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Avaliação de efetividade de ações de saneamento: análise de gestão.

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Academic year: 2017

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Avaliação de efetividade de ações

de saneamento: análise de gestão

Evaluation of effectiveness of sanitation

interventions: m anagem ent assessm ent

1 UFRN/NESC, Centro de Ciências da Saúde. Petrópolis, 59120-000, Natal RN. nesc@ufrnet.br

Maria do Socorro Quirin o Escoda 1

Abstract This essay is a transcription of the fi-nal report of a survey prom oted by the N atiofi-nal Health Foundation – FUNASA 2001, on the sub-ject of public health management, and about the effectiveness of federal sanitary policies in the state of Rio Grande do N orte, over the period 2002-2003. This author was in charge of this re-search who, on analithycal study of inclusive basis and participative, evaluated the policy creation and financing schem es, m anagem ent, results of the actions, and offered som e proposition to the area. Through an ecological study, I had as de-pendant value and pre-assumption of the sample basis the working hypothesis that larger amounts financing structural sanitation actions would have important impact on curbing down specific morbidmortality indexes. The range of the sam -ple included seven counties from seven regions with equals intervenient soil, economics and ad-ministration values and, as a reference level, sev-en others regions of the sam e intervsev-enisev-ent pat-tern, but with zero or sm all am ount of those re-sources. From the results of effectiveness of the fi-nanced actions, was built a ranking of the corre-lation of Hum an Developm ent Index (HDI-m ) with those of Basic Sanitation and Epidemiologi-cal Indexes over the same period.

Key wo rds Public health m anagem ent, Basic sanitation, Trasnversality, Effectiveness

Resumo Este texto traz um a transcrição de re-latório final de pesquisa promovida pela Funda-ção Nacional de Saúde – Funasa, Edital 2001, li-nha de gestão em saúde pública, sobre a efetivi-dade das ações de saneamento no Rio Grande do N orte no período 2002-2003. Esta autora foi coordenadora da pesquisa que, em estudo analíti-co de base inclusiva e participativa, avaliou a for-m ulação/financiafor-m ento; gestão; resultados das ações e apresentou proposições ao setor. Através de estudo ecológico, teve como variável dependen-te e pressuposto de sua base am ostral a hipódependen-tese de trabalho, na qual m aior volum e de financia-m ento às ações estruturais de saneafinancia-m ento teria maior impacto na redução de indicadores de mor-bi-m ortalidade específicos. A base foi com posta de sete m unicípios das sete regiões de iguais va-riáveis intervenientes de solo, econômica e admi-nistrativa e de controle, sete outros municípios de iguais intervenientes, porém, de zero ou menor vo-lume desses recursos. Dos resultados de cobertura das ações financiadas foi produzido um ranking da co-relação dos Índices de Desenvolvim ento Humano (IDH-m) com os de Saneamento Básico e Indicadores Epidemiológicos de igual período.

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Introdução

A título de discussão prelim inar, apresentam -se aqui os principais conceitos, categorias ana-líticas básicas à temática objeto deste texto e es-tratégias m etodológicas u tilizadas n o estu do realizado por Escoda et al. (2003). Este texto de opinião foi escrito após a edição de relató-rio fin al da pesquisa, sua aprovação, divulga-ção, apresentação dos resultados e proposições da pesquisa em reunião interna da instituição promotora, além da edição de resumo executi-vo. Os dados desses produtos foram apresenta-dos no m esm o ano sob a form a de palestra no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva da Abrasco.

A revisão bibliográfica efetuada e o tem po transcorrido parecem maturadores de um maior distanciam ento da análise produzida sobre os resultados do estudo – à época de sua finaliza-ção – além de facilitador do exercício maior: o da reflexão sobre a análise de uma intervenção e as considerações então apresentadas.

Registre-se de in ício que o tem a em ques-tão, o saneamento básico, é desinteressante, de baixa produção científica, portanto, periférico na área da saúde coletiva e na agenda do setor da saúde pública. Essa baixa produção científi-ca tem a pátina de modelo de análise multicientífi-cau- multicau-sal de custo-ben efício-im pacto. Portan to, de pouca aproximação da realidade sem o devido peso entre os seus determinantes, variáveis de-pen den tes e as in terven ien tes, horizon te que delimita a totalidade de suas dimensões. Neste sentido, deve-se reconhecer que o discurso aqui apresen tado n ão hegem on iza en tre teóricos, gestores e políticos, sejam da área do conheci-m en to das ciên cias sociais e da saúde coletiva ou executores do setor da saúde pública.

