Santiago et al. Canal Arterial Persistente Tipo Janela Rev Bras Cardiol Invasiva.
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Fechamento do Canal Arterial Persistente Tipo Janela
Com o Oclusor Septal AMPLATZER
®
Justo J. Santiago Peña
1, Manuel Acuña
2, Barbara das Neves
1, Soleima Sanchez
1,
Nolis Irene Camacho
3, Nelsy Gonzalez
1Relato de Caso
Rev Bras Cardiol Invasiva.2014;22(1):99-101
1 Instituto de Investigações Cardiovasculares, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.
2 Hospital IVVS Miguel Pérez Carreño, Caracas, Venezuela. 3Departamento de Pediatria, Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.
Correspondência: Justo J. Santiago Peña. Departamento de Cardiologia,
Hospital Universitário de Los Andes, Avenida 16 de Septiembre, 5.101 −
Mérida, Venezuela E-mail: justos@ula.ve
Recebido em: 13/1/2014 • Aceito em: 7/3/2014
A
oclusão percutânea do canal arterial persistenteé uma técnica factível e eficaz na maioria das variantes morfológicas descritas por Krichenko et al.1 No entanto, o tipo B, em janela, caracterizado por ser curto, permanece um desafio, devido ao maior risco de embolizações da prótese e das oclusões in-completas. Para solucionar essa limitação em adultos, têm-se utilizado dispositivos de duplo disco, desenha-dos originalmente para a oclusão de defeitos septais, como o CardioSEAL®, Starflex® e, mais recentemente, o AMPLATZER®.2-6
Apresentamos aqui casos dessa anomalia que fo-ram tratados com os dispositivos AMPLATZER® Septal Occluder (AGA Medical Corp., Goleen Valley, Estados Unidos) desenhados para tratar defeitos do septo atrial.
RESUMO
Há vários anos, a oclusão percutânea do canal arterial persis-tente é uma técnica factível e eficaz na maioria das variantes mor fológicas descritas por Krishenko. O tipo B, em janela, caracterizado por ser curto, permanece um desafio, devido ao maior risco de embolizações das próteses e das oclusões incompletas. Descrevemos aqui o uso bem-sucedido de ocluso-res septais AMPLATZER® em três pacientes com canal arterial
em janela, dois casos tratados com dispositivos de 5 mm e
um com o de 7 mm. O dispositivo AMPLATZER® desenhado
para a oclusão da comunicação interatrial mostrou-se eficaz para o tratamento percutâneo dessa variante morfológica de canal arterial persistente.
DESCRITORES: Permeabilidade do canal arterial. Cateterismo car díaco. Implante de prótese vascular.
AbSTRACT
Percutaneous Closure of Window-Type Patent Ductus Arteriosus With the
AMPLATZER™ Septal Occluder
For several years the percutaneous closure of patent ductus arteriosus has been a reliable and effective technique for most of the morphologic variants described by Krichenko. Type B, or window-type, patent ductus arteriosus remains a challenge due to the higher risk of device embolizations and incomplete occlusions. We report the successful use of AMPLATZER™ septal occluder in three patients with window-type patent ductus arteriosus, two cases treated with a 5-mm device and
one case with a 7-mm device. The AMPLATZER™ device
de-signed for the occlusion of atrial septal defects is effective for the percutaneous treatment of this morphological variant of patent ductus arteriosus.
DESCRIPTORS: Ductus arteriosus, patent. Cardiac catheteriza-tion. Blood vessel prosthesis implantacatheteriza-tion.
CASOS CLÍNICOS
Três pacientes, dois do sexo feminino, com sopro contínuo no segundo espaço intercostal esquerdo, pulso arterial amplo, dados eletrocardiográficos e radiológicos de sobrecarga de volume das cavidades esquerdas e hiperfluxo pulmonar, foram avaliados por ecocardiogra fia. Foi observada a presença de canal arterial persistente com fluxo contínuo da esquerda para a direita e dilata-ção das cavidades esquerdas (Tabela 1).
