COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DA CIRURGIA CARDÍACA.
R E V I S Ã O S O B R E A P A T O G E N I A E B A S E S P A R A T R A T A M E N T O
LINEU CESAR WERNECK*;
DANTON R . ROCHA LOURES**
N o decurso da cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea ( C E C )
grande número de fatores entram em jogo. A l é m do ato cirúrgico em si, são
necessários outros cuidados, principalmente no que tange à oxigenação
san-güínea 1 9
, à pressão arterial 5 >63
e à formação de microêmbolos 1
. 4 . 3 1
. 4 7 > 6 4
,
que irão influir diretamente na patogênese das anormalidades neurológicas
encontradas no pós-operatório.
A incidência das complicações neurológicas varia conforme o autor. Dentre
as complicações encontramos comumente alterações psiquiátricas e neurológicas
como confusão mental, delírio, alterações nas funções cognitivas, hemiplegias,
convulsões, alterações visuais, coma e morte 1 3
> 2 3 > 3 1
> 4 2 > 5 S
. A l g u m a s séries
chegam a apresentar 5 3 % de complicações imediatas, embora a maioria dos
pacientes recuperem-se totalmente 1 3 . 2
's < 4 2
> 6 3 .
Nesta breve revisão, tentaremos descrever os tipos de complicações
encon-tradas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, sob o ponto de vista
vas-cular cerebral.
M A T E R I A L
N o período de setembro de 1 9 7 1 a j u l h o de 1973, f o r a m submetidos a cirurgia cardíaca 3 2 0 pacientes, cuja idade variou entre 1 a 8 2 anos, com u m a média de 38,7 anos. A s patologias, cujas indicações m o t i v a r a m as intervenções cirúrgicas en-contram-se relacionadas na t a b e l a 1. Destes 3 2 0 pacientes, 3 1 0 f o r a m submetidos a circulação extracorpórea, com u m tempo médio de perfusão de 4 5 minutos.
T r a b a l h o r e a l i z a d o n o C e n t r o N e u r o l ó g i c o e S e r v i ç o d e C i r u r g i a C a r d i o v a s c u l a r
d o H o s p i t a l S a n t a C r u z , C u r i t i b a , P a r a n á : * A u x i l i a r d e E n s i n o d o D e p a r t a m e n t o
d e M e d i c i n a ( N e u r o l o g i a ) d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o P a r a n á ; ** A u x i l i a r d e E n s i n o
d o D e p a r t a m e n t o d e C i r u r g i a ( C i r u r g i a C a r d i o v a s c u l a r ) d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o
C O M E N T A R I O S
O sistema nervoso central possui um mecanismo de controle do fluxo sangüíneo cerebral independente do resto do organismo, com seus sistemas intrínsecos de autoregulação. O fluxo sangüíneo cerebral ( C B F — Cerebral blood flow) é, em média, de 50 m l / 1 0 0 gr. de cérebro, pelo método de K e t y e Schmidt, usando um gás inerte e representa 1 5 % do débito cardíaco, ou seja, em média, 750 m l / m i n u t o 2 5
. Desde longa data, vários pesquisadores tentaram correlacionar as alterações do C B F e seu controle através de nervos periféricos pertencentes ao sistema nervoso autônomo. U m estudo conseguiu evidenciar duplo controle da circulação cerebral, indicando que os vasos extra-parenqui-matosos estariam controlados pelo estímulo nervoso simpático, enquanto que os intra-parenquimatosos dependeriam das demandas energéticas e metabó-l i c a s1 7
. A t é o momento não existem provas convincentes de que os nervos descritos atuem no controle do C B F 5 7
, G 2 .
Outros estudos demonstraram que, durante as variações da pressão arte-rial, o C B F permanecia constante, indicando a existência de mecanismo auto-regulador, localizado na parede das artérias. A pressão arterial pode cair até um terço do normal, sem afetar o C B F , por diminuição da resistência vascular. Logo que a dilatação arterial for m á x i m a no cérebro inteiro, a resistência vascular é mínima e a autoregulação então não é mais possível. Neste mo-mento, o C B F torna-se função linear da pressão arterial. Nesta fase, a artéria
deixa de responder aos outros tipos de vasoconstritores 5
. 2 5 .
Para estudar o C B F existem várias técnicas, baseadas no método do gás inerte, utilizando óxido nitroso 2 5
> 2 7
, kriptônio 8 51 0
ou xenônio 133 7 > 2 2
> 2 7 > 4 5
> 5 1 , sendo este último o mais utilizado no momento. Dentre os fatores que influem na auto-regulação do C B F , temos o dióxido de carbono arterial e oxigênio: o primeiro causa vasodilatação por relaxamento da parede arterial e, o segundo, vasoconstrição 2 5
> 5 4
. O dióxido de carbono causa dilatação porque altera o p H do tecido periarterial; o oxigênio, propiciando aumento do p H , ocasiona
meca-nismo inverso, com vasoconstrição, embora com ação bem mais limitada 5 0
> 5 4 . Com a demonstração destes fatos, foi proposta terapêutica vasodilatadora para os déficits de perfusão cerebral, como por exemplo infarto cerebral. Alguns autores relataram bom resultado no passado, utilizando o método de Kety-Schmidt na avaliação. Este método afere o C B F total do hemisfé-rio 2 4
> w > 3 2
> 3 4 . 3 6
. Com os trabalhos que se seguiram, verificando o C B F regio-nal, o resultado foi diferente, não reproduzindo os achados anteriores com o dióxido de carbono. Neste método, durante o repouso algumas áreas mostraram hiperemia m á x i m a (perfusão luxuriosa) 2 1
>2 5 .50
e durante a administração de C O 2 ocorreu diminuição do C B F na área isquémica (roubo intracere-bral) 3
- 9 > 4 9
> 5 0 >72
Chamamos de perfusão luxuriosa a hiperemia na área do infarto ou isque-mia cerebral. N a fase de hipereisque-mia reativa, entram em ação conexões artério-venosas maiores que os capilares, que normalmente encontram-se ocluidos, sendo que experimentalmente permitem a passagem de émbolos de até 76 mi-eras 5 2
produzida pela acidóse tissular, através do acumulo de ácido láctico, dióxido
de carbono e outros produtos da degradação tecidual 2 1
.2 6 . 5 9
. A acidóse, agindo na parede arterial, causaria paralisia vasomotora com dilatação e ausência de resposta aos estímulos fisiológicos normais, como pressão arterial, dióxido de carbono e oxigênio. Como o restante do hemisfério é normal, responde normal-mente a estes estímulos, principalnormal-mente ao dióxido de carbono, com vasodila-tação. A vasodilatação do tecido cerebral normal ocasiona aumento de seu leito vascular e diminui a sua resistência. A área que se encontra isquémica perde a sua capacidade reativa vascular e estando em dilatação máxima, não acompanha o tecido cerebral normal. A s colaterais que forneciam sangue para a área infartada deixam de fazê-lo, porque a pressão de perfusão do tecido cerebral normal passa a ser menor que o da zona isquémica. Neste momento ocorre desvio de sangue da área infartada para o tecido normal, pela diferença
de pressão (resposta paradoxal) 9
> 4 9 > 5 0
. Outra hipótese mais recente, ainda não aceita pela maioria dos autores, tenta explicar o desvio de sangue da área isquémica para o tecido normal durante a terapêutica vasodilatadora, pelo aumento da pressão intracraniana durante a administrção de C O 2 . A o ocorrer dilataçãão, o volume de sangue cerebral intravascular aumenta e comprime
as áreas infartadas, que perderam a sua capacidade vasomotora 6
.
