A D E N O M A M A L I G N O D E C É L U L A S C R O M Ó F O B A S D A H I P Ó F I S E
R O B E R T O M E L A R A G N O F I L H O * O R L A N D O A T D A R ** G O D O F R E D O E L E J A L D E ***
A exuberante sintomatologia que geralmente acompanha os tumores hipofisários permite, quas-e sempre, diagnóstico precoce e possibilita a terapêutica cirúrgica em tempo útil. Explica-se, assim, a escassez de publicações sobre adenomas hipofisários que, escapando dos limites se-lares, propagam-se às regiões vizinhas e provocam sintomatologia cor-respondente às formações atingidas.
O conjunto sintomático dependente de blastemas hipofisários que mais fácil e precocemente denuncia a sede lesional é o conseqüente a adenomas de células cromófilas. Realmente, os adenomas das células eosinófilas da adeno-hipófise não costumam oferecer dificuldades diag-nósticas, manifestando-se por perturbações da esfera endocrina (gigan-tismo ou acromegalia, segundo a idade do paciente) e por sintomas neu-rológicos (hipertensão intracraniana, hemianopsia bitemporal iniciándo-se nos quadrantes laterais superiores dos campos visuais e,
eventualmen-te, dor localizada dependente da distensão do diafragma selar)1
. O quadro radiológico é muito caraterístico: o dorso selar é erosado e os processos clinóides anteriores são destruídos pelo tumor; em alguns casos, a sela torna-se baliforme, o que é bastante sugestivo de tumor intra-selar. Os adenomas basófilos, de quadro clínico perfeitamente de-finido por Cushing, são, também, fácilmente diagnosticáveis: esses ade-nomas não costumam provocar hipertensão intracraniana devido às exíguas dimensões que, em geral, assumem.
O mesmo não acontece, porém, com os adenomas cromófobos; de evolução lenta ç muitas vezes desacompanhados de sintomatologia en-docrina, podem, com certa freqüência, se expandir exageradamente, destruindo a sela turcica e as formações adjacentes. O diagnóstico é ainda mais difícil quando, por variação topográfica individual, o
quias-T r a b a l h o a p r e s e n t a d o à Secção d e N e u r o p s i q u i a t r i a d a A s s o c i a ç ã o P a u l i s t a d e M e d i c i n a e m 5 f e v e r e i r o 1947; e n t r e g u e p a r a p u b l i c a ç ã o e m 6 f e v e r e i r o 1947.
* A s s i s t e n t e d e C l í n i c a N e u r o l ó g i c a n a F a c . M e d . U n i v . S . P a u l o ( P r o f . A . T o l o s a ) . ** A s s i s t e n t e d e A n a t o m i a , S e c ç õ e s d e N e u r a n a t o m i a ( D e p t o . d e A n a t o m i a — P r o f . R . L o c c h i ) e N e u r o p a t o l o g i a ( D e p t o . d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a — P r o f . L . C u n h a M o t t a ) d a F a c . M e d . U n i v . S . P a u l o .
*** A s s i s t e n t e d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a n a F a c . M e d . U n i v . S . P a u l o ( P r o f . L . C u n h a M o t t a ) .
ma óptico estiver situado mais rostralmente, não sendo comprometido
pela expansão inicial do tumor; nesses casos, a ausência de hemianopsia
dificultará a localização da lesão. Rompida a sela, o adenoma invade territórios vizinhos, determinando quadro clínico relativo às formações lesadas e, pela falta de sintomatologia hipofisária, pode levar o neuro-cirurgião a intervir na zona de propagação, tomando-a pela sede primi-tiva do tumor. O prognóstico é, assim, mais sombrio e a mortalidade pós-operatória aumenta sensivelmente.
Nos 330 adenomas hipofisários da série de tumores cerebrais de Cushing, ocorreram propagações para-selares em 22% dos casos; nos 128 casos de Jefferson, foram verificadas em apenas 14%. White e
Warren2
atribuem esta freqüência de expansões extra-selares dos ade-nomas cromófobos à falha de diagnóstico precoce, à incopetência do clí-nico e à confiança exagerada nos resultados da radioterapia,
postergan-do excessivamente a indicação cirúrgica. Por outro lapostergan-do, Jefferson3
lembra a concomitância de três outro fatores na propagação do adeno-ma para territórios adjacentes: o crescimento muito rápido do neoplas-ma, a situação rostral do quiasma óptico e, finalmente, a conformação da fossa pituitaria e a natureza de seu diafragma.
