PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO HUMANO E TECNOLIGIAS
ANÁLISE DA ESTABILIDADE DO TORNOZELO EM MOVIMENTOS ESPORTIVOS E O EFEITO DA ÓRTESE SEMI-RIGIDA
FERNANDA CRISTINA MILANEZI
RIO CLARO FEVEREIRO/2014
FERNANDA CRISTINA MILANEZI
ANÁLISE DA ESTABILIDADE DO TORNOZELO EM MOVIMENTOS ESPORTIVOS E O EFEITO DA ÓRTESE SEMI-RÍGIDA
Dissertação apresentada ao Instituto de Biociências do Câmpus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre pelo Programa de Pós Graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias (Área de Concentração: Tecnologias nas Dinâmicas Corporais).
ORIENTADOR: PROF. DR. ADALGISO COSCRATO CARDOZO
FERNANDA CRISTINA MILANEZI
ANÁLISE DA ESTABILIDADE DO TORNOZELO EM MOVIMENTOS ESPORTIVOS E O EFEITO DA ÓRTESE SEMI-RÍGIDA
Dissertação apresentada ao Instituto de Biociências do Campus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre pelo Programa de Pós Graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias (Área de Concentração: Tecnologias nas Dinâmicas Corporais).
Orientador: Prof. Dr. Adalgiso Coscrato Cardozo
Comissão Examinadora
____________________________________________________________________ Prof. Dr. Adalgiso Coscrato Cardozo – Orientador
Departamento de Educação Física UNESP Campus de Rio Claro
_____________________________________________________________________ Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
Escola de Artes, Ciências e Humanidades Universidade de São Paulo
___________________________________________________________________ Prof. Dr. Mauro Gonçalves
Departamento de Educação Física UNESP Campus de Rio Claro
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, eu quero agradecer a Deus por essa oportunidade em minha vida e pela força e inspiração que Ele me dá a cada dia para vencer os obstáculos. Eu gostaria de citar uma palavra que me inspirou nessa caminhada: “Aliás, sabemos que todas as coisas concorrem para o bem daqueles que amam a Deus, daqueles que são eleitos, segundo os seus desígnios” (Romanos 8, 28).
Também quero agradecer a maior dádiva que Deus me deu que foi a minha família. Quero agradecer a minha mãe Madalena por todo carinho, paciência e palavras de incentivo que eu precisava ouvir em alguns momentos, você é a rocha da minha vida; meu pai Paulino, amor da minha vida, obrigada por sentir orgulho de mim e acreditar nas minhas escolhas; e meu irmão Thales, obrigada pelos pensamentos positivos e carinho que você tem para comigo. Obrigada Mãe, Pai e Tato por todo apoio que vocês me ofereceram nessa jornada. Gostaria de agradecer também os meus familiares que sempre acreditaram nas minhas conquistas. Obrigada Tia Ana, Tio Camilo, Tia Guga e primos Bruno, Junior e Camila. Amo vocês!
Eu agradeço em especial ao Prof. Dr. Adalgiso por toda orientação nesse trabalho. Obrigada por acreditar em mim e me dar a oportunidade de ser sua aluna. Obrigada por tudo que me ensinou nesses dois anos de mestrado. Obrigada por me escutar e me pressionar quando foi necessário. Enfim, agradeço por ter sido um ótimo orientador. Obrigada também ao Prof. Dr. Mauro Gonçalves pela oportunidade dada de participar do laboratório, por todos os ensinamentos que o senhor me proporcionou e ser o meu orientador durante a minha graduação. Por fim, obrigada Prof. Dr. Ulysses Ervilha por participar das minhas bancas e por sua sugestões nesse trabalho.
Gostaria de agradecer aos meus colegas de laboratório por esses anos de convívio e crescimento, principalmente intelectual que todos vocês me auxiliaram a construir. Eu quero agradecer, sobretudo, meus amigos do laboratório Nise, Deborah, Aline, Renata, Gabriel e Camilla que me ajudaram efetivamente no meu trabalho. Obrigada pela amizade, pelo apoio e por disponibilizar o tempo tão precioso de vocês para me ajudarem, seja nas coletas, análises ou ideias. Sem vocês, com certeza, todo esse trabalho não seria realizado.
meu coração, pois é lá onde guardamos os amigos. Também queria agradecer as ex-moradoras que participaram da minha vida e sempre são um ombro amigo. Vocês não são só Pocas são Muitas e não são só Boas, são Excelentes! Então deixou um pedacinho do nosso hino para simbolizar meu sentimento por vocês: “Essa família que eu construí aqui, eu juro, nunca vou me esquecer! Dão show! Essa rep bota pra quebra!”.
Por últimos, mas não menos importante, quero agradecer todos os meus amigos. Aos meus amigos de Limeira, obrigada por ainda estarem do meu lado e por me compreenderem. São anos e anos de amizades que, com certeza, me formaram e me ajudaram a crescer. Aos meus amigos de Rio Claro, obrigada pelo carinho e pela diversão que vocês me proporcionaram durante toda a minha passagem por essa cidade. Sem amigos nessa jornada, não somos nada!
EPÍGRAFE
Tente uma, duas, três vezes e se possível tente a quarta, a quinta e quantas vezes for necessário. Só não desista nas primeiras tentativas, a persistência é amiga da conquista. Se você quer chegar aonde a maioria não chega, faça o que a maioria não faz.
RESUMO
A estabilidade do tornozelo é um requisito essencial para um adequado desempenho do movimento, no entanto ainda não há um entendimento consistente sobre a estabilidade do tornozelo em situações dinâmicas. Em todo o mundo, há um aumento na prática de esportes, com isso, há um aumento na ocorrência de lesões, principalmente de entorses de tornozelo. Após a entorse do tornozelo, muitos indivíduos continuam a relatar uma sensação de instabilidade. Essa disfunção é conhecida como Instabilidade Funcional do Tornozelo (IFT) e causa diversas alterações na função do tornozelo. Um dos métodos que é prescrito para a prevenção de entorse de tornozelo é o uso de órtese, mas o mecanismo de atuação desse dispositivo ainda não é bem entendido em situações dinâmicas como andar, correr, saltar e em outros movimentos esportivos. Diante disso, o presente estudo tem como objetivo analisar a estabilidade do tornozelo por meio de variáveis biomecânicas (EMG, cinemática, cinética) em indivíduos com e sem instabilidade funcional do tornozelo durante a realização de movimentos esportivos comuns com e sem uso de órtese. Neste estudo participaram 24 voluntários do sexo feminino, atletas recreacionais, recrutadas em uma população universitária, que foram divididas em dois grupos: grupo controle e grupo com IFT. As voluntárias realizaram uma avaliação dinamométrica em testes isocinético com cinco contrações concêntrico/concêntrico e concêntrico/excêntrico a velocidade de 30°/s em inversão e eversão e três contrações isométricas de eversão e inversão. Além disso, realizaram teste de senso de força (sem feedback visual) e de flutuações do torque (com feedback visual) de inversão e eversão, na qual realizaram contração durante 15s a 25% e 50% da CVIM. As voluntárias também realizaram os seguintes movimentos esportivos: marcha, corrida, salto vertical, salto lateral, deslocamento lateral e mudança de direção com e sem órtese, e tiveram cinco tentativas para cada movimento esportivo com dois minutos de intervalo entre cada bloco de movimento. Durante os movimentos esportivos foram realizadas coletas de dados cinemáticos, eletromiográficos e cinéticos. Após a verificação da normalidade e homogeneidade dos dados foram realizados testes estatísticos de t-Student para amostras independentes, t-Student pareado para amostras dependente e ANOVA two-way medidas repetidas, sendo adotado nível de significância p≤0,05. Concluímos que os indivíduos com IFT apresentam alterações biomecânicas no tornozelo e a órtese de tornozelo auxilia na estabilidade da articulação, tendo maiores contribuições na ativação e co-contração muscular.
