.4 Analfabetismo
O analfabetismo foi medido a partir da categoria “Não Alfabetizado” nas faixas etárias de 15 anos e mais para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8
4.6 Análise Estatística
que as variáveis estudadas possam estar defasadas mas associadas. O modelo estatístico é definido pela seguinte fórmula107,108
¦
i
i t i
t x
y E
onde yt é o número de hospitalizações no tempo t e xt-i é a variável independente (chuvas, temperaturas, inflação e pobreza) medida i períodos antes da
hospitalização (i.e., no tempo t – i). Se Ei é estatisticamente significante, então a variável independente testada, como registrada i períodos antes, tem um valor
preditivo para o número de hospitalizações no tempo t. E0 (lag tempo = 0) E0 (lag
time = 0) representa a associação entre os internamentos e variáveis independentes
mês) para medir a influência das variáveis independentes sobre os internamentos no mês seguinte. A variável Pobreza é uma medida de quociente salarial, cujo registro é feito como o pagamento salarial de um mês corrente, que altera, entretanto, a disponibilidade de renda para as necessidades básicas no mês seguinte ao pagamento. Por este motivo analisamos a variável Pobreza com respeito aos internamentos observando o lag 2, neste caso de fato apenas um lag 1 tardio.
As séries temporais relacionadas à climatologia e à renda foram suavizadas por um filtro digital, “4253H filter.19” para melhor visualização na apresentação gráfica. Com este propósito também a Inflação foi convertida por um escore padrão, uma vez que representava dois períodos econômicos distintos, o primeiro de alta inflação e o segundo de estabilização económica.*
A redução do número de internamentos registrado erm 2001 quando comparado ao número de internamentos de 1992 foi analisado através do método de análise de perfil multivariado usando o T2 of Hotelling Test (Morrison, 1976),109 que
0 ...
: 1 2 5
0 P P P
H versus pelo menos Pi z0 baseada numa amostra de 48 municípios que tiveram internamentos registrados em 1992 e 2001 a partir de uma população normal multivariada com média vetorial Pc
>
P1,P2,P3,P4,P5@
e matriz decovariância desconhecida. O vetor randômico associado, Yc
>
Y1,Y2,Y3,Y4,Y5@
representa a diferença observada nos municípios quanto às quatro variáveis analisadas (Analfabetismo, Coleta de Lixo, Abastecimento de água e Falta de Saneamento) em dois períodos, (2001/2000 – 1992/1991). A estatística do teste, denominadoHotelling T2está expressa na fórmula quadrática abaixo:
y S y N T2 . c. 1
nela ycé a média transposta do vetorY e S1 the transposed mean vector of theY and 1
S é a matriz invertida Samostra estimada de Sobre a hipótese de nulidade
H0 a estatística
2 ) 1 (N T p p N F
tem uma distribuição F de Fisher com graus de liberdade p e N-p, onde p é a
dimensão do vetor, neste caso igual a 5. Como aH0foi rejeitada, foi determinado um intervalo de confiança de 95% para o ȝi usando o método de Bonferroni (Morrison, 1976). A seguinte equação foi utilizada:
p N p ii i F p N N s N y
r ; ,
) 1 ( 1
D
ondesii é a variância amostral deYio iésimoelemento diagonal da matriz S, FĮ;p,N-pé o percentil 100(1-Į) da distribuição F com graus de liberdade p eN-p para o nível de
5. Resultados
5.1 A queda da Morbidade Hospitalar por diarréias em lactentes no Rio Grande
do Norte
Os gráficos 1 e 2 mostram o número de casos de internamento por diarréias em lactentes no Rio Grande do Norte entre os anos de 1992 e 2001. No gráfico 1 observa-se a tendência anual de queda e no 2 a mesma tendência desdobrada ao nível mensal. Observa-se que o declínio constatado ocorreu em meio a um perfil sazonal claramente evidenciado no gráfico 2.
Gráfico 2. Internamentos por diarréa em lactentes, RN, 1992 a 2001, por mês competência.Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007
Gráfico 3. Internamentos por diarréia em lactentes, Brasil e Regiões, 1992 a 2001
Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 2007
Gráfico 5. Percentual de internamentos por diarréia em lactentes sobre a população residente menor que um ano, por região de saúde do RN,1992 e 2001Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007; BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI Recenseamento Geral do Brasil: 1991; 2000.
