Recebido em 13/10/2011. Aprovado, após revisão, em 05/09/2012. Os autores declaram a inexistência de confl ito de interesse. Suporte Financeiro: CMRB foi bolsista de doutorado pela Fapemig; FAA é bolsista de produtividade em Pesquisa nível II do CNPq e do Programa de Pesquisador Mineiro da Fapemig. Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG; Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG.
1. Doutora em Saúde Pública, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG; Professora-Adjunta da Faculdade de Farmácia, UFMG; Analista de Gestão em Assistência à Saúde, Economia da Saúde, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG
2. Doutor em Saúde Pública, UFMG; Professor do Departamento de Clínica Médica, UFMG
3. Pós-doutor em Economia da Saúde, Universitat Pompeu Fabra; Professor Titular da Faculdade de Farmácia, UFMG
Correspondência para: Cristina Mariano Ruas Brandão. Gerência de Ensino e Pesquisa. Alameda Álvaro Celso, 100 − Santa Efi gênia. CEP: 30150-260. Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: crisruasbrandao@yahoo.com.br
Análise farmacoeconômica das estratégias de
tratamento da osteoporose em mulheres na
pós-menopausa: uma revisão sistemática
Cristina Mariano Ruas Brandão1, Gustavo Pinto da Matta Machado2, Francisco de Assis Acurcio3
RESUMO
A osteoporose, principalmente na pós-menopausa, apresenta alto impacto socioeconômico para o indivíduo e para a sociedade. Existem vários medicamentos para sua prevenção e tratamento; entretanto, observa-se ampla variação na efi cácia e nos custos relacionados. Diversas avaliações econômicas têm sido conduzidas a fi m de se avaliar as estratégias mais efi cientes. O objetivo desse trabalho foi conduzir uma revisão sistemática das avaliações econômicas realizadas no Brasil e no mundo, enfocando o tratamento da osteoporose na pós-menopausa. Foi realizada uma busca de artigos sobre avaliação econômica de medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa, nas bases de dados PubMed e LILACS. No geral, os bisfosfonatos foram as estratégias mais avaliadas e que resultaram em melhores re-lações custo-efetividade incrementais. Terapia hormonal, suplementação de cálcio e vitamina D, ranelato de estrôncio, raloxifeno, teriparatida e denosumabe foram avaliados e apresentaram resultados variáveis dependendo da perspectiva adotada, do país e das premissas assumidas para cada estudo. Não foi possível extrapolar nenhum dos resultados para a população brasileira, limitando sua utilização pelos tomadores de decisão.
Palavras-chave: osteoporose, pós-menopausa, revisão, economia da saúde.
© 2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
INTRODUÇÃO
A osteoporose implica em aumento do risco de fraturas. A ocorrência de fraturas leva a consequências para o indivíduo e
para a sociedade como um todo.1 As mulheres, especialmente
após os 50 anos, são as mais vulneráveis a fraturas devido às alterações hormonais da pós-menopausa, responsáveis pela diminuição da massa óssea. O aumento da expectativa de vida, que ocorre em muitas partes do mundo, evidencia que as mulheres agora vivem mais de um terço de suas vidas após a menopausa, e que o número de mulheres na pós-menopausa está aumentando. No Brasil, por exemplo, em 1990, o número de mulheres com mais de 50 anos era de 10.345.440; 20 anos depois, esse número praticamente duplicou – e o número de
mulheres é 18,0% maior que o número de homens.2 Essa é
igualmente uma tendência em outros países da América e da
Europa.1 Considerando-se o envelhecimento populacional, o
aumento da expectativa de vida e a feminização das idades mais avançadas, torna-se grande o impacto socioeconômico da osteoporose.
Segundo o Latin American Vertebral Osteoporosis Study
(LAVOS), estudo de base populacional, a prevalência de fratu-ras vertebrais radiográfi cas em mulheres nos países da América
Latina é de 11,18% (IC: 9,23−13,4).3 Em estudo conduzido
no Brasil, The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS),
encontrou-se prevalência de 15,1% de fraturas em mulheres
e 6,0% de osteoporose.4 Lopes et al.5 encontraram que
que homens. Os principais locais de acometimento foram: antebraço (6,0%), úmero (2,3%), fêmur (1,3%) e vértebras (1,1%). A prevalência é maior conforme o aumento da idade. Após os 40 anos, foi encontrada 33% de osteoporose e 11,5% de fraturas osteoporóticas.4
Os sítios anatômicos mais comumente associados à osteoporose são vértebras, quadris e punhos.1 Muitas fraturas
vertebrais são assintomáticas e têm baixo impacto no uso de recursos em saúde; estima-se que somente 25% dessas fraturas sejam diagnosticadas clinicamente.6 Fraturas de quadris,
geral-mente no fêmur proximal, aumentam sua incidência conforme a idade e são associadas com signifi cante redução na qualidade de vida e elevada mortalidade.7
Os custos da sociedade podem ser considerados diretos e indiretos e estão associados tanto à prevenção e ao tratamento da osteoporose quanto ao tratamento e à reabilitação das fra-turas. Estudo conduzido no setor terciário avaliou os custos anuais da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, sob a perspectiva da sociedade, e encontrou custo por paciente de
775 dólares ao ano (1998).8 O custo da terapia depende da
estratégia de intervenção escolhida e da perspectiva analisada.
Em Minas Gerais, por exemplo, os gastos médios mensais per
capita com medicamentos para o tratamento da osteoporose, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), foram de R$27,64 para pacientes que utilizaram alendronato, R$52,85 para os que utilizaram calcitriol, R$56,73 alfacalcidol, R$94,92 raloxifeno e R$132,75 para os que utilizaram calcitonina sintética de salmão.9
Estimativas de custos hospitalares para tratamento da fratura aguda do fêmur por osteoporose em dois hospitais paulistas conveniados ao SUS (Hospital Universitário e Santa Casa de Misericórdia) encontraram que a média do custo foi de R$8.266,25 e R$1.949,65, respectivamente. Entretanto, os autores consideram que os custos não correspondem à reali-dade, estando possivelmente subestimados devido às fontes e
metodologias de avaliação dos custos.10 No sistema de saúde
suplementar (privado), a estimativa de custo por tratamento de cada fratura foi de R$24.000,00.11
O objetivo do tratamento farmacológico é a redução da incidência de novas fraturas vertebrais e não vertebrais (prin-cipalmente de quadril), responsáveis pela morbidade associada à doença. A avaliação da efi cácia não tem sido sufi ciente para a utilização desses fármacos no contexto do sistema público de saúde, levando-se em conta as limitações orçamentárias. Análises econômicas permitem a avaliação conjunta da efe-tividade e de distintos componentes relacionados ao custo. Diferentes abordagens metodológicas podem ser adotadas, levando-se em consideração principalmente a medida de
resultados. Os tipos de estudos comumente utilizados em farmacoeconomia são os estudos de minimização de custos, custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefício. De acordo com o tipo de análise realizada, o benefício em saúde pode ser expresso em anos de vida salvos ou expectativa de vida, para estimar razões de custo-efetividade. Se a unidade de desfecho clínico ou efetividade utilizada for a preferência do paciente ou a qualidade de vida, então o estudo avalia razões de custo- utilidade. Se o estudo converte o desfecho clínico em dólares ou unidade monetária, a relação calculada é expressa como custo-benefício.12
Conforme seja defi nido o público do estudo, diferentes
perspectivas de avaliação econômica podem ser adotadas, o
que infl uenciará nos tipos de custos que serão mensurados.
As perspectivas mais comumente utilizadas nesses estudos são aquelas que consideram o ponto de vista do paciente e da família, o dos hospitais, o do setor público, o das companhias
de seguro ou o da sociedade como um todo.13
Os resultados nas avaliações econômicas comumente são expressos em razão média e razão adicional (incremental) de custo-efetividade. A razão custo-efetividade (RCE) é calculada dividindo-se o custo da estratégia farmacológica pelo benefício na saúde obtido com essa estratégia. A razão custo-efetividade incremental (RCEI) compara os custos adicionais de uma estratégia em relação à outra, comparando com a proporção adicional de efeitos, benefícios ou utilidades que oferecem.