ABSTRACT
The ankle stability is an essential requirement for proper performance of the movement, however there is still no consistent understanding of ankle stability in dynamic situations. Worldwide, there is an increase in sports practice, with this there is an increased occurrence of injuries, especially ankle sprains. After ankle sprain, many individuals continue to report a feeling of instability. This dysfunction is known as Functional Ankle Instability (FAI) and causes several changes in ankle function. One method that is prescribed for the prevention of ankle sprain is the use of bracing, but the mechanism of action of this device is still not well understood in dynamic situations such as walking, running, jumping and other athletic movements. Thus, the present study aims to analyze the stability of the ankle using biomechanical variables (EMG, kinematics, kinetics) in individuals with and without functional ankle instability during the realization of common sports movements with and without an orthosis. This study involved 24 female volunteers, recreational athletes, recruited from a university population, who were divided into two groups: control group and the group with IFT. The subjects performed a torque assessment in isokinetic tests with five concentric/concentric and concentric/eccentric contractions speed of 30 °/s in inversion and eversion and three isometric eversion and inversion. Furthermore, performed sense of force (without visual feedback) and torque steadiness (with visual feedback) inversion and eversion, in which contraction held for 15 seconds at 25 % and 50% of CVIM test. The volunteers also underwent the following sports movements: walking, running, vertical jump, side jump, lateral displacement and cutting with and without bracing, and they had five attempts for each sports movement with two minutes between each motion block. During sports movements collected kinematic, kinetic and electromyographic data were performed. After testing for normality and homogeneity of data statistical tests of Student-t test for independent samples Student-t test for paired dependent samples and ANOVA two-way repeated measures were performed, with significance level p ≤ 0.05. We conclude that individuals with FAI have biomechanical changes in the ankle and ankle bracing assists in joint stability, and greater contributions to the activation and muscle co-contraction.
Sumário
1. APRESENTAÇÃO ... 13
2. INTRODUÇÃO ... 14
3. REFERENCIAL TEÓRICO ... 16
3.1. Estabilidade Articular do Tornozelo ... 16
3.2. A Entorse de Tornozelo e o Esporte ... 18
3.3. Instabilidade Funcional do Tornozelo e as alterações dessa disfunção ... 20
3.3.1. Propriocepção ... 20
3.3.2. Ativação muscular ... 22
3.3.3. Força inversora e eversora do tornozelo ... 23
3.4. Órtese ... 24
3.5. Movimentos Esportivos Comuns ... 25
4. ARTIGO I ... 27
RESUMO ... 27
INTRODUÇÃO ... 28
MÉTODOS ... 30
RESULTADOS ... 34
DISCUSSÃO ... 40
CONCLUSÃO ... 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 45
5. ARTIGO II ... 48
RESUMO ... 48
INTRODUÇÃO ... 49
MÉTODOS ... 51
RESULTADOS ... 55
DISCUSSÃO ... 60
CONCLUSÃO ... 66
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 67
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 71
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
1. APRESENTAÇÃO
A presente Dissertação de Mestrado foi desenvolvida no Laboratório de Biomecânica do Departamento de Educação Física do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – câmpus Rio Claro -, sob orientação do Prof. Dr. Adalgiso Coscrato Cardozo. A apresentação dessa dissertação é composta inicialmente por uma introdução e referencial teórico do tema proposto, seguida por dois artigos científicos, os quais, serão submetidos para revistas científicas da área.
Após a escolha da revista, os artigos serão submetidos de acordo com as normas das revistas. Abaixo estão listados os artigos científicos que compõe a Dissertação de Mestrado:
Artigo I: Avaliação dos déficits proprioceptivos e de força em indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo
2. INTRODUÇÃO
A estabilidade articular é um pré-requisito essencial para um desempenho adequado do movimento na área desportiva, pois a diminuição da estabilidade pode ser uma das causas de lesão musculoesquelética (ZINDER et al, 2009; ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006; AQUINO et al, 2004). Contudo, ainda são necessários estudos que investiguem a estabilidade articular do tornozelo em situações dinâmicas para que possam surgir evidências sólidas sobre o mecanismo da manutenção da estabilidade dessa articulação (AQUINO et al, 2004).
O interesse pela prática esportiva tem crescido nos últimos anos devido aos seus benefícios à saúde (FORTES, 2008; CARDOSO, 2005). Contudo, a prática predispõe a lesões específicas e aumento na incidência de lesões ligadas ao esporte que acarretam no afastamento das atividades cotidianas e demandam tratamento especializado (FORTES, 2008; CARDOSO, 2005). O gesto esportivo pode predispor o indivíduo a sofrer entorse de tornozelo que é uma das lesões musculoesqueléticas mais encontradas na população ativa (O´DRISCOLL; DELAHUNT, 2011; FORTES, 2008).
A instabilidade funcional do tornozelo (IFT) ocorre em 55 a 72% dos indivíduos após um evento primário de entorse de tornozelo com diferentes graus de lesão ligamentar (SIMON; GARCIA; DOCHERTY, 2013; SILVA et al, 2011; DELAHUNT et al, 2010). Além disso, sabe-se que aproximadamente 80% das pessoas apresentam entorses recorrentes após o primeiro episódio de entorse (LUSTOSA et al, 2011). Diversos estudos têm sido realizados para entender melhor essa disfunção e suas alterações no tornozelo, no entanto, ainda não há um consenso entre os achados desses estudos (EECHAUTE et al, 2007; DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006). Os indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo são mais suscetíveis a uma nova lesão no tornozelo que indivíduos com tornozelo saudáveis, por isso é necessário identificar fatores responsáveis pela instabilidade e a recorrência de entorse nessa população (COLLADO, 2009; DAYAKIDIS; BOUDOLOS, 2006).
as variáveis cinéticas, cinemáticas e EMG e os resultados relatados na literatura parecem inconsistentes (CORDOVA et al, 2007; ZHANG et al 2009).
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1.Estabilidade Articular do Tornozelo
Na área desportiva, o entendimento dos mecanismos de estabilidade articular é importante para o entendimento das consequências de lesões das estruturas articulares, pois a estabilidade é um pré-requisito essencial para o desempenho adequado do movimento, sendo que a diminuição da estabilidade articular pode ser a primeira causa da lesão musculoesquelética (ZINDER et al, 2009; AQUINO et al, 2004). A estabilidade articular pode ser definida como a habilidade da articulação de retornar ao seu estado original após sofrer uma perturbação (AQUINO et al, 2004; CALLEGARI et al, 2010).