5.2 Demografia e oferta de serviços
5.2.1 População com idade inferior a 1 ano
Gráfico 6. Taxa de Fecundidade, RN, 1992 a 2001 BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/Projeções demográficas preliminares; Brasil, Ministério da Saúde /SVS/SINASC
Gráfico 7.População de crianças com idade inferior a 1 ano, RN 1991 a 2001
Gráfico 8. Mulheres em idade fértil, Rio Grande do Norte, 1992 a 2001. Fonte: BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI Recenseamento Geral do Brasil: 1991; 2000, censos demográficos, contagem (1996) e projeções intercensitárias, 1993 a 2001,. Rio de Janeiro: IBGE
5.2.2 Oferta de leitos de pediatria
Gráfico 9. Oferta de Leitos de Pediatria, Rio Grande do Norte, 1992 a 2001
Fonte:Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Rede Assistencial, 2007
5.3 Renda
5.3.1 Renda e Pobreza
as duas variáveis se mantiveram quase paralelas com tendência levemente convergente na segunda metade do período, (Gráfico 10).
Gráfico 10. Salários Mínimos Nominais e Necessários, Brasil, 1992 a 2001
Fonte:Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE
Gráfico 11. Pobreza Salarial, Brasil, 1992 a 2001Fonte:Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE
5.3.2 Inflação
Gráfico 12. Inflação, Brasil, 1992 a 2001
Fonte:Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE
Para a análise das variáveis econômicas os municípios foram agrupados respeitando a sazonalidade para os internamentos pelo método do dendrograma conforme Tabela 1 e Gráficos 13 a 16.
Tabela 1.Fatores de sazonalidade dos internamentos por município
Gráfico 13. Agrupamento dos municípios segundo a componente sazonal do número de internamentos Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS;
Gráfico 15. Variação sazonal dos internamentos por região, Grupo II Fonte:
Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS
Gráfico 16. Variação sazonal dos internamentos por região, Grupo III Fonte:
Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS
incluir Natal e Mossoró), pode ter tido sua renda formada mais fortemente pela fonte salarial.1
Os gráficos 17, 18, 19 e 20 trazem representações das curvas de Pobreza e Inflação em números absolutos e em curvas suavizadas, plotadas juntamente com as curvas de Internamentos por diarréia em lactentes no mesmo período.
Tabela 2. Resultados dos testes estatísticos sobre os valores ȕ para o modelo de correlação defasada entre Pobreza e Inflação versus Internamentos nos três grupos de cidades sede de regionais de saúde. "t" se refere ao teste t de student H0: bi=0.
Grupo 1 (Natal, S. José e João Câmara)
Grupo 2 (Mossoró e Pau
dos Ferros) Grupo 3 (Caicó e Sta. Cruz)
Variáveis Beta t p t p t p
Pobreza Lag 2 2.977 0.004 2.265 0.026 1.413 0.161
Inflação Lag 1 4.048 <0.001 3.528 0.001 5.595 <0.001
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE
1No artigo publicado na Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene os resultados
Gráfico 17. Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Pobreza,1992-2001
(Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE)
Gráfico 18. Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Inflação, 1992-2001
Gráfico 19. Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Pobreza1992 a 2001 (Curvas suavizadas) (Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS , Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE)
Gráfico 20. Internamentos de lactentes por diarréia e Inflação, 1992 a 2001 (Curvas suavizadas e período pós Plano Real com magnitude ampliada)(Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS,
5.4 Variáveis climatológicas: Pluviosidade e Temperaturas
5.4.1 Pluviosidade
A Tabela 3 revela a correlação significante entre a pluviosidade e os internamentos por diarréias em lactentes para todos os municípios estudados. As temperaturas, entretanto não estabelecem significância estatística com os Internamentos por diarréia no período, com a grande exceção de São José do Mipibú e Pau dos Ferros, (Tabela 3).
Os gráficos de 21 a 26 representam a Pluviosidade e os Internamentos por diarréia para cada um dos município selecionados e os gráficos 27 e 28 mostram o fenômeno para Natal com dados absolutos e em linhas suavizadas. Os gráficos demonstram a estreita correlação entre o sistema de chuvas e os internamentos.
