N O T A S P R Á T I C A S
TRATAMENTO DAS BEXIGAS NEUROGÊNICAS
JOSÉ A N T O N I O L E V Y *
Não seria possível abordar a terapêutica da bexiga neurogênica, sem an-tes dar uma noção, ainda que sumária, dos seus vários tipos, já que o tra-tamento é variável em cada um dêles.
O método ideal para o estudo da bexiga neurogênica é aquêle no qual acompanhamos as fases de evolução por que passa o órgão após uma lesão medular aguda.
Q u a n d o , e m i n d i v í d u o n o q u a l se i n s t a l o u b r u s c a m e n t e u m a p a r a p l e g i a , r e a l i z a r m o s o e x a m e n e u r o l ó g i c o p o u c o t e m p o a p ó s o a p a r e c i m e n t o d a s i n t o m a t o l o g i a , v e -r i f i c a -r e m o s e n c o n t -r a -r - s e o p a c i e n t e e m f a s e d e c h o q u e m e d u l a -r , c o m p a -r a l i s i a , h i p o ¬ t o n i a e a r r e f l e x i a nos m e m b r o s i n f e r i o r e s ; p e l o e x a m e f u n c i o n a l da b e x i g a ( c i s t o ¬ m e t r i a ) e n c o n t r a r e m o s a t o n i a , a u s ê n c i a d e s e n s i b i l i d a d e e a u s ê n c i a d e c o n t r a ç õ e s r e -f l e x a s v e s i c a l s ; h a v e r á retenção urinária o u -falsa incontinência por transbordamento, sendo e l i m i n a d o a p e n a s o e x c e s s o de u r i n a q u e a b e x i g a n ã o p o d e c o n t e r .
Se o caso e v o l u i r b e m , d e n t r o de a l g u m a s s e m a n a s n o v o e x a m e c i s t o m é t r i c o m o s -t r a r á u m a b e x i g a c o m l i g e i r a h i p e r -t o n i a , a i n d a i n s e n s í v e l , m a s j á c o m c o n -t r a ç õ e s r e f l e x a s i n v o l u n t á r i a s , e m b o r a d e p e q u e n a a m p l i t u d e e i n c a p a z e s d e e s v a z i a r o ó r g ã o t o t a l m e n t e ; t e m o s , e n t ã o , o q u e se c h a m a d e b e x i g a autônoma, p o r s e r e m as c o n -t r a ç õ e s r e f l e x a s e o -t o n o d e p e n d e n -t e s a p e n a s d o p l e x o n e r v o s o i n -t r í n s e c o d a p a r e d e v e s i c a l , f u n c i o n a n d o o ó r g ã o i n t e i r a m e n t e i n d e p e n d e n t e d a s suas c o n e x õ e s c o m o sis-t e m a n e r v o s o c e n sis-t r a l . É c l a r o que, q u a n d o a l e s ã o f ô r i r r e v e r s í v e l e e s sis-t i v e r sisis-tua- situa-da a o n í v e l d o c e n t r o s a c r o d o r e f l e x o d o e s v a z i a m e n t o v e s i v a l ( S2
, S3
, S4
) , ou na c a u d a e q ü i n a , a t i n g i n d o as v i a s a f e r e n t e e e f e r e n t e dêsse r e f l e x o , a b e x i g a p e r m a -n e c e r á c o m f u -n c i o -n a m e -n t o a u t ô -n o m o d u r a -n t e o r e s t a -n t e d a v i d a d o p a c i e -n t e .