Enquanto a RCE enfoca uma estratégia específi ca, a RCEI
avalia a diferença entre as duas estratégias farmacológicas, sendo, portanto, de maior aplicabilidade para tomada de decisão e, por isso, seu uso é recomendado nas análises de
custo-efetividade e custo-utilidade.14 Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS), são consideradas custo-efetivas as estratégias terapêuticas cuja RCEI não ultrapasse o limiar de disponibilidade a pagar de três vezes o produto interno bruto
per capita daquele país.15
As medidas de resultados utilizadas nas avaliações econômicas de custo-efetividade e custo-utilidade de medi-camentos para o tratamento da osteoporose são geralmente apresentadas em termos de fraturas evitadas, anos de vida ganhos (AVG) ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ
ou QALY −Quality adjusted life years). Os AVAQ incorporam
não só os anos de vida ganhos (quantidade), como também a qualidade de vida correspondente. Essa medida de efetividade é relevante nas situações em que existe um aumento da sobrevida em condições de saúde que não são ideais ou quando terapias
não alteram a sobrevida, mas somente a qualidade de vida.14
Seu uso tem se mostrado muito útil para estimar doenças
Análises econômicas têm sido conduzidas para subsidiar os tomadores de decisão quanto ao valor das alternativas terapêuti-cas disponíveis, com o intuito de prover uma alocação efi ciente dos recursos para alcançar o máximo benefício nos cuidados de saúde. Essas avaliações incorporam tanto as diferenças na
efi cácia dos medicamentos quanto a variação nos custos com
o tratamento da osteoporose.
Dados de efi cácia de medicamentos podem ser
transfer-íveis de uma localidade para outra. Entretanto, em avaliações
econômicas em saúde, existem inúmeras razões que difi cultam
a generalização de resultados. Aspectos relacionados à validade externa, como as diferenças das estimativas de efetividade e custos entre populações, devem ser considerados antes de utilizar os resultados de avaliações econômicas obtidas em diferentes países. Até mesmo estudos conduzidos dentro de uma mesma localidade podem gerar resultados que não devem ser confrontados quando existem diferenças na perspectiva da
avaliação.13 Apesar disso, a apreciação desses estudos pode
ser útil no direcionamento das análises, fornecendo uma visão abrangente de aspectos relevantes para condução de estudos de custo-efetividade e custo-utilidade. Nessa perspectiva, o objetivo desse trabalho foi conduzir uma revisão sistemática das avalia-ções econômicas completas, realizadas no Brasil e no mundo, enfocando o tratamento da osteoporose na pós-menopausa.
MATERIAIS E MÉTODOS
Critérios de busca
Foi realizada uma busca de artigos sobre avaliação econômica de medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa, na base de dados PubMed por meio do programa Jabref versão 2.6. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: {osteoporosis} and ({postmenopausal} or {post-menopausal}) and ({cost effectiveness} or {cost benefi t} or {cost utility} or {economic evaluation}). Os critérios de busca foram aplicados aos títulos e resumos.
Adicionalmente, realizou-se uma busca de estudos condu-zidos no Brasil na base de dados da LILACS, com as palavras-chave {osteoporosis or osteoporose} and ({postmenopausal} or {post-menopausal} or {pós-menopausa} or {pós menopausa}). Também foi realizada uma busca manual em revistas nacio-nais não indexadas. Não houve restrição de data da publicação de artigos; a busca foi feita até abril de 2012.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de seleção dos artigos foram os seguintes: a) ser uma avaliação econômica completa (custo-efetividade,
custo-utilidade ou custo-benefício); b) o estudo ter sido con-duzido em população com osteoporose pós-menopausa; c) ter avaliado medicamentos para o tratamento da osteoporose.
Os critérios de exclusão foram: a) tratamento de osteo-porose após câncer de mama; b) população de mulheres com osteopenia; c) avaliação econômica parcial; d) comparação de estratégias de triagem clínica.
Seleção dos estudos
A análise dos títulos e resumos quanto aos critérios de elegibili-dade foi realizada por dois revisores independentes. Nos casos discordantes, estes foram analisados por um terceiro revisor.
Apresentação dos resultados
Depois de aplicados os critérios de elegibilidade, realizou-se uma leitura minuciosa dos artigos e os dados foram agrupados em duas tabelas descritivas. Para facilitar a comparação entre os dados, determinou-se, a partir dos estudos, autores e ano do estudo, local onde o estudo foi realizado, perspectiva do estudo, moeda em que foi apresentado o resultado, taxa de desconto utilizada, população-alvo, intervenção analisada, horizonte temporal, instituição dos autores, desfecho, RCEI, e
infor-mações a respeito dos confl itos de interesse com a indústria
farmacêutica. Para apresentação dos resultados, considerou-se a ordem de publicação dos estudos.
RESULTADOS
A partir dos critérios de busca, foram encontrados 170 títulos e resumos de estudos na base de dados PubMed. Na LILACS foram encontrados 69 artigos, e um na busca manual. De acordo com os critérios de elegibilidade, 210 títulos e resumos foram excluídos, principalmente por não se tratarem de avaliações econômicas (n = 143), avaliação de estratégias de rastreamento (n = 23) e outros motivos (n = 44). Permaneceram 30 estudos para a revisão farmacoeconômica.
Dentre os 30 artigos apresentados, cinco foram publicados em 2006 e 2008 (cada) e quatro em 2010; três em 2003, 2004 e 2011; dois em 2002 e 2007; e um em 1998, 1999 e 2005. Foram encontrados estudos de custo-efetividade e custo-utilidade. Todos os resultados foram apresentados em RCEI, com ex-ceção de Borgström et al.,17 que apresentaram os resultados
somente em custos/QALY. Para padronização dos resultados, em um dos estudos incluídos, foi necessário calcular o valor de RCEI a partir dos dados de custo e efetividade informados em tabelas.18 Todos os dados relevantes referentes aos estudos
Tabela 1
Características metodológicas dos estudos de avaliação econômica dos medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa
