A sociologia da saúde nos Estados Unidos,
Grã-Bretanha e França: panorama geral
H ealth sociology in the United States, Great
Britain and France: a general overview
1 Departamento de
Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Cidade Universitária Zeferino Vaz, 13081-970, Campinas SP. evernunes@uol.com.br Everardo Duarte Nunes1
Abstract The aim of this report is to outline a general overview on m edical sociology/soci-ology of health in the United States, Great Britain and France from its origins to present days, presenting the m ost expressive scientific production. T he origins of m odern m edical/ health sociology are situated at different tim e fram es: post W orld W ar II developm ent in the United States, in Great Britain in the 60s, and in France in 70s. N owadays the study of these national trajectories shows that medical/health sociology is a well-established field with a con-sistent development and shows diversified sub-jects and a plurality of theoretical approaches.
Key wo rds M edical sociology, Sociology of health, United States, Great Britain, France
Resum o O trabalho tem com o objetivo apre-sentar um panoram a geral da sociologia m é-dica/sociologia da saúde nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e França, das suas origens até hoje, situando a produção científica m ais ex-pressiva desse cam po nesses países. A m oder-na sociologia m édica/saúde em erge em dife-rentes momentos: nos Estados Unidos logo após a Segunda Guerra; na Grã-Bretanha, nos anos 60; e na França, na década de 1970. O estudo dessas trajetórias nacionais m ostra que, na atualidade, constitui um cam po estabelecido e em franco desenvolvim ento com um a tem áti-ca bastante diversifiáti-cada e uma pluralidade de abordagens teóricas.
Deixe-m e convidá-los para seguir adiante, e fa-zer um a sociologia m édica m elhor, que seja rica em conteúdo, mais criativa e abrangente, e carre-gada de significado individual e social; um a so-ciologia m édica que encontre os m ais altos pa-drões de excelência intelectual e ilum inism o so-cial, tanto quanto de zelo e compassividade (Re-née C. Fox, 1985).
Introdução
O objetivo deste texto é acompanhar o percurso da sociologia médica/sociologia da saúde, des-tacan do a su a trajetória n os Estados Un idos, Grã-Bretanha, França, incluindo as análises crí-ticas que foram feitas. Embora este campo apre-sente, hoje, caráter internacional, selecionamos essas três experiências por expressarem diferen-tes abordagens deste cam po no interior da so-ciologia.
Estados Unidos
Na história da sociologia médica/sociologia da saúde, o ponto de referência é a experiência de-sen volvida n os Estados Un idos, que, em m ais de cinco décadas, conferiram um lugar de des-taque a esse cam po. Muitos foram os estudio-sos que se dedicaram a revisá-lo, pois, à medi-da que a disciplina avançava em termos de pes-quisas empíricas, impunha-se a análise do pró-prio campo. Nesse sentido, há trabalhos que, já no início dos anos 50, propunham esquemas de análise: Straus (1957), Freeman e Reeder (1957), Reader e Goss (1959), Stern (1959). Posterior-mente, outros trabalhos seriam realizados, nos anos 60 e70, como os de Reader (1963), Freid-son (1962, 1970, 1983), Hollingshead (1973) e con tin u aram du ran te toda a década de 1980, imprimindo, nesse período, um caráter bastante crítico em relação à sociologia médica: Bruhn, Phillips e Levin e (1985), Cockerham (1983, 1988, 2001), Fox (1985, 1989), Bloom (1986, 1990), Mechanic (1989), Levine (1987), Perlin (1992).
Quando se analisam as origens mais remo-tas da sociologia médica norte-americana, veri-fica-se que a expressão apareceu em uma confe-rência de McIntire, proferida em 1893 (McInti-re, 1894); reaparece em Blackwell (1902) e, pos-teriormente, em Warbasse (1909).
As citações acim a são parte da história das preocupações com o cam po da sociologia m
é-dica, mas, sem dúvida, os precedentes socioló-gicos im portantes da disciplina são encontra-dos nos trabalhos que se produzem a partir do final dos anos 20 e se estendem até os anos 40, configurando um a prim eira fase no desenvol-vim ento da sociologia m édica norte-am erica-na. Esta primeira fase é muitas vezes pouco va-lorizada, mas não se pode esquecer que os tra-balhos sobre problem as sociais e questões específicas sobre a distribuição da doen ça figu -ram com o im portantes tem as tratados pela 1a
Escola de Chicago, sob a direção de W. I. Tho-mas (1863-1944) e R. E. Park (1864-1944).
Foi, entretanto, a partir do pós-guerra que a sociologia médica começou a se transformar em atividade regular, quando significantes quan -tias de recursos federais para a pesquisa sócio-m édica torn arasócio-m -se dispon íveis, esócio-m especial as destin adas ao Nation al In stitute of Men tal Health, que possibilitaram um encontro da so-ciologia com a psiquiatria, num trabalho que já havia sido iniciado, em 1939, com as pesquisas con duzidas por Faris e Dun ham em Chicago. Destaque-se a pesquisa realizada por um soció-logo (Hollingshead) e um psiquiatra (Redlich), sobre as relações en tre classe social e doen ça m ental, cuja im portância é sem pre citada não som ente para os debates que se estabeleceram nos Estados Unidos sobre os centros de saúde m ental com unitários dos anos 60, com o, tam -bém, para outros estudos, tais como o Midtown Manhatann Study, realizado por Srole e cola-boradores, trabalhos que são apontados com o fundadores (Cockerham, 1988).
es-ses e outros estudos firmava-se uma corrente de pesquisadores que se tornaram cientistas com -portamentais.
Badgley e Bloom (1973) oferecem uma de-talhada análise da questão da definição de ciên-cia do comportamento – behavioral science, tam-bém usada no plural, e dizem que como campo de inquérito, representa um a tentativa de inte-grar diversas antigas e próxim as disciplinas do trabalho universitário dentro de uma abordagem mais integral e atualizada para estudar o hom em. Em suas origens está a figura de James E. Miller, líder do grupo original de cientistas da Univer-sidade de Chicago, que procurava criar uma teo-ria do comportamento, juntando cientistas do campo biológico e social. Para ele, o termo era aparentemente neutro e suplantaria a denomi-nação ciência social, que podia ser confundida com socialismo.