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heparina na dose de 100 U/kg, foi realizada avaliação hemodinâmica completa, que detectou pressão arterial pulmonar elevada no terceiro caso (49/32 mmHg, com média de 41 mmHg) e normal nos outros dois. O aor to-grama descendente, com modificação da projeção lateral
dada por angulação caudal, confirmou a presença de canais arteriais muito curtos (Tabela 1) e diâmetros pul-monares > 3 mm, além de ampolas aórticas planas (Figura 1A e 2A). Devido às características dos canais, considerou--se que os oclusores septais AMPLATZER® se adaptariam melhor à morfologia observada, razão pela qual optamos pelo uso desses dispositivos, es ti mando-se um tamanho de 1 a 2 mm acima do diâ me tro mínimo do canal.
Nos dois primeiros casos, foi feita a canulação do canal arterial, desde o tronco da artéria pulmonar até a aorta descendente, utilizando-se um cateter wedge pressure (Arrow, Reading, Estados Unidos), enquanto que, no último caso, foi necessário fazer a canulação desde a aorta e realizar uma alça arteriovenosa através do canal arterial, para, posteriormente, posicionar um guia AMPLATZER® extrarrígido 0,035 x 260 cm que permitisse colocar o sistema liberador 6 F na aorta des-cendente. O oclusor septal AMPLATZER® selecionado foi carregado e levado sob fluoroscopia até a aorta des cendente, da qual foi liberado o disco esquerdo do dispositivo. Posteriormente, tracionamos o sistema TAbELA 1
Características clínicas e hemodinâmicas dos pacientes com canal arterial persistente tipo janela
Características do paciente
Casos
1 2 3
Idade, anos 13 9 22
Sexo Feminino Masculino Feminino
Peso, kg 42 34 64
Diâmetro menor do canal arterial, mm
4 4 5,8
Qp/Qs 1,7 2,5 2,5
Tamanho da prótese, mm 5 7 7
A b C
Figura 1. Angiografia lateral evidenciando canal arterial curto, que desemboca na artéria pulmonar (A). Abertura do disco esquerdo na ampola aórtica (B). Angiografia lateral, posterior ao implante, na qual se pode observar a posição correta do dispositivo sem shunt residual (C).
Figura 2. Angiografia em oblíqua direita demonstrando passagem do contraste para a artéria pulmonar através do canal arterial(A). Abertura do disco esquerdo na ampola aórtica (B). Angiografia de controle em oblíqua direita, posterior ao implante, na qual se pode observar a posição correta do dispositivo sem shunt residual (C).
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completo suavemente, até posicionar o disco na ampo la do canal, e verificamos a localização correta por con -troles angiográficos, mantendo uma tração suave do cabo ao retirar a bainha, expondo a cintura central dentro do canal arterial e o disco direito na artéria pul monar. Como se pode observar nas Figuras 1B e 2B, com o dispositivo ainda unido ao cabo, verificamos a ausência de gradientes de pressão ao nível aórtico e na artéria pulmonar esquerda, procedendo à liberação do dispositivo. Finalmente, a angiografia mostrou o posicionamento adequado dos dispositivos (Figuras 1C e 2C). Os pacientes tiveram alta hospitalar no dia se-guinte, sem complicações e com orientação de fazerem profilaxia para endocardite nos 6 meses subsequentes. Os ecocardiogramas realizados 1, 3, 6 e 12 meses após o implante confirmaram o posicionamento adequado do dispositivo, sem obstruções associadas.
DISCUSSÃO
A oclusão percutânea da maioria das variantes an-giográficas do canal arterial persistente pode ser feita com uma variedade de dispositivos, entre os quais as molas com e sem liberação controlada, e os oclusores AMPLATZER® I e II.7-9 Estes podem ser utilizados, inclu-sive, nas variantes anatômicas mais incomuns.10 Sem dúvida, a morfologia em janela continua apresentando limitações para sua oclusão, basicamente quando o diâmetro menor do canal supera os 3 mm. A curta ex tensão desses defeitos, associada a uma baixa rela-ção comprimento/diâmetro, dificulta a estabilizarela-ção dos oclu sores mencionados previamente, o que gera um risco elevado de embolização. Além disso, pode haver pro tusão do dispositivo até a aorta, ou até a artéria pulmonar, causando obstrução dessas estruturas. Esses fatores estão associados à taxa elevada de insucessos na oclusão percutânea do canal arterial tipo B.11,12
Na oclusão do canal arterial, o uso dos disposi ti vos de duplo disco, como o AMPLATZER®,para co munica ção interventricular muscular, foi descrito ini cialmente em adultos com canal arterial grande e hi pertensão arterial pulmonar.2-4 Posteriormente Pedra et al.6 descreveram, também em adultos, o implante de um dispositivo AMPLATZER® Septal Occluder para o tratamento de um canal grande e curto. Por outro lado, e quase que simultaneamente, Bialkowski et al.2 descreveram o uso dos dis positivos Starflex® e CardioSEAL® como opção para o fechamento de canais tipo janela, mediante o relato do tratamento bem-sucedido de dois casos (de
uma mulher de 62 anos e de um jovem de 17 anos com 72 kg). Ao contrário dos casos descritos anterior -mente, nossos pacientes não tinham hipertensão arterial pulmonar significativa; porém a curta extensão do canal nos obrigou a considerar o uso de um dispositivo que pudesse garantir uma estabilização adequa da com oclu-são total do defeito. Adicionalmente, nossos pacientes eram mais jovens e de menor peso.