Estudo País Perspectiva Moeda Taxa de desconto População-alvo Intervenção Horizonte temporal
Confl itos de interesse Rosner
et al., 199820 Canadá Sociedade Dólar canadense
(1996)
5% C e R Osteoporose com fraturas em mulheres com e sem histerectomia
Estratégia 1 (Ca+ →s/tto)
Estratégia 2 (TH→Ca+ →s/tto)
Estratégia 3 (TH →
etidronato → Ca+ → s/tto)
Estratégia 4 (TH→
alendronato →Ca+ → s/tto)
3 anos Sim
Escolar
et al., 199932 Espanha Provedor de serviços Pesetas (1998) 2% C e 0% R Osteoporose com fraturas AlendronatoPlacebo 3 anos Não
Iglesias
et al., 200221 Reino Unido Não deixa claro Euro (1999) 6% C e 1,5% R Osteoporose com fraturas
e idade de 75 anos
S/tto
Risedronato Até os 100 anos ou até a morte
Sim
Willis et al., 200243
Suécia Sistema Nacional de Saúde
Coroa
(2000) 3% C e R Osteoporose com fraturas e idade de 70 anos
S/tto Ca+ e vit. D3
Até 90 anos ou morte
Sim
Silva, 200333 Brasil Sistema
Único de Saúde
Real
(2001) − Mulheres com e sem osteoporose aos 50 e 65 anos
S/tto
DMO + alendronato DMO + TH TH Ca+ + Vit. D
1 ano Não
Johnell
et al., 200322 Suécia Provedor de saúde Coroa (2000) 3% C e R Osteoporose com fraturas
e 71 anos
S/tto
Alendronato Até 100 anos ou até a morte
Sim
Brecht
et al., 200323 Alemanha Seguro social de
saúde
(1999) 5% C e R Osteoporose com fraturas aos 70 anos
Tratamento padrão
Risedronato 3 anos de tratamento e 10 anos de seguimento
Sim
Kanis et al.,
200434 Reino Unido Provedor de saúde Euro 2000/2001 6% C e 1,5% R Osteoporose com fraturas
com 70 anos S/tto
Risedronato 5 anos Não
Borgström
et al., 200438 Suécia Provedor de saúde Euro (2001) 3% C e R Osteoporose sem fraturas e
idade 60, 70 e 80 anos
S/tto
Raloxifeno Até 100 anos ou até a morte
Sim
Brecht et al., 200439
Alemanha Seguro social de saúde
5% C e R Osteoporose com fraturas com 70 anos
S/tto Alendronato Risedronato Raloxifeno
3 anos de tratamento e 10 anos de seguimento
Sim
Stevenson
et al., 200519 Reino Unido Sistema de saúde inglês Euro (2001/02) 1,5% C e 6% R Osteoporose com fraturas
aos 50, 60, 70 e 80 ou mais e sem fraturas aos 70 e 80 ou mais
Alendronato Risedronato Etidronato Raloxifeno Teriparatida Estrogênios
10 anos Não
Borgström et al., 200624
Suécia, Finlândia, Espanha, Bélgica
Sociedade Euro
(2003) Suécia 3% C/R, Finlândia 5% C/R, Espanha 6% C/R, Bélgica 3% C
Osteoporose com e sem fraturas e idade de 70 anos
S/tto
Risedronato Até os 100 anos ou até a morte
Não
Liu et al.,
200626 Estados Unidos Sociedade Dólar (2003) 3% C e R Osteoporose com fraturas
aos 70 anos
Ca+ ou Vit. D
Alendronato (5 anos) Teriparatida (2 anos) Teriparatida (2 anos) + alendronato (5 anos)
A vida
Estudo País Perspectiva Moeda Taxa de desconto População-alvo Intervenção Horizonte temporal
Confl itos de interesse Lundkvist
et al., 200618
Suécia Sociedade Euro
(2003) 3% C e R Osteoporose* com fraturas e 69 anos, estratifi cado por grupos que tiveram fraturas recentes ou antigas
S/tto
Teriparatida Até 100 anos ou até a morte
Sim
Borgström
et al., 200640 Suécia Sociedade Coroa (2004) 3% C e R Osteoporose com fraturas
aos 69 anos e sem fraturas aos 77 anos
S/tto
Ranelato de estrôncio Até 100 anos ou a morte
Não
Goeree
et al., 200625 Canadá Governo provincial Dólares canadenses
(2005)
5% C e R Osteoporose sem fraturas aos 65 anos
S/tto Etidronato Alendronato Raloxifeno Risedronato
Até 95 anos ou a morte
Sim
Ström et al.,
200727 Bélgica, Dinamarca,
França, Alemanha, Itália, Noruega, Espanha, Suécia e Reino Unido
Sociedade Euro
(2004) 3% C e R Osteoporose com fraturas S/ttoAlendronato Até os 100 anos ou a morte
Sim
Earnshaw et al., 200728
Estados
Unidos Terceiro pagador (seguro de saúde)
Dólar americano (2006)
3% C e R Osteoporose com fraturas aos 50 anos ou mais
Bisfosfonatos 5 anos Sim
Grima
et al., 200835 Canadá Ministério da Saúde Dólar canadense
(2006)
5% C e R Osteoporose com e sem fraturas e 65 anos ou mais
Risedronato
Alendronato 5 anos Sim
Lekander
et al., 200837 Suécia, Reino Unido
e Estados Unidos
Sociedade Dólar americano (2006)
3% C e R Osteoporose
e 50 anos S/ttoTH 100 anos ou até a morte
Sim
Araújo
et al., 200836 Brasil Sistema de Saúde
Suplementar Real
(2007) 3% C e R Osteoporose com fraturas Ácido zoledrônicoRisedronato 5 anos Sim
Tosteson et al., 200829
Estados
Unidos Sistema de saúde americano
Dólar
(2005) 3% C e R Osteoporose com e sem fraturas aos 65 e 75 anos
S/tto Risedronato Alendronato Ibandronato Teriparatida
10 anos Sim
Wasserfallen
et al., 200830 Suíça Sistema de saúde Euro (2005) 3% C e R Osteoporose com fraturas
aos 70 anos
S/tto
Risedronato 5 anos Sim
Hiligsmann et al., 200841
Bélgica Pagador* Euro
(2006) 3% C 1,5% efetividade Osteoporose sem fraturas ou com fraturas aos 70, 75 e 80 anos
S/tto
Ranelato de estrôncio A vida toda Sim
Hiligsmann
et al., 201042 Bélgica Pagador* Euro (2006) 3% C e 1,5% R Osteoporose com e sem
fraturas aos 75 e 80 anos
S/tto
Ranelato de estrôncio Risedronato Ranelato de estrôncio
A vida
toda Sim
Tabela 1
Estudo País Perspectiva Moeda Taxa de desconto População-alvo Intervenção Horizonte temporal Confl itos de interesse
Hiligsmann & Reginster, 201044
Bélgica Pagador* Euro
(2009) 3% C e 1,5% R Osteoporose com e sem fraturas aos 70, 75 e 80 anos
S/tto
Denosumabe Até 105 anos ou até a morte
Sim
Berto et al., 201031
Itália Sistema nacional de saúde italiano
Euro 3% C e R Osteoporose
com fraturas aos 65 anos ou mais
Risedronato
Alendronato 6 anos Sim
Borgström
et al., 201017 Suécia Sociedade Euro (2007) 3% C e R Osteoporose com fraturas
aos 70 anos
S/tto Teriparatida PTH (1−84)
6 meses Sim
Jönsson et al., 201145
Suécia Sociedade Euro
(2008) 3% C e R Osteoporose com fraturas aos 71 anos
S/tto Alendronato Risedronato Ranelato de estrôncio Denosumabe
100 anos ou até a morte
Sim
Hiligsman & Reginster, 201146
Bélgica Pagador* Euro
(2009) 3% C e 1,5% R Osteoporose com e sem fraturas aos 70 anos
Alendronato Risedronato Denosumabe
Até 105 anos ou até a morte
Sim
Ca+: cálcio; S/tto: sem tratamento; DMO: densidade mineral óssea; HTA: Health Technology Assessment; C: custo; PTH (1–84): paratormônio (1–84); R: resultados; TH: terapia hormonal; Vit D: vitamina D.