Os anos 50 marcam a presença de uma preo-cu pação com as qu estões com portam en tais, destacando-se a publicação do livroThe social system, de Talcott Parsons. Escrito para explicar um complexo modelo funcionalista da socieda-de no qual os sistem as sociais são interligados aos sistemas correspondentes de personalidade e cultura, o livro apresenta o capítulo X, intitu-lado “Social structure and dynamics: the case of m odern medical practice”, que passará como o prim eiro texto de elaboração teórica do cam -po da sociologia m édica. Nele, o autor irá de-senvolver, na sua conceituação de papéis sociais, a caracterização do papel do médico e do papel de paciente. Para o prim eiro, frisa: O papel do m édico centra-se em sua responsabilidade pelo bem -estar do paciente, no sentido de facilitar sua recuperação da melhor maneira que permita a habilidade do m édico(Parson s, 1967). Mas, antes, é interessante verificar como o autor con-ceitua a doen ça. Parson s assim se expressa: A doença pode ser considerada um modo de respos-ta às pressões sociais, entre outras coisas, com o um modo de eludir responsabilidades sociais. Mas isto, com o verem os, pode ter tam bém algum a possível significação social positiva. Quando do-entes, as pessoas assum em o papel que, para o autor, tem um conjunto de expectativas institu-cionalizadas e correspondentes sentim entos e sanções. Nesse papel, o indivíduo é: isento dos seus papéis sociais normais; necessita ser ajuda-do; estando em uma condição indesejada, tanto ele como os outros devem retirá-lo dessa situa-ção o mais rápido possível; obrigado a procurar ajuda competente a fim de tratar-se. Dessa for-m a é que o papel da pessoa doen te, agora
pa-ciente, articula-se com o do m édico. Este, por sua vez, adquire o seu papel, sendo que os cri-térios de competência técnica no seu desempe-nho são proeminentes. Além disso, é universa-lista, funcionalmente específico e afetivamente neutro. Acrescenta que, com relação às variáveis estruturais da ação (pattern variables)-self ver
-sus orientação para a coletividade, o papel do médico situa-se na segunda, visto que A “ideo-logia” da profissão dá grande ênfase sobre a obri-gação de o m édico colocar o “bem -estar do paci-ente” acima de seus interesses pessoais, e vê o “co-mercialismo” como o mais sério e insidioso demô-nio que ele tem de combater. Estes são alguns des-taques da forma pela qual Parsons encaminhou a discussão e que en con trará m uitos adeptos, mas, também, críticos contundentes. Para Fran -kenberg (1974), em suas conclusões teóricas, Par-sons é, ao mesmo tempo funcionalmente otimista e empiricamente errado. Ele vê as funções latentes do papel de doente, do papel de médico, e sua in-teração no que concerne com o controle social e a “correção” do desvio. Ele distingue outra vez en-tre o papel de paciente e o de doente, mas falha de ver todas as implicações contidas nessa diferença.
Sem dúvida, com a obra de Parsons abria-se um vasto cam po de trabalhos que abria-seriam a m arca da sociologia m édica n orte-am erican a du ran te qu ase du as décadas. Não se pode es-quecer que se inicia neste momento uma das fa-ses marcantes do pensamento sociológico nor-te-am ericano: o do estrutural-funcionalism o, tanto o desenvolvido por Parsons, em Harvard, com o o do seu discípulo Robert Merton , em Columbia, que retrata um período áureo da so-ciologia nos Estados Unidos.
Os anos 50 seriam, também, marcados pelo enorme interesse despertado pela educação m é-dica como objeto de estudo de muitos sociólo-gos, criando, até, uma subárea da sociologia m é-dica, a sociologia da educação méé-dica, na qual despontaram trabalhos que se tornaram clássicos, notadamente os de Merton, Reader e Ken -dall (1957). Poucos anos depois, esse estudo se-ria confrontado com a notável pesquisa de Bec-ker, Geer, Hughes e Straus (1961), que rompia com a perspectiva fun cion alista an terior, tra-zendo para as pesquisas em educação médica a perspectiva interacionista.
É na Universidade de Colum bia que a “so-ciologia crítica”, inspirada por Charles Wright Mills (1916-1962), irá aparecer, n os an os 60, mais ou menos no mesmo momento que se for-mava a 2aEscola de Chicago, que elaboraria
princi-pais mentores Herbert Blumer, que formularia em 1937 o paradigm a do interacionism o sim -bólico, e Everett C. H ughes (1897-1983), com pesquisas em sociologia do trabalho. Estes farão muitos discípulos, dentre os quais alguns irão se dedicar aos temas da medicina, como Howard Becker (1928-), Erving Goffm an (1922-1982), Anselm Straus (1916-1996).
O advento do interacionismo simbólico será da maior importância, pois provocará o debate com o funcionalism o e estim ulará a produção científica na área, incluindo o desenvolvimento da “teoria do rótulo” (labeling theory), com os trabalhos de Goffman (1973) e seu conceito de instituição total, Becker (1963), sobre o desvio; Scheff (1966) estudando o doente mental; Gla-ser e Straus (1965), tematizando a morte.
In egavelm en te, pela qu an tidade de estu -dos empíricos realizados e formulações que os acompanharam, destacam-se, nos anos 60 e iní-cio dos 70, as pesquisas sobre a experiência com a doen ça, en volven do estudos relacion ados à definição, percepção e reação à doença (Nunes, 1995). Sem dúvida, além da in fluên cia que a perspectiva parsoniana irá exercer sobre as pes-quisas, a importância de Mechanic (1989), atra-vés de seu conceito de “comportamento na do-ença” (illness behavior) será u m a das m arcas desse período.
Em relação à sociologia, Cuin e Gresle (1994) apontam que, no início dos anos 70, ela passaria, nos Estados Unidos, por uma acelera
-ção brutal de seu recrutam ento e de seu financia-m ento público (que triplica entre 1970 e 1973, quando atinge 120 m ilhões de dólares por ano), seguida de uma regressão ainda mais rápida. Em 197O, a ASA (Am erican Sociological Associa-tion) incluía mais de vinte comitês; em menos de 10 anos, o número de seus membros dobrou, para atingir a cifra de 14.156, aumentando para 14.387, em 1975 (Bloom , 1986). Ain da n esse momento, contam-se cerca de quarenta associa-ções nacionais e regionais e 200 revistas socio-lógicas. Os dados citados por Bloom (1986) são interessantes quando comparados com a filiação de membros na Seção de Sociologia Médica da ASA. Assim, desde 1971 (a Seção começou em 1962, m as os dados disponíveis são a partir de 1971) até 1985, a proporção foi de 7,5% do total de membros da Associação, sendo que foi cres-cente, de 4,75%, em 1971, para 8,6%, em 1985. Em n úm eros absolutos, há um decréscim o de 1980, quando havia 1.018 m em bros, para 993, em 1985. Quase dez anos depois, em 1994, a Se-ção de Sociologia Médica tinha 1.160 membros.
Acrescen te-se, tam bém , que, por volta de 1972, havia nos Estados Unidos 47 universida-des onde se ensinava sociologia médica em ní-vel de mestrado e doutorado.
