Raen G, et al. Vojnosanit Pregl 2005; 62(4): 329334.
UDC 615.817:616.125-008.313
Dvokomorski pacemaker u leenju
paroksizmalne atrijumske fibrilacije
Goran Raen*, Sašo Rafajlovski†, Zoran Periši‡, Radoslav Romanovi†
Vojnomedicinska akademija, *Klinika za kardiologiju, †Klinika za urgentnu medicinu, Beograd, Kliniki centar Niš, ‡Klinika za kardiologiju, Niš
Uvod. Atrijumska fibrilacija predstavlja naješi oblik poremeaja sranog ritma. Cilj ra-da bi ra-da se prikaže uloga i efikasnost dvokomorskog pacemakera sa algoritmom dinam-skog atrijumdinam-skog preticanja u leenju paroksizmalne atrijumske fibrilacije. Prikaz bolesni-ka. Bolesnici sa klasinim bradikardija - tahikardija sindromom i estim napadima atri-jumske fibrilacije implantiran je trajni jednokomorski pacemaker tipa VVI. Epizode simp-tomatske bradikardije bile su uspešno leene VVI elektrostimulacijom, ali je bolesnica i dalje imala uestale napade atrijumske fibrilacije uprkos primene raznih antiaritmijskih lekova koje je teško podnosila. Odluili smo da joj reimplantiramo trajni pacemaker tipa DDDR sa algoritmom dinamskog atrijumskog preticanja. Pacemaker je programiran na osnovnu frekvenciju od 75/min, uz frekvenciju u miru od 55/min, a bolesnici je dat sotalol. Nakon tri meseca simptomi su praktino nestali, imala je svega 4 epizode kratkotrajne at-rijumske fibrilacije, uz visok nivo atrijumskog pacinga (99%). Zakljuþak. Kod odabranih bolesnika sa bradikardija - tahikardija sindromom pacing baziran na atrijumu izgleda da je veoma efikasan u smanjenju incidencije paroksizmalne atrijumske fibrilacije.
K lj u n e r e i : fibrilacija pretkomora; srce, veštako usklaivanje ritma; elektrostimulator srca; bradikardija; tahikardija.
Uvod
Atrijumska fibrilacija (AF) je naješi supraventrikul-ski poremeaj ritma koji je više od jednog veka bio leen medikamentima. Tokom protekle decenije došlo se do saz-nanja da bi pacemaker terapija mogla pomoi u stabilizaciji
pretkomora kod odabranih bolesnika. Mada AF ne predsta-vlja životno opasan poremeaj ritma, ona direktno utie na kvalitet života bolesnika i njegovu sposobnost funkcionisa-nja jer esto dovodi do razvoja srane slabosti (SS) i trom-boembolijskih komplikacija (TEK), što bitno poveava tro-škove leenja bolesnika (1, 2). Danas su naješa dva pris-tupa u leenju AF: kontrola frekvencije uz antikoagulacij-sku terapiju i kontrola ritma sa antiaritmijskom terapijom (3). Nažalost, niti jedna od ovih strategija leenja AF nije idealna i nosi sa sobom rizike od neželjenih efekata i kom-plikacija. Antikoagulacijska terapija ne eliminiše u potpu-nosti rizik od nastanka TEK, dok antiaritmijska terapija e-sto ne uspeva da održi sinusni ritam (SR) i ima visok proa-ritmijski potencijal (4).
Brzi razvoj pacemaker (PM) tehnologije otvorio je
no-ve mogunosti u nefarmakološkom leenju AF. U skladu sa
time cilj rada je bio da prikaže efekat primene DDDR PM sa obrascem dinamskog atrijumskog preticanja (dynamic at-rial overdrive DAO) kod bolesnice sa sindromom
boles-nog sinusboles-nog vora (SSS) i estim paroksizmima AF. Pored toga, namera nam je bila da prikažemo ulogu i razliite mo-dalitete PM terapije u leenju AF.
