P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
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Erfahrung mit der Extraktion von
transvenösen
Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Sonden
Dörnberger V, Eckstein FS
Khalighi K, Kühlkamp V, Suchalla R
Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 1999; 6 (2)
Jetzt in 1 Minute
Früh-erkennung der PAVK: boso
ABI-system 100
PAVK – Die unterschätzte Krankheit
Die periphere arterielle
Verschlusskrank-heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und
verbreiteter als vielfach angenommen.
Die getABI-Studie [1] zeigt, dass 20 %
der > 60-Jährigen eine PAVK-Prävalenz
aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät
diagnostiziert. Das liegt vor allem
da-ran, dass die Betroffenen lange Zeit
be-schwerdefrei sind und eine
entsprechen-de Untersuchung daher meist erst in
akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem
Knöchel-Arm-Index („ankle- brachial
in dex“ [ABI]) ist die Diagnose einer
PAVK durchführbar. Der
Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker
zur Vorhersage von Herzinfarkt,
Schlag-anfall und Mortalität.
PAVK-Früherkennung mit dem boso
ABI-system 100: Ein Gewinn für alle.
Eine präzise und schnelle, vaskulär
orientierte Erst untersuchung.
Der entscheidende Wert für die
Dia-gnose der PAVK ist der
Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial index“ [ABI]).
Das boso ABI-system 100 ermittelt
die-sen Wert zeitgleich und oszillometrisch
an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche
Messung dauert dabei nur ca. 1
Minu-te. Ein ABI-Wert < 0,9 weist im
Ver-gleich mit dem Angiogramm als
Gold-standard mit einer Sensitivität von bis
zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt
umgekehrt die Erkrankung mit nahezu
100 % Spezifität bei gesunden
Perso-nen aus.
Das boso ABI-system 100 wurde
wei-terentwickelt und ist jetzt optional
mit der Messung der
Pulswellenge-schwindigkeit ausgestattet.
Optional ist das boso ABI-system 100
ab sofort auch mit der Möglichkeit zur
Messung der
Pulswellengeschwindig-keit (ba) verfügbar. Mit der Messung
der Pulswellengeschwindigkeit („pulse
wave velocity“ [PWV]) kann eine
arteri-elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert
wer-den. Die Steifigkeit der arteriellen
Ge-fäße nimmt mit einer fortschreitenden
Arteriosklerose zu, was sich durch eine
Erhöhung der
Pulswellengeschwindig-keit darstellt. PWV und ABI-Wert
er-möglichen eine noch fundiertere
Risi-kostratifizierung von kardiovaskulären
Ereignissen.
Literatur:
1. http://www.getabi.de
Weitere Informationen:
Boso GmbH und Co. KG
Dr. Rudolf Mad
A-1200 Wien
91
91
J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
D
er implantierbare Defibrillator (ICD) stellt mittlerweile ein Standardverfahren in der Behandlung von Patien-ten mit lebensbedrohlichen ventrikulären Herzrhythmus-störungen dar. Ein entscheidender Schritt in der Entwick-lung des ICD ist die Verwendung von transvenösen Elektrodensystemen. Auf Grund des komplexen Aufbaus der Sonden sind Sondendefekte relativ häufig (Abbildung 1). Meist kommt es in Folge des Sondendefektes zu repetitiven Schockabgaben [1]. Im eigenen Patienten-kollektiv waren Sonden