*Inclui custos pagos pelo seguro de saúde e do paciente. Tabela 1
Características metodológicas dos estudos de avaliação econômica dos medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa
Tabela 2
Resultados dos artigos de avaliação econômica dos medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa
Estudo Desfecho Razão de custo-efetividade incremental Rosner
et al., 199820 Fraturas vertebrais RCEI em relação à estratégia 1 (resultados mais importantes)
Com útero intacto Estratégia 2 = 1.376 Estratégia 3 = 2.174 Estratégia 4 = 39.488
Histerectomizadas Estratégia 2 = 166 Estratégia 3 = 2.331 Estratégia 4 = 40.965 Escolar
et al., 199932
Fraturas de quadris RCE alendronato = 297.879/êxito
RCE placebo = 23.301/êxito RCEI alendronato/placebo = 25.621.491/êxito Iglesias
et al., 200221
Fraturas vertebrais
e não vertebrais RCEI/AVAQRisedronato/ S/tto = dominante Willis et al.,
200243
Fraturas de quadris RCEI/AVG
27% efi cácia = cost saving 20% efi cácia = cost saving 15% efi cácia = 177.600
RCEI/AVAQ
27% efi cácia = cost saving 20% efi cácia = cost saving 15% efi cácia = 74.000 Silva, 200333 Fraturas de fêmur RCEI/fratura evitada da vitD/ S/tto
50 anos S/tto = base
DMO + alendronato = 136.217,00 DMO + TH = 37.322,00 TH = 1.479.504,00 Cálcio + vit. D = 12.673,00
65 anos S/tto = base
DMO + alendronato = 101.181,00 DMO + TH = 27.179,00 TH = 1.389.939,00 Cálcio + vit. D = 12.408,00
Johnell
et al., 200322 Fraturas de quadris, coluna vertebral e punhos RCEI/AVAQ para alendronato/ S/tto = 76.384
Brecht
et al., 200323 Fraturas de quadris, coluna vertebral e punhos RCEI/AVAQRisedronato/tto padrão = cost saving
Kanis et al.,
Estudo Desfecho Razão de custo-efetividade incremental Borgström
et al., 200438
Fraturas vertebrais,
quadris e punhos RCEI/AVG Raloxifeno/ S/tto60 anos = 45.426 70 anos = 35.419
80 anos = 6.070
RCEI/AVAQ 60 anos = 40.213 70 anos = 32.776 80 anos = 28.477 Brecht
et al., 200439 Fraturas de quadris RCEI/fratura de quadril evitadaS/tto = —
Risedronato = 37.348 Alendronato = 48.349 Raloxifeno = sem efeito
RCEI/AVAQ S/tto = —
Risedronato = 32.092 Alendronato = 41.302 Raloxifeno = 1.247.119 Stevenson
et al., 200519 Fraturas de quadris, vértebras, punho e úmero
proximal (ombro)
RCEI/AVAQ osteoporose sem fraturas 70 anos
Alendronato = 40.460 Risedronato = 98.855 Etidronato = 45.071 Raloxifeno = 18.664 Teriparatida = 247.660 Estrogênios = dominado 80 +
Alendronato = 12.181 Risedronato = 17.240 Etidronato = 72.007 Raloxifeno = 27.483 Teriparatida = 218.020 Estrogênios = dominado
RCEI/AVAQ osteoporose estabelecida 50 anos
Alendronato = 33.621 Risedronato = 42.268 Etidronato = 78.960 Raloxifeno = 31.189 Teriparatida = 227.976 Estrogênios = dominado 60 anos
Alendronato = 39.733 Risedronato = 46.596 Etidronato = 89.079 Raloxifeno = 20.696 Teriparatida = 268.104 Estrogênios = dominado 70 anos
Alendronato = 16.934 Risedronato = 22.001 Etidronato = 29.742 Raloxifeno = 29.993 Teriparatida = 234.728 Estrogênios = 69.585 80 +
Alendronato = 697 Risedronato = 5.022 Etidronato = 48.521 Raloxifeno = 21.183 Teriparatida = 123.205 Estrogênios = dominado Borgström
et al., 200624
Fraturas de quadril,
vértebras e punho RCEI/AVAQ com fratura prévia Suécia = 1.176 Risedronato/ S/tto Finlândia = 28.377
Espanha = 55.026 Bélgica = 18.020
RCEI/AVAQ sem fratura prévia Risedronato/ S/tto
Suécia = 30.062 Finlândia = 82.000 Espanha = 141.353 Bélgica = 66.857 Liu et al.,
200626
Fraturas vertebrais,
punhos e quadris RCEI/AVAQCa+ ou Vit. D = base
Alendronato (5 anos) = 11.600 Teriparatida (2 anos) = 172.300
Teriparatida (2 anos) + alendronato (5 anos) = 156.500 Lundkkvist
et al., 200618 Fraturas vertebrais, quadris e punhos História de fraturaRCEI/AVAQ = 64.432
RCEI/AVG = 82.972
História de fratura recente RCEI/AVAQ = 20.300 RCEI/AVG = 25.624 Borgström
et al., 200640
Fraturas vertebrais,
quadris e punhos Mulheres de 69 anosRCEI/AVG = 678.259 RCEI/AVAQ = 472.586
Mulheres de 77 anos RCEI/AVG = 503.507 RCEI/AVAQ = 259.643 Goeree
et al., 200625 Fraturas vertebrais e de quadris RCEI /AVGS/tto = padrão
Etidronato = 143.247 Alendronato = 72.883 Raloxifeno = 140.782 Risedronato = 346.872
RCEI /AVAQ S/tto = padrão Etidronato = 32.571 Alendronato = 32.760 Raloxifeno = 49.279 Risedronato = 78.275 Tabela 2
Estudo Desfecho Razão de custo-efetividade incremental Ström et al.,
200727 Fraturas vertebrais, quadris e punhos RCEI /AVAQ alendronato/ S/ttoCom fratura prévia
Bélgica = 6.461 Dinamarca = cost saving França = 4.670 Alemanha = 7.658 Itália = 15.489 Noruega = cost saving Espanha = 13.193 Suécia = cost saving Reino Unido = 1.356 Sem fratura prévia
Bélgica = 23.684 Dinamarca = 6.201 França = 27.419 Alemanha = 27.821 Itália = 39.712 Noruega = cost saving Espanha = 32.943 Suécia = cost saving Reino Unido = 11.849
RCEI /AVG alendronato/ S/tto Com fratura prévia
Bélgica = 10.090 Dinamarca = cost saving França = 7.858 Alemanha = 12.505 Itália = 25.263 Noruega = cost saving Espanha = 21.048 Suécia = cost saving Reino Unido = 1.963 Sem fratura prévia
Bélgica = 36.975 Dinamarca = 7.543 França = 45.625 Alemanha = 45.319 Itália = 64.537 Noruega = cost saving Espanha = 52.783 Suécia = cost saving Reino Unido = 17.145 Earnashaw
et al., 200728 Fraturas vertebrais, quadris e punhos RCEI/AVAQ Mensal/S/tto = 13.749
Semanal/S/tto = 16.657 Mensal/semanal = 9.476 Grima
et al., 200835 Fratura de quadril RCEI/fratura evitada (risedronato/alendronato) = 1.867 RCEI/AVAQ ganho (risedronato/alendronato) = 3.877
Lekander
et al., 200837 infarto, eventos tromboembólicos venosos,
câncer de mama, câncer colorretal, fratura de quadril, fratura vertebral, fratura de punhos e doença coronariana
RCEI/AVAQ TH/S/tto sem fraturas prévias Útero intacto
Suécia = TH dominada Reino Unido = TH dominada EUA = TH dominada Histerectomizada
Suécia = 26.644 Reino Unido = 19.265 EUA = 16.059
RCEI/AVAQ TH/S/tto com fraturas prévias Útero intacto
Suécia = 16.660 Reino Unido = 29.132 EUA = 49.532 Histerectomizada
Suécia = 14.163 Reino Unido = 2.054 EUA = 3.326 Araújo
et al., 200836 Fratura de fêmur RCEI/fratura evitada do ácido zoledrônico/risedronato = dominante
Tosteson et al., 200829
Fratura vertebral
e de quadril RCEI por AVAQ
65 anos com fraturas Sem terapia = base Risedronato = 22.068 Alendronato = 362.845 Ibandronato = dominado Teriparatida = dominado 65 anos sem fraturas
Sem terapia = base Risedronato = 66.722 Alendronato = dominado Ibandronato = dominado Teriparatida = dominado
75 anos com fraturas Sem terapia = base Risedronato = dominado Alendronato = dominado Ibandronato = dominado Teriparatida = dominado 75 anos sem fraturas
Sem terapia = base Risedronato = 991 Alendronato = dominado Ibandronato = dominado Teriparatida = dominado Wasserfallen
et al., 200830 Fraturas vertebrais, quadris e punhos RCEI por AVAQRisedronato/ S/tto = cost saving
Hiligsmann
et al., 201041 Fraturas de quadris, vértebras, punhos
ou outras
RCEI/AVAQ ranelato de estrôncio/ S/tto Sem fraturas prévias
70 anos = 15.096 75 anos = 6.913 80 anos = cost saving
Com fraturas prévias 70 anos = 23.426 75 anos = 9.698 80 anos = cost saving Tabela 2
Alguns termos comumente utilizados em
farmacoecono-mia foram utilizados neste estudo e carecem de defi nições
para melhor entendimento do texto. “Estratégia dominante” refere-se a uma estratégia terapêutica comparada que é mais efetiva e mais barata que a estratégia padrão de comparação. Consequentemente, a estratégia dominada deve ser
descarta-da. “Estratégias cost-saving” estão relacionadas àquelas que
produzem economia de recursos; no caso da osteoporose, os custos com o tratamento medicamentoso são menores que os custos decorrentes das fraturas evitadas; portanto, seu uso é altamente recomendado.