Na literatura, a estabilidade articular é descrita por dois tipos de estabilidade, a mecânica e a funcional (BONNEL et al, 2010; ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006). A estabilidade mecânica refere-se a geometria articular e as propriedades mecânicas dos tecidos no interior e ao redor da articulação, já a estabilidade funcional é definida como a condição na qual a articulação é estável e não apresenta sintomas durante a prática de atividade física (ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006). A estabilidade articular funcional depende da interação de vários fatores, abrangendo a congruência entre as superfícies ósseas, a restrição passiva das estruturas articulares e as forças compressivas geradas pelo peso corporal e pela ação muscular, que em atividades funcionais de maior intensidade aproxima as superfícies articulares, aumentando a congruência e consequentemente a rigidez articular (ARAUJO et al, 2011; ZINDER et al, 2009; ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006; AQUINO et al, 2004).
Um dos principais mecanismos neuromusculares que possibilitam explicar o controle da estabilidade funcional articular são a propriocepção e o ajuste dinâmico da rigidez através da co-contração muscular e/ou aumento da contração de um músculo se opondo a um momento de força externa (ALENCAR; ROLLA; FONSECA, 2006; AQUINO et al, 2004). A ação simultânea dos músculos ao redor de uma articulação promove um maior contato entre as superfícies articulares, como consequência o aumento da sua capacidade de resistir às cargas externas (AQUINO et al, 2004; ZINDER et al, 2009).
estabilidade rotacional e em inversão na articulação do tornozelo. Já em condições de ausência de carga, a estabilização é gerada pelas estruturas ligamentares. Com o incremento da flexão plantar, a contenção óssea é diminuída e os tecidos moles estão mais sujeitos a lesões. As principais partes moles estabilizadoras laterais do tornozelo são os ligamentos do complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (o ligamento mais afetado em lesões em inversão), o ligamento calcaneofibular e o ligamento talofibular posterior. (RENSTRÖM; LYNCH, 1999).
3.2.A Entorse de Tornozelo e o Esporte
Mundialmente, as pessoas estão praticando esportes por diversos motivos, entre eles por lazer, saúde e treinamento físico (FONG et al, 2009). Portanto, há um número crescente de adeptos à prática de atividade física e esporte, tanto no nível recreacional como no nível competitivo (MANN et al, 2010). Com o aumento da taxa de participação de atletas recreacionais em esportes, aumentou-se também a incidência de lesão no esporte (FONG et al, 2009).
Fong et al (2007) realizou uma revisão sistemática sobre lesão de tornozelo nos esportes. Foi encontrado que os esportes que mais apresentam lesões no tornozelo são: vôlei (45,6%), ginásticas (32,2%), ultramaratona (30,9%), futsal (23,7%), futebol de campo (21,2%), artes marciais (21,0%), dança (17,4%), corrida (20,2%), basquetebol (15,9%) e handebol (13,5%).
A lesão esportiva é o segundo tipo de lesão mais frequente e a articulação do tornozelo é o segundo local do corpo onde mais ocorrem lesões no esporte, sendo que a entorse lateral do tornozelo é o tipo mais comum de lesão nessa articulação (NORONHA et al, 2012; O´DRISCOLL; DELAHUNT, 2011). Assim, essa lesão representa 24% de todas as lesões em atletas, além de conceber 14% do atendimento no departamento de urgência e emergência em hospital (O´DRISCOLL; DELAHUNT, 2011; CHU et al, 2010; CAFFREY et al, 2009; FONG et al, 2009).
O mecanismo de entorse do tornozelo ocorre quando há supinação excessiva do retropé combinado com a rotação externa tibial no início do contado do pé com o solo durante o salto, a marcha ou a corrida (MEURER et al, 2010). A inversão do tornozelo acontece em grande velocidade, não permitindo, muitas vezes, que o músculo reaja a tempo de estabilizar a articulação, aplicando assim, uma sobrecarga lesiva aos ligamentos laterais (MEURER et al, 2010).
sequelas, sendo assim há necessidade de investigar esse problema com mais profundidade (FONG et al, 2009).
3.3.Instabilidade Funcional do Tornozelo e as alterações dessa disfunção
Após uma entorse de tornozelo, tendo tido lesão ligamentar ou não, de 20% a 40% dos casos desenvolveram uma disfunção conhecida como instabilidade funcional do tornozelo (IFT) (ARNOLD et al 2009). A IFT é definida de várias maneiras, incluindo como a “perda da habilidade de reativar o suporte estático e dinâmico articular” e a “tendência do pé falsear” (BUCHANAN; DOCHERTY; SCHRADER, 2008). No entanto, não há consenso na literatura sobre indicadores específicos de instabilidade do tornozelo. (BUCHANAN; DOCHERTY; SCHRADER, 2008).
A IFT traz consigo diversas alterações ao tornozelo, entre elas estão a propriocepção comprometida (DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006; FREEMAN et al, 1965), recorrência de entorse no tornozelo (BUCHANAN; DOCHERTY; SCHRADER, 2008), déficits de funcionalidade (BUCHANAN; DOCHERTY; SCHRADER, 2008; ROSENBAUM et al, 2000), controle neuromuscular comprometido (CHU et al, 2010; HOPKINS et al, 2009, HERTEL et al, 2006), déficits de força (SEKIR et al, 2007; DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006) e alterações na cinética e cinemática do tornozelo (DELAHUNT et al, 2006). A IFT tem sido foco de muitas pesquisas há anos, mas ainda continua sendo um fenômeno pouco definido (DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006).
3.3.1. Propriocepção
O mecanismo proprioceptivo é fundamental para o bom funcionamento do tornozelo nas atividades desportivas, atividades da vida diária e para algumas tarefas profissionais (YILDIZ et al, 2009; SEKIR et al, 2007). A propriocepção é definida como qualquer informação aferente, sendo essa informação postural, posicional ou cinética, levada ao sistema nervoso central (SNC) pelos receptores dos músculos, tendões, articulações ou pele.
parece também ser um sensor posicional, contribuindo tanto para cinestesia quanto para o controle postural em condição dinâmica (CALLEGARI et al, 2010).
Os órgãos tendinosos de Golgi são encontrados na junção músculo-tendínea localizando-se em série com as fibras musculares. Eles regulam a tensão muscular para proteger o tendão de estiramento respondendo à extensão e à contração do músculo causando um relaxamento reflexo (BONNEL et al, 2010; SILVERTHORN, 2006).
Já os mecanorreceptores articulares de Ruffini são receptores de baixo limiar e lenta adaptação. Esses mecanorreceptores respondem à modificações dos estresses mecânicos e estão sempre ativos por causa do diferente gradiente de pressão da cápsula articular (WILK, 2005). Eles são sensíveis à velocidade, direção e amplitude de movimento, são apenas estimulados durante os movimentos extremos. Esses reflexos são, portanto, essenciais para proteger as articulações (BONNEL et al, 2010).
Os mecanorreceptores plantares cutâneas envolvidos na propriocepção possuem as seguintes funções: Merkel e Ruffini são sensíveis ao estiramento da pele, e Pacini sensíveis às vibrações. A região plantar do pé tem inervação sensitiva em cinco áreas, o que torna perceptível as zonas de pressão e, consequentemente, fornecem informações sobre a posição do pé. A sensibilidade plantar informa o SNC a direção das forças de cisalhamento. (BONNEL et al, 2010).