Os fenômenos descritos acima refletem hipóxia tissular, com diminuição do consumo de oxigênio cerebral e conseqüente acidóse tissular. Esta acidóse foi amplamente demonstrada, dosando-se ácido láctico no l i q u o r4 8
, no córtex c e r e b r a l4 3
e nos vasos que deixam a córtex 4 8
> 6 5 .
Durante a circulação extra-corpórea ( C E C ) foi demonstrado que à medida que aumenta o tempo de perfusão, aumenta o P a 0 2 , cai progressivamente o P a C 0 2 e PO2 do líquido céfalorraqueano, indicando desequilíbrio do fluxo sangüíneo provocado pela hipocapnia e conseqüente diminuição do C B F , com hipóxia cerebral p r o g r e s s i v a1 9
. A l é m das dificuldades de o x i g e n a ç ã o5 3 , os oxigenadores artificiais propiciam a formação de grande número de micro-êmbolos durante o período de C E C , como foi amplamente demonstrado nos estudos de necropsia \ filtros de fibra de v i d r o6 4
, filtros de m e t a i s4 .4 2
e u l t r a - s o m4
.1 2 .4 7
. Dependendo de seu tamanho, o embolo é retido nos capilares
cerebrais, conforme foi demonstrado experimentalmente no cão 5 2
. E m um dos estudos realizados com auxílio de ultra-som, houve importante queda do C B F em 2 5 % , diminuição do consumo cerebral médio de oxigênio ( C M R O 2 ) em 4 5 % e baixa do consumo de glicose ( C M R G i ) em 60%. Com interposição de filtros, o C B F permaneceu constante, com discreta queda do C M R O 2 ( 4 % ) e do C M R G i ( 1 6 % ) , que retornaram à linha de base inicial após 90 minutos. Os autores concluem que durante os procedimentos cirúrgicos com C E C existe depressão do metabolismo cerebral e C B F , que não são imediatamente rever-síveis 4
. Quanto maior a duração da perfusão extra-corpórea, maior a possi-bilidade de se formarem émbolos e, conseqüentemente, distúrbios neurológicos no pós-operatório 1 2
>2 3 .6 3
. A l é m dos émbolos formados na C E C , dependendo do tipo de cirurgia, podem ocorrer embolias gordurosas ou aéreas, com sinto-matologia variável no pós-operatório 6 7
Outro fator na gênese das complicações neurológicas da cirurgia cardíaca é a hipotensão por tempo acima do tolerado pelo cérebro durante a C E C ou
quando o paciente é recolocado e m sua própria circulação 4 2
. e 3
. Esta hipoten-são poderá ocasionar lesões circunscritas ou generalizadas, conforme o tempo da m e s m a5
- 6 3
. Estudos fisiológicos avaliando a tradução elétrica da atividade cortical, através do eletrencefalograma durante e após a cirurgia cardíaca com C E C , demonstraram lentificação e até supressão da atividade c e r e b r a l6 3
. O eletrencefalograma tem pouco valor para detectar alterações imediatas tran-soperatórias, pois ocorre algum tempo até que o cérebro consuma toda a sua energia e surjam os padrões anormais, mormente quando o paciente está sendo
operado sob anestesia e hipotermia 2
> 6 8 - 6 9
. Estudos experimentais com auxílio de microscopía eletrônica, revelaram alterações sub-celulares em neurônios e células gliais, quando havia redução do C B F em níveis sub-normais, principal-mente quando era empregada C E C do tipo não p u l s á t i l7 1
.