Tabela 3.Resultados dos testes estatísticos sobre os valoresȕ para o modelo de correlação defasada entre Pluviosidade e Temperatura versus Internamentos nas sete sedes de Regiões de Saúde. "t" se refere ao teste t de student H0: bi=0 e p se refere ao p-value
Natal São José sede da Região 1 Mossoró sede da Região 2 João Câmara sede da Região 3 Santa Cruz Sede da Região 4 Santa Cruz sede da Região 5 Pau dos Ferros sede da Região 6
Variáveis Beta t p t p t p t p t p t p t p
Gráfico 27. Internamento por diarréia em lactentes e pluviosidade, Natal 1992 a 2001Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; RN, Empresa de Pesquisa Agro-pecuária do RN, EMPARN,.
5.4.2 Temperaturas
5.5 Saneamento, Abastecimento de Água, Coleta de Lixo e Analfabetismo
Mudanças substanciais das médias das quatro variáveis oriundas dos censo de 1991 e 2000 foram identificadas como sumarizado nas tabelas 4 e 5. Foi rejeitada a hipótese de que os valores médios encontrados para os municípios para Internamentos, Analfabetismo, Coleta de lixo, Abastecimento de Água e Falta de Saneamento, para os anos de 1992/1991 e 2001/2000 fossem iguais, (F5;43 = 140.0;
P< 0.0001).
Tabela 4. Média das variáveis censitárias de 1991 e 2000 com impacto sobre o declínio dos internamentos por diarréia em lactentes no Rio Grande do Norte.
Internamentos Analfabetismo Coleta de lixo
Abastecimento de água
Falta de Saneamento Anos 1992 2001 1991 2000 1991 2000 1991 2000 1991 2000 Média 17.22 6.41 43.85 32.25 42.69 60.06 48.49 65.99 34.53 14.95 DP 10.51 5.54 9.05 6.82 19.84 18.12 21.34 20.64 14.22 10.46
Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007; BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI Recenseamento Geral do Brasil: 1991; 2000.
Tabela 5- Estimativa das diferenças dos escores das variáveis censitárias e dos internamentos para 2000 e 1991 e seus intervalos de confiança
Intervalo de Confiaça (95%) simultâneo(*)
Variáveis
Diferença Média 2000 - 1991
Mínimo Máximo
Variação %
Internamentos(**) -10.81 -14.76 -6.87 -62.79
Analfabetismo -11.61 -13.69 -9.53 -26.47
Coleta de Lixo 17.37 13.15 21.60 40.70
Abastecimento
de água 17.50 8.61 26.39 36.09
Falta de
Saneamento -19.58 -24.65 -14.51 -56.71
(*) Método de Bonferroni (**) Observado em 1992 e 2001.
Gráfico 36. Estimativa das diferenças entre 2000 e 1991 para as variáveis censitárias selecionadas e entre 2001 e 1992 para os Internamentos e seus intervalos de confiança
6 Discussão
6.1 A queda da Morbidade Hospitalar por diarréias em lactentes no Rio Grande
do Norte
Entre os anos de 1992 e 2001 ocorreu declínio significativo do número de internamentos por diarréia em lactentes no Rio Grande do Norte2, (Gráfico 1 e 2). Este não foi um fenômeno isolado no tempo. De fato o declínio da Mortalidade Infantil por diarréias já havia sido identificado e em meados da década anterior as diarréias haviam sido ultrapassadas pelas pneumonias e pelas causas peri-natais como causa de mortalidade infantil1. O gráfico 1 evidencia o declínio anual do número de casos hospitalares de diarréia em lactentes entre 1992 e 2001 e o gráfico 2 acrescenta o detalhamento do movimento mensal, demonstrando clara sazonalidade para a ocorrência das diarréias em meio ao declínio.
No Gráfico 5 visualizamos os internamentos proporcionalmente à população residente com idade inferior a 1 ano em cada região para 1992 e 2001, conforme utilizado para a análise das variáveis censitárias para os municípios estudados. Trata-se, neste caso de uma redução proporcional considerando o percentual dos internamentos sobre a própria população residente de lactentes em cada região. A população de lactentes aliás se manteve surpreendentemente estável durante a década estudada, como explicitado no ponto atinente às considerações demográficas.
6.2 Algumas considerações demográficas e de oferta de serviços
Consideramos e descartamos a idéia de que o declínio do número de internamentos por diarréia poderia ter ocorrido por queda populacional ou por diminuição da oferta de leitos de pediatria. No plano demográfico a década em estudo cursa com uma redução sustentada da fecundidade no Brasil e no RN. Para excluir a possibilidade de que a queda nos internamentos pudesse estar relacionada em alguma medida à queda da fecundidade ou alguma redução da oferta de leitos em pediatria, foi avaliada a evolução destas variáveis demográficas e de serviços como demonstrado a seguir.