O desinteresse pela temática do saneamen -to básico talvez se explique pelo grau de invisi-bilidade e a difu são con tida n a in terseção da estru tu ra física das dim en sões de su as ações em si, perm ean do a an álise de efetividade de su as ações n a correlação de tran sversalidade das ações das políticas públicas. A transversali-dade como categoria analítica aqui tratada con-siste em sua oposição à lógica dom in an te n a análise focalista e vertical dos modelos de aten-ção dessas políticas. Consiste em conceber a totalidade da con vergên cia das ações in tra e in -tersetoriais que integralizam , perm eiam e efe-tivam , ou n ão, as ações in tern as e extern as ao setor de intervenção e as oriundas das dem ais políticas.

Ainda sobre conceitos e categorias analíti-cas básianalíti-cas, con sidera-se igu alm en te im por-tan te destacar que o term o am bien te, por seu turno, é difuso, reducionista e aborrecedor pa-ra San tos (2003), pela gen epa-ralização oca pre-sente na linguagem esotérico-fundam entalista de am bientalistas e teóricos da com plexidade, quando discorrem sobre questões que têm con-siderado grau de dificuldade. Aliás, n ão é de-m asiado expor que terde-m os aborrecedores têde-m m arcado lugarcom um na linguagem rom ân -tico-m odern osa desse ser gen érico n o qual se tornou significante contingente dos sanitaris-tas e profissionais da área de saúde coletiva que atuam no setor. Por exemplo, o termo políticas públicas passeia numa teia de confusão concei-tual que vai do reducionism o focalista à m era distorção en tre o todo estratégico e as partes, em generalidades sobre as ações programáticas da política setorial de um a questão específica, tornando sua significância tangível às especifi-cidades nela contida. O entendimento de polí-tica pública tem em sua carga conceitual todas as estratégias que o Estado utiliza para condu -zir e intervir num a questão que se m aterializa nos atos explícitos, formais ou não, do discurso escrito, falado e o não dito. Uma sistematização secundada em Andrade (1997) traz a com pre-ensão de que não há uma única explicação pa-ra a form ulação e fin alidades dessas políticas. Elas se explicam pela combinação, natureza e o número dessas combinações, origens históricas de cada estrutura, dos determ inantes, da con -juntura, da form a política e de sua função so-cial específicas. Que n ão há um corte dicotô-mico, claro, entre as necessidades sociais do ca-pital e do trabalho e mais, que qualquer políti-ca pode servir a ambas.

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das m ais vexatórias expressões de suas iniqüi-dades.

O conceito de saneamento básico na abrangência de suas dim ensões, utilizado pelo estu -do originário deste texto, está conti-do em Hel-ler (1994), que o concebe no ciclo completo da água: em sua distribuição, freqüência e quali-dade; no esgotam ento e tratam ento sanitário; e n a coleta e disposição dos resídu os sólidos. Considere-se ainda tratar-se de lugar complexo n as vias das políticas estru tu ran tes de saú de, cuja am plitude n a avaliação de efetividade de suas ações consiste em correlacionar variáveis dependentes e intervenientes de sutil perm ea-bilização numa análise de efetividade na teia da intersetorialidade de gestão e financiamento de ações de saúde, de educação e de urbanização.

Secun dan do com San tos sobre a categoria analítica básica que deve ser utilizada para ges-tão e análise da quesges-tão sanitária como um to-do deve ser o território que con siste n a siste-m atização de ações, apesar de ainda não regu-lam en tadas em lei n em in tegrais ou adstritas su as práticas e avan ço epistem ológico n o al-cance da questão. O citado autor alertou para o que resultaria da privatização dos serviços de saneamento, prognosticando que seriam agra-vados os problem as de saúde pública e de es-trutura das cidades.

A polêmica atual em torno da discussão do anteprojeto federal sobre o m arco regulatório do setor eviden cia os problem as de declín io in stitu cion al da Fu n dação com agen da m in i-m alista na duplicidade de coi-m petência desco-orden ada en tre os Min istérios da Saúde e das Cidades, de hierarquização, de finalidades so-ciais e de gestão que foram descritos nos resul-tados da pesquisa realizada.