Ao ultrapassar os limites da sela turcica, o adenoma hipofisário pode se propagar ao longo de diversas vias, muito bem estudadas e
sis-tematizadas por Jefferson: 1. Extensão faríngea — resultante da ero-são óssea do soalho da fossa pituitaria e subseqüente expanero-são ao seio esfenoidal. O aspecto radiológico, nesses casos, fornece importantes elementos para a elucidação diagnostica. Como, nessa área, o tumor não compromete formações importantes, não há manifestação de sinto-mas alarmantes, o que permite que a neoplasia se estenda à naso faringe, acarretando hemorragias faríngeas e obstruções nasais. 2. Extensão
temporal — Nesses casos, o tumor se insinua entre o quiasma e o seio
cavernoso, e penetra n.a fossa craniana média. Nesta propagação, o neoplasma pode comprimir o tracto óptico e a porção mediai do lobo temporal, determinando hemianopsia contralateral e, eventualmente, cri-ses uncinadas precedidas por auras olfativas. Como veremos, nosso caso exemplifica bem este tipo de extensão de adenoma pituitario. Em
certos casos, o tumor pode expandir-se rostralmente e comprimir a um
tempo o nervo óptico e o lobo frontal. Bailey e Cutler4
registram um caso de extensão do adenoma cromófobo maligno ao lobo temporal
es-==2. W h i t e , J . C. e W a r r e n , S. — U n u s u a l size a n d e x t e n s i o n of p i t u i t a r y a d e n o m a . C a s e r e p o r t of a c h r o m o p h o b e t u m o r w i t h u n u s u a l l y e x t e n s i v e c o m p r e s s i o n of t h e b a s e of t h e b r a i n , and r e v i e w of t h e l i t e r a t u r e on t h e p a t h w a y of e x t e n s i o n of t h e s e t u m o r s . J . N e u r o s u r g . , 2:126-139 ( m a r ç o ) 1945.
==3. J e f f e r s o n — Cit. p o r W h i t e e W a r r e n2 .
querdo, acarretando cefaléia, diminuição da visão, convulsões e afasia. 3. Extensão hipotalâmica — Verifica-se quando o tumor se projeta di-retamente para cima, em direção do 3.° ventrículo, passando por trás do quiasma óptico. Nesses casos, além da sintomatologia de hipertensão intracraniana, especialmente quando da obstrução total no sistema ven-tricular, poderão surgir sintomas denunciativos do comprometimento de centros autônomos hipotalâmicos. Assim, se as paredes hipotalâmicas forem invadidas, pod-sm se verificar distúrbios da termo-regulação, al-terações cardíacas e respiratórias e, eventualmente, mesmo a síndrome adiposogenital de Froelich. Se o tumor lesar o tracto supraóptico-hi-pofisário, aparecerão a poliuria e a polidípsia, sinais cardinais do diabete insípido. 4. Invasão do seio cavernoso — O adenoma hipofisário pode invadir o seio cavernoso, determinando oftalmoplegias externas e in-ternas, dor no territorio do nervo oftálmico e engorgitamento das veias orbitarias, por perturbação de sua circulação de retorno. Por outro lado, é possível a penetração do blast orna na cavidade de Meckel com a conseqüente participação de todo o nervo trigêmeo no quadro clínico.
Wilson5
, Buey6
, Bailey e Cutler4
citam .ainda a possibilidade do tumor envolver as artérias carótidas internas, dificultando sobremodo a tarefa do neurocirurgião. 5. Extensão na fossa posterior — Em casos mais raros, o blastoma pode se dirigir para trás e penetrar na fossa posterior. Se atingir o ângulo pontocerebelar é passível de provocar confusões
diagnosticas com tumores primitivos nessa sede. Frazier7
registra dois casos de "adenocarcinoma pituitario" com invasão secundária da fossa posterior, dos quais um manifestava sintomatologia própria de tumor do ângulo pontocerebelar. 6. Extensão frontal — Como a extensão à fos-sa posterior, é de incidência muito rara. O tumor propaga-se para cima e para a frente, insinuando-se por baixo do quiasma óptko, ou contor-nando-o. Estende-se então ao longo do pavimento da fossa anterior,
comprimindo os lobos olfativos e frontais. White e Warren2
, que re-centemente fizeram exaustiva revisão do assunto, encontraram na literatu-ra quatro casos deste tipo de propagação' de adenomas hipofisários, dos quais três descritos por Jefferson.