6.2.1 População com idade inferior a 1 ano
Este aparente paradoxo se explica demograficamente da seguinte forma: a Taxa de fecundidade é uma estimativa do numero médio de filhos por mulher durante a sua idade fértil, estabelecida para o cálculo do indicador entre 15 a 49 anos, num dado momento de tempo.
O fenômeno populacional evidenciado ao estudar os dez anos de 1992 a 2001 pode ser explicitado como o da manutenção da população de lactentes, (Gráfico 7) em meio a um declínio do número de filhos por mulheres em idade fértil por ano, (Gráfico 6). Tal estabilidade só poderia se explicar pelo aumento da população de mulheres em idade fértil, (15 a 49 anos) no mesmo período. De fato, os censos do IBGE,7,8 a contagem de 1996 e as projeções anuais revelam este aumento da população de mulheres em idade fértil no Rio Grande do Norte durante a década estudada. A população evoluiu de 621.506 mulheres em 1992 para 755.902 em 2001, (Gráfico 8).
6.2.2 Oferta de leitos de pediatria
Os anos noventa coincidem com uma evolução positiva de diversos indicadores de saúde e socioeconômicos. Tal contexto tornaria a hipótese da redução de leitos de pediatria disponíveis, (variável capaz de influir no número de internamentos no período), improvável. Os dados confirmam esta presunção e revelam um aumento da disponibilidade de leitos públicos para o internamento de crianças no Rio Grande do Norte entre os anos de 1992 e 2001, (Gráfico 9) enquanto há estabilidade de leitos privados e universitários.111 Considerando, pois a estabilidade populacional de lactentes, (Gráfico 7) e o aumento da oferta de leitos pediátricos, (Gráfico 9), nos confrontamos com um declínio de internamentos por diarréias que só pode ser imputado à ocorrência de alterações profundas nas variáveis intervenientes na própria rede causal destas doenças.
6.3 Renda
6.3.1 Renda e Pobreza
A variável que trata da renda neste trabalho, em função da mudança de moedas decorrente do Plano Real e da hiper-inflação seguida de momento de queda da mesma para níveis mínimos, não teria sido fiável se não tivéssemos encontrado como convertê-la num indicador estável de pobreza. A solução foi, como explicitado no capítulo dedicado à Casuística e Métodos, estabelecer um quociente que pôs em relação, para cada um dos 120 meses da década, a proporção em que o Salário Mínimo Real foi inferior ao Salário Mínimo Necessário. As duas variáveis são colhidas mensalmente pelo DIEESE há mais de 40 anos.32
Os dados presentes no Gráfico 10, apresentados em escala logarítmica por força da elevada inflação ocorrida nos primeiros anos da década de noventa e das alterações de moeda, revelam que os Salários Mínimos Nominais e os Salários Mínimos Necessários, apesar de toda a instabilidade monetária, se mantiveram em paralelo ao longo de todo o período em estudo.
chegou a valer cerca de doze vezes menos, nos primeiros anos do período, (Gráfico 11).
6.3.2 Inflação
O perfil da Inflação no Brasil foi alterado de maneira profunda em 1994 com a adoção do Plano Real, (Gráfico 12). Entre 1992 e 1994 os índices de inflação variaram entre 20 e 47% ao mês. Após 1994 a inflação variou mensalmente entre -0,5 e 4,4%. Nenhum trabalho publicado na literatura médica até aqui cotejou a inflação com a morbi-mortalidade por diarréias. A identificação de forte significância estatística existente entre a Inflação e a morbidade hospitalar por diarréia em todos os municípios analisados permite alargar o espectro das variáveis macro-econômicas com impacto sobre a saúde das populações, (Tabela 2).
Diferentemente da pobreza a inflação compromete a previsibilidade dos orçamentos e é de fato um “tributo” que retira proporcionalmente mais daqueles que, não podendo poupar, consomem toda a sua renda na própria sobrevivência.106
identificar diferenças de comportamento entre os agrupamentos de municípios mais urbanos e mais rurais da amostra.