E n t r e t a n t o , se a l e s ã o e s t i v e r s i t u a d a e m n í v e l m a i s a l t o ( m e d u l a c e r v i c a l , d o r s a l ou l o m b a r ) e se a t e r a p ê u t i c a f ô r b e m a p l i c a d a , d e p o i s de a l g u m t e m p o o c e n t r o s a c r o d o r e f l e x o da c o n t r a ç ã o v e s i c a l r e a d q u i r i r á sua f u n ç ã o e, a t u a n d o s ô b r e o p l e x o n e r v o s o i n t r í n s e c o da b e x i g a , i n i b i r á as c o n t r a ç õ e s a u t ô n o m a s , f r a c a s e desor-d e n a desor-d a s , desor-d e s e n c a desor-d e a n desor-d o c o n t r a ç õ e s r e f l e x a s i n v o l u n t á r i a s desor-de g r a n desor-d e a m p l i t u desor-d e t ô desor-d a v e z q u e o e s t í m u l o r e p r e s e n t a d o p e l a d i s t e n s ã o v e s i c a l a o a c ú m u l o de l i q ü i d o f ô r c a p a z de p r o v o c a r u m a resposta. Se a l e s ã o m e d u l a r f ô r t o t a l e p e r m a n e n t e , ê s t e t i p o de b e x i g a (bexiga medular ou reflexa) será, t a m b é m , p e r m a n e n t e .
S e a l e s ã o m e d u l a r n ã o f ô r c o m p l e t a , p e r m a n e c e n d o í n t e g r a s as v i a s s e n s i t i v a s , p e l a c i s t o m e t r i a v e r i f i c a r e m o s q u e o p a c i e n t e r e a d q u i r e a n o ç ã o d o e n c h i m e n t o v e
-T r a b a l h o d a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d a F a c . M e d . da U n i v . d e S ã o P a u l o ( P r o f . A d h e r b a l T o l o s a ) .
s i c a l e a c u s a o d e s e j o d e u r i n a r a n t e s q u e a p a r e ç a a c o n t r a ç ã o r e f l e x a i n v o l u n t á r i a d a b e x i g a . O p a c i e n t e será, e n t r e t a n t o , i n c a p a z d e i n i b i r p o r m u i t o t e m p o essas c o n t r a ç õ e s r e f l e x a s q u e , p o r d e p e n d e r e m d o c e n t r o m e d u l a r , s ã o b a s t a n t e f o r t e s e d u r a -d o u r a s . T e r e m o s e n t ã o a bexiga -de tipo não inibi-do.
F i n a l m e n t e , se a e v o l u ç ã o d a l e s ã o f õ r f a v o r á v e l , o c e n t r o c o r t i c a l da b e x i g a p a s s a r á a e x e r c e r sua a ç ã o s o b r e o c e n t r o s a c r o , i n i b i n d o o de a c o r d o c o m a v o n -t a d e , d e s d e q u e n ã o e x i s -t a n a b e x i g a q u a n -t i d a d e e x c e s s i v a de u r i n a .
N o s c a s o s d e lesões c r ô n i c a s d e d e s e n v o l v i m e n t o l e n t o , os d i s t ú r b i o s v e s i c a l s n e u -r o g ê n i c o s n ã o a p -r e s e n t a -r ã o t o d a s essas fases, p a s s a n d o d i -r e t a m e n t e do t i p o n o -r m a l p a r a o tipo autônomo nas lesões da c a u d a e q ü i n a o u da m e d u l a s a c r a , p a r a o tipo não inibido nas lesões p a r c i a i s d a m e d u l a c e r v i c a l t o r á c i c a o u l o m b a r e p a r a o tipo reflexo nas lesões m e d u l a r e s c o m p l e t a s a c i m a d a m e d u l a s a c r a .
Explicados os vários tipos de bexiga neurogênica, passaremos ao estudo da micção normal, para melhor compreender as causas e a razão do trata-mento das disfunções vesicals por lesão do sistema nervoso.
A s i d é i a s p r i m i t i v a m e n t e c o n s i d e r a d a s e x a t a s , s e g u n d o as q u a i s a m i c ç ã o seria a p e n a s u m f e n ô m e n o r e f l e x o , n ã o p o d e m ser m a i s s u s t e n t a d a s . É v e r d a d e q u e a c o n t r a ç ã o d o d e t r u s s o r é u m f e n ô m e n o r e f l e x o , m a s é, t a m b é m , a b s o l u t a m e n t e c e r t o q u e o i n i c i o da m i c ç ã o n o r m a l é u m a t o v o l u n t á r i o , d e p e n d e n t e d a m u s c u l a t u r a es-t r i a d a d o a s s o a l h o p é l v i c o .