Prikaz bolesnika
Bolesnici, životne dobi 65 godina, sa SSS koji se ma-nifestovao klasinim bradikardija - tahikardija sindromom (BTS) i estim napadima AF je 1997. godine zbog simpto-matske bradikardije implantiran trajni pacemaker tipa VVI
(Sorin Minior 36). Epizode simptomatske bradikardije bile su uspešno pokrivene VVI pacingom, ali uprkos tome što je
prevencije napada AF. Na kontroli nakon mesec dana bole-snica se bolje oseala, ali se i dalje žalila na povremene pal-pitacije i dispneju. Elektronskom kontrolom rada PM utvr-eno je da je imala 294 epizode AF, od ega su 162 epizode imale atrijumsku frekvenciju od preko 300/min. Procenat
pacinga u pretkomori je bio 82%. Tada je PM
reprogrami-ran na osnovnu frekvenciju od 75/min sa frekvencijom u miru od 55/min. Na sledeoj kontroli, nakon dva meseca, bolesnica je praktino bila bez simptoma. Registrovane su svega 4 epizode AF, uz visok nivo atrijumskog pacinga
(99%) (slika 1).
Diskusija
Tokom AF atrioventrikulski (AV) vor je izložen brojnim elektrinim impulsima, što po pravilu dovodi do brzog komorskog reagovanja. Komorska reakcija može biti i spora kod bolesnika sa bolešu sprovodnog sistema srca, primene lekova koji kontrolišu sranu frekvenciju (SF), bolesnika sa povišenim tonusom vagusa ili kod bolesnika kod kojih je radiofrekventnom ablacijom uništen AV vor u cilju leenja tahiaritmija koje se nisu mogle kontrolisati le-kovima (5). Ve duže vreme stalni komorski PM se uspešno koriste u leenju simptomatske bradikardije nastale iz bilo kog od navedenih razloga. Meutim, iako se komorski pa-cing koristi za leenje simptomatske bradikardije to
prakti-no nema nikakvih efekata na nastanak AF i smanjenje rizika od nastanka TEK.
Prva saznanja o potencijalnim efektima trajnog pacin-ga na atrijumsku patofiziologiju dobijena su iz
retrospektiv-nih ispitivanja bolesnika sa SSS koji su imali trajni PM. Analizom tih studija uoeno je da bolesnici sa takozvanim fiziološkim pacingom (atrijumski ili dvokomorski pacing)
imaju manje epizoda AF u poreenju sa bolesnicima koji su imali samo komorsku elektrostimulaciju (ES) (6, 7). Hessel-son i saradnici su, nakon praenja do 12 godina posle ugra-dnje trajnog PM, zapazili da je do razvoja AF došlo kod 26% bolesnika sa komorskim (VVI) pacingom, a kod samo
5% bolesnika sa dvokomorskim (DDD) PM (6). I prospek-tivne studije su potvrdile prednost dvokomorske ES u pore-enju sa jednokomorskom. Studija CTOP (The Canadian Trial of Physiologic Pacing) nalazi razliku u incidenciji AF
i njenoj progresiji u hroninu, ali tek nakon dve godine od ugradnje PM (8). U PASE studiji (The Pacemaker Selection
in the Elderly Trial) zabeležena je niža incidencija AF kod
bolesnika sa dvokomorskim PM, ali samo kod onih sa SSS (9). Jedna od najveih prospektivnih studija MOST (Mode Selection Trial) obuhvatila je preko 2 000 bolesnika sa SSS
i jasno je pokazala da bolesnici sa dvokomorskim PM imaju skoro 50% manju verovatnou za nastanak prve epizode AF, kao i rizika za progresiju u hroninu AF (10). Prednosti dvokomorskog pacinga su mehanike i elektrike.
Atrijum-ski pacing omoguava koordinisanu aktivnost komora, uz
sauvanu transportnu funkciju pretkomore, snižava pritisak u pretkomorama (11), spreava nastanak pauza smanjujui tako rizik od nastanka AF izazvane bradikardijom i poviše-nim tonusom vagusa (12) i suzbija pojavu atrijumskih eks-trasistola (AES) koje mogu prethoditi nastanku AF (13).
laganju dva pristupa supresije AF PM: promena mesta ES uz korišenje standardnog PM sistema ili upotreba specifi-nih vrsta PM sa ugraenim razliitim algoritmima pretica-nja uz standardne pozicije elektroda.