O caso que passamos a relatar é exemplo pouco freqüente e bem demonstrativo de um tumor maligno de células cromófobas da hipófise, invadindo o lobo temporal e a nasofaringe.
P . M., masculino, branco, lituano, 42 anos, c a s a d o , alfaiate, internado no S e r v i ç o de N e u r o l o g i a do H o s p i t a l das Clínicas ( P r o f . A . T o l o s a ) e m 5 n o v e m -bro 1945. A s primeiras m a n i f e s t a ç õ e s p a t o l ó g i c a s se iniciaram t r ê s anos antes
==5. W i l s o n , S. A . — N e u r o l o g y . T h e W i l l i a m s & W i l k i n s Co., B a l t i m o r e , 1940. ==6. B u c y , P . C. — I n t r a c r a n i a l t u m o r s . I n G r i n k e r R . R., N e u r o l o g y , c a p . X I I . Ch. C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1943.
d o i n g r e s s o d o paciente n o H o s p i t a l , sob a f o r m a de p e r c e p ç ã o de " n é v o a s " que transitoriamente lhe perturbavam a v i s ã o . P r o c u r o u u m oculista que, nada v e -rificando a o e x a m e o f t a l m o l ó g i c o , p r e s c r e v e u m e d i c a ç ã o tônica geral. D o i s a n o s a n t e s da internação, o e n f e r m o c o m e ç o u a acusar cefaléias, distúrbios v i s u a i s m a i s g r a v e s e sono e x a g e r a d o . A s cefaléias, embora generalizadas, tinham l o c a l i z a ç ã o predominante na r e g i ã o occipital e se e x a c e r b a v a m acentuadamente à m o v i -m e n t a ç ã o ativa o u passiva da cabeça o u do tronco. C o -m o r e a ç ã o antálgica, a t o d a mudança de p o s i ç ã o da cabeça o u d o tronco, o paciente apoiava fortemente a m ã o na nuca. R e f e r i a ainda q ü e , a o saltar, produzia-se u m b a r u l h o d e " á g u a s e a g i t a n d o e m u m a g a r r a f a " ( s i c ) , t a m b é m audível para p e s s o a s v i z i n h a s ; tais manobras i n t e n s i f i c a v a m v i o l e n t a m e n t e a dor de cabeça. O s distúrbios visuais que s u r g i r a m c o m a c e f a l é i a c o n s i s t i a m e m dificuldades de p e r c e p ç ã o de objetos colocados à esquerda do paciente, de m o d o a o b r i g á - l o a voltar continuamente a cabeça para e s s e lado. A l é m disso, durante a marcha, c h o c a v a - s e constantemente contra o b j e t o s o u pessoas que e s t i v e s s e m à sua esquerda. D e s d e o início da e n -fermidade, sentia soñolencia e x a g e r a d a , a d o r m e c e n d o a qualquer hora d o dia onde quer que se encontrasse. B o c e j a v a continuamente, sintoma este que per-sistiu a t é o final da e n f e r m i d a d e . A p r o x i m a d a m e n t e h á seis m e s e s j u n t a r a m - s e a o quadro distúrbios m n é s t i c o s e delírios alucinatórios. A m e m ó r i a decaiu s e n -sivelmente, c o m g r a n d e dificuldade para a e v o c a ç ã o de fatos recentes. P o r outro lado, s e g u n d o informou a esposa d o paciente, este c o m e ç o u a se levantar à noite, e m estado de completa confusão mental, s e m o r i e n t a ç ã o quanto ao m e i o a m b i e n t e ; n e s s e estado, várias v e z e s manifestava distúrbios alucinatórios visuais e auditivos. C o n c o m i t a n t e m e n t e , s u r g i r a m a l u c i n a ç õ e s o l f a t i v a s caraterizadas pela p e r c e p ç ã o de o d o r e s fortes e esquisitos, lembrando a m o n í a c o , o u então, carne, pano o u chifre queimados. E s t e s distúrbios olfativos e r a m m u i t o intensos, s e n d o seguidos de t o n turas s e m c o m p o n e n t e g i r a t ó r i o , e palidez a c e n t u a d a ; apenas uma v e z , as t o n t u -ras se a c o m p a n h a r a m de perda de sentidos. J a m a i s apresentou c o n v u l s õ e s ou qualquer o u t r o d o s sintomas c o m u n s às crises epilépticas. C o m o evoluir da e n f e r m i dade, o paciente foi apresentando fraqueza generalizada, principalmente nos m e m -bros inferiores e, por o u t r o lado, d i m i n u i ç ã o p r o g r e s s i v a da potência sexual a t é a completa abolição. A p e s a r d o paciente n e g a r a e x i s t ê n c i a de distúrbios e s f i n c t é ricos, pudemos o b s e r v a r que, a o sentir necessidade de m i c ç ã o , e r a o b r i g a d o a c o m -primir a uretra c o m os dedos para evitar a e m i s s ã o involuntária de uHna. N e g a passado v e n é r e o - l u é t i c o , b e m c o m o etilismo. U m de seus filhos é o l i g o f r ê n i c o , n ã o c o n s e g u i n d o ser alfabetizado a t é os 18 a n o s , sua idade atual.