Quanto à sociologia médica, a partir do fin al dos afin os 60 irá se perceber u m a m u dafin -ça n a perspectiva dos estu dos n esse cam po. No trabalho de Samuel Bloom, datado de 1976 (Bloom, 1986), o veterano estudioso da socio-logia m édica n orte-am erican a apresen ta esta tendência, apontando o que havia ocorrido. As-sim, esquematicamente, verifica-se que a pers-pectiva dos estudos passou:
Sem dúvida, essas novas tendências que irão se firm ar n os an os 70 serão, tam bém , con se-qüência da enorm e crítica que se faz à organi-zação dos serviços de saúde, ao desafio dos pro-blemas com as doenças crônicas, à presença dos debates sobre o acesso ao cuidado médico (Me-dicare e Medicaid), dos protestos das enfermei-ras pela sua posição subaltern a n a hierarquia médica (Pescosolido e Kronenfeld, 1995). Nesse momento é que aparecem, com destaque, os es-tudos realizados por pesquisadores com forma-ção m arxista. Den tre estes, citem -se: Navarro (1976, 1982a, 1982b, 1983), Waitzkin e Water-m an (1974), Ehren reich e Ehren reich (1970), Waitzkin (1998). Basicamente, como apontam os diversos trabalhos nesta perspectiva, os fato-res estruturais e políticos são determinantes das doenças que ocorrem na sociedade. Toda a aná-lise que será em preen dida por Navarro, por exem plo, enfatiza as características estruturais da sociedade capitalista e o papel funcional da
De Para
Um esquema de referência Análise institucional sociopsicológico
Pesquisa de temas sobre Sistemas sociais amplos as relações sociais de
pequena escala
Análise de papéis em Análise de organizações estabelecimentos limitados complexas
Interesses teóricos básicos Ciência política dirigida à com análises clássicas sistemática tradução do de comportamento conhecimento básico
em processo de tomada de decisões
organ ização das in stituições de saúde n a m a-nutenção do capitalismo. Para White (1991), o autor écontra aquelas form as de m arxism o tec-nologicamente reducionista que dá prioridade às forças de produção.Para Navarro, o conhecimen-to e a tecnologia médica não têm uma existência separada do capitalism o, ou m elhor, eles são os produtos dela e o biologicismo, o cientificismo, o mecanicismo, o positivismo são característi-cas intrínsecaracterísti-cas ao próprio conhecimento médi-co sob o modo capitalista de produção. A aná-lise de Navarro foi criticada de diversas manei-ras: ora porque seus argumentos são muito ge-rais, ora porque sua visão é reducion ista; po-rém, é em relação ao papel do Estado que a so-ciologia da saúde de inspiração m arxista rece-beu as críticas mais contundentes. De um modo geral, as relações de classe são fundamentais nas explicações que buscam trazer para o campo da saúde as form ulações m arxistas. Para White (1991), o modelo é monolítico e omite o políti-co, o sociocultural e não permite compreender a complexidade do Estado na distribuição do cui-dado à saúde. Para Reidy (1984), nos trabalhos de Navarro ocorre um uso persistente de expli-cações funcionalistas do papel do estado em geral e dos serviços de saúde e médicos em particular.
Waitzkin (1998) retomaria a sua análise so-bre as práticas de saúde e suas relações com o capitalism o, especialm en te sobre a ideologia que perpassa a sociedade norte-americana, que favorece a m anagerial decision. Coloca em dis-cussão as am bigüidades do gerenciam ento e a sua construção ideológica. Ressalta como a “me-dicina baseada em evidência” torna-se um ins-trumento dessa prática ao formular clinical gui
-delinesusadas para m on itorar os m édicos em suas decisões clínicas, a partir da consideração que elas im prim em cientificidade ao processo de con hecim en to. Para os adm in istradores, a sua utilização serve para aprovar ou desaprovar procedim entos clínicos específicos, na depen -dên cia dos tipos de cobertu ra dos segu ros de saúde. Não se pode deixar de m en cion ar que, nos anos 70, Waitzkin, ao analisar criticamente alguns autores, notadamente Parsons e Mecha-nic, volta-se para compreender o relacionamen-to m édico-paciente com o um processo que se realiza entre duas pessoas, mas como parte in -tegrante da organização do sistema de saúde. Es-te Es-tema é retomado no livro The politics of me-dical encounters: how patients and doctors deal with social problem s, tornando-se um dos m ais influentes trabalhos no campo das relações paci-ente-provedor. Com rigor científico, confronta as
dificuldades metodológicas e os problemas teóri-cos de estudar a ideologia m édica, o controle so-cial profissional, e a linguagem das relações na medicina (Chen, 1998).
Para se compreender os mais recentes enca-minhamentos da sociologia médica norte-ame-rican a, é con ven ien te retorn ar ao esquem a de Bloom (1986) apresentado neste texto. O fato de con figurar dois cam pos n ão sign ifica que n ão se estejam realizando importantes pesquisas no campo considerado mais micro e relacional. Es-ses trabalhos, do final dos anos 70 e da década de 80, têm tratado de temas tais como: interna-to e residência; relações interpessoais em estabelecimentos, como, por exemplo, cuidado in -tensivo neonatal, ou relações médico-paciente; aspectos sociopsicológicos do comportamento na doença; de outro lado, a atenção para ques-tões sobre a organização da prestação de cuida-do à saúde, cuida-dos determinantes organizacionais de qualidade do cuidado, represen tada pelas organizações corporativas e sindicais.
Do ponto de vista de uma análise crítica so-bre a sociologia médica que vinha sendo realiza-da nos Estados Unidos, Manfred Pflanz (1974) expôs, no início dos anos 70, com o essa disciplina, que havia apresentado um rápido desen -volvimento, entrava em uma fase que provocava intenso desencanto, como parte do descon -tentamento geral, e também pelo fato de não estar tratando de importantes problemas. Apon ta em seu trabalho que a “dificuldade de encon -trar uma definição válida para a sociologia médica” con stitui um problem a essen cial. Argu -menta que, em termos gerais, o principal objeti-vo da sociologia m édica é m elhorar as condições de vida para os seres humanos. Isto inclui anali
corre-ram atrás de pretensioso conceito de “m odelos”.
Contudo, nos limites há esperanças que produti-vas trocas de teorias possam tom ar lugar entre a sociologia geral e a m édica. O autor não nega a existência de considerável quantidade de acha-dos empíricos, mas há a necessidade de avançar em term os do estudo da distribuição desigual das doenças; nesse sentido, critica a epidemio-logia por não ter desenvolvido teorias úteis so-bre a causalidade social da doença.
Anteriorm ente às criticas feitas por Pflanz (1974), Freidson (1970) dizia que, embora a so-ciologia médica tivesse alcançado em tempo re-lativam ente breve o caráter de um a “especiali-dade recon hecível”,ela havia se esparram ado através de um vasto conjunto de áreas substanti-vas sem qualquer óbvia “rationale” em sua or-ganização, e as abordagens dos sociólogos m édi-cos para seus estudos tinham sido extremamente variados, desafiando qualquer integração. Cita
-va que, naquele momento em que escrevia, dois livros publicados anteriorm ente (entre os quais um de sua autoria)eram extrem am ente seleti-vos; um era o texto de David Mechanic Medical sociology(1968), que se limitava largamente ao estudo dos aspectos sociais da doença e aos pro-cessos sociais que conduzem à adoção do papel de doente; e outro o de Elliot Freidson Profes
-sion of medicine(1970), que se limitava à análi-se da profissão médica. Sem dúvida, alguns dos pontos anotados por Freidson podem ser apon-tados como motivadores da insatisfação relata-da por Pflanz, ou seja: certos temas não estavam presentes na agenda dos pesquisadores, a falta de um marco teórico mais claro e de uma aná-lise crítica dos processos sociais na organização e distribuição do cuidado à saúde. Por isso, a importância da observação de Bloom ao esque-matizar a mudança de enfoques.
Não se pode negligenciar a importância da contribuição trazida por Freidson, especialmen-te ao cun har o con ceito de professional dom i-nance (1970), que será am plam en te utilizado nos anos seguintes, com o já o havia sido a sua noção de lay referral system(1960). Ao retomar a idéia parsoniana de “papel de doente”, Freid
-son irá estabelecer os seus lim ites. Para Freid-son, o esquema parsoniano aplica-se às pessoas da classe m édia n orte-am erican a e européia e não àquelas pessoas que estão fora da atenção médica profissionalizada (Freidson, 1970). Em seu livro Profession of medicine, Freidson (1970) irá desen volver um a série de idéias em torn o dessa questão, assin alan do a n ecessidade de construir diferentes papéis de doente, de
acor-do com a gravidade da acor-doença, seu caráter es-tigm atizante, ser doença curável ou incurável. Mais ainda, destaca que, assim , é possível discrim inar a variação das crenças, conhecim en -tos e costum es, en fatizan do o caráter tem po-ral e cultural dessas variações. Tendo se dedica-do inicialm ente a pesquisar o relacionam ento m édico-paciente, Freidson (1970) volta-se em seguida para o m édico, assum in do ter ele um papel dominante nesse relacionamento, analisa a profissão m édica con siderada protótipo do profissionalismo, constituindo o anseio de to-das as outras ocupações n a área da saúde. No que se refere ao conceito de professional dom i-nance, basicam en te assen ta-se n o statuse po-der profissional que são concedidos ao médico, aos quais se juntam as suas habilidades no uso do que se denomina clinical freedom. Esses atri-butos acabam moldando todo o sistema de saú-de e as suas práticas.