Acreditava-se até a pouco tempo que durante a parada circulatória ou diminuição do C B F , produzir-se-iam alterações no transporte iónico celular pela falta de energia, com edema endotelial e nas células gliais per i vasculares, reduzindo ainda mais o fluxo s a n g ü í n e o1 1
. Vários experimentos em animais, com interrupção do C B F , demonstraram boa recuperação dos mesmos, tole-rando paradas cardíacas de até 10 minutos, com alterações mínimas, desde
que fosse mantido bom fluxo sangüíneo cerebral após a recuperação 5
> 3 9 > 4 0
. Nestes trabalhos, foram verificados dois tipos de lesões patológicas, sendo o primeiro ao nível do tronco cerebral e que ocorria somente se o tempo sem perfusão era maior que 10 minutos. O segundo tipo é encontrado na cortex cerebral, quando existe hipotensão pós-parada cardíaca que leva à diminuição da circulação encefálica e foi responsabilizada pelas alterações clássicas encon-tradas nos estudos anteriores 5
.1 5 . 4 0
. Portanto, um fator decisivo na produção das lesões é a hipotensão pós-parada cardíaca, pois os animais em que o coração foi protegido contra a hipotensão, não apresentaram lesões corticais difusas 3 9
>4 0
. Recentemente foi demonstrado que a patogenia das lesões isqué-micas cerebrais está na dependência direta das alterações hematológicas ao nível capilar cerebral, com agregação dos eritrocitos, responsáveis pelo au-mento da viscosidade sangüínea durante o baixo C B F ou na ausência do m e s m o1 1
. Com a queda do C B F , ocorre estase ao nível capilar, os vasos entram em colapso e o E E G torna-se plano. E m 3 minutos os eritrocitos §e agregam, em 5-10 minutos formam-se micro-êmbolos e entre 10-15 minutos existe separação dos elementos, transformando-se o sangue em soro e coágulo. Se a ressucitação é possível nos primeiros 3 minutos é difícil depois de 3-5 minutos e impossível após esse tempo. N ã o é possível conseguir reperfusão nessa f a s e2 0
. E s t a dificuldade de perfusão não é influenciada pela heparina, é inversamente relacionada à pressão de perfusão e reduzida pela hemodilui-ção aguda com soluhemodilui-ção salina 1 1
. U m a das hipótese para explicar as alterações que ocorrem na microvasculatura cerebral seria a liberação secundária de produtos do catabolismo anaeróbico cerebral, atuando sobre a parede dos vasos 1 5
N o que tange à terapêutica das lesões cerebrais, baseados nos fatos expostos acima, verificamos que existe a possibilidade de ocorrer isquemia cerebral de dois tipos: com oclusão arterial (émbolos) e sem oclusão arterial
(hipotensão) 5 0
. Tentaremos analisar o efeito dos métodos terapêuticos em-pregados no momento.
A ) L E S Õ E S I S Q U É M I C A S C O M O C L U S Ã O O C U L A R
1) Aumento da pressão arterial de perfusão — Conforme discutimos anteriormente, existe paralisia vasomotora na área lesada e, ao produzir-se vasoconstrição cerebral difusa no tecido normal, há indiretamente aumento do fluxo sangüíneo na área isquémica, pelo desvio do sangue para os vasos, com acidóse tecidual e menor resistência v a s c u l a r3
. 9 > 7 0
. Este fato foi com-provado através de medidas do fluxo sangüíneo, com substncias vasoconstri-toras, como a aminofilina 1 6
> 6 1
. Embora faltem estudos clínicos com número adequado de pacientes, a impressão é de que nos normotensos, com sinais de isquemia cerebral, a hipertensão teria um efeito benéfico, sendo inclusive recomendado o uso deliberado de hipertensores para prevenir queda da pressão
arterial e reduzir a morbidade e mortalidade pós-operatória9
- 6 3 .
2) Hiperventilação — Sua base fisiológica é mais ou menos idêntica ao item anterior, pois ao baixar o PaCC)2, há vasoconstrição cerebral difusa e "shunt" de sangue para as áreas isquémicas. Este processo também produz alterações do p H ao nível arterial, com paralisia vasomotora, permitindo
melhores condições metabólicas, pois o oxigênio é altamente difusível 2 1
. 7 2 . Isto foi demonstrado em pacientes com hipertensão intracraniana severa, sendo considerado um método heróico no manejo da descompensação aguda. Períodos prolongados de hiperventilação não mostraram alterações convin-centes nos pacientes com infarto cerebral, trauma encefálico ou endarterecto-mia de carótida 3 2
- 5 4 .
3 ) Agentes trombolíticos — O interesse é unicamente para pesquisas
futuras e nada convincente quanto a sua eficácia no momento 5 0
.
4) Cirurgia vascular — Mortalidade muito alta na fase aguda dos in-fartos, pela transformação de infartos isquémicos em hemorrágicos e edema cerebral incontrolável5 0
.
5) Oxigenação hiperbárica — Produz melhoria acentuada dos déficits neurológicos durante a exposição ao oxigênio em câmara hiperbárica, mas
logo que os doentes são retirados da mesma, o déficit retorna 5 0
.
6) Barbituratos e hipotermia — Os barbitúricos ocasionam bloqueio metabólico em trabalhos experimentais, sendo que existe a possibilidade de utilizar esta propriedade farmacológica para proteger os neurônios do cata-bolismo anaeróbico. E m coelhos e cães, os resultados dos estudos foram
muito bons animando a prosseguir esta linha de investigação no h o m e m6 6
.7 3 . Desde longa data se conhece o efeito da hipotermia para reduzir o metabo-lismo cerebral 5 0
> 6 6 > 6 8
pro-duzida pela diminuição do edema ou pela depressão m e t a b ó l i c a8
. A hipoter-mia tem sido empregada em complicações neurológicas graves onde se prevê evolução mais crônica, e também quando as mesmas são acompanhadas de
hipertermia e hipercatabolismo. Ainda está em estudo o seu real v a l o r4 7
.
7) Dextran — Como o dextran impede a agregação eritrocitária e pla-quetária, foi tentado em pacientes com isquemia cerebral. Os primeiros relatos foram animadores, mas o número de casos foi pequeno, com diferença mínima f a v o r á v e l1 4
e outros estudos falharam em comprovar este achado 3
.
8) Manitol, uréia e sorbitol apresentam algum resultado pela redução do edema. O efeito de rebote no edema cerebral pela uréia e sorbitol, está
ocasionando o seu abandono. Os resultados não são conclusivos 3 2
. 5 0 .
9) Corticoesteróides propiciam melhores resultados atuando sobre o ede-ma cerebral. A melhoria da evolução clínica é ede-marcante quando o edeede-ma cerebral é preponderante 1 8
.4 6 .5 0
, embora alguns estudos experimentais não confirmem este fato 6 0
.
