Univille - Universidade de Joinville, Joinville SC, Brasil: 1Neurologist a, M est re em M edicina Int erna; 2Est udant es M edicina, Univille; 3Neurologist a, Coordenadora Unidade de AVC - Hospit al M unicipal São José; 4Cardiologist a, M est re em M edicina Int erna, Hospit al Dona Helena.
Recebido 20 Janeiro 2004, recebido na f orma f inal 3 M aio 2004. Aceit o 1 Julho 2004.
Dr. Norbert o L. Cabral - Clínica Neurológica de Joinville - Rua Plácido O. Oliveira, 1244/47 - 89202-451 Joinville SC - Brasil. E-mail: cabral@neurologica.com.br
FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA, AVC
E ANTICOAGULAÇÃO
Sub-uso de w arf arina?
Norbert o L. Cabral
1, Dalt on Volpat o
2, Tat iana Rosa Ogat a
2,
Tenille Ramirez
2, Carla M oro
3, Sergio Gouveia
4RESUMO - Objetivo: Correlacionar acidente vascular cerebral (AVC) cardioembólico em portadores de fibrilação at rial (FA) crônica não valvular, pot encialment e evit áveis, previament e acompanhados por cardiologist as, sem rest rições ao uso da w arf arina, com o grau de absorção das recomendações e limit ações publicadas sobre ant icoagulação e FA. M ét odo: Regist ramos prospect ivament e t odos os casos de AVC int ernados em
dois hospitais de Joinville.Na presença de FA, foi questionado aos pacientes se sabiam da existência da arritmia, f reqüência de visit as a cardiologist as e uso prévio de w arf arina. Post eriorment e aplicamos um quest ionário t ransversal a 11 cardiologist as sobre o FA, ant icoagulação e AVC. Result ados: Ent re 167 pacient es com
AVC, 22 t inham FA prévia e AVC isquêmico. Dest es, 15 t inham consult ado previament e um cardiologist a. Nove pacient es f aleceram, set e t iveram alt a ant icoagulados e seis não receberam w arf arina. O quest ionário evidenciou que 91% dos colegas conheciam as recomendações publicadas, mas soment e 54 % deles consideravam-nas aplicáveis para pacient es do serviço público. Conclusão: A ant icoagulação na FA reduz
68% o risco relat ivo para AVC/ano. Logo, 11 dos 22 pacient es poderiam t er evit ado o event o. Ext rapolando a incidência em 1997 e a população at ual, podemos considerar que 4% de t odos os AVC por ano em Joinville são pot encialment e evit áveis.
PALAVRAS-CHAVE: ant icoagulant es, f ibrilação at rial, prevenção de acident e cérebro-vascular, w arf arina.
At rial f ibrillat ion, st roke and ant icoagulat ion: under-use of w arf arin?
ABSTRACT - Object ive: To correlat e t he presence of non valvar at rial f ibrillat ion (NVAF) and cardioembolic st roke in pat ient s previously assist ed by cardiologist s and w it hout rest rict ions t o t he use of w arf arin, w it h t he level of accept ance of t he recommendat ions published about chronic AF among t hese prof essionals.
Method: All strokes accepted in two hospitals of Joinville were prospectively recorded. The patients with AF
w ere quest ioned about t heir previous know ledge about arryt hmia, t he f requency t hey had seen t heir cardiologists and the use of warfarin. Later, 11 cardiologists answered to questions about AF, anticoagulation and st roke. Result s: Among 167 pat ient s w it h st roke, 22 w ere f ound w it h ischemic st roke and previous
AF. Fif t een of t hem had previously seen by a cardiologist . Nine pat ient s died, seven w ere discharged w it h w arf arin and six did not have prescript ion of ant icoagulant . The cardiologist s answ ers present ed t hat 91% of them knew these recommendations, although only 54 % found them applicable to public service’s patients.
Conclusion: Considering t hat ant icoagulat ion in NVAF reduces t he relat ive st roke risk in 68% per year, w e
can conclude t hat 11 in 22 pat ient s could have avoided t he event . Thus, considering t he st roke incidence in 1997 and current populat ion in Joinville, w e may speculat e t hat current ly 4% of all st okes per year in Joinville are pot ent ially avoidable.