A m i c ç ã o n o r m a l i n i c i a s e p e l a a ç ã o v o l u n t á r i a dos m ú s c u l o s e s t r i a d o s d a p a r e de a b d o m i n a l e d o a s s o a l h o p é l v i c o , s o b r e t u d o d o e l e v a d o r do â n u s ( p o r ç ã o p u b o -c o -c -c í g e a ) q u e , d e t e r m i n a n d o o a b a i x a m e n t o d a base d a b e x i g a e m d i r e ç ã o à p a r t e i n i c i a l d a u r e t r a , p r o d u z o e s t i m u l o p a r a a c o n t r a ç ã o d a m u s c u l a t u r a lisa d a b e -x i g a , i n d e p e n d e n t e m e n t e da q u a n t i d a d e de u r i n a e -x i s t e n t e e m seu i n t e r i o r ; é só a p a r t i r desse m o m e n t o q u e se i n i c i a a f a s e r e f l e x a d a m i c ç ã o , d a n d o s e , e n t ã o , o e s -v a z i a m e n t o c o m p l e t o da -v í s c e r a . N o c a s o de h a -v e r n e c e s s i d a d e d e i n t e r r o m p e r - s e a m i c ç ã o , ou nos c a s o s e m q u e , e m c o n s e q ü ê n c i a de g r a n d e a c ú m u l o d e u r i n a , o c e n t r o i n i b i d o r c e n t r a l s e j a i n c a p a z d e i m p e d i r a c o n t r a ç ã o da b e x i g a , é a i n d a a m u s c u l a t u r a e s t r i a d a d o a s s o a l h o p é l v i c o q u e , e l e v a n d o a base d a b e x i g a , i m p e d e o seu e s v a z i a m e n t o . T e m o s , pois, d o i s m e c a n i s m o s d e c o n t r o l e d a m i c ç ã o : u m reflexo, c o m c e n t r o na m e d u l a s a c r a e sob a a ç ã o d e c e n t r o s i n i b i t ó r i o s s u p e r i o r e s ; o u t r o voluntário, c o n s t i t u í d o p e l a m u s c u l a t u r a e s t r i a d a a b d o m i n a l e p é l v i c a .
N o tratamento dos distúrbios vesicais neurogênicos devemos considerar duas fases: a primeira, visando apenas manter o órgão em bom estado, livre de infecções e de processos miogênicos que, na segunda fase, iriam dificultar o tratamento; a segunda, atuando já sobre uma bexiga alterada definitiva-mente quanto a sua ihervação, e à qual chamamos "fase de tratamento das seqüelas".
P R I M E I R A F A S E D O T R A T A M E N T O
Diante, pois, de um paraplégico com distúrbios esfinctéricos, quer haja re-tenção ou incontinência urinaria, a conduta acertada é colocar uma sonda vesical de demora, o que possibilitará a micção, impedindo, ao mesmo tempo, a permanência de urina em excesso na bexiga e a contaminação das roupas de cama e da pele do paciente, com agravamento das escaras. A sonda per-manecerá fechada, sendo aberta cada três ou quatro horas, o que visa im-pedir que a bexiga, permanecendo vazia, entre em contração, o que dificul-tará a reeducação posterior; agindo assim, o órgão é mantido em regime de enchimento e esvaziamento alternados, semelhante ao fisiológico.