10) Anticoagulantes — Diferentes são as opiniões sobre sua ação. N o momento estão sendo indicados somente durante as tromboses em evolução
e considerados de grande risco nas tromboses já presentes 4 1
.
11) Vasodilatadores — Este é um dos tópicos mais discutidos na atua-lidade 2 8
. Os trabalhos realizados até a alguns anos apresentavam um "valor indiscutível", conforme o método empregado. Utilizavam a medida do fluxo
sangüíneo hemisférico total, que incluía as áreas de infarto e as normais 2 4
. 3 0 > 3 2
> 3 4
. Como vimos no início, o cérebro normal responde aos vários estímulos fisiológicos, como dióxido de carbono 1 0
. 2 1 , 2 5
.2 6 > 2 7
> 4 9
, p a p a v e r i n a2 5
, acetazola-mida 5 6
e hexobendine 3 6
. Os estudos favoráveis apregoam este tipo de trata-mento 2 4
' 3 0 >3 2
-3 4 .3 6
, sendo os pacientes estudados 3-4 dias após o episódio inicial. Quando esta mesma terapêutica foi avaliada através do fluxo san-güíneo cerebral regional, foi demonstrado que, além de não funcionar, na maioria dos casos, era prejudicial. Nos locais com acidóse tecidual já existe dilatação vascular máxima e a terapêutica empregada ocasionava acentuada queda do fluxo sangüíneo na área isquémica, revertendo à perfusão luxuriosa ou hiperemia reativa 3
. 9 - 4 4
. 5 6 .7 2
. Aparentemente, mesmo que aumente o fluxo na zona infartada, não existe estudo clínico convincente da sua eficácia, e,m relação à morbidade e m o r t a l i d a d e2 9
. A l é m de causar aumento da tensão arterial e do débito cardíaco quando é utilizado o carbogênio, segue-se hipo-tensão pós-hipocápnica, que dura vários minutos e porte ser prejudicial ao paciente 2 9
. Talvez uma indicação seja o fenômeno de diasquise ou vaso-cons-trição contra-lateral, que ocorre principalmente nas pessoas idosas. Este fenô-meno consiste em vasoconstrição e diminuição do fluxo sangüíneo no
hemis-fério não atingido e seria mediado por transmissores químicos 3 5
. Ainda assim, o assunto está em estudo e não existem provas convincentes de efeitos benéficos.
ter sido utilizada alguns dias após o episódio inicial de isquemia. O glicerol é uma substância que tende a permanecer no sistema vascular, causando hiperosmolaridade e conseqüente redução do edema cerebral. O pouco que penetra na barreira hematoencefálica interfere no mecanismo de fosforilação oxidativa, produzindo uma diminuição do quociente respiratório do hemisfério, por sua própria oxidação. É uma substância que promete bons resultados,
sendo que existem poucos estudos clínicos na atualidade 3 3
.3 8 .
B ) L E S Õ E S I S Q U É M I C A S S E M O C L U S A O O C U L A R
Nestes tipos de lesões, a principal preocupação refere-se ao edema cerebral, sendo empregados todos os meios descritos anteriormente, como corticoeste-róides, manitol, glicerol, hiperventilação, redução do consumo de oxigênio com barbitúricos ou hipotermia, redução da acidóse perivascular reduzindo o PaCC«2. Após a redução do edema, pode-se tentar aumentar o fluxo sangüíneo,
aumentando a pressão arterial sistêmica, embora com certo risco 3 8
. 5 0 .
A:
n d a é muito confuso o manejo destes doentes e acreditamos que a melhor medida terapêutica é de caráter preventivo, utilizando filtros no oxigenador, evitando perfusões e hipotensões prolongadas, operando sob hipo-termia e procurando manter os pacientes dentro dos padrões metabólicos
normais.
R E S U M O
S ã o r e l a t a d a s as c o m p l i c a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s a s s i n a l a d a s e m 320 p a c i e n t e s
s u b m e t i d o s a c i r u r g i a s c a r d í a c a s , c o m u m a i n c i d ê n c i a de 7 , 8 % . A s e t i o l o g i a s m a i s c o m u n s e n c o n t r a d a s f o r a m a e m b o l i a a é r e a ( 4 , 0 % ) e i s q u e m i a c e r e b r a l a p ó s h i p o t e n s ã o s i s t ê m i c a ( 2 , 4 % ) . O s a u t o r e s a n a l i s a m a p a t o g e n i a d a s c o m -p l i c a ç õ e s c e r e b r a i s e t e n t a m c o r r e l a c i o n á - l a s c o m o f l u x o s a n g ü í n e o c e r e b r a l ,
c o m o m e t a b o l i s m o c e r e b r a l e c o m a d i n â m i c a d o s p e q u e n o s v a s o s c e r e b r a i s . U m a r e v i s ã o a r e s p e i t o d o s m é t o d o s p a r a t r a t a m e n t o d a i s q u e m i a c e r e b r a l é a p r e s e n t a d a .
S U M M A R Y
Neurological complications of heart surgery. A review about the pathogenesis and treatment bases
R E F E R Ê N C I A S
1 . A L L A R D Y C E , D . B . ; Y O S H I D A , S. H . & A S H M O R E , P . G . — T h e i m p o r t a n c e o f m i c r o e m b o l i s m in t h e p a t h o g e n e s i s o f o r g a n d y s f u n c t i o n c a u s e d b y p r o l o n g e d u s e o f t h e p u m p o x y g e n a t o r . J. T h o r a c i c & C a r d i o v a s . S u r g . 5 2 : 7 0 6 , 1 9 6 6 .
2 . A R F E L , G.; W E I S S , J. & D u B O U C H E T , N . — E E G f i n d i n g s d u r i n g o p e n h e a r t s u r g e r y w i t h e x t r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n . In M e y e r , J. S. e G a s t a u t , H . — C e r e -b r a l A n o x i a a n d t h e E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m , C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d ( I l l i n o i s ) , 1 9 6 1 .