KEY WORDS: ant icoagulat ion, at rial f ibrillat ion, st roke prevent ion, w arf arina.
A relação de causa e efeito entre fibrilação atrial (FA) e acident e cerebrovascular (AVC) é est reit a e representa um problema de saúde pública crescente1.
Em 1951, Daley et al. descreveram a relação ent re FA reumát ica e embolia sist êmica2. At ualment e, FA
é a arritmia sustentada mais comum em adultos: mais de dois milhões de indivíduos nos EUA t êm FA e 160000 novos casos são diagnost icados a cada ano3.
Join-ville, um est udo epidemiológico populacional em 1997, com pacient es no primeiro event o de AVC, evidenciou 8,3% port adores de FA crônica5. Além
de prevalent e, FA não valvular e valvular elevam em cinco e quinze vezes o risco para AVC, respect i-vament e6,7. Numerosas séries randomizadas e
con-t roladas com w arf arina con-t êm demonscon-t rado conclusi-vament e que a ant icoagulação permanent e pode reduzir AVC aproximadament e 68% ao ano em FA não valvular e muit o mais em FA valvular6.
Apesar das evidências da ef icácia da ant icoagu-lação na prevenção de AVC em pacient es com FA, vários inquéritos comunitários têm evidenciado baixa absorção dest a condut a e a FA persist e como prin-cipal causa de AVC cardio-embólico7-9. Em uma
re-visão de 32 anos no M EDLINE, soment e 15% a 44% dos pacient es com FA sem cont ra-indicação rece-beram a prescrição de w arf arina7. Inúmeras
expli-cações são sugeridas para o sub-uso de w arf arina: a relutância de clínicos gerais em iniciar e monitorar o t rat ament o8, as dif iculdades prát icas em ant
icoa-gular idosos rest rit os ao domicílio9-11, dúvidas sobre
a real ef icácia das grandes séries na prát ica clínica diária12.
Correlacionamos o número de pacient es com AVC isquêmico, port adores de FA crônica não val-vular, previament e acompanhados por cardiologis-t as, sem concardiologis-t ra indicação ao uso de w arf arina com os result ados de um quest ionário sobre FA crônica, AVC e ant icoagulação aplicado em uma amost ra de médicos cardiologist as.
M ÉTODO
Delineament o – Est udo prospect ivo seguido de
ques-t ionário ques-t ransversal.
Ambient e do est udo – No período ent re março a
de-zembro de 2000 f oram prot ocolados 167 pacient es int er-nados com AVC agudo recorrent e ou não, na unidade de AVC do Hospit al M unicipal São José e Hospit al Regio-nal da cidade de Joinville, Sant a Cat arina.
População do est udo – Todos os pacient es f oram
avaliados por um neurologist a (NLC) na f ase aguda de int ernação. Foram incluídos dados demográf icos, sócio-econômicos (alcoolismo, t abagismo, renda f amiliar, grau de escolaridade, uso de post os de saúde). Alcoolismo f oi considerado present e quando os pacient es preenchiam t odos os seguint es crit érios: beber de manhã, f alt ar ao trabalho, beber sozinhos ou acima de 1 dose de destilado ou um copo médio de f erment ado diariament e. A renda f amiliar f oi est rat if icada em salários mínimos e a escolari-dade ent re analf abet os e níveis de educação f ormal (primeiro a t erceiro grau). Foram considerados como
fatores de risco para embolia em pacientes com fibrilação at rial não valvular (FANV): hipert ensão art erial sist êmica, AVC prévio, insuf iciência cardíaca congest iva, at aque is-quêmico t ransit ório, inf art o agudo do miocárdio, câncer, diabet es e t abagismo. Aos pacient es e f amiliares port a-dores de FANV, f oi quest ionado se est avam em uso de w arf arina, se t inham conheciment o da arrit mia, se est a-vam em acompanhament o prévio com cardiologist a e a periodicidade das visit as .