Tomando-se como base a componente sazonal do município, fez-se uma análise de agrupamentos procurando detectar grupos de regiões com certa similaridade. A análise resultou em três grupos similares: o primeiro constituído por Mossoró e Pau dos Ferros, o segundo por Natal, São José de Mipibú e João Câmara e o terceiro constituído por Santa Cruz e Caicó, conforme dendrograma e curvas sazonais por grupo, apresentados nos resultados, (Tabela 1, Gráficos 13 a 16).
Conforme explicitamos a variável pobreza mediu a insuficiência do Salário Mínimo Nominal, frente ao Salário Mínimo Necessário nos 120 meses da década estudada, sendo portanto uma variável que exprime uma pobreza salarial. O que observamos na análise é que esta variável mostrou-se significante exatamente onde a população é mais urbana, -mais dependente de renda salarial-, ou seja, nos agrupamentos onde se encontram Natal e Mossoró. Com efeito, baixa renda e diarréias estão em freqüente correlação na literatura médica. A baixa renda agrupa populações que têm menos acesso a serviços de saúde, maior dificuldade de adquirir medicamentos e alimentos, menor nível cultural, condições precárias de habitação e saneamento, dentre outros fatores que contribuem para o adoecimento.
As regiões rurais são menos dependentes que as regiões urbanas do salário propriamente dito para a composição da renda.112 O censo de 20008 revelou para Caicó e Santa Cruz uma população rural de 11,2% e 18,2% respectivamente, contra 6,9% para Mossoró e 0% para Natal.
Na zona rural a composição da renda sofre influência também de rendimentos oriundos do trabalho agrícola, responsável por 38,5% da renda rural do Brasil em 1999, contra 2,7% da renda urbana no mesmo período.112 Este fato provavelmente está relacionado à não significância da correlação entre a insuficiência salarial expressa pela variável Pobreza quando associada à variável Internamentos para o agrupamento 3. No que concerne à associação entre a variável Inflação e a variável Internamentos observa-se correlação significante ocorrendo nos agrupamentos 1, 2 e 3, (Tabela 2). No início da década de 90 o Brasil convivia com altos índices de inflação com prejuízo, sobretudo, para os setores de baixa renda. Os Gráficos 17 e 18 permitem visualizar as curvas de Pobreza, Inflação e Internamentos para Natal entre 1992 e 2001 a partir dos dados brutos. Os Gráficos 19 e 20 exprimem o fenômeno por meio de curvas suavizadas. No Gráfico 20, para melhor efeito de visualização a amplitude da curva da inflação do Plano Real foi aumentada em 5 vezes.
6.4 Variáveis climatológicas: Pluviosidade e Temperaturas
6.4.1 Pluviosidade
crença, difundida mesmo entre os profissionais da saúde, de que os meses de verão, seco e de temperaturas elevadas, se fazem acompanhar do aumento do número de casos e de internamentos por diarréia em lactentes, fato que foi verificado em apenas dois dos municípios estudados ao longo da década, Pau dos Ferros e São José do Mipibú. No estado ocorre comprovadamente correlação positiva significante entre Pluviosidade e Internamentos, (Tabela 3).
A hipótese de que a precariedade das condições de saneamento seja a maior responsável pelo estabelecimento da correlação entre diarréias e chuvas, no Rio Grande do Norte, se vê fortalecida pelo fato de que o acesso a padrões satisfatórios de saneamento básico e de abastecimento de água tratada, apesar da melhoria de cobertura ocorrida ao longo da década passada, esteve longe de ser universal.7,8
O censo do IBGE do ano de 1991 revelou que somente 61,7% da população do RN tinha acesso à água canalizada da rede geral e que 25,0% da população não tinha acesso a qualquer tipo de instalação sanitária, mesmo consideradas e incluídas categorias censitárias alternativas comovalas,rios,mar oufossas rudimentarescuja
capacidade de saneamento ambiental é mínima.7 Em 2000 o censo do IBGE constatou melhor padrão de cobertura; a água canalizada da rede geral chegava a 77% da população enquanto a ausência de qualquer tipo de instalação sanitária penalizava 10,3%.8
suavizadas, (Gráfico 28). O Gráfico 27, onde as curvas que representam a Pluviosidade e os Internamentos na década se acompanham de duas linhas de tendência explicitam um interessante fenômeno: as chuvas, embora significantemente associadas às diarréias, (Tabela 3), permaneceram estáveis no período, traçando linha de tendência perfeitamente horizontal, os Internamentos, entretanto desenham linha de tendência declinante, (Gráfico 27).