Lavagens vesicals — A sonda, além de constituir um corpo estranho, causa habitualmente uma infecção urinaria, ao menos em potencial. É fato verificado que, mesmo com todos os cuidados de assepsia, se fizermos uma cultura de urina dias após a passagem de uma sonda vesical, esta cultura será positiva; é claro que, se com os cuidados de técnica, diminuirmos esta infecção ao mínimo possível e se mantivermos o paciente em bom estado geral, o quadro infeccioso será de menor importância, sendo vencido facil-mente pelas defesas do organismo. A fim de combater não sofacil-mente a in-fecção, mas também a irritação ocasionada pela sonda, fazemos uso das la-vagens vesicals com água destilada, com soro fisiológico ou com uma solução antisséptica (ácido bórico, permanganato de potássio, terramicina, e t c ) .
por meio de duas pinças fazemos o enchimento lento seguido do esvaziamento da bexiga cada 4 horas, com quantidade de liqüido variável, de acordo com os dados da cistometria e geralmente em torno de 200 ml.
Verificamos, no entanto, com o uso deste aparelho que, apesar de lava-gens repetidas, não só a sonda como os demais tubos, de vidro e de borracha, sujavam-se logo e que o material saído da bexiga não era claro e límpido. Por isso, modificamos esse sistema de lavagem fechada manual, introduzindo nele uma sonda de dupla corrente; desde então obtivemos resultados tão bons que passamos a considerar este método como o ideal, pois, ao lado das lava-gens com esvaziamento e enchimento da bexiga cada 4 horas, permite êle ainda a irrigação constante da bexiga nas 24 horas.
O a p a r e l h o usado, semelhante ao anterior ( f i g . 1 ) , apresenta, de p a r t i c u l a r , u m a sonda de O w e n com três v i a s : a p r i m e i r a que se comunica com u m b a l ã o (sistema F o l e y ) tem a p e n a s a f u n ç ã o de m a n t e r a sonda n a b e x i g a , j á que impede a s a í d a d a mesma, g r a ç a s a o enchimento do b a l ã o com 5 ml de á g u a destilada; a segunda, de calibre reduzido, destina-se à e n t r a d a d a solução i r r i g a d o r a ; a terceira, de g r a n d e calibre, serve p a r a a d r e n a g e m d a b e x i g a , comunicando-se com o frasco colocado no chão. P r o v o c a m o s o enchimento da b e x i g a c a d a 4 horas e, a seguir, o seu esvazia-mento, g r a ç a s a o controle mediante duas pinças de H o f f m a n , colocadas no a p a r e l h o
o que podem ser m a n i p u l a d a s pelo próprio paciente; a l é m disso, nos intervalos
en-tre essas l a v a g e n s , d e i x a m o s a pinça superior semi-aberta, de modo a permitir o g o t e j a m e n t o (50 a 100 gotas por m i n u t o ) ; a pinça inferior, ou de d r e n a g e m , será totalmente a b e r t a , mantendo-se, assim, u m a corrente liqüida constante no interior d a b e x i g a . A l i a m o s , deste modo, o enchimento e esvaziamento periódicos d a b e x i g a a u m tipo de l a v a g e m permanente.
Método de Tidal — N ã o poderíamos e n c e r r a r este capítulo referente aos tipos de
d r e n a g e m vesical, sem e x p o r nossa opinião a c e r c a do sistema automático de d r e n a -g e m fechada, ou d r e n a -g e m em m a r é . N ã o relataremos aqui, pormenorizadamente, o funcionamento do a p a r e l h o p a r a d r e n a g e m de T i d a l , visto j á o termos feito em t r a -b a l h o anterior; diremos apenas que êle consiste em u m sistema no q u a l , por meio de u m mecanismo de sifonagem, p r o v o c a m o s a u t o m a t i c a m e n t e o enchimento lento e o esvaziamento r á p i d o da b e x i g a de modo contínuo nas 24 horas.