Critérios de inclusão – AVC foi definido de acordo com
os crit érios do Nat ional Inst it ut e of Neurological
Diso-ders and St roke13. Para classif icação dos subt ipos de AVC
isquêmico, utilizaram-se os critérios do estudo “ TOAST”14.
A classif icação cont empla os seguint es sub-t ipos: at ero-t rombóero-t ico de grande arero-t éria; oclusão de pequeno vaso (lacuna); cardioembólico; etiologia indeterminada (inves-t igação incomple(inves-t a, duas ou mais causas iden(inves-t if icadas, invest igação negat iva); out ra et iologia det erminada. FANV crônica f oi def inida pela hist ória clínica, padrão elet rocardiográf ico e ecocardiográf ico (át rio esquerdo maior de 2,5 cm/ m2, anormalidades f ocais no
movimen-t o da parede venmovimen-t ricular e presença de movimen-t rombo inmovimen-t ra-cavit ário)15.
Crit érios de exclusão – Foram excluídos da amost ra
os pacientes com AVC hemorrágico, hemorragia sub-arac-nóide, hemat omas sub ou ext ra-durais, com óbit o nas primeiras 24 horas, f ibrilação at rial aguda ou paroxíst ica, est enose mit ral, válvula cardíaca mecânica ou biológica. As cont ra-indicações ao uso de w arf arina são qualquer uma das que se seguem: t endência à hemorragia ou dis-crasia sangüínea, sangramento recente (6 meses prévios), hemorragia int racraniana recent e ou at ual, cirurgia nos últ imos 30 dias, t rauma com sangrament o int erno, dis-f unção renal (creat inina > 3,0 mg/dl), disdis-f unção hepát ica (TGP acima de três vezes o limite da normalidade), doença psiquiát rica severa, demência ou pacient e não conf iável, hipert ensão severa não compensada (pressão diast ólica maior que 110 mmHg apesar de t rat ament o), quedas re-pet idas predispondo a t rauma craniano, epilepsia não controlada ou síncope recorrente, alcoolismo crônico,AVC prévio com dependência severa (índice de Rankin > 3), gravidez em curso ou aleit ament o mat erno. Pacient es analf abet os sem apoio f amiliar para supervisionar o uso de medicações e/ou sem condições de t ransport e para monit orament o do TAP/INR t ambém f oram excluídos.
Rot ina de invest igação – O prot ocolo de invest igação
seguiu a rot ina da unidade de AVC do HM SJ16.
Quest ionário de f ibrilação at rial e uso de ant icoagu-lant es – No mês de set embro de 2001, f oi aplicado
sobre FA e AVC - Qual acréscimo de risco para AVC ent re pacient es com FA crônica e int ermit ent e? - Qual prio-ridade t erapêut ica em pacient es com FA crônica na pre-venção de event os embólicos? - Ent re pacient es sem cont ra-indicação para ant icoagulação, qual razão prin-cipal evitaria o uso de warfarina? - Uso de anticoagulante em FA por f aixa et ária e f at or de risco. Alvo do INR -Conheciment o das recomendações da AHA (American
Heart Association).17- Estas recomendações são aplicáveis
ao consult ório privado e hospit al público?
RESULTADOS
Em um período de 10 meses de est udo, 167 pa-cient es int ernaram com AVC isquêmico ou hemor-rágico. Dest es, 26 pacient es (15,7% ) eram port ado-res de f ibrilação at rial crônica não valvular (FANV). Foram excluídos da amost ra 4 pacient es com hema-toma intracerebral e FANV. Nenhum destes pacientes estava em uso de warfarina. A amostra final elegível foi de 22 pacientes. A maioria era do sexo masculino (60,8% ) e a idade média f oi 71,6 anos para os ho-mens e 71,1 anos para as mulheres.
