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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Coorte
Sarar:
atividade
de
doenc¸a,
capacidade
funcional
e
dano
radiológico
em
pacientes
com
artrite
reumatoide
submetidos
à
artroplastia
total
de
quadril
e
joelho
Bernardo
Matos
da
Cunha
a,∗,
Sandro
Barbosa
de
Oliveira
ae
Leopoldo
Luiz
dos
Santos-Neto
baHospitalSARAH,Brasília,DF,Brasil
bClínicaMédica,UniversidadedeBrasília,Brasília,DF,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem10dejunhode2014 Aceitoem23dedezembrode2014
On-lineem23demaiode2015
Palavras-chave:
Artritereumatoide Artroplastia Danoradiológico Capacidadefuncional
r
e
s
u
m
o
Objetivos:AcoorteSararécompostaporpacientesportadoresdeartritereumatoide(AR) eartriteidiopáticajuvenil(AIJ)submetidosaartroplastiasdequadrilejoelhonohospital Sarah-Brasília.Oobjetivodesteestudofoiavaliarfatoresclínicoselaboratoriais associa-dosàatividadededoenc¸a,capacidadefuncionaledanoradiológicoempacientescomAR, participantesdessacoorte.
Métodos:Estudotransversal,comcoletadedadosemrevisãodeprontuário.
Resultados:Foramincluídos 32pacientes,comtempomédiode iníciodadoenc¸ade240 meses.DezenovepacientesforamsubmetidosaATJe17,aATQ.Foiencontradacorrelac¸ão positivaentredosemáximademetotrexato(MTX)duranteaevoluc¸ãoeClinicalDisease ActivityIndex(CDAI)(R=-0,46,p=0,011)enegativacomSimplifiedErosionandNarrowing Score(SENS)(R=-0,58,p=0,004).ValoresdeSENSforammaioresnospacientescomfator reumatoide(FR)(p=0,005)eanticorpoantipeptídeocíclicocitrulinado3(anti-CCP3) posi-tivo(p=0,044),noscommaiorestítulosdeFR(p=0,037)eanti-CCP3(p=0,025)emenores nospacientescomhistóriafamiliardeAR(p=0,009).ValoresdeHAQforammaioresem pacientesmaisidosos(p=0,031).Naregressãolinearmúltipla,somente“dosemáximade MTX”e“históriafamiliar”permaneceramcomassociac¸ãosignificativacomSENS(r2=0,73, p<0,001paraambasasvariáveis).NomodeloqueavaliouCDAI,apenas“dosemáximade MTX”permaneceucomassociac¸ãosignificativa(r2=0,35,p=0,016).
Conclusão:NacoorteSarar,fatoresclínicoselaboratoriaisestiveramrelacionadosà ativi-dadededoenc¸a,capacidadefuncionaledanoradiológico,semelhantementeaestudosque avaliarampacientescommenortempodedoenc¸a.
©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:bmcunha@sarah.br(B.M.Cunha).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.012
Sarar
Cohort:
disease
activity,
functional
capacity,
and
radiological
damage
in
rheumatoid
arthritis
patients
undergoing
total
hip
and
knee
arthroplasty
Keywords:
Rheumatoidarthritis Arthroplasty Radiologicaldamage Functionalcapacity
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: TheSararcohortconsistsofpatientswithrheumatoidarthritis(RA)andjuvenile idiopathicarthritis(JIA)whounderwenthiporkneearthroplastiesathospitalSarah-Brasília. Theobjectiveofthisstudywastoevaluateclinicalandlaboratoryfactorsassociatedwith diseaseactivity,functionalcapacityandradiologicaldamageinRApatients,participantsin thiscohort.
Methods: cross-sectionalstudy,withdatacollectionachievedfrommedicalrecordsreview.