Como era previsível, as chuvas condicionaram a sazonalidade da ocorrência das diarréias, mas obviamente não o seu declínio. Sua interferência explica o perfil “serrilhado” da evolução dos Internamentos, (Gráfico 2), acrescentando foco ao fenômeno e enriquecendo de detalhes a epidemiologia das diarréias em lactentes na década. Em meio ao seu declínio, as diarréias continuaram sendo influenciadas pelas chuvas ao longo de todo o período estudado.
6.4.2 Temperaturas
Exceto para Pau dos Ferros e São José do Mipibú, onde as temperaturas estabeleceram relação significante com os internamentos para o lag 1 não houve
verão, (Gráficos 29 a 35). A maior amplitude térmica verificada ocorre justamente em Pau dos Ferros, onde as médias do verão podem alcançar 30 graus e as do inverno 24.
6.5 Variáveis Censitárias
A cobertura do Abastecimento de Água, Saneamento Básico, Coleta de Lixo e Analfabetismo, medidos pelos censos do IBGE de 1991 e 2000 foram cotejados aos Internamentos por diarréia em lactentes ocorridos em 1992 e 2001 nos municípios selecionados em busca de significância estatística. Estas variáveis fazem parte da rede de causas das diarréias9-11,22,23,28,29,72,77 e estabelecem vínculo com a sua prevalência. Era esperável, portanto que modificações no seu perfil condicionassem alterações na expressão na morbi-mortalidade destas doenças durante o período em estudo, conforme foi observado.
6.5.1 Saneamento, Abastecimento d’Água e Coleta de Lixo
água para o uso quotidiano é feita com baldes, copos ou panelas, que são mergulhados no recipiente principal contaminado-o.
A ausência de água encanada, quando associada, o que é comum, à falta de esgotamento sanitário aumenta ainda mais o risco de contaminação das precárias fontes de água com os germens causadores da diarréia. A presença de água encanada está estreitamente relacionada ao acesso ao esgotamento sanitário, sendo muitas vezes condição prévia para viabilizá-lo.
De fato, a sazonalidade para as diarréias, marcada pelas chuvas, como é o caso do Rio Grande do Norte, fala a favor de contaminação de mananciais e costuma ocorrer em sociedades que não resolveram seus problemas de saneamento ambiental. Nestes casos as chuvas aumentam a exposição ao contágio. O nosso modelo mostrou a Falta de Saneamento como a variável mais fortemente associada aos internamentos por diarréia aguda em lactentes, (Tabelas 4 e 5 e Gráfico 36).
6.5.2 Analfabetismo
O mesmo raciocínio se aplica à renda e à empregabilidade vez que o analfabetismo não contribui para o acesso a postos de trabalho, retroalimentando a espiral da pobreza, esta também envolvida na epidemiologia das diarréias.
Borges de Lima, afirma textualmente que “a escolaridade ou número de anos de estudo do chefe de domicílio tem ampla relação com a escolha dos indivíduos em relação às ações de saneamento. Na distribuição da cobertura de redes de água e esgoto segundo classes de anos de estudo do chefe de domicílio observa-se um gradiente claro. Quanto maior a escolaridade, maior é o percentual de cobertura.”19
Não é surpreendente, pois que o analfabetismo esteja relacionado com a prevalência das diarréias. A interface entre analfabetismo e diarréias, entretanto, também não é simples e toca não a um mas a diversos aspectos relacionados à epidemiologia destas doenças.
Além do elemento mais direto que envolve o analfabetismo e a prevalência das diarréias, ou seja, a dificuldade de entender as informações escritas e de proteger-se dos riscos de contágio, o mesmo se relaciona a menor cobertura do aleitamento materno, a cuidados de higiene mais precários, ao manejo incorreto das terapias de reidratação oral e a hábitos de vida de maior exposição à doença. 20,27,87-96
7. Comentários e Conclusões
7.1 Comentários
O presente trabalho estuda momento crucial da história epidemiológica do Rio Grande do Norte; aquele em que as diarréias na infância declinaram de importância produzindo não somente menor mortalidade, como já se desenhava desde meados dos anos 801,4,5, mas também menor morbidade hospitalar2. O fenômeno ocorre num momento de surpreendente estabilidade populacional para a faixa etária estudada. De fato, os menores de 1 ano eram, no Rio Grande do Norte, 54.980 no censo de 1991 e 54.904 no de 2000 (Gráfico 7). No mesmo período a oferta de leitos de pediatria no estado evoluiu positivamente em cerca de 30%, saindo de 1067 leitos em 1992 para 1367 leitos em 2001, (Gráfico 9).