O rompimento de aferências após uma entorse lateral de tornozelo interfere nas informações enviadas para o SNC, provocando alteradas respostas eferentes e diminuição da estabilidade biomecânica (ZINDER et al, 2009; DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006). As formas primárias de consciência dos sentidos proprioceptivos incluem: cinestesia, a capacidade de detectar movimentos; senso de reposicionamento, a capacidade de reproduzir com precisão um ângulo; e senso de força, a capacidade de reproduzir uma força. Embora essas medidas não avaliam diretamente os receptores, elas verificam a ação consciente dos mecanorreptores na articulação (DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006)
3.3.2. Ativação muscular
A estabilização articular dinâmica do tornozelo também é realizada pela ativação dos músculos ao redor da articulação como o fibular longo, fibular curto, tibial anterior e o gastrocnêmio lateral (PALMIERI-SMITH et al, 2009).
Os músculos eversores são frequentemente citados por desempenharem papel importante na prevenção de lesões ligamentares. A força dos músculos fibular longo e fibular curto oferece apoio para os ligamentos laterais prevenindo a entorse de tornozelo (WILLEMS et al, 2002). Já o músculo tibial anterior controla excentricamente a eversão em cadeia cinética fechada a fim de fornecer estabilidade à articulação (SUDA; CANTUÁRIA; SACCO, 2008). Também, o músculo tibial anterior absorve o impacto e controla a extensão e a eversão do complexo tornozelo-pé presente no início do apoio da marcha (SUDA; CANTUÁRIA; SACCO, 2008). Além disso, a tensão passiva do músculo gastrocnêmio auxilia na estabilidade tornozelo durante corridas em superfícies irregulares evitando lesões (ARAUJO et al, 2011).
Neste sentido, tem sido relatado que indivíduos com IFT possuem uma fraqueza e atraso no tempo de reação dos músculos fibulares (BONNEL et al, 2010). O tempo de reação pode ser definido como a magnitude e velocidade com que os músculos ativam para realizar o movimento, evitar uma lesão ou posicionar o tornozelo (HOPKINS et al, 2009). Assim, o primeiro componente da resposta neuromuscular durante o movimento é a resposta de latência curta que é mediada, predominantemente, pelo fuso neuromuscular (HOPKINS et al, 2009). As alterações na sensibilidade do fuso muscular podem aumentar o tempo de reação neuromuscular e a resposta de latência curta causando lesões, tal como a entorse de tornozelo (HOPKINS et al, 2009).
3.3.3. Força inversora e eversora do tornozelo
Os déficits de força inversora e eversora e deficiência neurossensorial, proprioceptiva e mecânica, também são fatores que contribuem para recorrência de entorse em indivíduos com IFT (YILDIZ et al, 2009).
A quantificação do desempenho concêntrico dos músculos que circundam uma articulação realizada por um dinamômetro fornece apenas informações parciais sobre a capacidade total de um músculo, particularmente, no que diz respeito à articulação do tornozelo (AYDOG et al, 2004). Os dinamômetros isocinéticos permitiram a quantificação rápida de muitos parâmetros da função muscular, incluindo o pico de torque, ângulo específico de torque, trabalho, potência, energia de aceleração, torque e vários índices de resistência que são considerados medidas padrão ouro (AYDOG et al, 2004).
Os testes isocinéticos da musculatura inversora e eversora do tornozelo são utilizados para avaliar os picos de torque concêntrico e excêntrico em diferentes modalidades esportivas, e também para detectar perdas de força e desequilíbrio muscular após a lesão (AYDIN et al, 2002). Além disso, durante atividades atléticas, músculos agonistas produzem um trabalho concêntrico para movimentar a articulação, enquanto os músculos antagonistas geram um trabalho excêntrico evitando a sobrecarga articular (YILDIZ, 2003).
3.4.Órtese
As órteses de tornozelo são comumente prescritas para tratamento e prevenção de entorses de tornozelo, como também são usadas em pessoas que tem IFT (FARAJI et al, 2012; ZHANG et al, 2009; CORDOVA et al, 2007). Muitos estudos têm investigado a utilização de órtese e bandagens, contudo, o mecanismo de atuação desses dispositivos ainda não é bem compreendido (MEURER et al, 2010; ZINDER et al, 2009).
As órteses de tornozelo têm como principal objetivo promover suporte externo adicional aos ligamentos e músculos à articulação (CORDOVA et al, 2007). As órteses semi-rígidas possibilitam reduzir em até 47% a incidência de entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidades esportivas de alto risco, sendo esse valor aumentado naqueles que tiveram uma lesão ligamentar prévia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, 2009; DOUGLAS IVINS, 2006).
Muitos estudos relatam que as órteses de tornozelo diminuem a amplitude de movimento e a velocidade de inversão, aumenta a estabilidade mecânica, reduz o momento em torno da articulação e melhoram a propriocepção podendo controlar a ocorrência de entorses. Os benefícios mecânicos das órteses são bem documentados, mas os efeitos nas propriedades neuromuscular da articulação ainda não estão esclarecidos (ZINDER et al, 2009).
3.5.Movimentos Esportivos Comuns
A IFT é um dano frequente nos esportes que exigem caminhas, corridas, saltos e mudanças bruscas de direção (EECHAUTE, VALES e DUQUET, 2008; MANN et al, 2010). Portanto, há a necessidade de identificar os fatores responsáveis pela IFT em situações dinâmicas, como nos movimentos esportivos (COLLADO, 2009).
Chu et al (2010) realizaram um estudo com análise cinemática e cinética dos movimentos de corrida, mudança de direção e aterrissagem no salto vertical em homens saudáveis. Foi encontrado para a aterrissagem do salto vertical um maior valor de pico de força de reação do solo comparado aos outros movimentos, no entanto a corrida apresentou maiores valores de ângulo máximo de inversão e velocidade máxima de inversão. O salto é um movimento esportivo comum em diversas modalidades e está frequentemente relacionado às lesões músculoesqueléticas em esportes, entre elas, a entorse de tornozelo (CARDOSO et al, 2005). Quando avaliado o tornozelo de indivíduos com e sem instabilidade durante a aterrissagem do salto, o padrão de pouso dos tornozelos instáveis tende a aumentar a tensão sobre a articulação do tornozelo (HUANG et al, 2011; DAYAKIDIS; BOUDOLOS, 2006).
Outro estudo realizado por Dayakidis e Boudolos (2006) avaliou a força de reação do solo no movimento de mudança de direção em indivíduos com e sem instabilidade do tornozelo. Os indivíduos com instabilidade apresentaram força de reação do solo inicial mais rápida enquanto os valores dos indivíduos controle apresentaram-se inalterados. Quando avaliado o tornozelo de uma forma dinâmica, as grandes forças de reação de solo estão relacionadas a certas lesões músculoesqueléticas (DAYAKIDIS; BOUDOLOS, 2006). A força de reação do solo é importante para avaliar a execução de um movimento esportivo e minimizar os efeitos do impacto da repetição de movimentos que podem ter um alto potencial de lesão no tornozelo (MANN et al, 2010). Visto que são os membros inferiores que recebem a maior sobrecarga, devido aos constantes deslocamentos e saltos nas modalidades esportivas (MANN et al, 2010).