E m p r e g a m o s a d r e n a g e m em m a r é d u r a n t e 4 anos, inicialmente com um a p a r e -lho simples e, nos últimos meses, com u m a p a r e l h o modificado, no qual introduzimos u m a sonda de d u p l a corrente e com a qual obtivemos melhores resultados. H o j e consideramos o método de T i d a l excelente, mas impraticável, pelo menos em l a r g a escala; p a r a isso seria necessário que contássemos com e n f e r m a g e m especializada in-teiramente f a m i l i a r i z a d a com o a p a r e l h o e que, d u r a n t e dia e noite, pudesse veri-ficar o seu funcionamento, pois trata-se de mecanismo delicado e capaz de descon-trolar-se facilmente. N a e n f e r m a r i a onde t r a b a l h a m o s , ou m a n t í n h a m o s apenas de dois a três a p a r e l h o s ligados e éramos, assim mesmo, o b r i g a d o s a duas ou mais vi-sitas diárias, ou as d r e n a g e n s não a p r e s e n t a v a m eficiência a l g u m a . E m vista disso a b a n d o n a m o s o método, substituindo-o pelo sistema m a n u a l fechado com d u p l a cor-rente, que permite obter resultados p r a t i c a m e n t e iguais aos obtidos com a d r e n a g e m em m a r é .
Ninguém desconhece a freqüência com que se observa o aparecimento de calculose das vias urinárias em pacientes paraplégicos; a produção da uro-litíase, no entanto, não depende apenas das quantidades de cálcio e fósforo eliminadas pelos rins, mas também da solubilidade desses elementos na urina, estando esta solubilidade em relação com o pH e com o volume urinários (tanto a baixa do primeiro como a elevação do segundo favorecem essa so-lubilidade) ; existe, portanto, indicação para a acidificação do meio urinário e para o aumento da ingestão de líquidos, medidas que, por outro lado, tam-bém ajudam a combater a infecção.
O paciente paraplégico deverá tomar cerca de 3 a 4 litros de água por dia, sendo contra-indicados os líquidos alcalinizantes. A acidificação é conse-guida por qualquer dos meios conhecidos; usamos, para isso, a Amphotropina.
Usamos os antibióticos ou as sulfas (neste caso a urina deverá manter-se alcalina) rotineiramente nos casos graves e de baixa resistência orgânica; estes medicamentos serão empregados nos demais pacientes de acordo com os exames e as culturas de urina.
T R A T A M E N T O D A S S E Q Ü E L A S
Desde que a cura do processo neurológico não seja total, a função vesical de um paraplégico apresentar-se-á, depois das várias fases por que passa em sua evolução, em um estádio permanente, variável com a localização e a extensão da lesão. Caberá ao médico verificar o que restou de útil na fun-ção vesical do paciente, e, partindo dessa verificafun-ção, instituir o tratamento das seqüelas.
Também aqui devemos dividir o assunto em dois capítulos: 1) trata-mento de bexigas nas quais permaneça resíduo urinário apreciável; 2) tra-tamento de bexigas sem resíduo urinário.
Tratamento de bexigas neurogênicas com resíduo urinário — A bexiga com resíduo apreciável (maior que 50 m l ) , isto é, aquela que não é capaz de esvaziar-se totalmente, é encontrável na maioria dos paraplégicos. Existe, na micção normal, perfeito equilíbrio entre a força expulsiva — representada principalmente pela contração do detrussor — e a resistência oposta ao es-vaziamento, oferecida pelo colo vesical e pela musculatura esfriada do assoa-lho pélvico. Nos casos de bexigas neurogênicas, portanto, o resíduo urinário pode ter, como causa, seja a diminuição da força expulsiva ( a ) ou o aumento da resistência oposta ao esvaziamento total do órgão ( b ) .