3 . B R A W L E Y , B . W . ; S T R A N D N E S S Jr., E . & K E L L Y , W . A . — T h e p h y s i o l o g i c r e s p o n s e t o t h e r a p y in e x p e r i m e n t a l c e r e b r a l i s c h e m i a . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 1 7 : 8 0 , 1 9 6 7 .
4 . B R E N N A N , R . W . ; P A T T E R S O N , R . H . & K E S S L E R , J. — C e r e b r a l b l o o d f l o w a n d m e t a b o l i s m d u r i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s : e v i d e n c e o f m i c r o e m b o l i c e n c e p h a l o p a t h y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 1 : 6 6 5 , 1 9 7 1 .
5 . B R I E R L E Y , J. B . — S y s t e m i c h y p o t e n s i o n : n e u r o l o g i c a l a n d n e u r o p a t h o l o g i c a l a s p e c t s . In M o d e r n T r e n d s in N e u r o l o g y . V o l . 5. A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s , L o n d o n , 1970, p á g . 1 6 4 .
6 . B R O O K , M . — P a t o g e n i a d o s a c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a i s e m f u n ç ã o d o s c o n h e c i m e n t o s a t u a i s s o b r e c i r c u l a ç ã o r e g i o n a l d o e n c é f a l o . R e s u m o d o V C o n -g r e s s o B r a s i l e i r o d e N e u r o l o -g i a , S ã o P a u l o , J u l h o 1 9 7 2 .
7 . C A R T E R , C. C . ; E I C H L I N G , J. O . ; D A V I S , D . O . & P E R P O G O S S I A N , M . M . —
C o r r e l a t i o n o f r e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w w i t h r e g i o n a l o x y g e n u p t a k e u s i n g O1 5
m e t h o d . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 7 5 5 , 1 9 7 2 .
8 . C L A S E N , R . A . ; P A N D O L F I , S. & H A S S , G . M . — I n t e r r u p t e d h y p o t h e r m i a in e x p e r i m e n t a l c e r e b r a l e d e m a . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 0 : 2 7 9 , 1 9 7 0 .
9 . F I E S C H I , C.; A G N O L I , A . ; B A T T I S T I N I , N . ; B O Z Z A O , L . & P R E N C I P E , M . — D e r a n g e m e n t o f r e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w a n d o f its r e g u l a t o r y m e c h a n i s m s in a c u t e c e r e b r o v a s c u l a r l e s i o n s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 1 8 : 1 1 6 6 , 1 9 6 8 .
1 0 . F I E S C H I , C.; A G N O L I , A . ; B A T T I S T I N I , N . & B O Z Z A O , L . — R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w i n p a t i e n t s w i t h b r a i n i n f a r c t s . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 1 5 : 6 5 3 , 1 9 6 6 .
1 1 . F I S C H E R , E . G . & A M E S , A . — S t u d i e s o n m e c h a n i s m s o f i m p a i r m e n t o f c e r e b r a l c i r c u l a t i o n f o l l o w i n g i s c h e m i a : e f f e c t o f h e m o d i l u t i o n a n d p e r f u s i o n p r e s s u r e . S t r o k e 3 : 5 3 8 , 1 9 7 2 .
1 2 . F I E S C H E R - W I L L I A M S , M . ; G O T T S C H A L K , P. G. & B R O W E L L , J. N . — T r a n s i e n t c o r t i c a l b l i n d n e s s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 0 : 3 5 3 , 1 9 7 0 .
1 3 . G I L M A N , S. — C e r e b r a l d i s o r d e r s a f t e r o p e n - h e a r t o p e r a t i o n s . N e w E n g l . J. M e d . 2 7 2 : 4 8 9 , 1 9 6 5 .
1 4 . G I L R O Y , J.; B A R N H A R T , M . I . & M E Y E R , J. S. — T r e a t m e n t o f a c u t e s t r o k e
w i t h d e x t r a n 4 0 . J . A . M . A . 2 1 0 : 2 9 3 , 1 9 6 9 .
1 5 . G I N S B E R G , M . D . & M Y E R S , R . E . — T h e t o p o g r a p h y o f i m p a i r e d m i c r o v a s c u l a r p e r f u s i o n i n t h e p r i m a t e b r a i n f o l l o w i n g t o t a l c i r c u l a t o r y a r r e s t . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 9 9 8 , 1 9 7 2 .
1 6 . G O T T S T E I N , U. & P A U L S O N , O . B . — T h e e f f e c t o f i n t r a c a r o t i d a m i n o p h y l i n e i n f u s i o n o n t h e c e r e b r a l c i r c u l a t i o n . S t r o k e 3 : 5 6 0 , 1 9 7 2 .
1 7 . H A R P E R , A . M . ; D E S H M U K , V . D . ; R O W A N , J. O. & J E N N E T T , B . — T h e i n f l u e n c e o f s y m p a t h e t i c n e r v o u s a c t i v i t y o n c e r e b r a l b l o o d f l o w . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 7 : 1 , 1 9 7 2 .
1 8 . H A R R I S O N , M . J. G. & R U S S E L L , R . W . — E f f e c t o f d e x a m e t h a s o n e o n e x p e r i m e n t a l c e r e b r a l i n f a r c t i o n in t h e g e r b i l . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 3 5 : 5 2 0 , 1 9 7 2 .
1 9 . H A S B R O U C K , J. D . & R I G O R , B . M . — T h e o x y g e n t e n s i o n o f c e r e b r o s p i n a l
f l u i d d u r i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s . J. T h o r a c i c & C a r d i o v a c . S u r g . 5 8 : 7 5 4 , 1 9 6 9 .