abdominell implantierter ICD-Sy-steme nach einer Verweildauer von über 48 Monaten nur noch in 61,2 ± 18,7 % intakt [2]. Hinzu kommen Sonden-defekte, z. B. in Folge eines „Twiddler“-Syndroms [3]. Vor einer ICD-Sondenneuimplantation ist wegen möglicher Störwirkungen durch die alten Sondensysteme eine voll-ständige Entfernung der ursprünglichen Sonden erstrebens-wert. Die Entfernung dieser alten Sonden wird wegen zu-nehmender bindegewebiger Umscheidung und Einwachsen in der Vena subclavia, Vena cava, dem Endo-Myokard und Adhäsionen an der Trikuspidalklappe bei zunehmendem Sondenalter immer schwieriger und für den Patienten ge-fährlicher [4]. In der vorliegenden Studie berichten wir über unsere Erfahrung mit der Entfernung defekter transvenöser ICD Sonden bei 13 konsekutiven Patienten.Erfahrung mit der Extraktion von transvenösen
Kardioverter-Defibrillator (ICD) Sonden
Volker Dörnberger, Kourosh Khalighi, Friedrich Stefan Eckstein, Ralf Suchalla, Volker Kühlkamp
Die ICD-Therapie ist ein bewährtes Verfahren zur Behandlung lebensbedrohlicher ventrikulärer Herzrhythmusstörungen. Defekte der komplex aufgebauten transvenösen Sondensysteme sind beschrieben. Meist ist eine komplette Entfernung defekter Sonden sinnvoll. Wir berichten über unsere Erfahrung mit der Entfernung von 13 transvenösen Elektrodensystemen. In 7 Fällen handelt es sich um eine Endotak C 0072 Sonde (CPI/Guidant) und in 6 Fällen um eine Medtronic Transvene 6936 Elektrode. Das Sondenalter zum Zeitpunkt der Extraktion lag zwischen 1,5 und 77,6 Monaten (Mittelwert 36,3 ± 18). Als Extraktionshilfen wurden das VascoExtor Stylet S (Vascomed) in 6 Fällen und das Byrd Locking-Stylet 0.017 (0.018) inches (Cook) in 4 Fällen verwendet. Alle Extraktionen erfolgten unter transösophagealem Echokardiographie-Monitoring (TEE) und Herz-Lungenmaschinen-Bereitschaft (HLM). Ohne Dilatations-Sheath war eine Extraktion nur innerhalb der ersten 3 Monate nach Implantation möglich (n = 3). Ein besonderes Problem stellt der im Vergleich zum Sondenkörper größere Durchmesser der Schockwendel dar, da die Sonde im Verlauf von einem Bindegewebsmantel fest umschlossen und mit der Venenwand verwachsen ist. Mit dem Byrd Dilatator-Schleusenset 10,0 Fr, 11,5 Fr und 13,0 Fr war in allen Fällen eine Lösung von der Venenwand möglich. Eine Extraktion einer Sonde (Medtronic Transvene) war nach auswärtigen Vorversuchen mit Zerstörung der inneren Wendel nicht mehr möglich. In einem weiteren Fall konnten zwar die venösen Wandadhäsionen gelöst werden, die distale Schockwendel war jedoch in voller Länge mit dem Endokard verwachsen und konnte nur in einer offenen Herzoperation entfernt werden. In keinem Fall kam es zu einem bedeutsamen Perikarderguß. Kein Patient verstarb in Folge der Sondenextraktion. Zusammenfassend ist die Extraktion von ICD Sonden auch lange nach Implantation möglich. Trotz unserer relativ guten Erfahrung mit der Extraktion von ICD Sonden sollte auf Grund des hohen operativen Risikos die Explantation von ICD Sonden mit einer Verweildauer von über 3 Monaten nur in einem Zentrum durchgeführt werden, das über die Möglichkeit einer extrakorporalen Zirkulation (z. B. bei einer akuten Herzbeuteltamponade) verfügt.