Results:Thirty-twopatientswereincluded,withameantimeofdiseaseonsetof240months. Nineteenpatientsunderwenttotalknee(TKA)and17totalhip(THA)arthroplasty.Therewas apositivecorrelationbetweenmaximumdoseofmethotrexate(MTX)andClinicalDisease ActivityIndex(CDAI)(R=-0.46,p=0.011),andanegativeonewithSimplifiedErosionand NarrowingScore(SENS)(R=-0.58,p=0.004).SENSvalueswerehigherinpatientswith rheumatoidfactor(RF)(p=0.005)andanti-cycliccitrullinatedpeptide antibody3 (anti--CCP3)positivity(p=0.044),inthosewithhigherRF(p=0.037)andanti-CCP3(p=0.025) titers,andlowerinpatientswithfamilyhistoryofRA(p=0.009).HAQvalueswerehigher inolderpatients(p=0.031).Inmultiplelinearregression,only“maximumdoseofMTX’ and“familyhistory”remainedwithsignificantassociationwithSENS(r2=0.73,p<0.001 forbothvariables).InthemodelevaluatingCDAIonly“maximumdoseofMTX”remained significantlyassociated(r2=0.35,p=0.016).
Conclusion:IntheSararcohort,clinicalandlaboratoryfactorswererelatedtodiseaseactivity, functionalcapacityandradiologicaldamage,similartostudiesevaluatingpatientswith lowerdiseaseduration.
©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aartritereumatoide (AR)éuma doenc¸acomum noBrasil, acomete0,2a1%dapopulac¸ão.1Asdiretrizesbrasileirasde
tratamentodaartritereumatoiderecomendamousoprecoce depelomenosumadrogamodificadoradedoenc¸areumática (DMCD),associadaounãoaousodecorticosteroides,desdeo iníciodadoenc¸a.2Oobjetivoprincipaléevitarouaomenos
retardaraprogressãodaslesõesarticulares,quepodemlevar adeformidades e incapacidadefuncional, com reduc¸ão da qualidadedevidaecapacidadelaboral.Noentanto,o trata-mentodaARé,muitasvezes,subótimoemnossomeio3e,com
isso,muitospacientesevoluemcomosteoartritesecundária enecessitamdetratamentocirúrgicocomartroplastiatotal, oqueaumentasignificativamenteoscustosdeassistênciaà saúde.4
ARedeSarahéumcentrodereferênciaemreabilitac¸ão no Brasil,com unidades emvárias unidades da federac¸ão, incluindooDistritoFederal.Nessecontexto,ainstituic¸ãodá enfoque ao tratamento de pacientes portadores de AR ou artriteidiopáticajuvenil(AIJ)emfaseavanc¸ada,comsequelas permanentesdadoenc¸a,pormeiodecirurgiasortopédicase reabilitac¸ão.
AcoorteSararécompostaporpacientesadultosdetodas asfaixasetárias,portadoresdeARouAIJdelongaevoluc¸ão, com grande incapacidadefuncional e extenso dano radio-lógico,queparticipamdeprogramadereabilitac¸ão efazem tratamentoortopédicoparaassequelasdadoenc¸anohospital
Sarah-Brasília. Seu objetivo é avaliar a evoluc¸ão emlongo prazodessespacientesapósseremsubmetidos a artroplas-tia total doquadril e/ou joelho primária oude revisão. Os pacientesgeralmentesãoencaminhadosdeservic¸ospúblicos ouprivadosdereumatologia,parareabilitac¸ão.Ainclusãode pacientesnacoorteseiniciouemoutubrode2008e termi-nouemjaneirode2013.Apósainclusãoinicial,ospacientes foramavaliadosemalgunsdeseusretornoscomaequipede Ortopedia.
As característicasclínicas dospacientes com AR candi-datos acirurgiasortopédicas podemter influênciano grau de incapacidadefuncionaleinstabilidadenotrabalho,5
ati-vidadeinflamatóriaedano radiológico.6 Porisso,oobjetivo
desteestudoéavaliaroperfilclínico,radiológicoe laborato-rialdospacientescomARacompanhadospelacoorteSarare avaliarquaisfatoresestãoassociadosàatividadededoenc¸a, capacidadefuncionaledanoradiológico.