Como já foi assinalado, com os anos 70 ini-cia-se uma retomada dos aspectos estruturais e o aparecimento de uma sociologia da saúde de caráter mais crítico. Entretanto, como irá escre-ver Fox (1985), certas falhas continuavam a per-sistir n a sociologia m édica n orte-am erican a. Para essa pioneira da sociologia m édica, a so-ciologia m édica apresen ta u m a característica paradoxal na forma em que tem se desenvolvido. Sua esfera é potencialm ente vasta: o núm ero de cientistas sociais que tem sido atraído para a sua órbita é impressionantemente amplo; a literatu-ra que tem sido geliteratu-rada é extensa. Entretanto, vis-tos mais de perto, os fenômenos, o meio e os temas com os quais os sociólogos da m edicina têm es-tado interessados são relativam ente restritos e se-letivos (Fox, 1985). A socióloga en um era que
con-ceitos do papel de doente e do com portam ento frente à doença. Em nossas discussões sobre pro-fissionais m édicos, tem os estado preocupados, se não obcecados com a dom inação profissional do m édico, a institucionalização de seu individua-lism o e autonom ia, sua insistência sobre a au-to-regulação e autocontrole, seu senso de hierar-quia, seu paternalism o e seu poder sobre os cor-pos, m entes e com portam ento dos pacientes, as-sim como sua soberania econômica e política. Si
-tua, também, que há uma extensa literatura que pesquisou a perda de idealism o do m édico, o seu progressivo cinismo, impessoalidade, o trei-namento para enfrentar as incertezas, limites e erros no trabalho. De outro lado, o próprio es-tudo do hospital, com algumas exceções (Goff-m an, 1961; Fox, 1959, por exe(Goff-m plo), te(Goff-m sido tratado m ais com o um a organização altam en-te burocratizada e formal do que como um mun-do com m uitas características distintivas e m ui-tos pathos hum anos. Critica, ainda, a tendência em se fixar em certos conceitos e usá-los de for-ma for-mais retórica e ideológica do que como ca-talizadores para aproxim ações em píricas de-talhadas. Nesse sentido, cita frase como the co-ming of the corporatione the m edical-industrial com plex, que, na opinião de Fox (1985), breve-m ente substituirão a “professional dobreve-m inance”
(Freidson, 1970), tema que tem sido continua-m ente invocado nos últicontinua-m os anos. Fox (1985) finaliza, dizendo que tem os sido críticos da m e-dicina, tanto quanto, se não m ais, observadores sociais da medicina.Acentua que muitos dos es-tudos feitos têm tido um caráter mais estrutural do que cultural. Para que as suas críticas não se-jam vistas como “indevidamente injustas e do-lorosas”, Fox diz que as razões de sua análise são as de apon tar as lacun as e tem as de pesquisa não desenvolvidos na sociologia médica. Den -tre estas, apon ta: a fem in ilização da profissão médica; as mudanças demográficas na compo-sição de pacien tes e n a n atureza e freqüên cia dos problemas de saúde; as condições humanas dos profissionais de saúde, incluindo os meca-nismos de defesa e de enfrentamento no traba-lho; o estudo da profissão da en ferm agem , as con cepções sociais e culturais das doen ças; a retomada de estudos sobre o hospital, especial-m ente voltados para as “coespecial-m unidades ocupa-cionais” form adas pelos “não–m édicos”, para-m édicos, pessoal de para-m an uten ção, tran sporte, etc. Diz que, ao lado de estudos macro sobre as implicações políticas e econômicas das práticas m édicas, há necessidade de estudos etnográfi-cos que forneçam dados sobre o mundo
inter-n o do hospital em term os sociais, hum ainter-n os e culturais. Destaca que não somente a medicina alopática deve ser alvo de estudos, m as, tam -bém, a medicina alternativa, e, como tem ocor-rido este movimento, associando o movimento na saúde aos movimentos sociais mais amplos. A bioética e o desenvolvim ento de um a socio-logia da pesquisa biomédica seriam outros dois tem as da m aior relevância para a pesquisa dos cientistas sociais na área da saúde.
Deve-se lembrar que a análise crítica a que vinha sendo submetida a sociologia médica res-saltava, em especial, que esse campo apresenta-va “escassez de trabalho teórico”, como escreve Johnson (1975). O caráter modesto das contri-buições teóricas advindas da Sociologia Médica fez com que fosse vista como tributária da me-dicina, utilizando o modelo médico da doença e incorporando, sem críticas, definições médi-cas dos problem as. Essas conclusões foram al-cançadas por Gold (1977), quando estudou 515 artigos publicados no Journal of Health and So
-cial Behavior, período de 1960-1976 e verificou que aproximadamente 60% estavam primariam ente voltados para os pacientes – suas atitu -des, atributos e comportamento. Ao criticar es-te artigo, Greene (1978) lembrava que a autora n ão havia tratado daqu eles estu diosos qu e se voltaram para a an álise crítica do sistem a de saúde. Gold (1978), ao replicar os comentários, reafirmava que o fato de ter encontrado aqueles valores eviden ciava que o viés m édico era um problema para o campo da sociologia médica e que havia necessidade de se olhar além dos atri-butos dos pacientes e além do sistema de cuidado à saúde, ou seja, o contexto social mais amplo.
sociolo-gia m édica, “espelhando-se na disciplina m ais ampla” (Perlin, 1992). Assim, a sociologia mé-dica já não pode ser considerada uma subespe-cialidade unificada, se é que foi algum dia, co-mo diz esse autor. Cita um elenco de pesquisas que abordam: as políticas nacionais de saúde; a reabilitação das doenças e da incapacidade; os profissionais que cuidam da saúde, seu treina-mento, socialização e comportamento; a orga-nização formal dos estabelecimentos de saúde; estigma; as origens e conseqüências do estresse; ética médica; comportamento de risco na saú-de; utilização dos serviços de saúsaú-de; Aids; ál-cool e abuso de drogas; epidemiologia social; a morte e o morrer; a história social das práticas de saúde e n orm as. Cham a a aten ção que, do ponto de vista metodológico, os métodos qua-litativos e quantitativos têm sido ampla e diversificadamente utilizados. De outro lado, o cam -po compõe-se não somente -por sociólogos mé-dicos, mas por profissionais com formações as m ais diversas, por exem plo, psicologia social, bioestatística, ou em áreas do conhecimento es-pecíficas, tais com o: fam ília, organ ização das profissões, ciclo da vida; estratificação social, trazendo para o campo da sociologia médica as tradições intelectuais de outras áreas do conhe-cim ento. Porém , sob a superfície desta diversi-dade, há uma considerável consolidação de orien-tações entre os sociólogos médicosPerlin (1992). Para o autor, de um lado estão os sociólogos que
procuram revelar a estrutura da vida social e suas conseqüências para a saúde; de outro lado, há aqueles que procuram revelar o significado da vi-da social e seus reflexos sobre a saúde. Assim, pa-ra simplificar, chama os primeiros de structure seekerse, os segundos, de m eaning seekers. En -fatiza, entretanto, que não há grupos concretos que se situem den tro dessas fron teiras, sen do provável que muitos sociólogos não se identifi-quem como pertencentes a um ou outro grupo. São usados com o term os de referên cia e n ão descrevem as nuanças e sutilezas que permeiam os grupos de pesquisadores que possam ser in-cluídos nessas categorias.