ICD-therapy is a reliable method in treating malignant cardiac arrhythmias. However defects of complex transvenous ICD leads have been described. Usually a total removal of the defect lead is necessary. We describe our experience with 13 transvenous ICD lead extractions. In 7 cases an Endotak C 0072 (CPI/Guidant) and in 6 cases the Medtronic Transvene 6936 lead had to be removed.The lead age ranged from 1,5 months to 77,6 months (mean 36,3 ± 18). We used VascoExtor Stylet S (Vascomed) in 6 cases and Byrd Locking-Stylet 0.017 (0.018) inches (Cook) in 4 cases as a support tool for extraction. All extractions were performed under transesophageal echocardiographic (TEE)monitoring and the possibility for extracorporeal circulation. Only those leads that had to be removed within the first three months after initial implant could be removed without additional dilator sheath. Since the diameter of the defibrillating coil of all implanted ICD leads is larger than the body of the lead, the main problem with the extraction of leads implanted for more than 3 months is the removal of the lead from the scar tissue embedding the electrode through the vein path. With the aid of Byrd dilator sheath set sized 10.0 to 13.0 Fr. (Cook) we could safely free all leads from the surrounding scar tissue of the veins. In one case extraction of the ICD-lead (Medtronic, Transvene) was impossible because of prior attempts to remove the lead with a resulting damage of the interior coil. In another case (lead age 77,6 months) we could safely free the lead from the surrounding scar tissue of the vein path, but the distal defibrillation coil was totally encased by endocardial encapsulation and had to be removed by surgical procedure. In any case a pericardial effusion requiring a drainage was occured.There was no letality attributed to the lead extraction procedure. In summary the ICD lead extraction is possible even long time after implantation. Despite of our good experiences with ICD lead extractions regarding the risk of surgical procedure explantation of ICD leads – older than 3 months – should only be performed in centers with the availability of an extracorporal circulation, ie, in a case of an acute pericardial effusion. J Kardiol 1999; 6: 91–8.
Material und Methode Patientenkollektiv
In der Medizinischen Universitätsklinik Tübingen wer-den in Zusammenarbeit mit der Chirurgischen Universitäts-klinik, Abtlg.Thorax-Herz- und Gefäßchirurgie seit Okto-ber 1989 auschließlich transvenöse ICD-Sondensysteme bei 328 noch lebenden Patienten implantiert.Das Kollektiv setzt sich folgendermaßen zusammen: Mittleres Alter 62,6 (78,4– 16,4) Jahre, 269 männliche und 59 weibliche Patienten mit 81 abdomineller und 247 pektoraler Implantation. In 197 Fällen wurde eine Transvene®-Schraubelektrode und in 131 Fällen eine Endotak®-Ankerelektrode verwendet. Das mittlere Sondenalter beträgt 21,5 (86,8–1) Monate. Die Verteilung der kardialen Grunderkrankungen umfaßt 212 mal (64,6 %) eine koronare Herzerkrankung (KHK), 83 mal (25,3 %) eine Dilatative Kardiomyopathie (DCM), 9 (2,7%) mit Klappenerkrankungen, 6 mal (1,8%) eine rechtsventri-kuläre Dysplasie, 4 Patienten (1,2 %) mit hypertropher Kardiomyopathie (HCM oder HOCM), und in 13 Fällen (4 %) war keine strukturelle Herzerkrankung nachweisbar. Bei 11 in Tübingen implantierten Sonden und 2 in auswär-tigen Kliniken implantierten Sonden trat ein Sondendefekt auf, der eine Explantation der Sonde erforderte (Tabelle 1).
Eingegangen am 06.07.1998, nach Review angenommen am 14.12.98. Von der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität Tübingen, Deutschland
Korrespondenzadresse: Dr. med. Volker Dörnberger, Medizinische Klinik und Poliklinik Tübingen, Abt. Innere Medizin III, Otfried-Müller-Straße 10, D-72076 Tübingen
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Bei 2 Patienten mit nachgewiesenem Sondendefekt wurde die Sonde auf Grund des sehr schlechten Allgemeinzustan-des Allgemeinzustan-des Patienten nicht revidiert, sondern der ICD inakti-viert bzw. explantiert.
Extraktionshilfen
Als Extraktionshilfen wurden bisher eingesetzt :
●VascoExtor Stylet S (VascoMed GmbH, Weil am Rhein, Deutschland) [5, 6, 7, 8, 9, 10].