Exame clínico-neurológico — P a c i e n t e d o tipo brevilíneo, s e m d e f o r m a ç õ e s
corporais dependentes d e perturbações endocrinas. T e n s ã o arterial 100 x 65 m m s . H g . ; p u l s o c o m 6 4 batimentos p o r minuto. P a c i e n t e relativamente desorientado n o t e m p o e n o espaço. D i s c r e t a d e p r e s s ã o psíquica c o m rebaixamento da atenção e m e m ó r i a . N ã o apresenta fácies ou atitudes caraterísticas. E q u i l í b r i o estático deficitário, c o m retropulsões. M a r c h a normal. L i g e i r o déficit m o t o r da m u s c u l a -tura m í m i c a esquerda, território inferior, principalmente durante a fala. F o r ç a muscular discretamente diminuída n o s m e m b r o s d o l a d o esquerdo, sobretudo no inferior. N e s s e l a d o , s ã o positivas a s m a n o b r a s d o " pé de c a d á v e r " e de M i n -gazzini e, m e n o s nitidamente, a de B a r r é . N o s m e m b r o s superiores; à s provas de R a i m i s t e e d o s b r a ç o s estendidos, m a n i f e s t a - s e maior s e n s a ç ã o de c a n s a ç o n o lado esquerdo. C o o r d e n a ç ã o muscular, sinergia, medida de m o v i m e n t o s e diadococinesia, fisiológicas. T o n o m u s c u l a r geral discretamente diminuído. A m o v i m e n t a ç ã o p a s -s i v a o u ativa da cabeça o u d o t r o n c o determina forte dor na r e g i ã o occipital. F a l a normal. L i g e i r a d i s f a g i a , e n g a s g a n d o - s e c o m certa facilidade. N ã o há hipercine-sias. R e f l e x o s aquileus, medionlantares e r>atelar
ADENOMA MALIGNO DA HIPÓFISB
F i g . 1 — B a s e de cranio normal, com s o m -breado indicando a zona de destruição ó s s e a
n o caso e m apresentação.
F i g . 2 — Corte frontal passando pela p o r ç ã o tuberal d o hi-potálamo. A e x t e n s ã o superior do tumor destruiu, n o lado direito, o tracto óptico, uncus, parte do hipotálamo, e porções inferiores d o n ú c l e o Ientiforme e do s e g m e n t o
ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA
F i g s . 3 e 4 — F o t o m i c r o g r a f i a s m o s t r a n d o o g r a n d e p o l i m o r f i s m o celular, o n ú m e r o relativamente e l e v a d o de m i t o s e s ( a l g u m a s assinaladas por s e t a s ) e a irregularidade d o arranjo celular, embora c o m certa tendência à disposição cordonal, paralelamente a o l o n g o e i x o dos capilares. ( H e m a t o x i l i n a e eosina.
ï l o s s o l i m o e M e n d e l - B e c h t e r e w . R e s p o s t a e m f l e x ã o aos r e i l e x o s cutaneoplantares. R e f l e x o s cremastéricos e cutâneoabdominais, normais. R e f l e x o c o n j u n t i v o palpebral, normal de a m b o s o s lados. A u s ê n c i a de c l o n o , trepidações ou a u t o m a t i s m o s . Sincinesia de coordenação, à esquerda, à manobra de Cacciapuoti. N o r -m a i s a s sensibilidades superficiais e profundas, p o r é -m a e s t e r e o g n ó s t i c a , e-mbora n ã o abolida, parece a l g o comprometida à esquerda.