Os bisfosfonatos foram as estratégias terapêuticas mais
avaliadas. A maioria dos estudos encontrou efi cácia no
trata-mento com esses medicatrata-mentos e RCEI dentro dos limiares de disponibilidade a pagar de cada país.19−31 A exceção deu-se em
três estudos: Escolar et al.,32 que concluíram que o alendronato
Estudo Desfecho Razão de custo-efetividade incremental Hiligsmann
et al., 201042 Fraturas de quadris, vértebras, punhos
ou outras
RCEI/AVAQ
Ranelato de estrôncio vs. S/tto Sem fraturas prévias
75 anos = 15.588 80 anos = 7.708 Com fraturas prévias
75 anos = 16.518 80 anos = 6.015
Ranelato de estrôncio vs. risedronato Sem fraturas prévias
75 anos = estrôncio dominante 80 anos = estrôncio dominante Com fraturas prévias
75 anos = 11.435
80 anos = estrôncio dominante
Hiligsmann & Reginster, 201044
Fraturas do quadril, vertebral clínica, punho, outra fratura
RCEI/AVAQ denosumabe/ S/tto Cenários de preços do medicamento
Cenário 1 (352,20): RCEI/AVAQ = 22.616
Cenário 2 (414,30): RCEI/AVAQ = 28.441 Cenário 3 (476,40): RCEI/AVAQ = 34.265 Berto et al.,
201031 RCEI/AVAQ Risedronato/alendronato
65−69 anos = 36.099 70−74 anos = 9.737 75−79 anos = dominado 80−84 anos = dominado
85−89 anos = dominado 90−94 anos = dominado 95−99 anos = dominado
Borgström et al., 201017
Fraturas de quadris, vértebras, punhos ou outras
Custo/AVAQ
Teriparatida/S/tto = 43.473 PTH (1-84)/S/tto = 104.396 Jönsson
et al., 201145 RCEI/AVG
Denosumabe/ S/tto = 25.980 Denosumabe/ alendronato = 48.226 Denosumabe/ risedronato = 20.592 Denosumabe/ ranelato de estrôncio = 9.161
Denosumabe/ S/tto = 14.458 Denosumabe/alendronato = 27.060 Denosumabe/ risedronato = 11.545 Denosumabe/ ranelato de estrôncio = 5.015 Hiligsman
& Reginster, 201146
Fraturas do quadril, vertebral clínica, punho, outra fratura
RCEI/AVAQ Osteoporose
Alendronato (marca)/ denosumabe = 14.120 Alendronato (genérico)/ denosumabe = 22.220 Risedronato/ denosumabe = −209
Osteoporose com fraturas prévias Alendronato (marca)/ denosumabe = 14.166 Alendronato (genérico)/ denosumabe = 19.718 Risedronato/ denosumabe = 4.456
AVAQ ou QALY: anos de vida ajustados pela qualidade; AVG: anos de vida ganhos; Ca+: cálcio; S/tto: sem tratamento; RCEI: razão custo-efetividade incremental; C: custo; PTH (1-84): paratormônio (1-84); R: resultados; TH: terapia hormonal; Vit. D: vitamina D.
Tabela 2
Resultados dos artigos de avaliação econômica dos medicamentos para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa
não foi custo-efetivo frente ao placebo para prevenção de fra-turas de quadris; Silva et al.,33 que questionaram a utilização
dos bisfosfonatos tendo em vista os recursos escassos em saúde pública; e Kanis et al.,34 cujo estudo encontrou que os custos
excederam o limiar de custo-efetividade do país.
Na comparação de diferentes bisfosfonatos, Grima et al.35
encontraram que o risedronato apresentou melhor RCEI que o alendronato; Araújo et al.36 encontraram dominância do ácido
zoledrônico em relação ao risedronato na prevenção de fratu-ras de fêmur; Tosteson et al.29 encontraram que risedronato e
alendronato foram custo-efetivos no tratamento da osteoporose, mas o ibandronato foi dominado (a mais cara e menos efetiva das alternativas). Berto et al.31 observaram que o risedronato foi
Observou-se discrepância no estudo de Kanis et al.,34 em
que os autores concluíram que, no cenário-base (mulheres com osteoporose pós-menopausa estabelecida aos 70 anos), o tratamento foi custo-efetivo, considerando-se um limiar de custo-efetividade de 30.000 por AVAQ ganho. Todavia, os resultados mostraram que a estratégia de tratamento farmaco-lógico foi dominada em relação a não tratar com
medicamen-tos – ou seja, observou-se maior custo (10.674 vs. 10.471) e
menor efetividade (8.598 vs.8.699 AVAQ) com o tratamento.
No estudo realizado pelo Health Technology Assessment,
órgão inglês de avaliação de tecnologias, não se recomenda tratamento farmacológico aos 50 anos de idade. Aos 60 anos, recomenda-se raloxifeno ou não tratamento, nessa ordem de RCEI. Aos 70, não tratar, alendronato e risedronato, etidronato, raloxifeno e estrogênio. Aos 80 anos, alendronato, risedronato, etidronato, raloxifeno, estrogênio ou não tratamento. Em mulheres com osteoporose sem fraturas prévias, as interven-ções custo-efetivas, aos 70 anos, foram raloxifeno ou o não tratamento. Aos 80 anos, alendronato, risedronato, raloxifeno, etidronato e não tratamento.19
Earnashaw etal.28 realizaram um estudo comparando as
frequências de administração mensal e semanal de bisfosfo-natos para estimar o efeito da adesão ao tratamento na RCE. A administração mensal de medicamentos foi a intervenção mais custo-efetiva, por apresentar maior adesão.
Cinco estudos avaliaram o uso da teriparatida. Esse me-dicamento não foi considerado custo-efetivo em nenhuma
das faixas etárias analisadas19,29 em população com e sem
fraturas.29 Liu et al.26 relataram que o uso de teriparatida por
dois anos não foi uma escolha racional. Com a utilização de teriparatida por dois anos, seguido de alendronato por cinco anos, os custos foram menores e houve maior incremento de
AVAQ.26 O uso de alendronato isoladamente ainda apresentou
melhor RCEI.26 Somente Lundkvist et al.,18 que compararam a
teriparatida a não fazer nada, encontraram que o medicamento é custo-efetivo em populações com fraturas prévias, de 69 anos
e densidade mineral óssea (DMO) com T-score −3. Outro
es-tudo comparou a teriparatida com o paratormônio 1–84 (PTH 1–84) e encontrou que a primeira foi mais custo-efetiva que a segunda; a teriparatida também foi mais custo-efetiva que o não tratamento.17
Três estudos avaliaram o uso de terapia hormonal (TH). Todos encontraram boa RCE, mas chamam atenção para o risco aumentado de câncer de mama.20,33,37 Lekander et al.,37
que consideraram resultados do Women’s Health Initiative
(WHI), concluíram que a TH é custo-efetiva para pacientes histerectomizadas, independente de presença ou não de fraturas prévias. Para mulheres com útero preservado e sem fraturas
prévias, não tratamento farmacológico foi a opção preferida. Todavia, os bisfosfonatos têm mostrado redução similar no ris-co de fraturas quando ris-comparados ris-com a TH, sem aumentar o
risco de eventos adversos, mesmo para as histerectomizadas.37
Quatro avaliações econômicas continham o raloxifeno, e duas o consideraram custo-efetivo: Borgström et al.,38 em
pacientes sem fraturas a partir de 60 anos, e Stevenson et al.,19
em pacientes com fraturas prévias a partir dos 60 anos e em pacientes sem fraturas prévias a partir dos 70 anos. Brecht
et al.39 e Goeree et al.25 compararam bisfosfonatos com
ra-loxifeno, tendo concluído que os bisfosfonatos foram mais custo-efetivos.