A mudança de direção é outro movimento esportivo bastante comum e é responsável por aproximadamente 30% das entorses (SACCO et al, 2006). Esse gesto esportivo é realizado sobre o apoio de única perna, em que a perna de suporte impulsiona o corpo para a direção contralateral. Tem sido sugerido que quando um indivíduo realiza a mudança de direção durante a caminhada e a corrida, as forças de reação do solo aumentam na postura de freagem. O aumento das forças de frenagem podem ser causa de lesões músculoesqueléticas (SACCO et al, 2006). Além disso, o deslocamento lateral é outro movimento defensivo bastante utilizado nos esportes, no qual o indivíduo se move lateralmente a partir de uma posição agachada e tem sido relatado como um movimento há possibilidade de ocorrência de entorse. (SACCO et al, 2006; DAYAKIDIS, BOUDOLOS, 2006).
Lin et al (2011) realizaram um estudo que investigou o controle dinâmico do tornozelo através da co-contração dos músculos tibial anterior, fibular e gastrocnêmico lateral e cinemática em indivíduos com e sem instabilidade nos movimentos de corrida e salto vertical. Os indivíduos com instabilidade apresentaram uma menor rigidez do tornozelo comparado com indivíduos saudáveis, podendo assim ser um risco para a entorse do tornozelo.
Na literatura poucos estudos verificaram a estabilidade do tornozelo de indivíduos com e sem IFT durante a execução de movimentos esportivos e verificaram o efeito da órtese de tornozelo, mas ainda os resultados são conflitantes (DAYAKIDIS, BOUDOLOS, 2006; ZHANG et al 2009).
Diante do exposto, há necessidade de prevenir ocorrência de entorses do tornozelo no âmbito da prática esportiva com o objetivo de precaver o quadro de IFT. Para isso, tem-se a necessidade de conhecer indicadores biomecânicos que possam sinalizar os fatores que colaboram para a estabilidade do tornozelo em situações dinâmicas sendo importante apresentar resultados que possam dar subsídios para o desenvolvimento de treinamentos, exercícios de reabilitação e até mesmo novos equipamentos.
4. ARTIGO I
AVALIAÇÃO DOS DÉFICITS PROPRIOCEPTIVOS E DE FORÇA EM INDIVÍDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DO TORNOZELO
RESUMO
Introdução: A instabilidade funcional do tornozelo (IFT) causa diversas alterações no tornozelo entre elas déficits proprioceptivos e de força, no entanto, ainda não há consenso na literatura sobre essas alterações.
Objetivo: Comparar e discriminar o pico de torque isocinético e isométrico de inversão e eversão do tornozelo, a razão funcional e convencional e a propriocepção através dos testes de senso de força e de flutuações do torque com cargas de 25% e 50% da contração isométrica voluntária máxima (CIVM) entre indivíduos com tornozelos saudáveis e indivíduos com IFT. Métodos: Vinte e quatro voluntárias, atletas recreacionais foram divididas em dois grupos: grupos controle (GC) e grupos com IFT (GI) e realizaram cinco contrações concêntrico/concêntrico e concêntrico/excêntrico a velocidade de 30°/s em inversão e eversão e três contrações isométricas de eversão e inversão. Além disso, realizaram teste de senso de força (sem feedback visual) e de flutuações do torque (com feedback visual) de inversão e eversão, na qual realizaram contração durante 15 s com carga de 25% e 50% da CVIM. Foram utilizados os testes estatísticos de t-Student para amostras independentes para comparação entre grupos, ANOVA two-way medidas repetidas para a comparação entre grupos e cargas nos testes de senso de força e de flutuações do torque e análise discriminante e teste de análise discriminante, sendo adotado nível de significância α ≤ 0,05.
Conclusão: Os indivíduos com IFT apresentaram déficits de força excêntrica de eversão, menor razão funcional e déficits proprioceptivos evidenciados pelo teste senso de força. Essas alterações podem contribuir com a instabilidade do tornozelo e a recorrências de entorses. As variáveis não foram capazes de discriminar os indivíduos nos grupos.
INTRODUÇÃO
A entorse de uma articulação é uma das lesões mais encontradas na população ativa (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, 2009). Estima-se que as lesões por entorse de tornozelo representam cerca de 24% de todas as lesões em atletas (O´DRISCOLL; DELAHUNT, 2011; CHU et al, 2010; CAFFREY et al, 2009; FONG et al, 2009). Após a entorse de tornozelo, 20-40% dos indivíduos continuam a relatar uma sensação de instabilidade articular conhecida como instabilidade funcional do tornozelo (IFT) (SEKIR et al, 2007; ARNOLD et al, 2006). Freeman et al (1965) sugeriu que a etiologia desta disfunção, em geral, está relacionada à déficits proprioceptivos. No entanto, atualmente, a IFT também está relacionada a déficits de força dos músculos inversores e eversores do tornozelo (BUCHANAN; DOCHERTY; SCHRADER, 2008; SEKIR et al, 2007).
Muitos estudos foram realizados para entender a etiologia dessa disfunção e as alterações neuromusculares que ocorrem em decorrência da entorse de tornozelo, no entanto, ainda os mecanismos etiológicos da entorse de tornozelo ainda não estão bem estabelecidos (EECHAUTE et al, 2007; DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006).
Tem sido sugerido que, especificamente, a fraqueza da força eversora e o desequilíbrio muscular após a entorse de tornozelo são fatores contribuintes para a instabilidade do tornozelo, no entanto, não há consenso na literatura sobre a presença da fraqueza muscular em indivíduos com IFT (SEKIR et al, 2007; YILDIZ, 2003). Tem sido sugerido que indivíduos com IFT apresentam déficits na força excêntrica de eversão, no entanto, há estudos que encontraram diferença na força excêntrica e outros estudos que não, sendo assim são necessários mais estudos sobre o tema (SEKIR et al, 2006; HARTEL; PAULDING, 1999; KAMINSKI; PERRIN; GANSNEDER, 1999).
(2003) encontraram valores de razão funcional de 1,7 para indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo e 1,9 para indivíduos controle na avaliação isocinética com velocidade de 120°/s e não encontraram diferença significativa entre os grupos. Diante disso, é necessário realizar mais estudos para avaliar se há desequilíbrio muscular em indivíduos com IFT, pois não há consenso sobre essa variável estar presente nessa população.
Além disso, é relatado que os indivíduos com IFT apresentam déficits proprioceptivos. Muitos estudos avaliam a propriocepção dessa população em testes de reposicionamento passivo ou ativo do tornozelo. Outros métodos que tem sido utilizados para avaliar a propriocepção são os testes de senso de força e de flutuações do torque. No entanto, os estudos com senso de força são realizados somente em eversão, sendo necessário verificar déficits proprioceptivos na inversão (SMITH et al, 2012, DOCHERTY; ARNOLD, 2006). Já estudos com o teste de flutuações do torque, avaliação do controle sensório-motor por meio de flutuação na contração submáxima, são realizados em outras articulações e outras populações (ZANCA et al, 2013). Esse método ainda não é muito utilizado no tornozelo e também é desconhecido como a lesão de proprioceptores afeta essa função em indivíduos com e sem instabilidade (DOCHERTY, ARNOLD e HURWITZ, 2006).
Diante disso, os objetivos do nosso estudo são comparar o pico de torque isocinético e isométrico de inversão e eversão do tornozelo, a taxa de desenvolvimento de força (TDF) de inversão e eversão, a razão funcional e convencional de pico de torque isocinético e a propriocepção através dos testes de senso de força e de flutuações do torque dos indivíduos com tornozelos saudáveis e indivíduos com IFT, e verificar se essas variáveis de força e propriocepção são capazes de discriminar os dois grupos.