a) Diminuição da força de contração do detrussor —• D e i x a n d o de lado as
b) Resistência oposta ao esvaziamento — E s t a resistência pode a u m e n t a r seja
pela hipertonia do colo vesical (esfincter interno) ou pela disfuncão d a m u s c u l a t u r a estriada do assoalho pélvico (incluindo-se neste o esfincter e x t e r n o ) . A hipertonia do colo vesical é o b s e r v a d a com m u i t a freqüência nas b e x i g a s a u t ô n o m a s ou nos casos de b e x i g a s r e f l e x a s e n ã o inibidas; essa hipertonia é facilmente compreensível, pois, sendo essas b e x i g a s , de u m modo g e r a l , hipertônicas, o seu colo, f o r m a d o por fibras m u s c u l a r e s que são a continuação das fibras do corpo vesical, e s t a r á t a m b é m em hipertonia. A disfuncão da m u s c u l a t u r a estriada do assoalho pélvico, verificada sobretudo n a s b e x i g a s reflexas e não inibidas, não só impossibilita a contração do detrussor no momento desejado pelo paciente — j á que o estímulo p a r a essa con-t r a ç ã o é produzido pelo a b a i x a m e n con-t o do assoalho pélvico — como a i n d a impede o esvaziamento total do ó r g ã o que, em tais circunstâncias, contrair-se-á em condições desfavoráveis. P o r outro lado, os reflexos de a u t o m a t i s m o apresentados pelos mem-bros inferiores são a c o m p a n h a d o s , n a t u r a l m e n t e , pela contração dos músculos estria-dos do assoalho pélvico e esta contração, ao e l e v a r a base d a b e x i g a , é capaz de interromper o j a c t o de urina, inibindo, a o mesmo tempo, a contração da m u s c u l a -t u r a lisa ( d e -t r u s s o r ) .
Eliminação do resíduo nas bexigas autônomas — Nesse tipo de bexiga, repetimos, o resíduo é devido à diminuição da força expulsiva do detrussor e à hipertonia do colo vesical.
O tratamento visa, especialmente, o aumento da força expulsiva da be-xiga; para isto é utilizada a suplência pela musculatura estriada da parede abdominal e do diafragma, cuja contração, aumentando a pressão intra-abdo-minal, promove, em muitos casos, a eliminação total ou quase total da urina; esta suplência, apesar da afirmativa em contrário de alguns autores, foi por nós verificada em muitos casos de bexiga autônoma.
Quando o resíduo persiste mesmo após a contração abdominal suplemen-tar, deve-se pensar que exista, associadamente, hipertrofia e hipertonia do esfincter interno (colo vesical); o tratamento, então, consistirá na ressecção endoscópica do colo vesical. Esta intervenção poderá ser praticada mesmo em casos em que o colo vesical se mostre normal ao exame cistoscópico, posto que, se a força expulsiva fôr fraca, um colo vesical normal pode ser dema-siadamente forte para permitir um esvaziamento urinário completo.
J á indicamos esta intervenção em vários casos, conseguindo obter resultados ani-madores, pois em n e n h u m dos pacientes assim operados h o u v e piora, tendo o resíduo desaparecido em todos os casos em que foi possível u m seguimento pós-operatório longo. É preciso, no entanto, considerar que o procedimento cirúrgico deve ser r e a -lizado com a m á x i m a cautela, retirando apenas pequena p a r c e l a de tecido ( m e n o s de u m a g r a m a às v e z e s ) , reoperando q u a n t a s vezes f o r e m necessárias, até que se consiga o equilíbrio e x a t o entre a força e x p u l s i v a e a resistência oposta ao esvazia-mento; existe u m "ponto ótimo" que devemos a l c a n ç a r e, a l é m do qual, não podemos passar. N o primeiro caso que m a n d a m o s operar, e m b o r a tenha h a v i d o r e c u p e r a ç ã o total d a função vesical, h o u v e um acidente relacionado com a e j a c u l a ç ã o , que passou a d a r - s e em sentido r e t r ó g r a d o , isto é, em direção à b e x i g a ; e m b o r a r a r a , essa ocor-rência é possível, sendo devida a lesões ocasionadas pelo a p a r e l h o ressector, lesões estas que impedem a oclusão d a u r e t r a posterior no momento da e j a c u l a ç ã o . É claro, no entanto que, diante de u m paciente com g r a n d e resíduo urinário, certa-mente d e t e r m i n a r á infecção e hidronefrose, impondo-se a operação.
oca-sionado ou pela hipertonia do colo vesical ou pela disfunção do assoalho pél-vico ou, ainda, por ambos esses fatores.