Sobre a dim en são político-in stitu cion al e de gestão via arranjo organizacional, níveis de competência, do financiamento e pósfinanciam ento das dipósfinanciam ensões das ações do saneapósfinanciam en -to, a atual disputa política que se dá en tre os gestores estadu ais e m u n icipais para am pliar receita pela cobrança das ações foi evidenciada n o discurso dos prefeitos en trevistados. De-pen den do, m ais do porte do produto in tern o bruto municipal, menos pelo interesse na titu-laridade e respon sabilidade das ações epide-miológicas do saneamento como um todo.

Retom an do o desin teresse sobre as ques-tões do saneamento, reforça-se a observação de Freitas (2003) sobre o lócus marginal que o au-tor con sidera existir n as questões am bien tais que, além da citada baixa produção cien tífica

quan titativa e qualitativa, têm com o paradig-ma predominante de análise o microbiano e de resultados que rem ontam ao século 19. Acres-cente-se, de tecnologia sim plificada e de forte viés corporativo.

A amplitude requerida pela linha da citada pesquisa – gestão em saúde pública – e a ava-liação das ações de saneamento básico tiveram como fio condutor de sua efetividade a síntese da estrutura de saneamento das cidades nas três dimensões da questão: sua formulação – indu-ção do financiamento –, gestão e resultados das intervenções, correlacionadas essas ações com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), nos quais elas se inserem . Legislado universal, equânime e integral.

O estudo analítico de base inclusiva e parti-cipativa, de aplicação técn ica e de resultados, fundam entou-se em Minayo (1996) e Furtado (2001), os quais o consideram respectivam en -te, o m ais adequado à an álise de um a política pública, alçan do à quarta lin ha de geração de pesquisa. A análise documental abrangeu a lei-tura dos plan os, portarias, sitesde fin an cia-mento e relatórios de gestão do setor. Intenções e gestos foram avaliados por produção prim á-ria de dados tran scritos das en trevistas com gestores n os três n íveis de govern o, além das utilizadas com usuários das ações m un icipais sobre a percepção e satisfação das ações. Os re-sultados epidem iológicos de desem pen ho fo-ram dispostos em estudo ecológico que, segun-do Medronho (2002), o considera o mais perti-n eperti-n te perti-n a avaliação de efetividade de política pública de saúde.

As ações setoriais foram analisadas em base amostral intencional, nas dimensões objeto de financiam ento da Funasa, nas quais, além das dimensões básicas do saneamento, incluem-se as m elhorias das condições sanitárias dom ici-liares.

Sobre os principais resultados

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• O rankingprodu zido pela correlação dos ín dices de san eam en to com os de desen volvi-m ento huvolvi-m ano, indicadores epidevolvi-m iológicos, de fin an ciam en to e de qu alidade da águ a de-m onstra que a efetividade está perde-m eada pela m á qualidade; pelo descom prom isso federal e municipal no pós-financiamento, pelo sub-re-gistro dos eventos epidemiológicos e pela inte-ligência epidemiológica sobre registro de even-tos induzida pelo piso de atenção básica variá-vel; pela transversalidade das demais ações intra e intersetoriais, como a medicalização massiva com antiparasitários e hipoclorito de sódio. • Da dim en são político-in stitucion al, o arranjo organizacional na gestão federal da Fun -dação dem on stra claro declín io in stitucion al, orgu lho pregresso e desen can to fu n cion al de seus gestores pela duplicidade descoordenada do setor quan to à pulverização de recursos, perda de com petên cia e de fin alidade social; elevado índice de satisfação e de percepção dos usuários quanto às ações institucionais e quan-to à relação do processo saúde/doença; atribui-ção do financiamento e do mérito dessas ações aos prefeitos e ao governador do Estado. A este respeito, produto da observação direta foi a constatação de que a descentralização das ações de saúde/san eam en to sem a devida regulação social e institucional reforça a lógica da cultura patrimonialista na gestão pública. Na absoluta maioria dos municípios avaliados, os prefeitos se sucedem em alternância entre os ex-secretá-rios de obras e de saúde municipais. • Da gestão e do financiam ento das ações, o declínio institucional da Fundação se explica pe-la resistência de sua cultura institucional à não adesão tem poral ao processo de descentraliza-ção de suas ações, citado em Pinheiro (1992). • A alocação de recursos para projetos de sa-n eam esa-n to sa-n ão se pauta, sa-n ecessariam esa-n te, em critérios epidem iológicos ou sociais, n em em con vên ios seqüen ciais de in tegralização das ações, devido aos diferentes programas existen-tes sim ultaneam ente, fonexisten-tes de financiam ento com operação triangular entre os três entes fe-derados via fin an ciadoras e em en das parla-mentares, em distintas formas de acesso aos re-cursos na citada duplicidade de competência. • Da gestão municipal das ações, o rankingda base am ostral foi produzido pelas variáveis de cobertura em água, esgotamento e destino final dos resíduos, através de um Ín dice de San ea-mento Básico x Indicadores Epidemiológicos e Econômico-Sociais da estrutura produtiva. Es-se rankingreforça a lógica da correlação entre