2 1 . H O E D T - R A S M U S S E N , K . ; S K I N H O J , E . ; P A U L S O N , O . ; E W A L D , J.; B J E R R U M , J. K . ; F A H R E N K R U G , A . & L A S S E N , N . A . — R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w in a c u t e a p o p l e c y ( t h e l u x u r y p e r f u s i o n s y n d r o m e o f b r a i n t i s s u e ) . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 1 7 : 2 7 1 , 1 9 6 7 .
2 2 . J A F F E , M . E . ; M c H E N R Y , L . C. & G O L D B E R G , H . I. — R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d
f l o w m e a s u r e m e n t w i t h s m a l l p r o b e s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 0 : 2 2 5 , 1 9 7 0 .
2 3 . J A V I D , H . ; T U F O , H . M . ; N A J A F I , H . ; D Y E , W . S.; H U N T E R , J. A . & J U L I A N O . C. — N e u r o l o g i c a l a b n o r m a l i t i e s f o l l o w i n g o p e n - h e a r t s u r g e r y . J. T h o r a c i c & C a r d i o v a s c . S u r g . 5 8 : 5 0 2 , 1 9 6 9 .
2 4 . K O G U R E , K . ; F U J I S H I M A , M . ; S C H E I N B E R G , P . & R E I N M U T H , O. M . — E f f e c t s o f c h a n g e s in c a r b o n d i o x i d e p r e s s u r e a n d a r t e r i a l p r e s s u r e o n b l o o d f l o w in i s c h e m i c r e g i o n s o f t h e b r a i n in d o g s . C i r c u l a t i o n R e s e a r c h 2 4 : 5 5 7 , 1969.
2 5 . L A S S E N , N . A . — C e r e b r a l b l o o d f l o w a n d o x y g e n c o n s u m p t i o n in m a n . P h y s i o l o g i c a l R e v i e w s 1 9 : 1 8 3 , 1 9 5 9 .
2 6 . L A S S E N , N . A . — T h e l u x u r y - p e r f u s i o n s y n d r o m e a n d i t s p o s s i b l e r e l a t i o n t o
a c u t e m e t a b o l i c a c i d o s i s l o c a l i s e d w i t h i n t h e b r a i n . L a n c e t 2 : 1 1 1 3 , 1 9 6 6 .
2 7 . M c H E N R Y Jr., L . C. — C e r e b r a l b l o o d f l o w . N e w E n g l . J. M e d . 2 7 4 : 8 2 , 1 9 6 6 .
2 8 . M c H E N R Y Jr., L . C. — C e r e b r a l v a s o d i l a t o r t h e r a p y in s t r o k e . S t r o k e 3 : 6 8 6 ,
1 9 7 2 .
2 9 . M c H E N R Y , L . C.; G O L B E R G , H . I.; J A F F E , M . E . ; K E N T O N I I I , E . J . ; W E S T , J . W . & C O O P E R , E. S. — R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 7 : 4 0 3 , 1 9 7 2 .
3 0 . M c H E N R Y , L . C . ; J E F F E , M . E . ; K A W A M U R A , J. & G O L B E R G , H . I. — E f f e c t o f p a p a v e r i n e o n r e g i o n a l b l o o d f l o w in f o c a l v a s c u l a r d i s e a s e o f t h e b r a i n . N e w E n g l . J. M e d . 2 8 2 : 1 1 6 7 , 1 9 7 0 .
3 1 . M E Y E R , J. S.; C H A R N E Y , J. Z . ; R I V E R A , V . M . & M A T H E W , N . T . — C e r e b r a l e m b o l i z a t i o n : p r o s p e c t i v e c l i n i c a l a n a l y s i s o f 4 2 c a s e s . S t r o k e 2 : 5 4 1 , 1 9 7 1 .
3 2 . M E Y E R , J. S.; F U K U U C H I , Y . ; S H I M A Z U , K . ; O H U C H I , T . & E R I C S S O N , A . D . — A b n o r m a l h e m i s p h e r i c b l o o d f l o w a n d m e t a b o l i s m in c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e :
t h e r a p e u t i c t r i a l s w i t h 5 % C O2 i n h a l a t i o n , h y p e r v e n t i l a t i o n a n d i n t r a v e n o u s
i n f u s i o n o f T H A M a n d m a n n i t o l S t r o k e 3 : 1 5 7 , 1 9 7 2 .
3 3 . M E Y E R , J. S.; F U K U U C H I , Y . ; S H I M A Z U , K . ; O H U C H I , T . & E R I C S S O N , A . D .
— E f f e c t o f i n t r a v e n o u s i n f u s i o n o f g l y c e r o l o n h e m i s p h e r i c b l o o d f l o w a n d m e t a b o l i s m in p a t i e n t s w i t h a c u t e c e r e b r a l i n f a r c t i o n . S t r o k e 3 : 1 6 8 , 1 9 7 2 .
3 4 . M E Y E R , J. S.; G O T O H , F.; G I L R O Y , J. & N A R A , N . — I m p r o v e m e n t in b r a i n
o x y g e n a t i o n a n d c l i n i c a l i m p r o v e m e n t i n p a t i e n t s w i t h s t r o k e s t r e a t e d w i t h
p a p a v e r i n e h y d r o c h l o r i d e . J . A . M . A . 1 9 4 : 9 5 7 , 1 9 6 5 .
3 5 . M E Y E R , J. S.; K A N D A , T . ; F U K U U C H I , Y . ; S H I M A Z U , K . ; D E N N I S , E . W . &
E R I C S S O N , A . D . — C l i n i c a l p r o g n o s i s c o r r e l a t e d w i t h h e m i s p h e r i c b l o o d f l o w
in c e r e b r a l i n f a r c t i o n . S t r o k e 2 : 3 8 3 . 1 9 7 1 .
3 6 . M E Y E R , J. S.; K A N D A , T . ; S H I N O H A R A , Y . ; F U K U U C H I , Y . ; S H I M A Z U , K . ;
E R I C S S O N , A . D . & G O R D O N , W . H . — E f f e c t o f h e x a b e n d i n e o n c e r e b r a l h e m i s p h e r i c b l o o d f l o w a n d m e t a b o l i s m . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 1 : 6 9 1 , 1 9 7 1 .