●Cook Pacemaker Lead Extraction System: Locking Stylet 0.017inches und 0.018 inches, (0.015 inches für die Medtronic 6933 SVC-Elektrode), Byrd Stainless Steel Dilators, Byrd Dilator Sheath Set 10,0/15,0 Fr grün, 11,5/ 16 Fr weiß, 13,0/18,0 Fr orange (Cook Pacemaker Cor-poration, Leechburg, PA, USA) [4, 11]. Alle Sondenextraktionen wurden folgendermaßen durch-geführt:
●Ein kontinuierliches Monitoring mittels transösophage-aler Echokardiographie (TEE) erfolgte während und eine Stunde nach Sondenextraktion [7, 12].
●Während der Operation stand eine monoplane Röntgen-durchleuchtung zur Verfügung.
●Die Patientenaufklärung und Operationsvorbereitung erfolgte wie zu einer offenen Herzoperation unter Zu-hilfenahme der Herz-Lungen-Maschine.
●Alle Patienten erhielten eine antibiotische Prophylaxe mit Cefazolin i.v. (Elzogram®) i.v. als Kurzinfusion.
Extraktionsvorgang
Unmittelbar nach Narkoseeinleitung wird eine multi-plane TEE-Sonde positioniert, um ein stabiles Monitoring des rechten Ventrikels und Perikards zu gewährleisten [7, 12]. Das Operationsfeld wird wie für eine Thorakotomie mit HLM-Einsatz vorbereitet und beide Leistenregionen für eventuelle Schlingenkathetereinsätze steril abgedeckt. Zu-nächst erfolgt das Bergen des Aggregates. Die ICD-Sonde wird bis etwa eine Handbreite vor Veneneintritt
ge-kürzt. Alle vorhandenen Fixierungshilfen (zwei Sleeves bei der Endotak-C-Sonde, Firma CPI) werden gelöst und ent-fernt. Die Sondendurchgängigkeit und der Innendurch-messer der Wendel werden mit einem passenden Mandrin bis zur Sondenspitze geprüft und das Maß der verbliebe-nen Sondenlänge mit einem Klemmchen markiert. Der Extraktor wird bis zur Sondenspitze vorgeschoben und dort fixiert. Zunächst erfolgt ein leichter Zug am Extraktor und am Sondenisolator (über eine 2.0 Mersilenefadenumschlin-gung der Sonde) zur Prüfung der Beweglichkeit in der Vena subclavia, Vena cava und am Myokard. Das perivasale Bin-degewebe bis zum Eintritt in die Vene wird durch den Byrd
Tabelle 1: In dieser Tabelle sind die wichtigsten Daten über die extrahierten ICD-Sonden aufgeführt mit Sondentypen, Sondenalter, Sondendefekte und verwendeter Extraktionshilfen: Etwa gleicher Anteil von Endotak C- und Transvene-Sonden bei abdomineller und pektoraler Implantation. Auffällig ist der 100%-ige männliche Anteil an Sondenrevisionen bei einem Gesamtpatientenanteil von 82 %. ID AlterSondentyp+SondenalterDefekt am Sondensystem Extraktionshilfen
(Jahre)* in Monaten
1 L.H. 62,4 p, Endotak 2,4 Twiddler, Reizschwellenstieg keine 2 K.H.71,6 p, Transvene2,2 Reizschwellenanstieg > 5,0 V/1,0 ms keine 3 D.W.63,8 p, Transvene1,5 Reizschwellenanstieg > 6,0 V, keine
Sensingabfall < 2 mV
4 G.O.64,9 a, Endotak 48,0 Sensingfehler, Isolatordefekt Vascoextor Stylett S 5 G.H.54,1 a, Endotak 33,6 Isolatordefekt, Sensingfehler Vascoextor Stylett S 6 R.R. 50,5 p, Transvene49,8 Exitblock Cook-System 7 H.U.60,0 a, Endotak 35,6 Isolatordefekt durch Ligatur, Sensingfehler Vascoextor Stylett S 8 Y.I. 34,7 a, Endotak 39,2 Isolatordefekt, Schockabgabe durch Sensingfehler Vascoextor Stylett S 9 U.E. 63,3 p, Transvene32,2 Temporärer Exitblock durch Linksseitenlagen Vascoextor Stylett S und Cook-System 10 H.H.49,9 a, Endotak 26,6 „Open Lead“, Impedanz der Sonde ohne ICD ok. (?)Cook-System 11. G.O.67,7 a, Transvene67,5 Alte Sonde auswärts defekt, Vascoextor Stylett S
neue Sonde Fehllagen (Vorhof)
12 R.N.73,3 a, Endotak 77,6 Isolatordefekt ICD-nah, Sensingfehler Cook-System und HLM-Thorakotomie 13 S.H.68,2 p, Transvene55,8 Under- und Oversensing Cook-System * Alle Sondenrevisionen erfolgten bei männlichen Patienten; + a = abdominell, p = pektoral
Abbildung 1: Auf diesem komponierten Foto kommen links oben die Struktur der tripolaren koaxialen Polyurethansonde Transvene 6936 (Medtronic) sowie rechts oben die Struktur der quadripolaren multilumi-nären Silikonsonde Endotak C 0072 (CPI) zur Darstellung. Der Sonden-aufbau ist auf der unteren Bildhälfte skizziert.