Za razliku od zdravog atrijumskog tkiva u kome svaki sinusni impuls zapoinje brzu i sinhronu depolarizaciju pretkomora koja se prezentuje kao P talas na EKG, kod oboljenja prekomora elektrino sprovoenje je sporije i ma-nje uniformno, što daje znaajno mama-nje koordinisanu atri-jumsku depolarizaciju i širi P talas na EKG-u. U cilju posti-zanja uniformnije atrijumske kontrakcije, raena je ES spe-cifinih mesta u desnoj pretkomori (DP): meupretkomor-skom septumu, ušu koronarnog sinusa (KS), Bachmanno-vom snopiu (traka tkiva koja elektrino povezuje desnu i levu pretkomoru), umesto klasinog mesta stimulacije auri-kule DP. Ideja je bila da se postigne simultana stimulacija oba atrijuma i sinhronom aktivacijom obe pretkomore do-bije uži P talas i smanji mogunost nastanka AF (1517). Drugi nain sinhronizacije rada pretkomora je bio istovre-meni pacing dva mesta u pretkomori (biatrijumski pacing):
jedna elektroda se stavlja na klasino mesto stimulacije DP (aurikula DP), dok se druga elektroda pozicionira u KS u cilju stimulacije leve pretkomore. Takav nain elektrine koordinacije ve u elektrofiziološkoj sali smanjuje mogu-nost nastanka AF (18).
Studija preseka DAPPAF (The Dual-site Atrial Pacing for Prevention of Atrial Fibrilation) je obuhvatila 120
bole-snika sa pacingom DP na dva mesta i antiaritmijskom
tera-pijom i pri tome registrovala smanjenje incidencije AF za 34% (19). Trebalo bi istai da efekti dugotrajnog pacinga
DP sa dve elektrode kod bolesnika sa AF nisu definitivno poznati. Posebni problemi su tehniki izazovi da se druga atrijumska elektroda stabilno postavi na specifino mesto, mogunost dislokacije elektrode (naroito u KS), kao i pot-reba za dodatnim hardverom samog PM. Osim toga, zbog prisustva dve elektrode može doi do dvostrukog prepozna-vanja atrijumskog impulsa što bi moglo dovesti do neadek-vatnog reagovanja PM i simptomatske bradikardije. Zbog toga jednostruka stimulacija DP ostaje za sada standard, dok bi dvostruka stimulacija DP mogla biti korisna kao dopun-ska terapija, naroito kod bolesnika sa jasno definisanim usporenim interatrijumskim sprovoenjem.
Suštinska funkcija PM je da sprei da SF bude ispod odreenog praga, tako da koliina pacinga zavisi od odnosa
izmeu programirane donje frekvencije PM i prirodne SF. Ukoliko frekvenciju PM podesimo na višu vrednost to e dovesti do znaajnijeg preticanja (overdrive) prirodnog
rit-ma srca. To ini atrijumsku depolarizaciju uniformnijom i verovatno suzbija pojavu AES koje prethode ili podstiu pojavu AF (13). Nekoliko prospektivnih studija je dokazalo da brži atrijumski pacing daje vei procenat atrijumske
sti-mulacije i smanjuje broj epizoda AF (2022). U cilju pobo-ljšanja efikasnosti atrijumskog pacinga kao antiaritmijske
terapije mnoge kompanije koje proizvode PM su razvile kompleksne algoritme preticanja (2327). Ti obrasci obino obuhvataju kontinuisano praenje prirodne atrijumske
akti-vnosti i koriste frekvenciju pacinga koja je tek nešto brža
od sinusne ili ektopijske atrijumske aktivnosti. Pri tome je osnovni cilj postizanje visokog stepena atrijumskog pacinga
i smanjenje iznenadnih promena atrijumske frekvencije koje se dešavaju nakon AES.