Exames complementares — Exame neurocular: E s t á t i c a oculopalpebral
nor-mal e m A O . D i â m e t r o s e reações pupilares, normais. M e i o s transparentes e m A O . F u n d o de o l h o : e m O D , papila de contornos nítidos, apresentando palidez e m «eu lado t e m p o r a l ; e m O E , palidez total da papila. V a s o s t ú r g i d o s , sinal de Gunn. Campos v i s u a i s : apesar da sofrível c o l a b o r a ç ã o d o paciente, evidencia-se uma Hemianopsia h o m ô n i m a esquerda ( D r . R o b e r t o A . B a r b o s a ) . Exame
neu-rotorrinolaringológico: D é f i c i t estático c o m d e s v i o do e i x o n o plano frontal e
re-t r o p u l s õ e s ; paresia discrere-ta d o facial inferior esquerdo, e v é u m o l e à direire-ta ( ? ) ; hipoacusia bilateral, mais acentuada à esquerda, de tipo m i s t o c o n d u ç ã o - p e r c e p ç ã o ; ausência de n i s t a g m o e s p o n t â n e o ; à pesquisa instrumental, as vias vestibulares dem o n s t r a r a dem s e desidempedidas; reação vestibular provocada, atípica, quando da r o t a ç ã o para a d i r e i t a : queda violenta para a direita e c o n v u l s õ e s n o s m e m b r o s e s -querdos ( D r . J. E . R e z e n d e B a r b o s a ) . Estudo pneumoventriculográfico: P u n ç ã o do ventrículo direito, c o m retirada de 100 cc. de liqüido cefalorraquídio, substituí-d o s por 90 cc. substituí-de ar. Rasubstituí-diografias nas p o s i ç õ e s clássicas. P o s i ç ã o o c c í p i t o - p l a c a : g r a n d e hidrocefalia n o c o r n o frontal esquerdo e moderada d o h o m ó l o g o d i r e i t o ; os ventrículos estão ligeiramente a f a s t a d o s da linha m e d i a n a ; n ã o há i m a g e m d o I I I ventrículo. P o s i ç ã o f r o n t o p l a c a : g r a n d e hidrocefalia d o c o r n o occipital e s -querdo, e moderada do direito. P e r f i s direito e e s q u e r d o : g r a n d e hidrocefalia dos ventrículos laterais. Diagnóstico radiológico: d e v i d o à grande d e s t r u i ç ã o ó s s e a e x i s t e n t e na fossa média e hidrocefalia à montante, suspeita-se de t u m o r da r e g i ã o infundíbulo-hipofisária ( D r . R o l a n d o A . T e n u t o ) . Liqüido cefalorraquídio: p u n ç ã o suboccipital, paciente c a l m o , e m decúbito l a t e r a l ; p r e s s ã o inicial 19 ( C l a u d e ) ; liquor límpido e i n c o l o r ; 3,4 células por m m .3
( l i n f o m o n o n u c l e o s e ) ; 0,40 gr. por l i t r o de proteínas t o t a i s ; r. P a n d y e N o n n e - A p p e l t p o s i t i v a s ; , r . b e n j o i m 00000.1222L 0 0 0 0 0 . 0 ; r. de T a k a t a A r a n e g a t i v a ; r. W a s s e r m a n n , Steinfeld e de d e s v i o de c o m -plemento para Cysticercose, n e g a t i v a s ( D r . J. M . T a q u e s B i t t e n c o u r t ) . Reação de
Hinton no sangue n e g a t i v a ; Exame de escarro: ausência de bacilos á l c o o l á c i d o
-resistentes.
Evolução: o paciente, durante o período de internação n a E n f e r m a r i a , era
sujeito a crises de hipertensão intracraniana aguda, representadas por cefaléias m u i t o violentas e v ô m i t o s . V e n c i d a s e s s a s crises, o e n f r ê r m o retornava a seu estado habitual. A p ó s a pneumoventriculografia a que foi submetido, o estado geral piorou s e n s i v e l m e n t e ; antes de se tentar a retirada d o t u m o r , o paciente en-trou e m estado de coma, f a l e c e n d o dias depois.