3 7 . M E Y E R , J. S.; S A W A D A , T . ; K I T A M U R A , A . & T O Y O D A , M . — C e r e b r a l o x y g e n , g l u c o s e , l a c t a t e a n d p y r u v a t e m e t a b o l i s m in s t r o k e . T h e r a p e u t i c c o n s i d e r a t i o n s . C i r c u l a t i o n 3 7 : 1 0 3 6 , 1 9 6 8 .
3 8 . M E Y E R , J. S.; T E R A U R A , T . ; M A R X , P . ; H A S H I , K . ; & S A K A M O T O , K . —
B r a i n s w e l l i n g d u e t o e x p e r i m e n t a l c e r e b r a l i n f a r c t i o n . C h a n g e s in v a s o m o t o r c a p a c i t a n c e a n d e f f e c t s o f i n t r a v e n o u s g l y c e r o l . B r a i n 9 5 : 8 3 3 , 1 9 7 2 .
3 9 . M I L L E R , J. R . & M Y E R S , R . E . — N e u r o l o g i c a l e f f e c t s o f s y s t e m i c c i r c u l a t o r y a r r e s t in t h e m o n k e y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 0 : 7 1 5 , 1 9 7 0 .
4 0 . M I L L E R , J. R . & M Y E R S , R . E . — N e u r o p a t h o l o g y o f s y s t e m i c c i r c u l a t o r y a r r e s t i n a d u l t m o n k e y s . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 8 8 8 , 1 9 7 2 .
4 2 . M I L L I K A N , C. H . — S u m m a r y o f t h e e i g h t P r i n c e t o n C o n f e r e n c e o n c e r e b r a l v a s c u l a r d i s e a s e s ( J a n u a r y 5-7, 1 9 7 2 , N a s s a u T a v e r n , P r i n c e t o n , N e w J e r s e y ) . S t r o k e 3 : 1 0 5 , 1 9 7 2 .
4 3 . O L E S E N , J. — T o t a l C O2, l a c t a t e a n d p y r u v a t e in b r a i n b i o p s i e s t a k e n a f t e r
f r e e z i n g t h e t i s s u e in s i t u . A c t a N e u r o l . S c a n d i n a v . 4 6 : 1 4 1 , 1 9 7 0 .
4 4 . O L E S E N , J. & P A U L S O N , O . B . — T h e e f f e c t o f i n t r a - a r t e r i a l p a p a v e r i n e o n
t h e r e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w in p a t i e n t s w i t h s t r o k e o r i n t r a c r a n i a l t u m o r . S t r o k e 2 : 1 4 8 , 1 9 7 1 .
4 5 . O L E S E N , J.; P A U L S O N , O. B . & L A S S E N , N . A . — R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w
in m a n d e t e r m i n e d b y t h e i n i t i a l s l o p e o f t h e c l e a r e n c e o f i n t r a - a r t e r i a l l y i n j e c t e d 133 X e . S t r o k e 2 : 5 1 9 , 1 9 7 1 .
4 6 . P A T T E N , B . M . ; M E N D E L L , J.; B R U U N , B . ; C U R T I N , W . & C A R T E R , S. —
D o u b l e - b l i n d s t u d y o f t h e e f f e c t s o f d e x a m e t h a s o n e o n a c u t e s t r o k e . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 3 7 7 , 1 9 7 2 .
4 7 . P A T T E R S O N , R . H . & K E S S L E R , J. — M i c r o e m b o l i d u r i n g c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s d e t e c t e d b y u l t r a s o u n d . S u r g . G y n . .& O b s t . 1 2 9 : 5 0 5 , 1 9 6 9 .
4 8 . P A U L S O N , G. W . ; L O C K E , G. E . & Y A S H O N , D . — C e r e b r a l s p i n a l f l u i d l a c t i c a c i d f o l l o w i n g c i r c u l a t o r y a r r e s t . S t r o k e 2 : 5 6 5 , 1 9 7 1 .
4 9 . P A U L S O N , O . B . — R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w in a p o p l e x y d u e t o o c c l u s i o n o f t h e m i d l e c e r e b r a l a r t e r y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 0 : 6 3 , 1 9 7 0 .
5 0 . P A U L S O N , O . B . — C e r e b r a l a p o p l e x y ( s t r o k e ) : p a t h o g e n e s i s , p a t h o p h y s i o l o g y a n d t h e r a p y as i l l u s t r a t e d b y r e g i o n a l b l o o d f l o w m e a s u r e m e n t s in t h e b r a i n .
S t r o k e 2 : 3 2 7 , 1 9 7 1 .
5 1 . P O T C H E N , E . J.; D A V I S , D . O . ; W H A R T O N , T . ; H I L L , R . & T A V E R A S , J. M . —
R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w in m a n : a s t u d y o f t h e x e n o n 1 3 3 w a s h o u t m e t h o d .
A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 0 : 3 7 8 , 1 9 6 9 .
5 2 . P R O S E N Z , P . — I n v e s t i g a t i o n s o n t h e f i l t e r c a p a c i t y o f t h e d o g ' s b r a i n . A r c h .
N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 6 : 4 7 9 , 1 9 7 2 .
5 3 . R A C E , D . ; D E D I C H E N , H . & S C H E N K , W . G. — R e g i o n a l b l o o d f l o w d u r i n g
d e x t r a n - i n d u c e d n o r m o v o l e m i c h e m o d i l u t i o n in t h e d o g . J. T h o r a c i c & C a r d i o v a s c .
S u r g . 5 3 : 5 7 8 , 1 9 6 7 .
5 4 . R A I C H L E , M . E . & P L U M , F . — H y p e r v e n t i l a t i o n a n d c e r e b r a l b l o o d f l o w .
S t r o k e 3 : 5 6 6 , 1 9 7 2 .