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J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
Steel Dilator gelöst [4, 11], um ein Entfernen auch der dik-ken Defibrillatorwendeln aus dem Gefäß problemlos zu ermöglichen. Ein geringer Blutaustritt zwischen zu extra-hierender Sonde und dem Metall-Sheath zeigt das Errei-chen des Venenlumens an. Das Metall-Sheath wird nun gegen das Byrd Polypropylene Dilator Sheath Set der Grö-ßen 10,0 Fr, 11,5 Fr, evtl. auch 13,0 Fr oder VascoExtor-Sheath 14/17,5 Fr ausgetauscht, und es erfolgt ein Lösen der Sonden von den Venenwänden durch wechselhaftes rotierendes Vorschieben bis zum Erreichen der distalen Defibrillationswendeln. Ein Vorschieben über diese distale Wendel wäre wünschenswert, scheiterte bisher jedoch an der Länge der verfügbaren Plastik-Sheaths! Es wird nun ein kontinuierlicher Zug am Extraktorstylet zusammen mit dem den Isolator umgebenden Mersilenefaden ausgeübt, um ein Vorschieben des Isolators über den Mandrin zu verhindern. Die Bewegung der Sondenspitze zusammen mit dem Myo-kard kann auf dem TEE-Monitor verfolgt werden. Ein Dauer-zug (mit kurzen Pausen bei Druckabfall) bis zu ca. 20 Minuten ist teilweise erforderlich, bis sich die Sonde aus dem Myokard löst („man spürt ein reißendes Gefühl, wenn sich die Sonde löst“) und sieht die Bewegung der Sonden-spitze auf dem Röntgenmonitor (und auch TEE-Monitor). Die Sonde kann dann problemlos vollständig mit den Plastik Dilator Sheath aus der Vene entfernt werden.
Ergebnisse
In der Tabelle 1 sind alle Patienten mit einer erforderli-chen Extraktion aufgelistet. Die gesamte Operationsdauer der Sondenextraktion einschließlich einer Systemneu-implantation betrug im Mittel 158 Minuten (95–315). Die Entfernung der alten Sonden dauerte im Mittel 82 Minuten (40 –175). Bei einem Sondenalter von unter 3 Monaten waren in 3 Fällen keine Extraktionshilfen erforderlich (Fall 1, 2, 3). In 5 Fällen konnten die Sonden alleine mit dem Vasco-extor Stylett S® geborgen werden. In 5 Fällen mußten wir das Cook® System mit dem Steel-Dilator-Sheat und unter-schiedlich starken Plastik-Dilator-Sheats einsetzen, wobei die kürzeste Sondenverweildauer bei 26,6 Monaten lag.
Besondere Vorkommnisse während der Sondenextraktion werden in den folgenden Beispielen näher beschrieben. In Fall Nr. 4 kam es bei einer zunächst belassenen ICD-Sonde nach Implantation einer neuen Sonde nach dem intra-operativen Flimmertest mit erfolgreicher Defibrillation zum Auftreten von Millivoltpotentialen, möglicherweise bedingt durch einen Potentialausgleich zwischen der alten und neuen Elektrode. Dies führt zu einer Fehldetektion von persistierendem Kammerflimmern und Abgabe eines zwei-ten Schocks (Abbildung 2). Die alte Sonde mußte daher in obiger Weise vollständig entfernt werden.