As van tagens do dispositivo AMPLATZER® são de-vidas ao seu sistema de duplo disco com cintura cen tral curta, que garante configuração adequada para abordar
a morfologia dessa variante de canal arterial, produzindo uma oclusão ótima, sem risco de embolização. Além disso, o perfil do sistema de entrega e liberação permite o implante em pacientes pediátricos, conforme demons-tramos. Contudo, tem como desvan tagem o maior custo, em comparação com os oclusores geral mente utilizados.
Dessa maneira, concluímos que, em pacientes pe-diátricos com canal arterial tipo janela, o uso do oclusor septal AMPLATZER® pode ser uma alternativa segura e eficaz no tratamento percutâneo desses defeitos.
CONFLITO DE INTERESSES
Não há.
FONTE DE FINANCIAMENTO
Não há.
REFERÊNCIAS
1. Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Moes CA, McLaughin P, Freedom RM. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percu-taneous catheter occlusion. Am J Cardiol. 1989;63(12):877-80. 2. Bialkowski J, Szkutnik M, Kusa J, Stein J. Percutaneous closure
of window-type patent ductus arteriosus using the CardioSEAL®
and STARFlex® devices. Tex Heart Inst J. 2003;30(3):236-9.
3. Demkow M, Ruzyllo W, Siudalska H, Kepka C. Transcatheter closure of a 16 mm hypertensive patent ductus arteriosus with the Amplatzer muscular VSD occluder. Cathet Cardiovasc Int-erv. 2001;52(3):359-62.
4. Thanopoulos B, Tsaousis G, Djukic M, Al Hakim F, Elefthe rakis N, Simeunovic S. Transcatheter closure of high pulmo nary artery pressure persistent ductus arteriosus with the Am platzer muscular ventricular septal defect occluder. Heart. 2002;87(3):260-3. 5. Spies C, Ujivari F, Schräder R. Transcatheter closure of a 22
mm patent ductus arteriosus with an Amplatzer atrial septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64(3):352-5. 6. Pedra CA, Sanches SA, Fontes VF. Percutaneus occlusion of
the patent ductus arteriosus with the amplatzer device for atrial septal defect. J Invasive Cardiol. 2003;15(7):413-7.
7. Galal MO, Bulbul Z, Kakadekar A, Fatani AE, de Moor M, el-Of S, et al. and col. Comparison between the safety profile and clinical results of the Cook detachable and Gianturco coils for transcatheter closure of patent ductus arteriosus in 272 patients. J Interv Cardiol. 2001;14(2):169-77.
8. Masura J, Tittel P, Gavora P, Podnar T. Long-term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer duct occluders. Am Heart J. 2006;151(3):755.e7-755.e10. 9. Gamboa R, Mollón FP, Ríos-Mendez RE, Arroyo GM, Fogel A,
Villa DM. Patent ductus arteriosus closure using a new device: the Nit-Occlud device. Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):445-8. 10. Santiago J, Acuña M, Arispe E, Camargo R, Neves J, Arnoni D,
et al. Right patent ductus arteriosus with an ipsilateral aortic arch: percutaneous closure with Amplatzer devices. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):319-22.
11. Forbes T, Harahsheh A, Rodriguez-Cruz E, Morrow W, Thomas R, Turner D, et al. Angiographic and hemodynamic predictors for successful outcome of transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in infants less than 8 kilograms. Catheter Car dio vasc Interv. 2004;61(1):117-22.