5 5 . R E E S , J. E . ; D U B O U L A Y . G . H . ; B U L L , J. W . D . ; M A R S H A L L , J.; R U S S E L L ,
R . W . & S Y M O N , L . — T h e c o m p a r a t i v e a n a l y s i s o f i s o t o p e c l e a r e n c e c u r v e s
i n n o r m a l a n d i s c h e m i e b r a i n . S t r o k e 2 : 4 4 4 , 1 9 7 1 .
5 6 . R E G L I , F . ; Y A M A G U C H I , T . & W A L T Z , A . G. — E f f e c t s o f a c e t a z o l a m i d e o n
c e r e b r a l i s c h e m i a a n d i n f a r c t i o n a f t e r e x p e r i m e n t a l o c c l u s i o n o f m i d d l e c e r e b r a l
a r t e r y . S t r o k e 2 : 4 5 6 , 1 9 7 1 .
5 7 . R O S E N B L U M , W . I. — N e u r o g e n i c c o n t r o l o f c e r e b r a l c i r c u l a t i o n . S t r o k e 2 : 4 2 9 ,
1 9 7 1 .
5 8 . S A C H D E V , N . S.; C A R T E R , C. C ; S W A N K , R . L . & B L A C H L Y , P. H . — R e l a t i o n s h i p b e t w e e n p o s t - c a r d i o t o m y d e l i r i u m , c l i n i c a l n e u r o l o g i c a l c h a n g e s
a n d E E G a b n o r m a l i t i e s . J. T h o r a c i c & C a r d i o v a s c . S u r g . 5 4 : 5 5 7 , 1 9 6 7 .
5 9 . S H I N O H A R A , Y . — M e c h a n i s m o f c h e m i c a l c o n t r o l o f c e r e b r a l v a s o m o t o r
a c t i v i t y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 3 : 1 8 6 , 1 9 7 3 .
6 0 . S I E G E L , B . A . ; S T U D E R , R . K . & P O T C H E N , E . J. — S t e r o i d t h e r a p y o f b r a i n
e d e m a . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 7 : 2 0 9 , 1 9 7 2 .
6 1 . S K I N H O J , E . & P A U L S O N , O . B . — T h e m e c h a n i s m o f a c t i o n o f a m i n o p h y l l i n e u p o n c e r e b r a l v a s c u l a r d i s o r d e r s . A c t a N e u r o l . S c a n d i n a v . 4 6 : 1 2 9 , 1 9 7 0 .
6 2 . S K I N H O J , E . — T h e s y m p a t h e t i c n e r v o u s s y s t e m a n d t h e r e g u l a t i o n o f c e r e b r a l b l o o d f l o w i n m a n . S t r o k e 3 : 7 1 1 , 1 9 7 2 .
6 4 . S W A N K , R . L . ; H I R S C H , H . ; B R E U E R , M . & H I S S E N , W . — E f f e c t o f g l a s s w o l l f i l t r a t i o n o n b l o o d d u r i n g e x t r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n . S u r g . G y n . O b s t . 1 1 7 : 5 4 7 , 1 9 6 3 .
6 5 . S Y M O N , L . ; D O R S C H , N . W . C. & G A N Z , J. C. — L a c t i c a c i d e f f l u x f r o m i s c h a e m i c b r a i n : a n e x p e r i m e n t a l s t u d y . J. N e u r o l . S c i . 1 7 : 4 1 1 , 1 9 7 2 .
6 6 . T A B A D D O R , K . ; G A R D N E R , T . J. & W A L K E R , A . E . — C e r e b r a l c i r c u l a t i o n a n d m e t a b o l i s m a t d e e p h y p o t h e r m i a . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 1 0 6 5 , 1 9 7 2 .
6 7 . T H O M A S , J. E. & A Y Y A R , R . — S y s t e m i c f a t e m b o l i s m . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 2 6 : 5 1 7 , 1 9 7 2 .
6 8 . v a n L E E U W E N , W . S.; M E C H E L S E , K..; K O K , L . & Z I E R F U S S , E. — E E G d u r i n g h e a r t o p e r a t i o n w i t h a r t i f i c i a l c i r c u l a t i o n . In M e y e r & G a s t a u t — C e r e b r a l A n o x i a a n d t h e E l e c t r o e n c e p h a l o g r a m . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d ( I l l i n o i s ) , 3 9 6 1 .
6 9 . W I E D E R H O L T , W . C.; L O C K E , G. & Y A S H O N , D . — H y p o t e n s i o n a n d i t s e f f e c t o n E E G a c t i v i t y i n t h e d o g . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 2 2 : 7 1 7 , 1 9 7 2 .
7 0 . W I S E , G.; S U T T E R , R . & B U R K H O L D E R , J. — T h e t r e a t m e n t o f b r a i n i s c h e m i a w i t h v a s o p r e s s o r d r u g s . S t r o k e 3 : 1 3 5 , 1 9 7 2 .
7 1 . W R I C H T , G. — U l t r a s t r u c t u r a l c h a n g e s in d o g b r a i n s i m m e d i a t e l y f o l l o w i n g n o n - p u l s a t i l e e x t r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n a n d p r o l o n g e d a n a e s t h e s i a . B r . J. E x p . P a t h . 5 3 : 5 0 1 , 1 9 7 2 .
7 2 . Y A M A G U C H I , T . ; R E G L I , F. & W A L T Z , A . — E f f e c t o f P a C O2 o n h y p e r e m i a
a n d i s c h e m i a in e x p e r i m e n t a l c e r e b r a l i n f a r c t i o n . S t r o k e 2 : 1 3 9 , 1 9 7 1 .
7 3 . Y A T S U , F . A . ; D I A M O N D , I.; G R A Z I A N O , C. & L I N D Q U I S T , P . — E x p e r i m e n t a l b r a i n i s c h e m i a p r o t e c t i o n f r o m i r r e v e r s i b l e d a m a g e w i t h a r a p i d a c t i n g b a r -b i t u r a t e ( M e t h o h e x i t a l ) . S t r o k e 3 : 7 2 6 , 1 9 7 2 .