Exame anátomopatológico; D e s t a c a m o s do laudo de necropsia ( D e p t o . A n a
c é r e b r o ( F i g . 2 ) , e s s a m a s s a a p r e s e n t a - s e invadindo principalmente a face infe-rior do h e m i s f é r i o direito e deslocando ligeiramente para a esquerda as f o r m a ç õ e s m e d i a n a s ; compromete, à direita, a área perfurada anterior, a r e g i ã o pré-óptica, as porções supraóptica e tuberal d o h i p o t á l a m o , e o t r a c t o óptico. A m a s s a t u -moral envia u m p r o l o n g a m e n t o lateral que destroi, à direita, o uncus e as partes inferiores do n ú c l e o lenticular e d o s e g m e n t o lentículo-caudado da cápsula interna. A s cavidades ventriculares a c h a m - s e ligeiramente dilatadas, sendo que o s e p t o pelúcido se apresenta d e s t r u í d o ; o aqueduto cerebral e o I V ventrículo são de d i m e n s õ e s n o r m a i s . N o s ventrículos laterais, o epêndima apresenta-se espessado, f o s c o e c o m h e m o r r a g i a s petequiais. N o s p u l m õ e s , foi verificada tuberculose p r o -dutiva apical, discreta.
Estudo histopatológico do tumor — A neoplasia é constituída por intensa p r o
-l i f e r a ç ã o de e-lementos ce-lu-lares, de m a r c a d o p o -l i m o r f i s m o ( F i g s . 3 e 4 ) . D e u m m o d o geral, a s células neoplásticas d i s p õ e m - s e e m c o r d õ e s o u fileiras orientados e m várias direções, m a s c o m m a i o r tendência a acompanhar o l o n g o e i x o dos c a -pilares sangüíneos. N a s áreas e m que os ú l t i m o s são cortados t r a n s v e r s a l m e n t e , o caráter cordonal é m e n o s evidente e a s c é l u l a s t e n d e m a se dispor e m m a n t o s perivasculares. E m a l g u m a s zonas do t u m o r a disposição cordonal n ã o é v i s í v e l . O tipo celular predominante é representado por e l e m e n t o s v o l u m o s o s , de f o r m a poliédrica, c o m abundante protoplasma, h o m o g é n e a m e n t e acidófilo e de limites pouco nítidos. O n ú c l e o é v e s i c u l o s o , redondo o u ovoide, e de p o s i ç ã o variável n o corpo celular. O u t r a s células, m e n o s n u m e r o s a s , a p r e s e n t a m nítida atipia nuclear, caraterizada por hipercromasia e p o l i m o r f i s m o ( n ú c l e o lobulado, e m al-f o r g e ou e m b a s t o n e t e ) . A s s o c i a d o s aos elementos celulares acima descritos, obser-v a m - s e outros de m e n o r obser-v o l u m e , p r o t o p l a s m a e s c a s s o e n ú c l e o paquicromático, g l o b o s o o u o v o i d e . P o r v e z e s , se e n c o n t r a m dois ou três n ú c l e o s na m e s m a c é -lula. F i g u r a s m i t ó t i c a s se apresentam e m n ú m e r o apreciável. A m a s s a tumoral é muito rica e m capilares, p o r é m o seu e s t r o m a é m u i t o escasso,' resumindo-se a quantidade m í n i m a de tecido fibroso perivascular. Cortes do p r o l o n g a m e n t o f a r í n g e o do t u m o r r e v e l a m superfície coberta por espessa m e m b r a n a fibrinosa, c o n -tendo e m suas m a l h a s n u m e r o s o s neutrófilos p o l i m o r f o n u c l e a r e s e h e m á c i a s . O tecido neoplástico apresenta aqui aspecto semelhante a o d o restante da m a s s a tumoral, diferindo apenas pela g r a n d e a m p l i a ç ã o dos espaços intersticiais, e m c o n
-seqüência de edema e de intenso infiltrado de n e u t r ó f i l o s e h e m á c i a s , infiltrado e s s e que se dispõe e m áreas f o c a i s ; os capilares m o s t r a m - s e fortemente dilatados e contêm g r a n d e n ú m e r o de n e u t r ó f i l o s . A c o l o r a ç ã o p e l o M a l l o r y n ã o m o s t r a g r a n u l a ç õ e s específicas n o protoplasma das células neoplásticas. Diagnóstico
aná-tomo-patológico : adenoma m a l i g n o de células c r o m ó f o b a s da hipófise. I n f e c ç ã o
secundária da p o r ç ã o intrafaríngea d o tumor.