A Tabela 1 most ra o perf il sócio-econômico e os f at ores de risco e dos pacient es. A maioria possuía
renda f amiliar de 1-3 salários mínimos e eram no mínimo alf abet izados (65% com curso primário). Hipert ensão art erial sist êmica f oi o f at or de risco mais prevalent e, seguido por t abagismo e AVC pré-vio. Nenhum dos pacient es com AVC ou AIT prévios est avam em uso de w arf arina ant es da int ernação. Ent re os 21 pacient es com AVC isquêmico car-dioembólico possível / provável, 15 (71,4%) estavam previament e em acompanhament o com cardiolo-gista, a maioria tinha comparecido a pelo menos duas consult as ant es do int ernament o por AVC. Ent re est es pacient es com seguiment o, met ade já t inha conheciment o da arrit mia (Tabela 2). Soment e ha-via um pacient e em uso prévio de w arf arina; ent re-t anre-t o, sua are-t ividade de prore-t rombina (INR) esre-t ava abaixo do int ervalo t erapêut ico. A Tabela 3 most ra o perfil do conhecimento e o acompanhamento car-diológico prévio à int ernação.
Ent re os 22 pacient es da amost ra, nove f alece-ram, set e t iveram alt a em uso de w arf arina e seis pacient es não f oram considerados elegíveis para o uso de anticoagulantes: um paciente era portador de demência vascular; um port ador de hipert ensão art erial severa, um alcoólat ra e t rês f oram
conside-Tabela 1. Perf il demográf ico e sócio-econômico e f at ores de risco dos 22 pacient es port adores de FANV
int ernados com AVC isquêmico agudo.
Homens M ulheres
n % n %
Dist ribuição sexo 13 51 9 49
Idade média 71,6 71,1
Renda f amiliar
< 1 SM 5 2
1-3 SM 8 5
3-10 SM - 2
> 10SM -
-Escolaridade
Analf abet o 4 3
Primário 8 6
Secundário 1
-Terciário Fat ores de risco
AVC prévio 7 31,8 3 13,6
ICC 3 13,6 1 4,5
AIT prévio 4 18,1 1 4,5
Hipert ensão art erial 13 59 9 41
Inf art o agudo miocárdio 4 18 -
-Diabet es melit us 6 27 2 9,1
Tabagismo 9 41 2 9,1
Alcoolismo 1 4,5
-Câncer -
rados pouco aderent es ao uso de w arf arina pela condição sócio-econômica. Os pacient es que f oram de alt a em uso de w arf arina, f oram encaminhados ao ambulatório de anticoagulação do serviço de he-mat ologia do HM SJ.
No período de est udo, 19 prof issionais cardiolo-gist as at uavam na cidade de Joinville. Foram ent re-vistados 11 colegas, 5 estavam fora da cidade e 3 não quiseram responder. Os result ados, most rados na Tabela 4, evidenciaram que 91% conheciam as recomendações publicadas para o uso de
anticoagu-lant es em pacient es port adores de FANV, mas so-ment e 54% deles consideravam-nas aplicáveis pa-ra pacient es do serviço público.
DISCUSSÃO
As dif iculdades para a prescrição de ant icoagu-lant es podem ser pot encialment e ident if icadas no médico, no paciente e no sistema de saúde7.
Inúme-ras pesquisas confrontando a conduta teórica e prá-ticas a respeito do tema têm sido publicadas7,9,12,17,18.
Em uma delas, Beyt h e colaboradores, analisaram
Tabela 2. Perf il do conheciment o de 15 pacient es int ernados com AVC e port adores de FA crônica com acompanhament o cardiológico prévio.
Homens M ulheres Tot al
n % n % n %
Conheciment o prévio
da FA 2 9,1 4 18,2 6 27,3
Consult a prévia a
Cardiologist a 8 36,3 7 31,8 15 68,1
N0de visit as
uma - - 5 22,7 5 22,7
duas 6 27,2 1 4,5 7 31,7
+ duas 2 9,1 1 4,5 3 13,6
Tabela 3. Perf il das respost as predominant es ao quest ionário t ransversal aplicado a onze cardiologist as de Joinville em março de 2001 sobre FA crônica, AVC e ant icoagulacão.