MÉTODOS
Amostra
Participaram do estudo 24 voluntárias, atletas recreacionais, recrutadas em uma população universitária, que foram divididas em dois grupos: grupo controle (GC) composto por 12 voluntárias (idade: 20,9±1,7 anos; treino semanal: 5,2±1,9 horas), sem histórico de entorse lateral do tornozelo nos últimos doze meses pregressos ao estudo e lesão ligamentar no joelho, que apresentaram ausência de sinais clínicos de instabilidade mecânica e pontuação superior a 28 pontos, no questionário Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT – versão brasileira); e grupo com IFT (GI) composto por 12 voluntárias (idade: 23,2±2,8 anos; treino semanal: 4,1±1,8 horas), sem histórico de cirurgia no tornozelo, lesão ligamentar no joelho, entorse de tornozelo nos últimos seis meses pregresso ao estudo e instabilidade mecânica (EECHAUTE et al, 2008), que apresentaram um histórico de entorse lateral do tornozelo e uma pontuação menor ou igual que 23 pontos no Questionário Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT – versão brasileira) (NORONHA et al, 2012; EECHAUTE et al, 2008) (ANEXO 1). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local (protocolo nº 079/2013) e todas as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Instrumentos
Procedimento de coleta de dados
Como procedimento para coleta de dados, as voluntárias realizaram uma anamnese sobre as lesões que já ocorreram no tornozelo, prática esportiva e outras lesões, avaliações clínica com os testes de inclinação talar e gaveta anterior para verificação de instabilidade mecânica do tornozelo e o questionário de CAIT para avaliação da instabilidade funcional do tornozelo. Também foram realizados os testes de dominância de membro inferior os quais foram: chutar bola, subir escada e desequilíbrio anterior (ANEXO 2) (LIN et al, 2009).
Após a avaliação inicial das voluntárias, elas foram encaminhadas ao dinamômetro isocinético para familiarização das contrações isocinéticas concêntrica/concêntrica e excêntrica/concêntrica sendo realizadas três repetições submáximas na velocidade de 30º/s. As voluntárias realizaram também três contrações isométricas de 15 segundos com 5 N, referente à familiarização dos testes de senso de força e flutuações do torque. Em seguida, as voluntárias descansaram durante dois minutos para realizar efetivamente os testes de senso de força, de flutuações do torque e torque isocinético e isométrico (LIN et al, 2008; KAMINSKI et al, 2003).
Para a coleta de dados de senso de força e de flutuações do torque, as voluntárias realizaram três contrações voluntárias isométricas máximas de inversão e eversão do tornozelo durante 5 segundos com 30 segundos de descanso entre as tentativas no dinamômetro isocinético. Esse procedimento foi adotado para determinar a quantidade de carga que cada voluntária realizou as contrações (25% e 50% da CVIM) tanto para inversão como para eversão.
A avaliação do senso de força e de flutuações do torque foi realizada em quatro séries de exercícios, sendo duas séries de exercícios em inversão e duas séries de exercícios em eversão. Nas séries, tanto em inversão como em eversão, uma série foi realizada com a carga de 25 % da CIVM e outra a 50% da CIVM. Cada série de exercício foi composta de cinco contrações, sendo a primeira contração a familiarização da quantidade de torque solicitada, a qual foi descartada. Posteriormente, elas realizaram duas contração com feedback visual (flutuações do torque) e a duas contração sem feedback visual (senso de força). Cada contração foi realizada durante 15 segundos com 20 segundos de intervalo entre cada contração e 1 minuto de intervalo entre os movimentos e entre as diferentes cargas (DOCHERTY; ARNOLD; HURWITZ, 2006; DOCHERTY; ARNOLD, 2008).
máximas excêntrica/concêntrica de eversão na velocidade angular de 30º/s em uma amplitude de 25° de inversão e 15° de eversão totalizando 40° de amplitude (COLLADO et al, 2009; LIN et al, 2008; NORONHA et al 2004). Na avaliação torque isométrico foi realizada uma série de três contrações máximas de inversão e eversão. Cada contração teve duração de cinco segundos com intervalo de 30 segundos entre as contrações. Para iniciar a contração foi dado um sinal luminoso e a voluntária foi instruída a realizar a contração o mais rápido e mais vigoroso possível após o sinal.
Análise dos Dados
Os dados coletados foram analisados por meio de rotinas específicas desenvolvidas em ambiente Matlab (Mathwork®). Para as análises de senso de força e flutuações do torque foram descartados os 2,5 segundos no início e no final de cada contração sendo analisados os 10 segundos intermediários.As variáveis analisadas do teste de senso de força foram a média do erro absoluto e a média do erro relativo em percentual; já para o teste de flutuações do torque foram analisadas o desvio padrão e o coeficiente de variação.
Análise Estatística
RESULTADOS
Na Figura 1 são apresentados os resultados de pico de torque nas contrações isocinéticas nas velocidades de 30 graus.s-1 e pico de torque nas contrações isométricas de inversão e eversão do tornozelo. O GI apresentou força excêntrica eversora 22,4% menor que o GC (p=0,024) durante as contrações isocinéticas excêntricas máximas em eversão na velocidade de 30 graus.s-1 . Não foram encontradas diferenças significativas nos torques concêntrico e isométrico de inversão e eversão entre os grupos (p=0,152; p=0,616; p=0,354; p=0,349)
FIGURA 1: Médias e desvios-padrão dos picos de torque obtidos durante a inversão e a eversão do tornozelo a 30 graus.s-1 e isométrico.
GC = grupo controle (n=12); GI = grupo com IFT (n=12); PT = pico de torque; Con = concêntrico; Exc = excêntrico; Isom = isométrico; INV = inversão; EVE = eversão
Na Figura 2 são apresentados os valores de razão funcional e convencional do pico de torque nas contrações isocinéticas de inversão e eversão do tornozelo nas velocidades de 30 graus.s-1. O GI apresentou razão funcional 29,4% menor que o GC (p = 0,003). No entanto, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos para razão convencional (p=0,506)
FIGURA 2: Médias e desvios-padrão da razão funcional e convencional de pico de torque obtidos durante as contrações excêntricas e concêntricas em inversão e a eversão do tornozelo a 30 graus.s-1.
Na Figura 3 são apresentados os valores de taxa de desenvolvimento de força obtidas nas contrações isométricas de inversão e eversão do tornozelo. Foi encontrada somente diferença significativa no tempo de 150 ms em eversão (p = 0,028), sendo que o GI apresentou menores valores de TDF comparado ao GC.
FIGURA 3: Média e desvio-padrão da taxa de desenvolvimento de força obtida durante as contrações isométricas em inversão e eversão do tornozelo.
Na Figura 4 são apresentados os valores de média do erro absoluto e relativo do teste de senso de força a carga de 25 e 50% da CVIM em inversão e eversão. O GI apresentou maiores valores de erro absoluto em inversão (p=0,047) e maior erro com o aumento da carga em inversão (p=0,010) e eversão (p=0,015) comparado ao GC. Também o GI apresentou maiores valores de erro relativo em inversão (p=0,002) e maior erro com aumento da carga em eversão (p=0,023) que o grupo GC.
FIGURA 4: Média e desvio-padrão do erro absoluto e relativo do teste de senso de força com carga de 25 e 50% da CVIM em inversão e eversão do tornozelo.