Abbildung 2: Aufzeichnung des ICD-EKG-Speichers. Sowohl auf dem Oberflächen-EKG in der obersten Zeile, als auch auf dem bipolaren intra-kardialen EKG in der mittleren Reihe und dem Marker-EKG auf der unte-ren Reihe kann man 2 Schockabgaben erkennen: Nach dem Kammer-flimmern erfolgt eine Schockabgabe mit erfolgreicher Terminierung; durch die Schockabgabe kommt es zwischen der alten und neuen Schockwendel zu Millivoltpotentialen, die dem ICD ein Fortbestehen des Kammer-flimmern vortäuschen und zu einer zweiten – unberechtigten und gefähr-lichen – Schockabgabe führen. Nach Entfernung der alten Sonde wurde dieses Phänomen beseitigt.
Abbildung 4: Diese Aufnahme zeigt die distale Schockwendel von Fall Nr. 6. Die ICD-Sonde lag bereits 49,8 Monate in situ. Das der distalen Schockwendel durch bindegewebige Umscheidung anhaftende Myokard-gewebe von 10 x 10 x 4 mm Ausdehnung lassen die Kräfte ahnen, die bei der Extraktion auf Sonde und umscheidendes Gewebe wirken. Die histologische Aufarbeitung ergab „gering hypertrophiertes Myokard mit erheblicher Endokardfibrose“. Glücklicherweise kam es zu keiner Perikardtamponade, was in solch einem Fall nie mit Sicherheit ausge-schlossen werden kann.
Abbildung 3: Diese knapp 3 Jahre alte Endotak C-Sonde wurde nur mit einem Vascoextor Stylett S entfernt ohne Plastik- oder Metall-Dilation-Sheath. Durch die narbigen Verwachsungen an der proximalen Defibril-lationswendel bei unterschiedlichem Sondendurchmesser kam es zu einem Aufspleißen der Wendel und einem Einriß am Eintritt in die Vena subclavia, der chirurgisch versorgt werden mußte.
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Im Fall Nr. 5 erfolgte die Extraktion alleine durch einen ständigen Zug über das VascoextorStylet noch ohne Zuhil-fenahme eines Byrd-Dilator-Sheaths. Die bindegewebigen Adhäsionen an der proximalen Wendel und das Aufspleißen der Wendel lassen Rückschlüsse auf die Extraktionskräfte und die Verletzungsgefahr von Venenwand und Myokard zu (Abbildung 3). Hier kam es zu einem Einreißen am Vena subclavia-Eintrittspunkt, was gefäßchirurgisch mittels einer großzügigen Durchstechungsnaht versorgt werden mußte. Dies hätte man sicherlich durch das später von uns regel-mäßig eingesetzte Byrd (oder VascoMed) Metall- und Pla-stik-Dilator-Sheath vermeiden können.
Im Fall Nr. 6 wurde ein 10 x 10 x 4 mm großes Stück Myokard aus dem rechten Ventrikel herausgelöst, was glück-licherweise nicht zu einem transmuralen Defekt geführt hat (Abb. 4). Die histologische Aufarbeitung ergab gering hypertrophiertes Myokard mit einer erheblichen Endokard-fibrose. Abbildung 5 zeigt das fibröse Bindegewebe am proximalen Ende der Defibrillationwendel, welches durch das Extraktor-Sheath am linken Bildrand von der Venen-wand abgeschert wurde und sich vor der Verdickung durch die Defibrillationswendel aufgestaucht hat.
In einem Fall (Nr. 11)konnte bei bereits auswärts vor-behandelter Sonde mit Aufspleißen der distalen Wendel,
ohne Möglichkeit ein Extraktorstylet zu plazieren, die alte Sonde in obiger Weise nicht entfernt werden. Nach Rück-sprache mit dem Patienten haben wir diese Sonde zunächst bei Risikoabwägung einer Thorakotomie belassen.