Quest ões Percent agem respost a predominant e
Aument o do risco AVC em FA: 27% ; 27% ; 27% uma /duas/ t rês vezes
Risco de AVC em FA int ermit ent e M enor/ igual /maior Em relação à FA crônica 36,4% ;27,2% ; 36,4% Em FA crônica , quais as indicações
para ant icoagulação e f at ores risco:
idade < 65 a, sem FR 9%
65 a 75 a, sem FR 54%
>75 a, sem FR 36%
< 65 a, com FR 81%
65 a 75 a, com FR 54%
>75 a, com FR 27%
M et a do INR em FA crônica
1.5 a 2.5 9%
2 a 3 54%
2.5 a 3.5 36%
3 a 4
--Conheciment o recomendações 91%
ant icoagulação em FA crônica Est as recomendações se aplicam:
consult ório 63%
serviço público 54%
189 prescrições consecut ivas de pacient es com FA não reumát ica em dois hospit ais de ensino e cinco hospit ais comunit ários. Os result ados evidenciaram que 52% dos médicos prescreveriam ant icoagulan-t e a seus pacienicoagulan-t es, enicoagulan-t reicoagulan-t anicoagulan-t o uma audiicoagulan-t oria de suas prát icas most rou que soment e 23% de seus pacient es haviam recebido w arf arina18. Em nosso
estudo, 91% dos colegas que responderam ao ques-t ionário conheciam as recomendações publicadas pela Associação Americana do Coração17. Ent
re-t anre-t o, só 63% consideravam esre-t es dados aplicáveis à realidade do consult ório privado e 54% a um hos-pit al público. Como a aplicação do quest ionário f oi t ransversal, uma limit ação do est udo f oi a ausência de respost as de cinco colegas ausent es da cidade. Inf elizment e, não podemos def inir com precisão qual a inf luência t eriam est as respost as adicionais no est udo
Quais barreiras justificam a atitude médica? Vários inquérit os sugerem que o principal det erminant e da decisão médica t em sido o peso do risco versus benef ício em cada pacient e individualment e7,9,19.
Em uma avaliação, Chang e colaboradores, referem que cardiologist as, quando comparados com clíni-cos gerais, acredit avam que o risco de embolização em relação a hemorragias era menor e, assim, os cardiologist as t eriam mais receio das complicações hemorrágicas e seriam menos inclinados a pres-crever w arf arina. Est es aut ores argument am que a percepção médica do risco est á em part e relacio-nada com os bons e maus result ados prévios no uso da droga20. Em um est udo não publicado,
apre-sent ado em 1997 como pôst er, a incidência de com-plicações hemorrágicas em 54 pacient es ant icoa-gulados após int ernação por AVC na U-AVC de Joinville, evidenciou uma t axa de 18% de sangra-ment os menores e 5,4% de sangrasangra-ment os maiores, 1,8% f at ais. Um est udo de coort e com 565 pacien-tes, mostrou que 12% dos pacientes tiveram hemor-ragias maiores e 2% f at ais21. Em geral, a maioria
das hemorragias ocorre quando o INR est á acima de 322. No estudo AFFIRM, os pacientes que
apresen-t aram hemorragia sisapresen-t êmica apresen-t inham INR médio de 4,3± 4,9.22Em nosso quest ionário, o receio de
he-morragias f oi o menor det erminant e (18% ) na op-ção de não ant icoagular um pacient e sem cont ra-indicação.
O assunt o t em gerado polêmica na lit erat ura. Bellelli et al.23, crit icam um art igo brit ânico15
re-port ando baixa t axa de complicações hemorrágicas em idosos ant icoagulados em uma cart a com um t ít ulo criat ivo: “ Ret irando a roupa do rei: elegibili-dade e não ef icácia parece ser o principal problema
da ant icoagulação em idosos com FA” , no qual sustentam que, entre clínicos gerais da comunidade, a avaliação da independência do pacient e para ca-minhar é crít ica na decisão de se iniciar ant icoagu-lant e. O receio de complicações hemorrágicas so-bressai como um dos argument os mais cont unden-t es para se eviunden-t ar o uso de w arf arina7. Alguns
au-t ores reporau-t am que o risco de hemorragia na prá-t ica clínica diária é 2 a 4 vezes maior do que nos ambient es das grandes séries clínicas15,18,19,24. Num
recent e est udo de coort e não cont rolado, com dois anos de seguiment o, incluindo pacient es acima de 75 anos de hospit ais comunit ários, Kalra et al. mostraram que as taxas de AVC e hemorragias maio-res após ant icoagulação na prát ica clínica eram comparáveis às obt idas em ensaios clínicos rando-mizados15. Ent ret ant o, a ausência de cont role e a
seleção dos pacient es suscit aram dúvidas sobre es-t es resules-t ados19.