COMENTÁRIOS
Digna de registro é, em nosso caso, a evolução de pelo menos dois anos de um adenoma da hipófise, sem qualquer manifestação d° insufi ciência glandular. O paciente não apresentava qualquer sinal de ca-quexia do tipo de Simmonds; queixava-se apenas de perda de libido e da potência coeundi desde o início da enfermidade, o que, em paciente por-tador de hipertensão intracraniana, não constituía elemento de valor para o diagnóstico de insuficiência pituitaria.
ao nivel da cápsula interna direita, cujo segmento lentículo-caudado foi destruído (Fig. 2 ) . Nota-se, no mesmo corte, a inclusão do tracto óp-tico direito na massa tumoral, razão da hemianopsia homônima esquer-da. As crises uncinadas são explicáveis pelo comprometimento do un-cus direito. A invasão da faringe explica as pequenas hemorragias
en-contradas no esputo. Infelizmente, a existência da propagação faríngea
do tumor passou despercebida no exame físico. Num dos casos de
Bailey e Cutler4
havia obstrução nasal por propagação do adenoma.
Frazier7
também se refere a um "adenocarcinoma de hipófise" que,
en-tre suas múltiplas propagações, se exteriorizava na nasofaringe.
Como sói acontecer nos adenomas pituitarios que ultrapassam os limites da fossa hipofisária, encontramos intensa destruição das forma-ções ósseas vizinhas à sela turcica (Fig. 1) ; havia destruição das pare-des da sela, partes adjacentes do corpo e das pequenas asas do esfenóide, e ápices dos ossos petrosos. Durante toda a evolução da enfermidade, o paciente apresentou hipersônia pronunciada, adormecendo em qualquer lugar ou situação em que estivesse. Ao que parece, qualqur tipo de le-são hipotalâmica (tumores, lesões eletrolíticas ou químicas, etc.) pode
acarretar hipersônia (Harrison8
). Em nosso caso, à hipertensão
intra-craniana (Purves-Stewart9
), junta-se a lesão hipotalâmica, concausas prováveis das manifestações narcolépticas apresentadas. Embora a lo-calização de centros do sono seja ainda discutível, não padece dúvida que lesões em determinadas áreas do hipotálamo determinam perturbações do ritmo normal do sono. Observações clínicas e experimentais indicam que interrupção bilateral de vias hipotalâmicas descendentes, na porção lateral do .segmento mamilar do hipotálamo, provocam soñolencia
(Ranson1 0
, e Ranson e Magoun1 1
). Por outro lado, o paciente eviden-ciou perturbações mentais, com distúrbios mnésticos e, em outras oca-siões, estados confusionais acompanhados de delírios alucinatórios vi-suais ; vezes havia em que apresentava completa desorientação espacial. Estas desordens psíquicas sugeriam coexistência de lesões frontais, o que, no entanto, não se verificou, excetuando-se a destruição do segmen-to frontal da cápsula interna. Talvez possam ser imputadas à hiper-tensão intracraniana.
No que respeita ao quadro histológico da neoplasia (Fig. 3 e 4 ) , cumpre ressaltar o acentuado polimorfismo das células, a maior fre-qüência das mitoses e o arranjo celular relativamente irregular, em
con-==8. H a r r i s o n , F . — T h e h y p o t h a l a m u s a n d sleep. R e s . P u b l . A s s . N e r v . a. M e n t . D i s . , 20:635-656, 1940.
==9. P u r v e s - S t e w a r t , J . — T h e D i a g n o s i s of N e r v o u s D i s e a s e s . E d . 8. E d w a r d A r n o l d & Co., L o n d r e s , 1937.
==10. R a n s o n , S. W . — S o m n o l e n c e c a u s e d b y h y p o t h a l a m i c lesions i n t h e m o n k e y . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t , 41:1-23, 1939.
traste com o que se verifica nos adenomas comuns das células cromó-fobas da hipófise. Essas caraterísticas superpõem-se às descritas nos
casos de Bailey e Cutler4
, dos quais, em essência, o nosso difere apenas no referente à sua pobreza em estroma conjuntivo; apesar disso, sua vasculariação era abundante, razão da ausência de necroses focais e
for-mações císticas que soem aparecer nesses tumores. Bailey e Cutler4
, fundamentados no estudo anátomo-clínico exaustivo de três casos, pro-põem a separação desses tumores de caraterísticas histopatológicas pró-prias em um grupo à parte, a que denominam de adenomas malignos das células cromófobas da hipófise. Preferem esta designação à de adenocarcinoma, e a justificam fazendo paralelismo com a classificação de Cutler e Gross para os tumores das bainhas dos nervos periféricos. Estes últimos autores denominam os tumores encapsulados, de neurofi-broma; os que se caraterizam pela invasão dos tecidos vizinhos, de neu-rofibromas malignos; e, finalmente, os que apresentam metastases, de neurofibrossarcomas. A extensão do adenoma pituitario não é sufi-ciente para indicar se um adenoma é benigno ou maligno, pois acarreta-ria a mesma dificuldade que existe ao se tentar estabelecer os limites entre adenomas e hiperplasias da hipófise. Em geral consideram-se benignos os adenomas encapsulados, independentemente de suas dimensões.