Im Fall Nr. 12 war die 5 Jahre alte, zusätzliche BT 10 Schrittmacherelektrode alleine mit dem Vascoextor-Stylett S leicht zu entfernen. Die Endotak-C-Sonde konnte zwar bis zum Eintritt in den rechten Ventrikel aus ihrer Um-scheidung in der Vena cava gelöst werden, eine Extraktion aus dem Myokard gelang jedoch nicht. Der Extraktions-vorgang mußte wegen wiederholt ausgelöstem Kammer-flimmern und instabilen Herz-Kreislaufverhältnissen erfolglos abgebrochen werden. Die Sonde wurde durch Thorakotomie aus dem rechten Ventrikel entfernt, dabei zeigte sich die distale Wendel in ihrer gesamten Länge durch eine bis zu 5 mm starke Pannusschicht im Endokard verbacken und war nur mit dem Skalpell herauszuschälen.
Diskussion
Bei 13 Patienten mußte eine Extraktion einer trans-venösen Sonde durchgeführt werden. Interessanterweise hatten wir nach sehr positiven Berichten über die Belas-sung defekter ICD-Sonden und zusätzliche Neuimplantation von ICD-Sonden bei einem Patienten dieses Vorgehen zu-nächst ebenfalls gewählt. Nach Implantation der neuen Elektrode traten nach Schockabgabe Artefakte auf, die das Gerät erneut aktivierten und zu weiteren Schocks führten (Abbbildung 2). Nach Explantation der defekten Sonde kam es zu keinen weiteren Fehlerkennungen. Diese Sonden-interaktionen haben im weiteren dazu geführt, daß in un-serer Klinik nun alle defekten ICD-Sonden entfernt wer-den.
Das Sondenalter bei Extraktion lag im Mittel bei 36,3 ± 18 Monaten (1,5–77,6 Monate). Unter einem Sondenalter von drei Monaten kann die Sondenentfernung ohne Extraktionshilfen und thoraxchirurgischem Standby pro-blemlos vorgenommen werden. Die Ursachen für diesen frühen Sondenwechsel waren ein Twiddler-Syndrom [3] mit einer anzunehmenden Schädigung des Sondenisolators oder Einheilungsprobleme im vorgeschädigten Myokard mit unvertretbarem Sensingverlust und drohendem Schritt-macher-Exitblock. Hier sind noch keine gravierenden Ver-wachsungen zu erwarten.
Da bereits nach dem 26. Monat selbst bei Schrittmacher-sonden mit einer erheblichen Adhäsion an Vena subclavia, Vena cava und Endokard zu rechnen ist, sollten die Extraktion der ICD-Sonden nur mit oben genannten Extraktionshilfen [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11] und mit einem thoraxchirurgischen Standby (HLM-Bereitschaft) [11] vor-genommen werden sollte. Bei einem ICD-Sondenalter von über 53 Monaten kommt man auch mit den mechanischen Extraktionshilfen an die Grenzen des Machbaren, zumal gerade die Defibrillatorwendeln eine erhebliche Endokard-reaktion aufbauen und ein mechanisches Lösen aus ihrer Verwachsung unmöglich machen können [4, 13]. Alt et al. berichten von einer Erfolgsrate von 93% bei Schrittmacher-und ICD-Sondenextraktionen [9]. Jarwe et. al. geben mit Zusatzinstrumentarium unter Zuhilfenahme des trans-femoralen Zuganges bei Schrittmachersonden einen Erfolg von bis zu 96 % an [14]. Byrd berichtet in seinem umfang-reichen Kollektiv von über 1369 Sondenextraktionen in-nerhalb von 10 Jahren mit 43 % atrialen, 45 % ventrikulären und 12% zusätzlichen (dritten) Sonden [11]. 80 % der