N o primeiro caso, uma vez verificada cistoscòpicamente a hipertonia do colo, o tratamento pela ressecção endoscópica é indicado e será feito como no caso das bexigas autônomas. Quando, no entanto, o colo vesical estiver normal, e se existir resíduo apreciável, podemos atuar sobre a musculatura estriada do assoalho pélvico, procedendo-se de duas maneiras:
a ) anestesia, bloqueio ou ressecção de u m a ou mais raízes sacras, principal-mente a terceira: v i s a m estes processos b l o q u e a r os estímulos nervosos aos músculos do assoalho pélvico, t r a n s f o r m a n d o - o s de espásticos em flácidos, e impedindo, ao mesmo tempo, a contração b r u s c a desses músculos na vigência de reflexos de a u t o -matismo;
b) anestesia, bloqueio ou ressecção dos nervos pudendos: são visadas, aqui, as
mesmas finalidades do caso anterior.
Essas intervenções sobre os nervos sacros apresentam, segundo alguns au-tores, excelentes resultados; de início é realizada apenas a anestesia e, ulte-riormente, se os resultados verificados forem bons, será feita a ressecção. Pessoalmente não temos ainda experiência sobre o assunto: embora tenha-mos feito algumas anestesias desse tipo, ainda não pudetenha-mos chegar a conclu-sões definitivas, visto que os casos são poucos e os resultados não puderam ser bem apreciados.
Convém lembrar que tais procedimentos, como é natural, atuarão não somente sobre a musculatura estriada do períneo, mas também sobre a fun-ção sexual que, às vezes, apresenta-se mais ou menos conservada nos para-plégicos. Borrs e Comarr1
, tendo feito várias ressecções dos nervos puden-dos em paraplégicos, chegaram à conclusão de que, quando a função sexual está presente no homem, a ressecção bilateral desses nervos ocasiona a perda da função em quase 100% dos casos, ao passo que, se a ressecção fôr unila-teral, a função é conservada, embora isso não ocorra em todos os pacientes. Em vista disso, somos de opinião que a conservação da função sexual, de modo mais ou menos completo, constitui contra-indicação para tais ressecções nervosas.
Tratamento das bexigas neurogênicas sem resíduo urinário — Se o pa-ciente paraplégico apresentar, como seqüela, uma bexiga neurogênica sem re-síduo apreciável, ou se o rere-síduo inicialmente existente desaparecer em vir-tude do tratamento empregado, ainda assim serão necessários a reeducação e o treinamento para que um resultado satisfatório possa ser conseguido.
voluntariamente, em virtude da falta de função dos músculos do assoalho pélvico, pode ela ser iniciada, muitas vezes, por meio de estímulos cutâneos nos pés, coxas ou abdome, estímulos que, provocando reflexos em massa, de-terminam a contração do detrussor.
Se a bexiga fôr muito pequena e as micções muito numerosas, o emprego de drogas parassimpaticolíticas, de preferência a Bantina, determinando o au-mento da capacidade vesical e a elevação do limiar do estímulo à contração da bexiga, pode ser auxiliar precioso; medicamentos desse tipo devem ser em-pregados ritmicamente para agir em determinados períodos, nos quais o pa-ciente é impossibilitado ou não deseja urinar, como, por exemplo, durante o sono, durante aulas ou reuniões sociais.
Visando aumentar o período de tempo entre o aparecimento do desejo de urinar e a contração do detrussor, nos casos em que exista ainda a pos-sibilidade de movimentar o assoalho pélvico (lesões parciais), são úteis os exercícios continuados com a musculatura estriada do períneo (sobretudo o músculo pubo-coccígeo), provocando o paciente uma contração igual ao mo-vimento realizado pelo indivíduo normal para interromper a micção.