Danas su u upotrebi razni sofisticirani obrasci pretica-nja koji se razliito nazivaju zavisno od firme koja ih je pla-sirala na tržište: algoritam overdrive odgovora na AES
(ELA Medical),konzistentni atrijumski pacing (Medtronic)
i dinamski atrijumski overdrive (Sent Jude Medical).
Upot-reba razliitih pacing strategija podigla je nivo atrijumskog pacinga na 80% i više, što je uinilo da PM postane
efika-san u supresiji AF (25, 26). U ADOPT-A studiji (The Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial-A) je korišenjem DAO
algoritma dostignut nivo atrijumskog pacinga od 93%, uz
smanjenje broja dana tokom kojih se javlja AF za 25% (27). Kod naše bolesnice mi smo se odluili upravo za reimplan-taciju PM sa DAO algoritmom i pri tome postigli nivo od 82% atrijumskog pacinga. Kako je bolesnica i dalje imala
simptome, podigli smo osnovnu frekvenciju na 75/min, uz frekvenciju u miru od 55/min. To je omoguilo da postane praktino asimptomatska uz visok nivo (99%) atrijumskog
pacinga.
Iako agresivni atrijumski pacing pomaže u prevenciji
nastanka AF, izgleda da on ne deluje kada AF jednom nas-tane. Nakon nastanka AF SR bi trebalo uspostaviti što pre radi smanjenja šansi za nastanak TEK, brže uspostave nor-malne hemodinamike i spreavanja elektrinih promena u pretkomorama koje imaju tendenciju održavanja fibrilator-nog supstrata (28). Brzo otkrivanje i leenje AF je bilo cilj za razvoj implantabilnih atrijumskih defibrilatora (IAD). Prvi IAD je razvila firma Medtronic (Metrix Atrioverter, InControl) i bio je implantiran kod male grupe bolesnika, ali je prestao da se proizvodi. Kako AF naješe nije disritmija koja odmah ugrožava život, elektrošok (EŠ) je davan pod kontrolom lekara uz prethodnu sedaciju bolesnika jer atri-jumski šok može biti bolan (29). Ukupna efikasnost IAD kod AF je bila 90%, ali je gotovo jedna treina epizoda AF zahtevala više od jednog EŠ (30). Naredni pokušaj je bio razvoj kombinovanog atrijumskog i komorskog defibrilato-ra (ICD) (Jewel AF, Medtronic) za istovremeno leenje AF refraktarne na lekove i leenje komorskih aritmija (VA). On je pokazao visok stepen razlike atrijumskih i VA, što je re-zultovalo kardioverzijom 76% ritmova prepoznatih kao AF (31). Šok za konverziju AF može da aktivira sam bolesnik ili se ICD tako programira da se EŠ izvrši automatski u ra-nim jutranjim satima kada bolesnika spava, ali svakako unutar 24 sata od nastanka AF. Osim kardioverzije u ICD za leenje AF stoji na raspolaganju i brzi atrijumski pacing
imaju i napade AF, te je u tim sluajevima poželjno kombi-novano leenje (31).
Zakljuak
Razvoj novih oblika terapije AF predstavlja veoma znaajnu pomo lekarima u cilju boljeg leenja AF kao naj-eše srane disritmije. Svedoci smo brzog razvoja PM i ICD terapije, uz stalna poboljšanja tehnikih mogunosti ovih aparata (19, 20, 23, 25, 27). Premda sadašnje preporu-ke za leenje AF uglavnom predlažu terapiju medikamenti-ma (32), gotovo je izvesno da e u bliskoj budunosti PM
imati sve znaajniju ulogu, naroito u kombinaciji sa dru-gim nainima leenja AF (27, 30). Ve sada je evidentno da je na atrijumu baziran pacing veoma efikasna i komforna
te-rapija koja dovodi do smanjenja incidencije AF kod odab-ranih bolesnika sa bradikardija - tahikardija sindromom (26, 27). Dvokomorski pacemaker sa algoritmom dinamskog
at-rijumskog preticanja može se uspešno koristiti u prevenciji atrijumske fibrilacije (27). Danas se koriste PM sa razliitim algoritmima preticanja za prevenciju nastanka AF, kao i kombinovana primena brzog pacinga i kardioverzije za
le-enje ve nastale AF.