Com relação às questões de caráter m eto-dológico, cite-se o excelente artigo de Mecha-nic (1989), “Medical sociology: som e tensions among theory, method and substance”. O autor, como ele próprio relata, iniciara as suas pesqui-sas de cam po, em hospitais psiquiátricos, em 1956, e pôde acom pan har n o trein am en to de estudantes as mudanças ocorridas nesses cená-rios e o que selecionar para observar. O autor destaca que a seleção do que observar “depende
substancialmente da biografia social do obser-vador”. Constitui este trabalho um a elaborada reflexão sobre a pesquisa qualitativa e quantita-tiva e, para o autor, a utilização de diários cons-titui uma ponte bastante promissora entre sur
-veyse pesquisas qualitativas.
Além dos im portan tes pon tos levan tados acima, os anos 90 irão ser o cenário para o flo-rescim en to de “n ovas idéias”, com o escreveu Light (1992). Um pouco n a lin ha de Levin e (1995), esse autor in titulou a sua In trodução em um número especial do American Journal of Sociology (1992) de “Strengthening ties between specialties an d the disciplin e”. Ao apresen tar uma série de trabalhos, pôde observar que eles “esten diam o dom ín io do cam po, ou traziam um a refrescante perspectiva”,rom pendo a es-pecialização, pois a ên fase n a eses-pecialização, embora trouxesse a possibilidade de “um dado grupo de especialistas refinarem seus métodos e idéias” (Ligth, 1992), concorria para que eles se tornassem auto-referentes e não m ais sentissem a necessidade de contribuir para o estudo acadê-m ico acadê-m ais aacadê-m plo da vida social. Assiacadê-m fazendo, eles tam bém se tornaram cada vez m enos inte-ressados em outros sociólogos. Conclui que tanto perde a disciplina mais ampla, como a especia-lidade. E isto é mais grave quando se trata de es-pecialidades de aplicação, como a sociologia da educação, médica, ou dos esportes, “que necessitam da força de teorias e m étodos m ais am -plos para informar seu trabalho”.
Na organização, os artigos que conformam este n ú m ero da revista foram agru pados em duas amplas temáticas – “As implicações socio-lógicas da regulação e dos mercados” e “Poder profissional e trabalho profissional”– e procu-ram estabelecer um diálogo com variáveis so-ciológicas e com a literatura ou revisam impor-tan tes con ceitos do cam po. A diversidade das temáticas abordadas inclui desde os “paradoxos da intervenção liberal”, às “teorias sociológicas e econôm icas de m ercados”, à “reestruturação dos padrões de dom inação das elites”, à “dinâ-m ica do controle profissional”, às “percepções dos m édicos quan to à in certeza”, às “relações entre religião, incapacidade, depressão e m or-te”; às “relações de poder e situação de saúde de afro-am erican os” e “além da escolha racion al na busca de ajuda”.
teóri-ca e metodológica estará presente, exatamente quando se percebem acentuadas mudanças tan-to no interior da subdisciplina, como no campo m ais am plo da sociologia, e quando, tam bém , transformações gerais da sociedade norte-ame-ricana e específicas no campo da saúde tornam-se cada vez mais pretornam-sentes e acentuadas.
Nesse sentido, os autores retomam a discus-são, já em parte apontada neste texto, ou seja, que, em bora haja um a gran de diversidade te-mática, há questões antigas que necessitam ser revistas, assim como, com a emergência de no-vos problemas, reativa-se a busca de quadros de referên cia teórica que em basem as in vestiga-ções. Pescosolido e Kronenfeld (1995) dirigem as su as preocu pações para os estu dos qu e re-pensem as relações entre sociedade e medicina, m as tam bém para o fato de qu e é n ecessário que os sociólogos médicos reavaliem suas pers-pectivas quanto a sua disciplina, as outras ciên-cias sociais, as ciênciên-cias biomédicas e o público. Essas questões se aden sam n a m edida em que as condições sociais sofrem rápidas mudanças.
Também Gray e Phillips (1995), ao analisa-rem as conexões entre a sociologia m édica e a política de saúde, chamam a atenção para o fato de que se deve verificar o impacto da primeira sobre a segunda, especialmente porque este im -pacto tem sido limitado por três ambivalências: a do sociólogo; a da carreira acadêm ica; e a da pesquisa em política de saúde, que tem se torna-do um campo distinto de pesquisa. Como visto acima, aqui, também, sente-se a necessidade de um a reorientação do sociólogo m édico, tanto na escolha dos problemas, como na seleção das variáveis a serem pesquisadas, num sentido de tornar a pesquisa mais aplicada e, portanto, de maior impacto.
Den tre os tem as con siderados relevan tes destaca-se, ain da, o da con strução social do diagn óstico e da doen ça, com o abordado por Brown (1995). No texto que trata do assunto, o autor revisa as três principais versões do cons-trucionismo social que têm sido aplicadas à so-ciologia médica: a etnometodologia e o intera-cion ism o sim bólico, a de tradição européia é exemplificada pelo trabalho de Michel Foucault, e a versão relacionada à sociologia da ciência, tom an do com o exem plo o trabalho de Brun o Latour. Para Brown (1995), o construcionismo social é uma síntese do interacionismo. Deve-se ressaltar que a con strução social do con heci-mento médico e a construção social da doença são distintas. A prim eira trata das origens das crenças profissionais e do diagnóstico, a
sistema de cuidado à saúde, que levam o autor a falar em “uma forma sociopolítica de experiên-cia com a doença” e de “experiênexperiên-cias leigas que são construções e produções sociais coletivas da realidade”. Ao retomar a importância da experiência do paciente, Zola (1991) enfatiza a im -portância de uma “sociologia do corpo”, ou seja, não a criação de um novo campo, mas a valori-zação das “experiências com o corpo”, na mes-ma dimensão que se valoriza na pesquisa a clas-se social, a etnicidade, gênero, raça, idade, etc.
Quanto aos estudos que se centram nas con-dições sociais com o causas de doen ça, Lin k e Phelan (1995) defendem a posição de que, em sua m aioria, as pesquisas têm se dedicado aos fatores de risco que são vistos como causas re-lativam en te próxim as das doen ças, tais com o dieta, nível de colesterol, exercícios, etc. Os au-tores questionam a ênfase sobre os faau-tores cen-trados no indivíduo e oferecem para discussão dois esquem as de referên cias con ceituais que aju dem a pesqu isa, ou seja, a im portân cia de “contextualizar” os fatores de risco e que algum as condições sociais podealgum ser “causas fun -damentais” da doença.