integralidade e efetividade das ações financia-das. Existe, por exemplo, considerável impacto nos indicadores epidem iológicos relacionados às ações do saneam ento básico, nas quais o fi-nanciam ento interveio nas três dim ensões bá-sicas. Essa efetividade se reduz na constatação da m á qualidade da água que, m esm o ten do elevado a cobertu ra para 78%, 80,08% das amostras analisadas tiveram uma colimetria de até 500 partes por dl. Nessa correlação de va-riáveis, os m un icípios classificados com o de melhor efetividade, pela ordem foram: Passa e Fica, Lucrécia, Serra Negra, Ceará Mirim, Pen -dências, Parazinho e São Bento do Trairí. • A freqüência na coleta dos resíduos sólidos de três vezes semanais repete a média nacional dessa freqüência na área urbana e um a na ru -ral, com 80% de in adequação n o processo de coleta e de disposição em lixões qu eim ados a céu aberto. Um a larga utilização de processos tecnologicam ente caros e de capacidade supe-restimadas ou esgotadas.

• Um a incipiente am pliação na participação da elevação do percen tu al de cobertu ra esta-du al de 12% para 27% n os n íveis de esgota-mento sanitário.

• A efetividade está permeada ainda: pela não integralidade das ações; pelo financiam ento à saúde através do piso da atenção básica diferen-cial, sistema de informação a maior e menor em saúde, na referida transversalidade das dem ais ações das políticas públicas; nas condições de vi-da e indicadores sociais. Estas variáveis determi-nam a difusão contida na lente de avaliação da efetividade setorial na medida em que explicam a aparente contradição demonstrada nos resul-tados epidemiológicos intermunicipais da base amostral. O impacto nos indicadores epidemio-lógicos nas ações municipais pouco difere, com-parando-se os municípios que receberam maior volum e de recursos para ações de saneam ento com os que receberam menor ou zero de alocação para as m esm as ações setoriais. Por exem -plo, os indicadores das m orbidades e interna-ções hospitalares por doenças relacionadas ao saneam ento básico em m enores de dois anos, em média, descrevem uma realidade epidemio-lógica similar nos dois pólos da base amostral.

Sobre as considerações e proposições apresentadas

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m itação e unicidade de níveis de com petência e fontes de financiamento por ministérios, ór-gãos e instâncias de governo que induzem, for-m ulafor-m e financiafor-m efor-m dualidade as políticas, programas e ações de saneamento.

• Considerando o desencanto funcional pelo declínio institucional, a inteligência epidemiológica e experiência de gestão acum ulada, em bora rem ota pela extinção de quadros da Fun -dação; considerando o cumprimento do princí-pio da integralidade das ações e modelos exito-sos de vigilância à saúde, foi proposto um novo arcabouço institucional de unicidade de indu-ção, formulaindu-ção, financiamento, gestão e super-visão técnica do setor como um todo. Este arca-bouço com preen deria a assun ção m in isterial pela Secretaria de Vigilância à Saúde de um mo-delo sistem atizado, articulado e integrado que incorporasse as ações de Segurança Alimentar e

de Medicam en tos acrescidas da vigilân cia do exercício profissional e de saneam ento básico; além das atividades oriundas do CENEPI. • A transform ação da Fundação em Agência Nacional de Gestão Territorial de ações de sa-n eam esa-n to básico com com petêsa-n cia para for-mulação de políticas de saneamento, financia-m en to a con vên ios de fin alidade in tegral das ações, de supervisão técnica pósfinanciamen -to, educação e controle sanitário dos sistem as de saneamento básico. Hierarquizada e descentralizada, guardadas as especificidades de titu -laridade de gestão estadu al e m u n icipal n a prestação de serviços.

• A con tin uidade de avaliação da exten são tem poral de efetividade de suas ações e da ra-cionalidade do custo/benefício do m odelo as-sistencial das ações internas e externas ao setor saúde/saneamento.

Referências bibliográficas

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Artigo apresentado em 23/11/2004 Aprovado em 6/03/2005

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