Doutro lado, na ausência da encapsulação ou então quando esta é parcial, manifestando caráter infiltrative, diz-se que os adenomas são malignos, apesar de jamais darem metastases. O único caso publicado de adeno-ma pituitario com metástase (Percival Bailey, Dott e Cushing) teve sua
autenticidade anátomo-patológica duvidada (Bailey e Cutler4
). Estes últimos referem elementos para o diagnóstico clínico diferencial entre tumores benignos e malignos das células cromófobas. Primeiramente, o grande poder infiltrativo dos adenomas malignos permite-lhes fácil ex-tensão através dos tecidos vizinhos sem comprimir precocemente as or-mações da região selar, donde o aparecimento mais tardio da sintomato-logia correspondente; assim, contornando as vias ópticas, os tumores malignos não costumam provocar perturbações visuais intensas, que são muito mais precoces e impressionantes nos casos de adenomas benignos. A radiologia fornece informações valiosas para o diagónstico diferen-cial entre os tipos benigno e maligno dos adenomas cromófobos; são comuns, por exemplo, os sinais radiológicos de comprometimento do osso temporal, e mesmo occipital, sem lesões muito aparentes da sela turcica.
A ventriculografia pode completar o diagnóstico clínico de adenoma
SUMÁRIO
Estudo anátomo-clínico de um caso de adenoma maligno de células cromófobas da hipófise, com hipertensão intracraniana, hemianopsia ho-mônima esquerda, hemiparesia capsular esquerda, hipersônia, distúrbios da memória para fatos recentes, diminuição progressiva da potência coeundi e hipoacusia, sintomatologia essa de 2 anos, precedida, um ano antes, por algumas perturbações visuais passageiras; nos últimos 6 me-ses, juntaram-se ao quadro clínico crises uncinadas e escarros sangüi-nolentos. Essa sintomatologia encontra plena explicação no substrato morfológico observado pelo estudo radiográfico e anátomo-patológico do caso. Radiològicamente, foram constatadas a localização selar do tumor e a dilatação dos ventrículos laterais.
Êsses achados foram confirmados pela necrópsia, que revelou a grande extensão do tumor, com destruição das paredes da sela turcica, partes adjacentes do corpo e das pequenas asas do esfenóide, bem como das pontas dos ossos petrosos. Expandindo-se, dum lado o tumor atra-vessou o osso esfenóide e fêz saliência na abóbada faríngea e, doutro, invadiu e lesou, à direita, a área perfurada anterior, região pré-óptica, porções supra-óptica e tuberal do hipotálamo, tracto óptico, partes infe-riores do núcleo Ientiforme e do segmento lentículo-caudado da cápsula interna, e, no lobo temporal, o uncus e a porção adjacente do giro hipo¬ campal. O quadro histológico do tumor difere do que se observa nos adenomas comuns de células cromófobas da hipófise, principalmente pelo grande polimorfismo celular, maior freqüência de figuras mitóticas, e menor regularidade do arranjo das células.
SUMMARY
Case report of a "malignant adenoma" (Bailey and Cutler, 1940) of the chromophobe cells of the adenohypophysis with a two year his-tory of intracranial hypertension, left homonymoos hemianopsia, left cap-sular hemiparesis, hypersomnia, partial amnesia for recent facts, impo¬ tency, and hypoacusia, all preceded a year by temporary slight visual dis-turbances ; during the last six months, there were also uncinate seizures and occasional discharge of blood in the sputum.
of the right cerebral hemisphere (Fig. 2 ) , it destroyed the anterior per¬ furated area, preoptic region, supraoptic and tuberal portions of the hy-pothalamus, optic tract, inferior parts of the lentiform nucleus and of the lenticulo-caudate segment of the internal capsule, as well as the uncus and adjacent portion of the hippocampal gyrus. Histologically (Figs. 3 and 4 ) , this tumor differs from the usual adenomas of the chromo-phobe pituitary cells in its marked cellular polymorphism, greater num-ber of mitoses, and relative irregularity of cellular arrangement.