Outro tem a que, com o vim os, atravessa a sociologia m édica, praticam ente desde as suas origens, é o estudo sociológico das profissões, em especial da profissão m édica. Na atualida-de, estes estudos voltam -se para a din âm ica profissional e a natureza das mudanças que es-tão ocorrendo no trabalho médico, como pode ser visto n a revisão feita por H afferty e Light (1995). Para eles, dentre outras discussões, de-ve-se repensar se a autonomia deve permanecer como tema central para se entender a dinâmica profissional. Apontam que o abuso de suas prer-rogativas, suas falhas em controlar o próprio tra-balho e a revolta dos usuários (no original: bu-yers)são importantes fatores para rever as anti-gas categorias que definiam a profissão médica, incluindo o movimento que visa avaliar a qua-lidade dos serviços clínicos e a adoção dos gui
-delinese protocolos que podem facilitar a perda do controle da medicina sobre as atividades clí-nicas. A emergência do conceito de accountabi
-lity– respon sabilidade – e a sua con vivên cia com a discrição clín ica e auton om ia seria um tópico importante a ser pesquisado. Conceitos com o o de “incerteza m édica” e a da am bigüi-dade no trabalho médico, tão caros aos pionei-ros pesquisadores das profissões, n ecessitam ser vistos, agora, n o con texto dos avan ços do conhecim ento científico, ou seja, possibilitam mais certezas ou criam uma “nova arena de
in-certezas”? Lem bram , tam bém , que há estudos que já m ostram o núm ero crescente de physi
-cian executives (médicos executivos). Além des-ses temas, há necessidade de investigações que trabalhem com o “ambiente regulatório” da prá-tica, ou seja, as regras que em anam do gover-no e que atingem o médico. Há questões de ní-vel macro, como também aquelas que envolvem como estão sendo reconfiguradas as várias pro-fissões de saúde.
Por mais extensa que tenha sido a temática exposta até aqui, ela não se esgota nesses assun -tos; acrescente-se, por exemplo, os relacionados à saúde m ental (Cook e Wrigth, 1995) com os estudos sociológicos em dois temas: 1) as con -dições de vida das pessoas com graves desor-dens m entais e 2) a organização social do tratam ento. Para o primeiro tema, volta a ser im -portan te pesquisar os efeitos do estigm a, ou melhor, de se tentar desenvolver uma teoria da desestigm atização, para se aquilatar os efeitos da legislação e das form as de serviços m ais re-centes; pesquisar a integração à com unidade e as redes sociais, para se ter mais clara a questão do apoio social; pesquisar os m ovim entos dos usuários de serviços e das fam ílias en volvidas nos processos de ajuda, assim como investigar as form as de con trole social e de tratam en to, em especial os baseados em psicofárm acos. Dentre os tem as sobre a organização social do tratam en to estão in clu ídos estu dos sobre os custos, an álise de processos jurídicos que en -volvem doentes mentais encarcerados – “crimi-nalização” e pesquisas que façam análises críti-cas do processo de diagnóstico psiquiátrico.
Grã-Bretanha
estes três que realizaram pesquisas associando a aritmética política à estatística social; Francis Galton (1822-1911) com seu s estu dos biode-m ográficos, que biode-marcabiode-m a sociologia inglesa, e Leonard T. Hobhouse (1864-1929), que, ao mi-nistrar um curso de sociologia em 1907, tornou-se o prim eiro professor de sociologia em um a universidade na Grã-Bretanha, a University of London, sendo, também, considerado o pai da sociologia teórica. M as, com o an alisa Cuin e Gresle (1994:129-130), divididos em m últiplos clãs, dilacerados por ambições contraditórias, na falta de um consenso mínimo sobre o conteúdo da disciplina (sessenta e um a definições da sociologia foram propostas entre 1905 e 1907, por exem -plo), é compreensível que os sociólogos britânicos – ao contrário dos etnólogos e apesar de seus no-táveis trabalhos de cam po – tenham dem orado muito tempo para se “profissionalizar”, o que cer-tam ente não ocorreu antes do fim da Segunda Guerra M undial.Podem ser citados com o re-levantes a fundação da London School of Eco-n om ics, em 1895, e a criação da Sociological Society of London, em 1903, m as som ente em 1915 é que surge a British Sociological Associa-tion, sendo apontado como um fato importan-te que impediu um rápido desenvolvimento da sociologia na Grã-Bretanha a oposição das uni-versidades de Oxford e Cam bridge a um estilo de pen sam en to social que se opusesse à hege-m onia da filosofia política herdada do século 19 (Cockerham , 1983). Com o é visto por Cocke-rham, a falha da sociologia britânica em ganhar uma posição segura em Oxford e Cambridge du-rante o início do século 20 não foi um fato inco-m uinco-m na experiência européia. A institucionali-zação da sociologia nos sistemas universitários foi forte somente na América. Sem dúvida, foi com Hobhouse, Ginsberg, Mannheim e Titmus que se criou uma tradição de estudos que iriam fa-zer com que a sociologia britânica prosperasse no pós-Segunda Guerra.
É nesse m om ento que a sociologia m édica irá iniciar os seus passos e embora o British Na-tion al H ealth Service, criado em 1948, tivesse prescindido do envolvimento dos sociólogos, e as instituições médicas não vissem as contribui-ções da sociologia com o relevan tes, a n ão ser para a epidemiologia social, foi o campo médi-co e não a sociologia acadêmica que estimulou o desenvolvimento da sociologia médica. Coc-kerham conta que em 1956, os cinco sociólogos que trabalhavam em tem po integral organiza-ram o prim eiro encontro profissional e a partir deste pequeno grupo a Seção de Sociologia
Médi-ca da British SociologiMédi-cal Association evoluiu pa-ra se tornar a m aior seção da BSA. Somente no final dos anos 60 é que se percebe um impulso para a estruturação do campo, com a realização da prim eira conferência, em York, que reuniu cerca de 60 sociólogos m édicos, assinalando o nascimento do Medical Sociology Group, den -tro da BSA. Em 1970, é publicada a prim eira edição do Medical sociology in Britain: a register of research and teachinge, em 1973, inicia-se a publicação do Boletim (Medical Sociology News) do Grupo de Sociologia Médica da BSA. Em 1976, a conferência anual da BSA irá tomar co-m o teco-m a a “Sociologia da saúde e da doença”, eviden cian do qu e os sociólogos passam a en
-contrar progressivamente respeitabilidade dentro de duas esferas diferentes – aquela da sociologia acadêmica, e aquela da medicina (Reid, 2000).
Recuperando a produção que se inicia nos anos 60, verifica-se que o prim eiro livro-texto foi publicado em 1962, por M. Susser e W. Wat-son , den om in ado Sociology in m edicine, oito anos após o trabalho americano de Simmons e Wolf (1954) Social science and medicine. Outras três publicações im portantes aparecem na dé-cada de 1970: Robinson (1971, 1973) e Tuckett (1976); os dois prim eiros tratam , respectiva-mente, do processo de se tornar doente e das re-lações entre os pacientes e a prática m édica; o terceiro é um extenso livro-texto de sociologia médica que, além de uma detalhada introdução sobre esse campo de conhecimento, traz capítu-los escritos por sociólogos ingleses, como Geor-ge Brown, David Field, Peter Draper e outros, sobre família, casamento e suas relações com a doença, trabalho e estilos de vida, o processo do adoecimento, a organização dos hospitais, a or-ganização do serviço de saúde, as causas sociais da doença, a definição social do adoecim ento. Cumpre destacar que esses estudos tiveram co-mo antecedentes os realizados por Margot Jef-ferys (1916-1999), pioneira da sociologia médi-ca na Grã-Bretanha. George Brown, citado aci-ma, vinha desenvolvendo, desde o final dos anos 60, im portantes pesquisas sobre a esquizofre-nia e sobre as origens sociais da depressão.