O declínio, por conseguinte não encontra justificativa nem numa possível redução populacional de menores de um ano ocorrida na década estudada, nem em qualquer redução da oferta de serviços. Pelo contrário, o contexto no qual se operam as mudanças é coerente com a melhoria de outros indicadores correlatos.6-8 A mortalidade infantil no período evolui no Rio Grande do Norte de 70,1o/oo em 1991 para 59,02 o/ooao fim da década. No âmbito da mortalidade hospitalar por diarréia a evolução é também notória. Em 1992 morriam 1,95% dos lactentes que davam entrada por diarréia nos serviços de pediatria do Rio Grande do Norte, em 1996 o percentual alcançou o máximo da década com 2,38% de óbitos2.
1996.2 A queda da mortalidade infantil, sobretudo a relacionada com doenças preveníveis, remete para melhorias de contexto sócio-econômico e sanitário conhecidas, enquanto a queda da mortalidade hospitalar remete para alguns outros elementos possíveis que explicitamos a seguir.
Provavelmente a melhoria do manejo do tratamento das desidratações graves teve contribuição relevante para a redução da mortalidade hospitalar. De fato em 1996/1997 os diversos hospitais da rede estadual aderiram ao protocolo de reidratação da OMS, então difundido pelo UNICEF, com apoio da Secretaria Estadual de Saúde. Todos os hospitais receberam cartazes de manejo com a obrigação de afixá-los nos serviços de urgência à vista dos pediatras e isto mudou condutas.
Um segundo elemento, dentre outros possíveis, é de que os lactentes do término da década estivessem chegando aos hospitais em condições menos graves que os do início da década em virtude de uma melhor cobertura do aleitamento materno.
Compreender e divulgar as variáveis em jogo poderá permitir ganho de velocidade na melhoria do acesso ao abastecimento de água, ao saneamento básico ou à coleta de lixo nos muitos locais em que ainda não são universais. Recuperar as informações sobre esta época reforça convicções de que os esforços empenhados para a organização dos serviços de saúde não foram vãos o que ajuda a enfrentar os desafios atuais.
A compreensão dos múltiplos fatores envolvidos no declínio da morbi-mortalidade infantil por diarréia em crianças no Rio Grande do Norte não se encerra com este trabalho. Consideramos abaixo alguns possíveis desdobramentos do presente trabalho que poderiam fundamentar estudos futuros.
Os dados disponíveis no DATASUS para o período incluem, além do movimento de internamentos, que foi analisado e associado a variáveis socioeconômicas e sanitárias, outras séries temporais apontando para a mortalidade hospitalar, tempo de internamento e para custos hospitalares concernentes às diarréias. Tais séries temporais permitiriam compreender outros recortes do fenômeno do declínio das diarréias.
Um estudo dirigido à mortalidade hospitalar permitiria uma análise de impacto das novas abordagens terapêuticas e poderia ser alvo de pesquisa específica.
pediatria e para a adoção de políticas públicas de maior impacto sobre a prevenção das diarréias.
As séries temporais de custo hospitalar disponíveis permitiriam estudos de custo-efetividade das variáveis sanitárias estudadas que decorreram de orçamentos públicos conhecidos e geraram economias registradas nas séries temporais do DATASUS para as diarréias. Estudos custo-efetividade poderiam contribuir para o dimensionamento da rentabilidade material dos investimentos públicos nesta área, apesar de tais investimentos serem claramente custo-efetivos no plano dos benefícios humanos gerados.
7.2 Conclusões
As principais conclusões do estudo são:
este motivo ter sido menos vulnerável aos problemas relacionados ao poder de compra do salário propriamente dito, mais fortemente sentidos no meio urbano40.
2. No que se refere à climatologia o estudo estabeleceu que as diarréias no Rio Grande do Norte têm universalmente a sua sazonalidade regida pelas chuvas. Não houve, nos 10 anos estudados, correlação significante entre o regime de temperaturas e a morbidade hospitalar por diarréias.
Tabela 6. Internamentos por diarréia em lactentes, segundo a Região de Saúde, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001
Tabela 7. Precipitações em mm segundo o município, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001
Tabela 8. Temperaturas em graus centígrados, segundo o município, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001