Quatro estudos abordavam o ranelato de estrôncio. Em uma análise conduzida em diferentes países, os autores concluíram que o medicamento foi custo-efetivo em mulheres com 70 anos com fraturas prévias, mas não nas sem fraturas, já que ultrapassou o limiar de disponibilidade a pagar em alguns
países (superior a 40.000 por AVAQ ganho).40 Hiligsmann et
al.41,42 encontraram que o medicamento foi custo-efetivo,
com-parando-se ao placebo e ao risedronato aos 70, 75 e 80 anos. Em relação à suplementação de cálcio e vitamina D, Rosner et al.16 incluíram em sua avaliação um grupo no qual
os pacientes utilizavam cálcio por um período, comparando a outras estratégias terapêuticas. O cálcio não se mostrou custo- efetivo devido à alta incidência de fraturas vertebrais nesse grupo. Willis et al.,43 que compararam a estratégia de cálcio
associado à vitamina D em pacientes de 70 anos, encontraram
que o medicamento é cost saving em relação a não oferecer
tratamento farmacológico. Silva33 encontrou essa alternativa
com a melhor RCEI dentre as analisadas.
Hiligsmann e Reginster44 realizaram uma avaliação de
custo-efetividade comparando o denosumabe ao não tratamen-to farmacológico. Como o medicamentratamen-to não estava disponível para comercialização à época do estudo, os preços foram baseados no valor comercializado para o risedronato e dois
cenários, de −15% e +15%. O denosumabe foi custo-efetivo
em todos os cenários, considerando-se uma disponibilidade a pagar de 35.000 por AVAQ ganho. Jönsson et al.45 constataram
Dos estudos analisados, 80% declararam existência de
confl itos de interesses com a indústria farmacêutica e
so-mente seis não apresentam representantes da indústria entre os autores.
Desconto é um método usado para ajustar custos futuros e benefícios a seus valores de mercado atuais. A taxa de desconto é a taxa na qual custos e benefícios futuros são ajustados para refl etir seu valor presente. Diferentes taxas de desconto são utilizadas no mundo. As taxas de desconto utilizadas para os custos variaram de 1,5%–6,0% e, nos resultados, de
0,0%−6,0%. As taxas mais utilizadas foram de 3,0% tanto para
os custos quanto para os efeitos.
DISCUSSÃO
Observou-se grande variabilidade metodológica dos estudos de avaliação econômica que abordam a osteoporose na pós- menopausa. E isso ocorreu tanto por questões próprias de
cada país, como os fatores demográfi cos e epidemiológicos,
fatores associados a sistemas e serviços de saúde (perspectiva do estudo), referentes aos preços, à valoração dos estados de saúde pela população (utilidade); quanto por fatores inerentes à modelagem econômica, em que foram assumidas diferentes premissas na tentativa de aproximação da realidade. Todos os estudos utilizaram os critérios diagnósticos propostos pela OMS. A maioria dos estudos considerou coortes de mulheres osteoporóticas com e sem fraturas prévias. Lundkvist et al.,18
que compararam a teriparatida com a opção de não oferecer tratamento medicamentoso, consideraram apenas indivíduos
com T-score −3. Os resultados foram considerados válidos
somente para essa população.
A maioria dos estudos que comparou estratégias terapêu-ticas com não oferecer tratamento medicamentoso encontrou uma RCEI razoável, de acordo com a disponibilidade a pagar de cada país. As intervenções terapêuticas tornaram-se mais custo-efetivas com o aumento da idade, redução da DMO e presença de fraturas prévias. Nesse sentido, observa-se que a combinação de fatores clínicos de risco com a medida da den-sidade óssea do fêmur, conforme preconizado pelo FRAXTM,
é uma estratégia importante para defi nição dos candidatos ao
tratamento.47 Recentemente, foi criado e validado no Brasil
um instrumento que pretende prever o risco de fraturas a
partir de fatores de risco: The São Paulo Osteoporosis Risk
Index (SAPORI). Sua utilização poderá otimizar o início do tratamento farmacológico, além de reduzir custos com o diagnóstico, uma vez que o médico estabelecerá critérios de solicitação do exame de densitometria ao ponderar quantita-tivamente os fatores clínicos de risco.48
Estudo conduzido por entidade espanhola questiona a
efi ciência na utilização de medicamentos para a prevenção da
ocorrência de fraturas. Como as fraturas tendem a acontecer em idades mais avançadas, consideram controverso iniciar uma terapia aos 50 anos para prevenção de eventos que ocorrerão
somente na sétima ou oitava década da vida.49
Os bisfosfonatos são os medicamentos mais utilizados para o tratamento da osteoporose e foram as estratégias terapêuticas mais avaliadas. Entretanto, apesar de sua ampla utilização e de as avaliações econômicas demonstrarem que a utilização dessa classe de medicamentos representa estratégia custo- efetiva, têm surgido informações sobre os efeitos adversos
graves associados ao seu uso, o que levou a Food and Drug
Administration (FDA), órgão público dos Estados Unidos, a rever a segurança desses medicamentos. Embora rara, a oste-onecrose de mandíbula continua sendo uma das complicações
regularmente citadas.50,51 Também têm sido identi
fi cadas na literatura complicações oftálmicas e dermatológicas. O FDA emitiu um alerta sobre dor óssea grave, fi brilação atrial e fra-tura induzida pelos bisfosfonatos (frafra-tura subtrocantérica ou atípica).52 Alguns estudos contemplaram os custos decorrentes
das reações adversas mais frequentes no modelo econômico, que são as reações gastrintestinais com os bisfosfonatos. Considerando-se a importância dos novos efeitos adversos citados, novos estudos devem ser conduzidos para avaliar a segurança desses medicamentos. Caso haja importância clínica
e aumento signifi cativo nos custos com o manejo das reações,
novos estudos de custo-efetividade devem ser conduzidos para avaliar se haverá alteração da direção dos resultados.
Os dois estudos que compararam o uso de teriparatida com os bisfosfonatos encontraram que os bisfosfonatos foram mais custo-efetivos.19,29 A teriparatida mostrou-se mais custo-efetiva
quando o PTH (1–84)17 e a não oferta de tratamento
farmaco-lógico foram utilizados como comparadores.18
Quanto à TH, seu benefício para prevenção e tratamento da perda óssea na pós-menopausa e para alívio dos sintomas
vasomotores associadas ao climatério é bem estabelecido.53
Assim, a TH é uma opção atrativa para o tratamento dos
sinto-mas relacionados à pós-menopausa e apresenta boa RCE.20,33,37
Entretanto, devido à capacidade de modular a fi siologia e ao
risco de doenças em outros tecidos, sua segurança deve sempre
ser cuidadosamente considerada antes da prescrição.54
Apesar da ausência de efeito do raloxifeno na redução das fraturas de quadris e em outras fraturas não vertebrais, este agente tem se mostrado custo-efetivo quando comparado aos pacientes sem tratamento, sem fraturas prévias e a partir de 60
anos.38 Também foi custo-efetivo em pacientes com fraturas
a partir dos 70 anos.19 O medicamento não foi considerado
custo-efetivo quando comparado aos bisfosfonatos.23,25 Os
resultados favoráveis ao raloxifeno devem-se, em parte, ao
perfi l de redução do risco de câncer de mama apresentado
pelo medicamento e aos comparadores utilizados (pacientes sem tratamento).
Quanto ao ranelato de estrôncio, esse agente se mostrou custo-efetivo apenas em algumas faixas: mulheres com 70 anos ou mais e com fraturas prévias.40–42 Avaliações adicionais
a respeito desse medicamento são necessárias para analisar os efeitos vasculares e neurológicos, além de diarreia, associados ao seu uso.55
O uso de vitamina D isoladamente não foi custo-efetivo.20
Todavia, Silva33 concluiu ser esta a opção mais custo-efetiva
em situações de recursos escassos. Willis et al.43 observaram
que seu uso é mais custo-efetivo que não oferecer tratamento farmacológico.