gradua-ção e de uma espiral descendente nos financia-m entos públicos (Annandale e Field, 2001). A retomada do crescimento ocorreria no final dos an os 80 e, com o assin alam An n an dale e Field hoje, a sociologia médica britânica está “firme-m en te estabelecida co“firme-m o u“firme-m a disciplin a aca-dêmica”. Prova dessa maturidade foi a publica-ção, a partir de 1979, do periódico Sociology of Health and Illness, de reconhecimento interna-cional, que foi precedido pelo Social Science & Medicine, publicado desde 1978. Para esses au-tores, uma característica permanente desse cam -po é qu e as pessoas en volvidas trabalham em diversos locais, tais como departamentos de ci-ências sociais universitários, departamentos de enfermagem, escolas médicas, unidades de pes-quisa e no National Health Service. Isto capaci-ta a sociologia médica a “responder com suces-so as agendas políticas emergentes e as agências de fom ento”. En tretan to, com o salien tam , “a subdisciplin a tem sido m en os bem -sucedida em dirigirse aos debates sociológicos mais am -plos”. Esta crítica já havia sido feita por Stacey e Hom ans (1981), ao apontarem que, em bora o cam po fosse bastan te ativo, n ão apresen tava m aiores con tribuições teóricas e m etodológi-cas, faltando-lhe um embasamento mais refina-do. A reversão desta situação estaria ocorrendo a partir dos an os 90, refletin do “um in teresse crescente com os tem as da saúde inseridos no campo da sociologia acadêmica e da sociedade m ais am pla”. De u m m odo geral, os estu dio-sos da história da sociologia médica/sociologia da saúde e da doen ça n a Grã-Bretan ha, ao se reportarem às áreas tem áticas que têm preva-lecido n esse cam po, observam que elas refletem , m esm o con sideran do as m udan ças con -ceituais, as relações entre a sociologia acadêmi-ca, a medicina e a política de saúde, tais como: an álises da experiên cia da saúde e da doen ça, desigualdades na saúde (especialmente relacio-nadas à classe social, e, mais recentemente, gê-nero, “raça” e idade), e a provisão de cuidados de saúde (formal e informal). Para Annandale e Field (2001), em cada uma destas amplas áreas, diferentes tem as se revelam em resposta aos de-senvolvim entos dentro da ciência m édica, socio-logia, teoria social, novas agendas públicas, e a emergência de novas doenças e mudanças nos pa-drões de saúde e doença que caracterizam os anos 90. Em trabalho anterior, Annandale (1998) ela-bora uma detalhada incursão nas relações entre a teoria social e a sociologia da saúde e da do-ença, “cartografando os terrenos intelectuais de onde emerge a sociologia da saúde e da doença
contem porâneas”. Sua atenção volta-se para a ortodoxia que emergiu em torno das perspecti-vas da econ om ia política e do in teracion ism o simbólico nos anos 70 e 80, sua posterior revi-são com o advento das abordagens foucauldia-n as do cofoucauldia-n strutivism o social e das teorias so-ciais pós-modernas, inclusive a teoria feminis-ta. Da mesma forma, as coletâneas de Scambler e H iggs (1998), assim com o a organ izada por Field e Taylor (1998), exem plificam a riqueza temática e analítica oferecida pela moderna so-ciologia médica britânica.
França
m edicin a com du as obras dos an os 60 qu e se tornariam referência até os nossos dias – a His
-tória da loucura(1961) e o Nascimento da clínica
(1963). Destaque-se, também, desse período, a publicação de Bastide (1968) Sociologia das do-enças mentais, referência para o estudo das do-enças mentais.
No início da década de 1970, aparece a pri-meira coletânea de textos organizada por Clau-dine Herzlich (1970), exclusivamente formada pela tradução de textos americanos de diversos autores e que abordavam os m ais variados as-pectos da sociologia médica, tais como: defini-ções sociais da doença e das práticas, institui-ções de saúde. Prin cipalm en te com H erzlich, que já havia publicado, em 1969, a sua im por-tante pesquisa sobre as representações sociais e Luc Boltanski, com a pesquisa sobre a puericul-tura (1968) e depois com o estudo sobre a des-coberta da doença (1969) e os usos sociais e o corpo (1971) são lançadas as bases dos estudos contem porâneos da sociologia da saúde (Bol-tanski, 1979).
Dois anos depois, François Steudler (1972) publicaria um a outra coletânea, com o guia de leitura e de textos selecionados, com posta das seguintes seções: 1) doença, cultura e socieda-de; 2) a relação terapêutica; 3) o hospital e a profissão m édica; e 4) econom ia e políticas de saúde. Diferente do livro anterior, o autor, além de elaborar detalhada revisão sobre cada gran-de tem a, oferece um a orientação bibliográfica de textos am ericanos e franceses e com pleta o livro com excertos de diversos autores com o Canguilhem, Foucault, Parsons, Renee Fox, Va-labrega, Goffman, Fabre, Perrin e outros.
Logo em seguida, a Revue Française de So-ciologie, no14 (1973) publicaria um número
es-pecial sobre Sociologie Médicale. Com introdu-ção de Jacques Maître e a colaboraintrodu-ção de sete autores: Pierre Royer (Médicine e societé), Fran-çois Steudler (Hôpital, profession m édicale ete politique hospitalière), Claudine Herzlich (Types de clientèle et fonctionnement de l’institution hos-pitalière), Antoinette Chauvenet (Ideologies et status professionnels chez les m édecins hospita-liers), Jean Duhart e Jacqueline Charton-Bras-sard(Réform e hospitalière et soin infirm ier sus ordonnance médicale), Roland Pressat (Surm or
-talité biologique et surm or-talité sociale), Robert Castel (Vers les nouvelles frontières de la médici-ne m entale), este n úm ero da revista con stitui um documento importante na trajetória da so-ciologia médica francesa, pois, além dos artigos, há uma extensa revisão bibliográfica do que, até
então, havia sido publicado em francês. Da mes-ma formes-ma, o número especial da Social Science & Medicine, 20 (2) de 1985, iria trazer algumas contribuições relevantes, tais como os “usos so-ciais da doença”, de Dodier; sobre o paciente em hemodiálise, de Waissman; o aprofundamento e ampliação da concepção clássica do papel de doente, de Herzlich e Pierret, a comparação en-tre o sistema hospitalar francês e canadense, de Pourvourville e Renaud; relações dos procedi-mentos administrativos e as práticas hospitala-res, de Cabridain e a descrição das práticas diá-rias dos médicos generalistas, de Letourmy. Na m esm a década, duas referên cias, em bora n ão especificam en te n o cam po da sociologia, m as da antropologia, merecem citação: a publicação de François Laplantine (1986) da Anthropologie de la maladie, com a proposta de um estudo et-nológico dos sistemas de representações etioló-gicas e terapêuticas na sociedade ocidental e o material organizado por Anne Retel Laurentin (1987), denominado Étiologie et Percepction de la M aladie dans les sociétés m odernes et tradi-tionnelles, resultado do 1oColóquio Nacional
de Antropologia Médica. Recentemente, as Ac
-tes de la Recherche en Sciences Sociales organi-zaram dois números temáticos, em 1987, no68,
sobre Épidemies, malades et médecins e, em 2002, no143, abordando Médecins, patients et
politi-ques de santé.