Vários est udos se ref erem à incert eza t eórica como uma das causas mais comuns ent re os mé-dicos. Est e aspect o t em sido int erpret ado com vá-rias f acet as que incluem a desat ualização da lit e-rat ura at ual, conheciment o das recomendações pu-blicadas na lit erat ura associados à não concordân-cia dos result ados ou à crença de sit uações clínicas específicas não são consideradas em ensaios clínicos randomizados7,19. Um outro aspecto pouco relatado
e inf reqüent ement e invest igado é medo de lit ígio pelo médico25. Em um inquérit o, 79% dos médicos
cit aram a f alt a de conf iabilidade no pacient e como uma contra-indicação ao tratamento e mais de 90% do mesmo grupo não prescrevia a droga para pa-cient es alcoólat ras20. Out ras razões cit adas são o
risco de quedas (71% contra-indicam)12, dificuldade
em mant er o INR na f aixa t erapêut ica12, a não
ade-rência como mot ivo da dif iculdade do monit ora-ment o do t empo de prot ombina (17% )26. Ent re os
cardiologist as que responderam ao quest ionário, o principal f at or limit ant e na prescrição de w arf a-rina f oi a limit ação int elect ual do pacient e, seguida pelas dif iculdades t écnicas do serviço no cont role do TAP.
amost ra, exist e um ambulat ório de hemat ologia para cont role de ant icoagulação.
Apesar das recomendações publicadas, muit os médicos acredit am que seus result ados não são aplicáveis a seus pacient es12,24. Um int eressant e
es-t udo suses-t enes-t a eses-t a impressão, ao comenes-t ar que os pacient es de um serviço público com FA, compa-rados aos de ambient es de grandes ensaios clínicos randomizados, apresent avam maior prevalência de co-morbidades (angina, diabet es e insuf iciência cardíaca) além de maior dif iculdade no cont role do INR12. Este aspecto está implícito na última pergunta
de nosso questionário, em que 54% dos cardiologis-t as cicardiologis-t aram a não aplicabilidade dos resulcardiologis-t ados dos
guidelines na realidade de um hospit al público.
Na nossa casuíst ica, na análise f inal ent re os pa-cient es int ernados com AVC e FANV concomitante, obt ivemos set e pacient es com alt a sob ant icoagu-lação e nove pacientes com óbito. Na alta hospitalar, seis pacient es não receberam ant icoagulant e em suas prescrições. M et ades dest es, f oi por limit ação sócio-econômica.
Considerando como 68% a redução do risco re-lat ivo para AVC ao ano com o uso de w arf arina em pacient es com FA11e, incluindo a int enção de t
ra-t amenra-t o enra-t re os que f aleceram, podemos concluir que aproximadamente 50% (11 casos) dos pacientes (71% deles previamente acompanhados por cardio-logist as) poderiam t er evit ado AVC. Ext rapolando a t axa de incidência de FA no est udo populacional de Joinville em 1997 (8,3% ) e a população at ual (500000 hab27), podemos especular que atualmente
30 casos (4% de t odos os AVC) por ano são pot en-cialment e evit áveis em Joinville. Campanhas de educação a médicos e pacient es poderiam diminuir as t axas de AVC em pacient es com FA. Est udos de coort e populacionais em pacient es com FA crônica em Joinville, do sist ema público e privado, poderão def inir a real dimensão do uso de ant icoagulant es em nosso meio.
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