O denosumabe é um medicamento novo, e os estudos que o avaliaram encontraram boa RCE.44−46 Todavia, apesar de
es-tudos demonstrarem efi cácia desse medicamento no tratamento
da osteoporose, atentam para a ocorrência de reações adversas, inclusive na pele, que devem ser mais bem estudadas para se
avaliar a segurança do medicamento.56–58
Considerando-se as especifi cidades do envelhecimento
populacional no Brasil, que apresenta expectativa de vida em torno de 76,7 anos,59 menor que em países desenvolvidos, onde
geralmente ela é maior que 80 anos, os resultados de avaliações econômicas conduzidas em países desenvolvidos devem ser apreciados com cautela no contexto brasileiro. Além disso, outros fatores, como a presença de confl itos de interesses, pode
infl uenciar os resultados, levando à condução de estudos com
desenhos ou interpretação de resultados de forma tendenciosa.
No Brasil, somente dois estudos foram realizados. Silva33
apresentou um estudo preliminar de custo-efetividade com o objetivo de suscitar as discussões acerca da disponibilização de estratégias terapêuticas para o tratamento da osteoporose no país. Entretanto, para doenças em que a sequência de eventos após a intervenção é constante ao longo do tempo, é necessário utilizar o modelo de Markov para simulação dos resultados, e não a árvore de decisão, conforme utilizado pelo autor. Araújo
et al.36 realizaram um estudo sob a perspectiva do sistema
suplementar de saúde, considerando o ácido zoledrônico para a prevenção de fratura proximal do fêmur em faixa etária
espe-cífi ca (65 anos). Nesse cenário, o medicamento apresentou-se
mais custo-efetivo; entretanto, os resultados não podem ser extrapolados para outros sistemas de saúde (público ou sob a perspectiva social) e essa mesma relação pode não ser válida para as fraturas de quadris, vertebrais ou não vertebrais.
No Brasil, a farmacoeconomia é uma área muito recente e essencial para auxiliar nas tomadas de decisão, principalmente no nível das políticas públicas de saúde. Estudos de custo- efetividade que abordem a perspectiva do SUS podem ser úteis para a defi nição da idade em que é mais custo-efetivo iniciar o tratamento e quais estratégias terapêuticas apresentam maior RCEI. Procurando homogeneizar a condução dos estudos de avaliação econômica no Brasil e permitir a comparabilidade entre eles, o Ministério da Saúde elaborou as diretrizes meto-dológicas para avaliações econômicas, que devem ser segui-das. Ademais, devem-se estabelecer os custos das estratégias terapêuticas adotando essa perspectiva, utilizar um sistema de custo de internações hospitalares decorrentes das fraturas osteoporóticas que permita incluir não só os custos com me-dicamentos e materiais médico-hospitalares como também os honorários da equipe de saúde e administrativa, depreciação de equipamentos, limpeza, energia elétrica e outros.
Reconhecem-se as difi culdades da elaboração dos custos, mas também a
importância desses estudos para as tomadas de decisão no contexto brasileiro. Os estudos conduzidos em outros países não podem ser extrapolados para a realidade brasileira, tendo em vista as peculiaridades de cada sistema de saúde, a extensão das taxas de desconto utilizadas e aos fatores epidemiológicos e demográfi cos de cada país.
CONCLUSÃO
O uso de estudos de avaliação econômica, principalmente es-tudos de custo-efetividade, tem sido cada vez mais frequente para apoiar a tomada de decisão quanto às políticas de saúde, incorporação de novas tecnologias, implementação de progra-mas preventivos e desenvolvimento de diretrizes assistenciais na área da saúde, inclusive na abordagem da osteoporose.
No geral, os bisfosfonatos foram as estratégias mais avaliadas e que resultaram em melhores RCEI. TH, suple-mentação com vitamina D, ranelato de estrôncio, raloxifeno, teriparatida e denosumabe foram analisados e apresentaram resultados variáveis dependendo da perspectiva, do país e das premissas assumidas para cada estudo. Não foi possível extrapolar nenhum dos resultados para a população brasileira no contexto do SUS, limitando sua utilização pelos tomadores de decisão.
REFERENCES
REFERÊNCIAS
2. Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE). População. [Acessed on 29 sep 2010]. Available from: http://www.ibge.gov.br/ home/mapa_site/mapa_site.php#populacao.
3. ClarkP, Cons-MolinaF, DelezeM, RagiS, HaddockL, ZanchettaJR
et al. The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int 2009; 20(2):275–82.
4. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Jacques NO, Genaro PS, Martini LA,
Ferraz MB. The burden of osteoporosis in Brazil: regional data from fractures in adult men and women - The Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Rev Bras Reumatol 2010; 50(2):113–20.
5. Lopes JB, Figueiredo CP, Caparbo VF, Takayama L, Menezes PR,
Scazufca M et al. Osteoporotic fractures in the Brazilian
community-dwelling elderly: prevalence and risk factors. J Clin Densitom 2011; 14(3):359–66.
6. Genant HK, Li J, Wu CY, Shepherd JA. Vertebral fractures in osteoporosis: a new method for clinical assessment. J Clin Densitom 2000; 3(3):281–90.
7. Silveira VA, Medeiros MM, Coelho-Filho JM, Mota RS, Noleto JCS,
Costa FS et al. Incidência de fratura do quadril em área urbana do
Nordeste brasileiro. Cad Saúde Pública 2005; 21(3):907–12. 8. Kowalski SC, Sjenzfeld VL, Ferraz MB. Resource utilization in
postmenopausal osteoporosis without incident fractures. J Rheumatol 2004; 31(5):938–42.
9. Brandão CMR. Avaliação econômica dos medicamentos destinados ao
tratamento da osteoporose no programa de medicamentos excepcionais do Ministério da Saúde [manuscrito]. Belo Horizonte: UFMG; 2008. 10. Bracco OL, Fortes EM, Raffaelli MP, Araújo DV, Santili C,
Castro ML. Custo hospitalar para tratamento da fratura aguda do fêmur por osteoporose em dois hospitais-escola conveniados ao Sistema Único de Saúde. J Bras Econ Saude 2009; 1(1):3–10. 11. Araújo DV, Oliveira JH, Bracco OL. Custo da fratura osteoporótica
de fêmur no sistema suplementar de saúde brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metababol 2005; 49(6):897–901.
12. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd edition,Oxford University Press; 2005.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Avaliação econômica em Saúde:
desafi os para gestão no Sistema Único de Saúde. Brasília: Editora
do Ministério da Saúde, 2008.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Avaliação de tecnologias em Saúde: ferramentas para a gestão do SUS. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. P.110 (Série A. Normas e Manuais técnicos). 15. WHO (World Health Organization). CHOosing Interventions that
are Cost Effective (WHO-CHOICE). Cost-effectiveness thresholds. Available from: http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/ en/index.html. [Acessed on jan/2011].
16. Hiligsmann M, Ethgen O, Bruyère O, Richy F, Gathon HJ, Reginster JY. Development and validation of a Markov microsimulation model for the economic evaluation of treatments in osteoporosis. Value Health 2009; 12(5):687–96.
17. Borgström F, Ström O, Marin F, Kutahov A, Ljunggren O. Cost effectiveness of teriparatide and PTH(1-84) in the treatment of postmenopausal osteoporosis. J Med Econ 2010; 13(3):381–92. 18. Lundkvist J, Johnell O, Cooper C, Sykes D. Economic evaluation
of parathyroid hormone (PTH) in the treatment of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2006; 17(2):201–11.
19. Stevenson M, Jones ML, De Nigris E, Brewer N, Davis S, Oakley J. A systematic review and economic evaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teriparatide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Health Technol Assess 2005; 9(22):1–160.
20. Rosner AJ, Grima DT, Torrance GW, Bradley C, Adachi JD,
Sebaldt RJ et al. Cost effectiveness of multi-therapy treatment
strategies in the prevention of vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Pharmacoeconomics 1998; 14(5):559–73. 21. Iglesias CP, Torgerson DJ, Bearne A, Bose U. The cost utility of
bisphosphonate treatment in established osteoporosis. QJM 2002; 95(5):305–11.