Caberia, ainda, a Claudine Herzlich, junta-mente com Philippe Adam, publicar, em 1994, o primeiro livro-texto francês de sociologia mé-dica (Adam e Herzlich, 2001). Além de referên-cias à bibliografia internacional, os autores re-cuperam a literatura francesa m ais recente so-bre a sociologia da doença e da medicina. A par-tir de uma perspectiva tanto histórica como so-ciológica, analisam a evolução histórica das do-enças no Ocidente, resultando nas atuais condi-ções sanitárias e, de outro lado, investigaremos a emergência da medicina científica moderna (...),
descrevendo, em seguida, os problemas de saú-de das populações e seus saú-determinantes sociais. Aborda a doença no campo social atual, relacio-nada aos atores – doentes e equipes médicas; o funcionamento do hospital e a doença “em to-dos os lugares da vida social” – na família e nos espaços públicos.
mé-dico e os primeiros estudos sobre as reformas hos-pitalares e médicas, que se reflete na temática in-vestigada por diversos sociólogos. Em realida-de, a sociologia médica francesa, nesse momen-to, caracterizava-se muito mais por preocupa-ções teóricas do que empíricas, quando compa-rada às pesquisas americanas, porém o que a di
-ferencia é a priorização do discurso sobre as prá-ticas com o fonte de inform ação para análise. É aqui que a herança de Foucault torna-se aparen-te. A análise do discurso que circunda a doença e a saúde, assim como do discurso médico em geral são os temas dominantes da sociologia médica “à la française”. Ou tra característica desse cam po na França, apontada por Herzlich (1985), é que ele n ão se desen volveu com o área de en sin o, mas de pesquisa, não tendo “recebido reconhe-cimento acadêmico” e com pouca presença nos currículos de m edicina. Para a autora, a situa-ção francesa é diversa da americana – sem con-flitos se a disciplin a deve ser cham ada de so-ciologia na ou da m edicina; sem maiores com -promissos com o mundo médico, os sociólogos fran ceses têm estado livres para perseguir um a abordagem especificam ente das ciências sociais para a saúde, doença e m edicina, e den tro da tradição da sociologia francesa de não se definir como especialistas, parecem não se sentirem afas-tados do núcleo principal da sociologia e das suas orientações teóricas centrais.
Comentários finais
O presente trabalho não tem a pretensão de tra-çar um quadro exaustivo da produção científica da sociologia médica norte-americana, britâni-ca e francesa. O objetivo foi o de elaborar um panorama geral, fixando os momentos marcan-tes da trajetória do campo e das principais con-tribuições. A sociologia m édica con tem porâ-nea nos Estados Unidos apresenta-se altamente diversificada em sua temática, o que se tornou tam bém um a característica em outros países, com o na Grã-Bretanha e, em m enor extensão, na França.
Do ponto de vista das escolas de pensamen-to que orientam essa produção científica, há, no momento, uma perspectiva pluralista, embora seja difícil alcançar um nível maior de integra-ção teórica e metodológica. Observa-se a preo-cu pação de repen sar as qu estões teóricas, n o m arco da sociologia do con hecim en to, com o é o caso da análise de White (1991), que situa como grandes espaços de construção teórica as
contribuições advindas de Parsons, dos marxis-tas, do trabalho de Fleck e Foucault e da posição feminista. Ressalta o impacto do construcionis-mo social e de que, do ponto de vista episteconstrucionis-mo- epistemo-lógico, não se trata de escolher entre relativis-mo e objetivisrelativis-mo, mas entre um relativismo pes-simista e um relativismo otimista e que a socio-logia da saú decom seu foco sobre m udanças a longo prazo, sobre os microprocessos do compor-tam ento na saúde e sobre os m acroprocessos de respostas societárias às epidem ias fornece um a fértil arena para que este debate seja realizado.
Este é um ponto também elaborado por Annan -dale (1998) em relação à Grã-Bretanha e Adam e Herzlich (2001), quando analisam a situação do campo na França.
Para muitos sociólogos, atualmente, a clás-sica distinção feita por Straus (1954) entre so-ciologia na m edicina e sociologia dam edicina perdeu o seu significado original. Para Ward -well (1982), talvez seja tem po de parar com a preocupação de se o trabalho de um sociólogo da m edicina é na sociologia da m edicina ou da so-ciologia da medicina. Para Levine (1987), obser
-vando a nossa relação com a m edicina, ela pode nos fornecer um a oportunidade histórica para nos desembaraçarmos da distinção historicamen-te m uito útil, m as agora algo nebulosa, entre a sociologia na medicina e sociologia da medicina. Quando focalizam os sobre a qualidade de vida dos pacientes, os interesses da sociologia e da me-dicina convergem. Podemos apropriadamente se-guir a sugestão de alguns nossos colegas ingleses, cujo ponto de partida é o de se pensar em um a sociologia com a medicina, e, naturalmente, com outros profissionais de saúde. Para Light (1992), a pesquisa sociológica básica é compatível com a pesqu isa aplicada e de in terven ção, m esm o con sideran do que elas partem de diferen tes questões e variáveis. Cita que, em sua form a mais usual, os estudos da sociologia da doença, do comportamento na doença, do papel de do-ente e estresse foram abordados apoliticamdo-ente, e que a abordagem sociológica desses fenôme-nos constitui “um paradigm a alternativo para o m odelo biom édico”. De outro lado, assinala que, embora muitos estudos sobre aspectos or-ganizacionais sejam tecnicamente bons, não fa-zem um a pon te com a sociologia com o disci-plin a m ais abran gen te, e, de um m odo geral, são poucos aqueles que se voltam para os estu-dos sobre os sistem as de saúde na tradição só-cio-histórica de Sigerist, Rosen ou Stern.
vezes con tun den tes, tem con corrido para ilu -m in ar os ca-m in hos futuros da sociologia -m é-dica, como escreve Fox (1985): Minhas críticas ao estado atual da sociologia médica e minha in-satisfação com ela são, com o espero ter exposto, um a form a de divino descontentam ento socio-lógico. Sua profissão de fé na sociologia e na sociologia m édica é tocan te e reflete o que pen -sam m uitos outros profission ais dessas áreas:
Eu gosto de ser socióloga. Este é meu território. Eu não som ente acredito por princípio, m as tenho encontrado, no plano real, que trabalhar com o socióloga da m edicina deu-m e a oportunidade para estudar uma variedade de aspectos interes-santes e versáteis da vida social e cultural, com o básicos e transcendentes. Também foi uma forma significante de contribuir para o conhecim ento e a com preensão sociológica, para vibrante ensino
e para hum anitariam ente capacitar o cuidado e a política médica.
A extensa produção acumulada e em desen-volvimento na sociologia médica norte-ameri-cana, a sua tradição teórica, mesmo que limita-da, e o espírito crítico da n ova geração de so-ciólogos e de muitos de seus veteranos pesqui-sadores e o não afastam ento do core da socio-logia são elem entos que não podem deixar de ser lembrados nestas conclusões. Pescosolido e Kronenfeld (1995) foram extremamente opor-tu n as ao lem brar qu e nossa prem issa de que a agenda prim eira da sociologia contem porânea estende-se na descrição e compreensão da transi-ção que vai além da sociedade m oderna e das formas assumidas pela sociedade industrial e das novas fundações e instituições da vida social são pontos-chave para a sociologia médica.
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Artigo apresentado em 7/9/2002 Aprovado em 22/10/2002