L I T E R A T U R A 1. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H,
Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the
risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98(10): 94652.
2. Wolf PA, Mitchell JB, Baker CS, Kannel WB, D'Agos-tino RB. Impact of atrial fibrillation on mortality,
stroke, and medical costs. Arch Intern Med 1998; 158(3): 22934.
3. Nattel S, Hadjis T, Talajic M. The treatment of atrial fibrillation. An evaluation of drug therapy, electrical modalities and therapeutic considerations. Drugs 1994; 48(3): 34571.
4. Prystowsky EN. Proarrhythmia during drug treatment
of supraventricular tachycardia: paradoxical risk of si-nus rhythm for sudden death. Am J Cardiol 1996; 78(8A): 3541.
5. Wood DL, Hammill SC, Holmes DR Jr, Osborn MJ, Gersh BJ. Catheter ablation of the atrioventricular
con-duction system in patients with supraventricular tachy-cardia. Mayo Clin Proc 1983; 58(12): 7916.
6. Hesselson AB, Parsonnet V, Bernstein AD, Bonavita GJ. Deleterious effects of long-term single-chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: the hidden benefits of dual-chamber pacing. J Am Coll Cardiol 1992; 19(7): 15429.
7. Stangl K, Seitz K, Wirtzfeld A, Alt E, Blomer H.
Differ-ences between atrial single chamber pacing (AAI) and ventricular single chamber pacing (VVI) with respect to prognosis and antiarrhythmic effect in patients with sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1990; 13(12 Pt 2): 20805.
8. Skanes AC, Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Connolly SJ, Kerr CR, et al. Progression to chronic atrial fibrillation
after pacing: the Canadian Trial of Physiologic Pacing. CTOPP Investigators. J Am Coll Cardiol 2001; 38(1): : 16772.
9. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, Ellenbogen KA, Sgarbossa EB, Huang SK, et al. Quality of life and
clinical outcomes in elderly patients treated with ven-tricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med 1998; 338(16): 1097104.
10. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, Leon A, Yee R, Ellen-bogen K, et al. The mode selection trial (MOST) in
si-nus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1000 patients. Am Heart J 2000; 140(4): 54151.
11. Stangl K, Weil J, Seitz K, Laule M, Gerzer R. Influence of AV synchrony on the plasma levels of atrial natriu-retic peptide (ANP) in patients with total AV block. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11(8): 117681. 12. Coumel P, Friocourt P, Mugica J, Attuel P, Leclercq
JF. Long-term prevention of vagal atrial arrhythmias
by atrial pacing at 90/minute: experience with 6 cases. Pacing Clin Electrophysiol 1983; 6(3 Pt 1): 55260. 13. Waktare JE, Hnatkova K, Sopher SM, Murgatroyd FD,
Guo X, Camm AJ, et al. The role of atrial ectopics in
initiating paroxysmal atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22(4): 3339.
14. Misier AR, Opthof T, van Hemel NM, Defauw JJ, de Bakker JM, Janse MJ, et al. Increased dispersion of "re-fractoriness" in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992; 19(7): 15315. 15. Spencer WH 3rd, Zhu DW, Markowitz T, Badruddin
SM, Zoghbi WA. Atrial septal pacing: a method for
pacing both atria simultaneously. Pacing Clin Electro-physiol 1997; 20(11): 273945.
16. Katsivas A, Manolis AG, Lazaris E, Vassilopoulos C, Louvros N. Atrial septal pacing to synchronize atrial
depolarization in patients with delayed interatrial con-duction. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21(11 Pt 2): : 22205.
17. Papageorgiou P, Anselme F, Kirchhof CJ, Monahan K, Rasmussen CA, Epstein LM, et al. Coronary sinus
18. Prakash A, Saksena S, Hill M, Krol RB, Munsif AN, Giorgberidze I, et al. Acute effects of dual-site right
atrial pacing in patients with spontaneous and inducible atrial flutter and fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 29(5): 100714.