GC = grupo controle (n=12); GI = grupo com IFT (n=12) * p<0,05 em relação ao GC.
Na Figura 5 são apresentados os valores de desvio padrão e coeficiente de variação do teste de flutuações do torque a carga de 25 e 50% da CVIM em inversão e eversão. Para ambos os grupos, o desvio padrão aumentou com o acréscimo da carga tanto em inversão (p≤0,00) como eversão (p≤0,00).
FIGURA 5: Valores de médios de desvio padrão do teste de flutuações do torque com carga de 25 e 50% da CVIM em inversão e eversão do tornozelo.
A análise discriminante teve a função de classificar os sujeitos dentro dos grupos com e sem IFT. Para as variáveis independentes de torque (torque isocinético excêntrico de eversão, torque isocinético concêntrico de inversão, torque isocinético concêntrico de eversão, torque isométrico de inversão, torque isométrico de eversão, razão funcional e razão convencional) não foi encontrada uma diferença significativa entre os grupos (Wilka Lambida (WL)=0,558, qui quadrado (χ2)= 10,806, grau de liberdade (df)=7, p=0,147), na qual as variáveis investigadas, 50% dos indivíduos controle foram classificados corretamente no GC e 75% dos indivíduos com IFT foram classificados corretamente no GI. Além disso, as variáveis com maior poder de discriminação, em ordem decrescente foram: razão funcional, pico de torque isocinético excêntrico de eversão, pico de torque concêntrico de inversão, pico de torque isométrico de eversão, pico de torque isométrico de inversão, razão convencional, pico de torque concêntrico em eversão.
DISCUSSÃO
Os achados do nosso estudo demonstraram que indivíduos com IFT apresentam redução da força excêntrica eversora e menor valor de razão funcional de pico de torque e em relação a indivíduos saudáveis. Também os indivíduos com instabilidade apresentam uma menor TDF em eversão no 150 ms, e apresentam déficits proprioceptivos. Assim, nossos achados concordam parcialmente com a hipótese do estudo de que indivíduos com IFT apresentam déficits de força e propriocepção comparado a pessoas com tornozelos saudáveis.
Na literatura é conhecido que indivíduos com instabilidade apresentam fraqueza dos eversores do tornozelo, apesar de alguns estudos não encontrarem essa diferença (SEKIR et al, 2007; KAMINSKI, PERRIN, GANSNEDER, 1999) e outros estudos que encontrarem essa diferença (YILDIZ et al, 2003; HARTSELL; SPAULING, 1999). No entanto, as razões dessas inconsistências encontradas na literatura ainda não estão claras (NEGAHBAN et al, 2013).
Nossos resultados corroboram com os resultados de Yildiz et al (2003) e Pascal et al (2013) que também encontraram diferenças no pico de torque excêntrico de eversão entre grupos, sendo que os indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo também apresentaram uma redução de 22,5% do pico de torque excêntrico de eversão comparado com os indivíduos saudáveis. Com isso, podemos especular que indivíduos com uma redução de 22,5% da força excêntrica eversora podem estar predispostos a lesão. Yildiz et al (2003) explicam que durante a lesão, os músculos eversores do tornozelo são chamados a trabalhar excentricamente em reposta do movimento em alta velocidade, no entanto, com as alterações na função do tornozelo decorrente da instabilidade, os músculos podem não responder adequadamente predispondo os indivíduos á novas lesões.
(1999) e isso pode ser explicado pelo fato que essas variáveis podem não contribuir para a instabilidade funcional do tornozelo (YILDIZ et al, 2003).
A razão de torque também pode ser um fator associado a predisposição à lesão e a prevenção da entorse de tornozelo (YILDIZ et al, 2003). Ao contrário dos resultados encontrados por Yildiz et al (2003) e Hartsell e Spaulding (1999), nossos resultados apontaram uma redução da razão funcional de indivíduos com IFT. No entanto, nossos resultados concordam com as resultados encontrados por Pascal et al (2013) no qual indivíduos com instabilidade crônica no tornozelo apresentaram uma redução de 26% da razão funcional comparados com indivíduos controles. Embora os movimentos isocinético e as velocidades dos testes não representem totalmente os movimentos “naturais”, as informações obtidas são importantes para investigação da força muscular na articulação (PASCAL et al, 2013). Assim, a razão funcional reflete a força dinâmica da articulação em indivíduos com IFT.
Também, os nossos resultados concordam com os resultados encontrados por Pontaga (2004) que não foram encontrados diferenças entre grupos com tornozelos lesados e ilesos na razão convencional com velocidade de contração de 30°/s. Tem sido sugerido que a razão excêntrico/concêntrico descreve melhor a capacidade funcional da articulação que as razões concêntrico/concêntrico e excêntrico/excêntrico, e isso pode ser explicado porque os padrões de movimentos em atividades de vida diária e esportivas envolvem uma interação entre atividade do antagonista excêntrico e agonista concêntrico (PASCAL et al, 2013; YILDIZ et al, 2003).
Também foi calculada a taxa de desenvolvimento de torque das contrações e isométricas de inversão e eversão e não foram encontradas diferenças significativas exceto no tempo de 150 ms na contração em eversão. Durante toda a contração em eversão, o GI apresentou menores valores de taxa comparado o GC e isso pode ser explicado pelo fato de que o GI apresenta uma lentificação na produção de torque eversor e, assim podem não responder adequadamente a uma situação de entorse haja vista que há uma diminuição do apoio ligamentar e o eixo mecânico da articulação está comprometido (YILDIZ et al, 2003).
força, que é a capacidade dos indivíduos reproduzirem uma força-alvo, pode avaliar de maneira indireta os OTG (DOCHERTY et al, 2006).
Em nossos resultados foram encontrados que indivíduos com IFT apresentam um senso de força equivocado somente em inversão, diferente dos resultados encontrados por Arnold e Docherty (2006) e Docherty et al (2006) que avaliaram o senso de força somente em eversão e encontraram diferença entre grupos. A propriocepção é um mecanismo fundamental para a manutenção dos movimentos e qualquer atividade requer um nível de rigidez adequado para a eficiência do membro (DOCHERTY et al, 2006). Devido ao seu papel na regulação de forças, após uma entorse de tornozelo, os OTGs podem estar danificados juntamente com os ligamentos e músculos localizados na lateral do tornozelo e, consequentemente, gerar uma incapacidade de determinar corretamente a tensão na junção músculo-tendínea predispondo os indivíduos à instabilidade e novas recorrências de lesões.
Outro teste utilizado para avaliação da propriocepção é o teste de flutuações do torque, que se refere a capacidade de realizar contrações submáximas isométricas com pouca variabilidade no torque (BANDHOLM et al, 2008). Outros estudos realizaram avaliação das flutuações do torque com outras articulações como joelho (CHOW e STOKIC, 2013; KRISHNAN; ALLEN; WILLIAMS, 2011) e ombro (ZANCA et al, 2013; SACCOL et al, 2013); e outras populações como idosos (GRUNTE et al, 2010) e pessoas com paralisia cerebral (BANDHOLM et al, 2008). Já estudos que testaram o tornozelo, foram avaliados os movimentos de flexão plantar e dorsiflexão (JESUNATHADAS et al, 2012; KATO et al, 2011). Em nossas pesquisas não encontramos estudos que avaliaram os movimentos de inversão e eversão e nem estudo que avaliaram indivíduos com IFT.