22. Johnell O, Jönsson B, Jönsson L, Black D. Cost effectiveness of alendronate (fosamax) for the treatment of osteoporosis and prevention of fractures. Pharmacoeconomics 2003; 21(5):305–14. 23. Brecht JG, Kruse HP, Felsenberg D, Möhrke W, Oestreich A,
Huppertz E. Pharmacoeconomic analysis of osteoporosis treatment with risedronate. Int J Clin Pharmacol Res 2003; 23(4):93–105. 24. Borgström F, Carlsson A, Sintonen H, Boonen S, Haentjens P,
Burge R et al. The cost-effectiveness of risedronate in the treatment
of osteoporosis: an international perspective. Osteoporos Int 2006; 17(7):996–1007.
25. Goeree R, Blackhouse G, Adachi J. Cost-effectiveness of alternative treatments for women with osteoporosis in Canada. Curr Med Res Opin 2006; 22(7): 1425–36.
26. Liu H, Michaud K, Nayak S, Karpf DB, Owens DK, Garber AM. The cost-effectiveness of therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis. Arch Intern Med 2006; 166(11):1209–17.
27. Ström O, Borgström F, Sen SS, Boonen S, Haentjens P, Johnell O
et al. Cost-effectiveness of alendronate in the treatment of postmenopausal women in 9 European countries − an economic evaluation based on the fracture intervention trial. Osteoporos Int 2007; 18(8):1047–61.
28. Earnashaw SR, Graham CN, Ettinger B, Amonkar MM, Lynch NO, Middelhoven H. Cost-effectiveness of bisphosphonate therapies for women with postmenopausal osteoporosis: implications of improved persistence with less frequently administered oral bisphosphonates. Curr Med Res Opin 2007; 23(10):2517–29.
29. Tosteson AN, Burge RT, Marshall DA, Lindsay R. Therapies for treatment of osteoporosis in US women: cost-effectiveness and budget impact considerations. Am H Manag Care 2008; 14(9):605–15.
30. Wasserfallen JB, Krieg MA, Greiner RA, Lamy O. Cost-effectiveness and cost-utility of risedronate for osteoporosis treatment and fracture prevention in women: a Swiss perspective. J Med Econ 2008; 11(3):499–523.
31. Berto P, Maggi S, Noale M, Lopatriello S. Risedronate versus alendronate in older patients with osteoporosis at high risk of fracture: an Italian cost-effectiveness analysis. Aging Clin Exp Res 2010; 22(2):179–88.
32. Escolar CR, García MLF, Cebrián SR. Análisis coste-efectividad del alendronato frente a placebo en la prevención de fractura de cadera. Aten Primaria 1999; 24:390–6.
34. Kanis JA, Borgström F, Johnell O, Jonsson B. Cost-effectiveness of risedronate for the treatment of osteoporosis and prevention of fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2004; 15(11):862–71.
35. Grima DT, Papaioannou A, Thompson MF, Pasquale MK, Adachi JD.
Greater fi rst year effectiveness drives favorable cost-effectiveness
of brand risedronate versus generic or brand alendronate: modeled Canadian analysis. Osteoporos Int 2008; 19(5):687–97.
36. Araújo DV, Bahia LR, Souza CPR, Fernandes RA, Navarro J, Bueno RLP. Análise de custo-efetividade do ácido zolendrônico na prevenção da fratura osteoporótica proximal de fêmur no cenário do Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro. Rev Bras Geriatr Gerontol 2008; 11(3):357–68.
37. Lekander I, Borgström F, Ström O, Zethraeus N, Kanis JA. Cost effectiveness of hormone therapy in women at high risks of fracture in Sweden, the US and the UK − results based on the Women’s Health Initiative randomised controlled Trial. Bone 2008; 42(2):294–306. 38. Borgström F, Johnell O, Kanis JA, Oden A, Sykes D, Jönsson B.
Cost effectiveness of raloxifene in the treatment of osteoporosis in Sweden: an economic evaluation based on the MORE study. Pharmacoeconomics 2004; 22(17):1153–65.
39. Brecht JG, Kruse HP, Möhrke W, Oestreich A, Huppertz E. Health-economic comparison of three recommended drugs for the treatment of osteoporosis. Int J Clin Pharmacol Res 2004; 24(1):1–10. 40. Borgström F, Jönsson B, Ström O, Kanis JA. An economic evaluation
of strontium ranelate in the treatment of osteoporosis in a Swedish setting: based on the results of the SOTI and TROPOS trials. Osteoporos Int 2006; 17(12):1781–93.
41. Hiligsmann M, Bruyère O, Reginster JY. Cost-effectiveness of strontium ranelate versus risedronate in the treatment of postmenopausal osteoporotic women aged over 75 years. Bone 2010; 46(2):440–6.
42. Hiligsmann M, Bruyère O, Reginster JY. Cost-utility of long-term strontium ranelate treatment for postmenopausal osteoporotic women. Osteoporos Int 2010; 21(1):157–65.
43. Willis MS. The health economics of calcium and vitamin D3 for the prevention of osteoporotic hip fractures in Sweden. Int J Technol Assess Health Care 2002; 18(4):791–807.
44. Hiligsmann M, Reginster JY. Potential cost-effectiveness of denosumab for the treatment of postmenopausal osteoporotic women. Bone 2010; 47(1):34–40.
45. Jönsson B, Ström O, Eisman JA, Papaioannou A, Siris ES, Tosteson A. Cost-effectiveness of denosumab for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2011; 22(3):967–82.
46. Hiligsmann M, Reginster JY. Cost-effectiveness of denosumab compared with oral bisphosphonates int the treatment of post-menopausal osteoporotic women in Belgium. Pharmacoeconomics 2011; 29(10):895–911.
47. Pinheiro MM, Camargos BM, Borba VZ, Lazaretti-Castro M. FRAXTM: construindo uma ideia para o Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab 2009; 53(6):783–90.
48. Pinheiro MM, Reis Neto ET, Machado FS, Omura F, Szejnfeld J, Szejnfeld VL. Development and validation of a tool for identifying women with low bone mineral density and low-impact fractures: the São Paulo Osteoporosis Risk Index (SAPORI). Osteoporos Int 2012; 23(4):1371–9.
49. Fundació Institut Català de Farmacologia. Bifosfonatos: uma relación
benefi cio-riesgo dudosa. Butlletí groc 2009; 22(3):9–12.
50. Arantes HP, Silva AG, Lazaretti-Castro M. Bisphosphonates in the treatment of metabolic bone diseases. Arq Bras Endocrinol Metabol 2010; 54(2):206–12.
51. Passeri LA, Bértolo MB, Abuabara A. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos. Rev Bras Reumatol 2011; 51(4):401–7.
52. Kamath AF. Current controversies in bisphosphonate therapy. Orthopedics 2009; 32(7):473.
53. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C,
Stefanick ML et al. Risks and benefi ts of estrogen plus progestin
in healthy postmenopausal women: principal results From the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288(3):321–33.
54. Sacco SM, Ward WE. Revisiting estrogen: effi cacy and safety for
postmenopausal bone health. J Osteoporos 2010; 2010:708931. 55. O’Donnell S, Cranney A, Wells GA, Adachi JD, Reginster JY.
Ranelato de estroncio para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. Cochrane Library 2008; Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 56. Iqbal J, Sun L, Zaidi M. Denosumab for the treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2010; 8(4):163–7.
56. Reid IR, Miller PD, Brown JP, Kendler DL, Fahrleitner-Pammer A,
Valter I et al. Effects of denosumab on bone histomorphometry:
The FREEDOM and STAND studies. J Bone Miner Res 2010; 25(10):2256–65.
57. Kumar KD, Rema R, Roy MD. Medicamentos para o tratamento da osteoporose: revisão. Rev Bras Reumatol 2011; 51(4):372–82.
58. Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE). Tábuas