19. Saksena S. The role of multisite atrial pacing in rhythm
control in AF: insights from sub-analyses of the dual site atrial pacing for prevention of atrial fibrillation study. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26(7 Pt 1): : 1565.
20. Garrigue S, Barold SS, Cazeau S, Gencel L, Jais P, Haissaguerre M, et al. Prevention of atrial arrhythmias during DDD pacing by atrial overdrive. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21(9): 17519.
21. Defaye P, Dournaux F, Mouton E. Prevalence of
su-praventricular arrhythmias from the automated analysis of data stored in the DDD pacemakers of 617 patients: the AIDA study. The AIDA Multicenter Study Group. Automatic Interpretation for Diagnosis Assistance. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21(1 Pt 2): 2505. 22. Levy T, Walker S, Rex S, Paul V. Does atrial overdrive
pacing prevent paroxysmal atrial fibrillation in paced patients? Int J Cardiol 2000; 75(1): 917.
23. Murgatroyd FD, Nitzsche R, Slade AK, Limousin M, Rosset N, Camm AJ, et al. A new pacing algorithm for overdrive suppression of atrial fibrillation. Chorus Multicentre Study Group. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17(11 Pt 2): 196673.
24. Blommaert D, Gonzalez M, Mucumbitsi J, Gurne O, Evrard P, Buche M, et al. Effective prevention of atrial
fibrillation by continuous atrial overdrive pacing after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2000; 35(6): 14115.
25. Israel CW, Lawo T, Lemke B, Gronefeld G, Hohnloser SH. Atrial pacing in the prevention of paroxysmal
atrial fibrillation: first results of a new combined
algo-rithm. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23(11 Pt 2): 188890.
26. Funck RC, Adamec R, Lurje L, Capucci A, Ritter P, Shekan D, et al. Atrial overdriving is beneficial in
pa-tients with atrial arrhythmias: first results of the PROVE Study. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23(11 Pt 2): 18913.
27. Carlson MD, Ip J, Messenger J, Beau S, Kalbfleisch S, Gervais P, et al. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation: results of the Atrial Dy-namic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol 2003; 42(4): 62733.
28. Goette A, Honeycutt C, Langberg JJ. Electrical
remod-eling in atrial fibrillation. Time course and mecha-nisms. Circulation 1996; 94(11): 296874.
29. Wellens HJ, Lau CP, Luderitz B, Akhtar M, Waldo AL, Camm AJ, et al. Atrioverter: an implantable device for
the treatment of atrial fibrillation. Circulation 1998; 98(16): 16516.
30. Daoud EG, Timmermans C, Fellows C, Hoyt R, Le-mery R, Dawson K, et al. Initial clinical experience with ambulatory use of an implantable atrial defibril-lator for conversion of atrial fibrillation. Metrix Inves-tigators. Circulation 2000; 102(12): 140713.
31. Schoels W, Swerdlow CD, Jung W, Stein KM, Seidl K, Haffajee CJ, et al. Worldwide clinical experience with a
new dual-chamber implantable cardioverter defibrillator system. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12(5): 5218. 32. Levy S, Camm AJ, Saksena S, Aliot E, Breithardt G,
Crijns H, et al. International consensus on
nomencla-ture and classification of atrial fibrillation; a collabora-tive project of the Working Group on Arrhythmias and the Working Group on Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Europace 2003; 5(2): : 11922.
Rad je primljen 25.VIII 2004. god.
A b s t r a c t
Raen G, Rafajlovski S, Periši Z, Romanovi R. Vojnosanit Pregl 2005; 62(4): 329334.
DUAL CHAMBER PACEMAKER IN THE TREATMENT OF PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION
pro-grammed to the basic rate of 75/min, while rate at rest was 55/min. In addition, so-talol was administered. After three months, the patient became asymptomatic with only 4 short term episodes of atrial fibrillation, and a high level of atrial pacing (99%). Conclusion. In selected patients with bradycardiatachycardia syndrome, atrial-based pacing seemed to be very effective in reducing the incidence of parox-ysmal atrial fibrillation.
K e y w o r d s : atrial fibrillation; cardiac pacing, artificial; pacemaker, artificial; bradycardia; tachycardia.