Os nossos resultados mostraram que não há diferença entre indivíduos com e sem IFT, somente foi encontrado que com o acréscimo da carga aumentou a variabilidade da contração. Isso pode acontecer, pois maior variabilidade em realizar um movimento pode significar que não há regulação adequada do movimento levando a risco de lesão. Sugerimos que outros estudos sejam realizados com essa população para melhor entender a influência da variabilidade na articulação e sejam realizados com outras cargas.
proteger a articulação e dificuldades na manutenção da força com o aumento da carga imposta na articulação podem predispor a novas lesões do tornozelo e mais instabilidade na articulação.
CONCLUSÃO
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5. ARTIGO II
ALTERAÇÕES CINEMÁTICAS E ELETROMIOGRAFICAS EM INDIVÍDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DO TORNOZELO E O EFEITO DA ÓRTESE
SEMI-RÍGIDA DURANTE MOVIMENTOS ESPORTIVOS
RESUMO
Introdução: A instabilidade funcional do tornozelo (IFT) é um dano frequente nos indivíduos que praticam esportes que exigem caminhas, corridas, saltos e mudanças bruscas de direção. Um dos métodos de prevenir a recorrência de entorses é o uso de órtese de tornozelo, no entanto, o mecanismo pelo qual esses dispositivos atuam ainda não é esclarecido. Portanto, há a necessidade de identificar os fatores responsáveis pela IFT e efeito de uma órtese de tornozelo em situações dinâmicas.
Objetivo: Analisar as alterações cinemáticas, cinéticas e eletromiográficas de indivíduos com e sem IFT durante a execução de manobras esportivas com e sem utilização da órtese.
Métodos: Vinte e quatro voluntárias, atletas recreacionais foram divididas em dois grupos: grupos controle (GC) e grupos com IFT (GI) realizaram os seguintes movimentos esportivos: marcha, corrida, salto vertical, salto lateral, deslocamento lateral e mudança de direção com e sem órtese. As voluntárias realizaram 5 tentativas de cada movimento esportivo com 2 min de intervalos entre cada bloco de movimento. Durante os movimentos esportivos foram realizados as coletas de dados cinemáticos, eletromiográficos e cinéticos. Foi realizado o teste estatístico ANOVA two-way para a comparação entre grupos e condições, t-Student pareado para amostras dependente e t-Student para amostra independente, sendo adotado nível de significância p<0,05.
Conclusão: Os indivíduos com IFT apresentaram alterações cinemáticas e ativação e co-contração muscular diminuída comparado ao grupo controle. Com o uso da órtese de tornozelo, os indivíduos apresentaram melhora na estabilidade articular.
INTRODUÇÃO
A estabilidade é um pré-requisito essencial para o desempenho adequado do movimento na área desportiva e o entendimento dos mecanismos de estabilidade articular é importante para o conhecimento das consequências de lesões das estruturas articulares, pois a diminuição da estabilidade articular pode ser uma das causas da lesão musculoesquelética (ZINDER et al, 2009; AQUINO et al, 2004). Uma das lesões mais comuns no esporte é a entorse de tornozelo e, essas representam 24% de todas as lesões em atletas (O´DRISCOLL; DELAHUNT, 2011; CHU at al, 2010; CAFFREY et al, 2009; FONG et al, 2009).
Após uma entorse de tornozelo, muitos dos casos desenvolvem uma disfunção conhecida como instabilidade funcional do tornozelo (IFT) (ARNOLD et al 2009). A IFT é definida de várias maneiras, incluindo como a “perda de habilidade de reativar o suporte estático e dinâmico articular” e a “tendência do pé falsear” (BUCHANAN; DOCHERTY; SCHRADER, 2008). Além disso, a IFT é um dano frequente nos esportes que exigem caminhadas, corridas, saltos e mudanças bruscas de direção (EECHAUTE; VALES; DUQUET, 2008; MANN et al, 2010). Nesse sentido, existe a necessidade de identificar os fatores responsáveis pela IFT em situações dinâmicas, como nos movimentos esportivos (COLLADO, 2009).
O método mais comum para prevenção de entorses de tornozelo é o uso de um apoio externo, como bandagens e órteses de tornozelo (DiSTEFANO et al, 2008). Os estudos relatam que as órteses de tornozelo diminuem a amplitude de movimento e a velocidade de inversão, aumenta a estabilidade mecânica, reduz o momento em torno da articulação e melhoram a propriocepção podendo controlar a ocorrência de entorses (ZINDER et al, 2009). No entanto, a eficácia da órtese de tornozelo é frequentemente avaliada em uma configuração passiva, como uma simulação de queda de inversão. Contudo, é menos comum encontrar estudos que avaliem a órtese de tornozelo com movimentos esportivos (ZHANG et al, 2009).
Em estudos anteriores tem sido realizada, principalmente, a análise da marcha em esteira e aterrissagem de salto para verificar alterações na estabilidade do tornozelo. Os resultados destes estudos demostraram que indivíduos com instabilidade do tornozelo apresentam maiores ângulos de inversão do tornozelo e uma diminuição da ativação do fibular longo, sendo essas umas das causas da entorse recorrentes (COUGHAN; CAULFIELD, 2007; DELAHUNT et al, 2006). No entanto, a estabilidade do tornozelo é influenciada pelo tipo de atividade que está sendo realizada, por isso é necessário avaliar diversas tarefas (LIN; CHEN; LIN, 2011).
Além disso, diversos estudos foram realizados em indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo, uma disfunção que apresenta conjuntamente instabilidade funcional e instabilidade mecânica do tornozelo. Sendo assim, mais estudos são necessários em indivíduos com instabilidade funcional do tornozelo para haver um melhor entendimento dessa disfunção (BROWN et al, 2009).
Na literatura poucos estudos verificaram a estabilidade do tornozelo de indivíduos com e sem IFT frente a situações de movimentos esportivos e verificaram o uso de órtese de tornozelo em situações dinâmicas, mas ainda os resultados são conflitantes (ZHANG et al 2009; DAYAKIDIS, BOUDOLOS, 2006; SACCO et al, 2004).
MÉTODOS
Amostra
Participaram do estudo 24 voluntárias, atletas recreacionais, recrutadas em uma população universitária, que foram divididas em dois grupos: grupo controle (GC) composto por 12 voluntárias sem histórico de entorse lateral do tornozelo nos últimos doze meses pregressos ao estudo e lesão no ligamento do joelho, que apresentaram ausência de sinais clínicos de instabilidade mecânica nos testes de gaveta anterior e inclinação talar e pontuação superior a 28 pontos, no questionário Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT – versão brasileira); e grupo com IFT (GI) composto por 12 voluntárias, sem histórico de cirurgia no tornozelo, lesão no ligamento do joelho, entorse de tornozelo nos últimos seis meses pregresso ao estudo e instabilidade mecânica (EECHAUTE et al, 2008) que apresentaram um histórico de entorse lateral do tornozelo e uma pontuação menor ou igual a 23 pontos no Questionário Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT – versão brasileira) (NORONHA et al, 2012; EECHAUTE et al, 2008) (TABELA 1) (ANEXO 1).
TABELA 1: Caracterização das voluntárias
* p<0,05 em relação ao GC.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Local (protocolo nº 079/2013) e todas as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Instrumentação