Tratamento das bexigas reflexas sem resíduo — Nestes casos, por não estar conservada a sensibilidade vesical, o esvaziamento da bexiga se proces-sa sem que o paciente tenha disso aviso prévio. Muitas vezes é possível edu-car o paraplégico a relacionar o estado de plenitude vesical com alguma sensação devida à compressão de vísceras vizinhas ou do peritôneo parietal.
O tratamento, de modo geral, não difere do que é usado para as bexigas não inibidas, a não ser em que, por não haver sensibilidade, será necessário reeducar a bexiga para que se esvazie de acordo com um horário bem deter-minado; para isso são provocadas micções a intervalos inicialmente pequenos e que, depois, vão aumentando para 2, 3 e, finalmente, 4 horas. A adminis-tração de drogas parassimpaticolíticas (Bantina) e os exercícios com a mus-culatura perineal também podem ser úteis.
Em algumas ocasiões a bexiga é de capacidade muito reduzida e os fe-nômenos de automatismo muito intensos, ocasionando micções a intervalos por demais pequenos; nesses casos podem ser convenientes as ressecções de raízes sacras, de modo a transformar a bexiga de reflexa em autônoma.
Tratamento das bexigas autônomas sem resíduo — A reeducação das be-xigas autônomas sem resíduo é mais fácil do que a das bebe-xigas reflexas, mor-mente por estar a micção, em grande parte, na dependência da musculatura estriada abdominal — controlada perfeitamente pelo paciente na maioria dos casos — e por estar ausente o fenômeno do automatismo que determina re-flexos em massa com forte contração do detrussor. Possuindo essas bexigas força expulsiva reduzida, será necessário o auxílio da musculatura abdominal e, muitas vezes, o recurso à manobra de Credê (compressão manual do ab-dome) para que o esvaziamento vesical seja completo.
en-tre as micções com o emprego de drogas parassimpaticolíticas, usadas princi-palmente à noite; por outro lado, quando existir ainda alguma atividade vo-luntária dos músculos perineals (lesões parciais), os exercícios com esta mus-culatura poderão ser de grande valia no combate à incontinência.
R E S U M O
Na micção normal existem duas fases: uma primeira, voluntária, na de-pendência da musculatura estriada-abdominal e do assoalho pélvico; uma se-gunda, reflexa, subordinada ao sistema nervoso parassimpático.
Nas lesões agudas da medula, após uma fase inicial de atonia, a função vesical evolui para as formas autônoma, reflexa e não inibida, de acôrdo com a localização e a extensão da lesão.
O tratamento das bexigas neurogênicas inicialmente visará manter o ór-gão em bom estado até que uma fase definitiva tenha sido alcançada; é por meio da lavagem contínua em sistema fechado com sonda de dupla corrente que são obtidos os melhores resultados. A segunda fase do tratamento (tra-tamento das seqüelas) visará, em primeiro lugar, o combate ao resíduo uri-nário, quase sempre presente nas bexigas neurogênicas; ulteriormente cuida-rá da reeducação do órgão.
S U M M A R Y
There are two phases in normal miction : the first one is voluntary and depends on the striated muscles of the abdomen and the pelvic floor; the second is a reflex one, subordinated to the parasympathetic nervous system.
In acute spinal injuries, after the initial atonic stage has passed, neuro-genic bladders become either autonomous, reflex or uninhibited, depending on the localization and extension of the lesion.
The treatment of the neurogenic bladder will aim first of all, at the maintenance of the organ in good shape until a more definite stage is reached. Here the best results are obtained with a continuous washing, in a closed system, with a double-current catheter. The second stage of the treatment (treatment of sequelae) will aim, in the first place, at a fighting of the residual urine, which is commonly found in cases of neurogenic bladders; ultimately it will attend to the re-education of the organ.
B I B L I O G R A F I A
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