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den konnten über die ursprüngliche Implantationsvene entfernt werden, in 14 % war ein transfemoraler Zugang notwendig. Der Einsatz von „Cold Tip“ Hüll-Eximer-Laser-sonden, wie bereits seit 1995 bei der Schrittmachersonden-entfernung erprobt, könnte für die Zukunft noch einen weiteren Fortschritt in der Entfernung von ICD-Sonden ohne Thorakotomie darstellen [11, 15]. Mit dem Einsatz von Hüll-Eximerlaser konnte Byrd alle Sonden über die Implantations-vene entfernen, ein transfemoraler zusätzlicher Zugang war nicht nötig. Wurden mit den mechanischen Extraktions-hilfen 10–12% Sondenabbrüche mit Verbleib der Sonden-reste in situ bewirkt, waren es durch den Lasereinsatz nur noch einer. Obwohl kein Patient in diesem großen Kollek-tiv zu Tode kam, mußte doch in 2 Fällen wegen Einrissen an Vena cava und Atrium eine Not-Thorakotomie durch-geführt werden, sowie in 3 weiteren Fällen wegen einer Perikardtamponade eine Perikarddrainage gelegt werden. Diese Befunde unterstreichen die Notwendigkeit einer HLM-Bereitschaft (bei älteren Sonden). Auf die Bedeutung und Notwendigkeit eines TEE-Monitorings während der Sondenextraktion weisen Rau et al. [7] und auch Han et al. [12] hin. Letztere haben in ihrem Kollektiv von 19 Extrak-tionen bei einer mittleren Sondenverweildauer von 91 Monaten in 2 Fällen durch den TEE-Befund einen lebens-rettenden Abbruch des Extraktionsvorganges vorgenommen, und in zwei weiteren Fällen trotz hypotoner Kreislauf-reaktion eine erfolgreiche Extraktion zu Ende geführt [12]. Als häufigste Ursache der Sondendefekte stellte sich in unserem Kollektiv ein Defekt am Isolator dar, der zum Teil durch Scheuern an der relativ kantigen Defibrillatorhinter-wand in der Defibrillatortasche provoziert wurde. Bei abdo-minell implantierten Aggregaten erfolgte eine Verletzung des Isolators auch am Übertritt des subkutanen Verlaufes in die abdominelle Tasche durch die Rektusmuskulatur, wahrscheinlich durch die auf die Sonde ausgewirkten Scher-kräfte, in einem Fall auch ohne äußere erkennbare Einflüs-se zwischen der proximalen und distalen Defibrillator-wendel im Gefäßlumen [2]. Bei lateraler Punktionstechnik der Vena subclavia am Übergang von Vena axillaris in die Vena subclavia, wie von Magney et al. empfohlen [16, 17] und sachgerechter zweifach-dreifach Knotung auf den vor-handenen Sleeves konnte in unserem Kollektiv keine er-höhte Sondenverletzung in dieser Region gegenüber einer Implantation über die Vena cephalica gesehen werden, wie dies von anderen Autoren berichtet wurde [18].
Schlußfolgerungen
Die Entfernung von ICD-Sonden mit einer Verweildauer von über 3 Monaten stellt auch heute noch eine ernsthafte medizinische Herausforderung dar. Die vorhandenen Mög-lichkeiten erlauben es in (fast) allen Fällen, die Sonde trans-venös zu entfernen. Auf Grund des Risikos der Verletzung von Gefäßen und Herz sollten Sondenextraktionen bei ei-ner Sondenverweildauer von über 3 Monaten nur an
Zen-tren mit der Möglichkeit der Operation am offenen Herzen unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine erfolgen [11, 19].
Literatur:
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02. Mewis C, Kühlkamp V, Dörnberger V, Menni J, Seipel L. Hohe Inzidenz von Isolatorbrüchen bei transvenös implantierten Kardioverter-Defibrillatoren. Z Kardiol 1997; 86: 85–94.
03. Mewis C, Kühlkamp V, Dörnberger V, Khalighi K, Seipel L. Twiddler-Syndrom bei einem subpectoral implantierten unipolaren Kardio-verter-Defibrillator. Z Kardiol 1998; 87: 2731.
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