Métodos
Delineamentodoestudo
AnálisetransversaldedadosdacoorteSarar,com aproveita-mentodedadosgeradosnaassistênciaaopaciente.
Critériosdeinclusãoeexclusão
NeurocirurgiaAdulto,parasesubmeteremaartroplastiatotal dequadril(ATQ)oujoelho(ATJ)nohospitalSarah-Brasília, por-tadoresdeARcomdiagnósticofirmadoapartirdoscritérios doAmericanCollegeofRheumatology.7Comojáexplicitado
acima,ainclusãoocorreuentreoutubrode2008ejaneirode 2013.
Foramexcluídos osportadores deAR comindicac¸ão de artroplastiapornecroseósseaavascular,dedoenc¸as inflama-tóriasquejustifiquemoquadroarticularmelhordoqueaAR epacientessubmetidos aartroplastiaprévianoperíodode inclusão. Especificamenteneste estudo,foramexcluídosos pacientescomAIJ.
Coletadedados
A avaliac¸ão padronizada foi feita por meio de revisão de dadosdoprontuárioeletrônico,complementadacom entre-vista com o paciente quando necessário, um dia antes da data da cirurgia proposta. Foram registrados os seguintes dados:tempo dedoenc¸a;intervalodetempoentre oinício dossintomaseodiagnósticocorreto;datadoiníciodo tra-tamentocomDMCDcomdescric¸ãodasmedicac¸õesemuso prévioeatual,incluindoadose;tempodeacompanhamento com reumatologista; diagnóstico ortopédicopré-operatório; comorbidadesautoimunesassociadas;históriadetabagismo; históriafamiliardeAR;dosagemdofatorreumatoide(FR)e do anticorpo antipeptídeo cíclico citrulinado 3 (anti-CCP3), ambos porELISA, quando disponíveis, e foi consideradoo examededatamaisrecentenoprontuário.
AatividadeinflamatóriafoiavaliadacomoClinical Dise-ase Activity Index(CDAI),8 queleva emconsiderac¸ão,para
seucálculo,acontagemdearticulac¸õesdolorosase edemacia-das,somadasaoescoredeavaliac¸ãoglobaldesaúdefeitapelo pacienteepelomédico,pormeiodeescalavisualanalógica.
Acapacidadefuncionalpré-operatóriafoiavaliadacomo HealthAssessmentQuestionnaire-DisabilityIndex(HAQ) tra-duzidoevalidadoparaalínguaportuguesa,autoaplicado.9,10
Odanoarticularestabelecidofoiavaliadocomradiografias digitaissimplesdas mãos edospéscom o Simplified Ero-sionNarrowingScore(SENS),11quecontabilizaonúmerode
articulac¸õesnasquaisháapresenc¸ade reduc¸ãodoespac¸o articulare/ouerosões.Paraessaavaliac¸ão,foiusadoo soft-wareEfilmWorkstationversão2.1.2efoipermitidoousode recursosdeampliac¸ãodeimagem.Umreumatologista anali-soutodasasradiografias(BMC).
OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa da RedeSarah, com registro na Plataforma Brasil número 07477412.2.0000.0022.
Análiseestatística
Foifeitaanálisedescritivadosdados.OsvaloresdeFRe anti--CCP3foramdivididosemquatrocategorias,osprimeirosde acordocomosquartiseos segundosemnegativo,positivo fraco,positivo moderadoepositivoforte,deacordocom as referênciasdofabricante.Foramfeitostestesde correlac¸ão deSpearmanentreasvariáveis independentes contínuase asvariáveisdependentes(CDAI,HAQeSENS).Foifeitooteste UdeMann-Whitney paracomparac¸ãode médiasincluindo variáveisindependentescomduascategoriaseotesteHde
Kruskal-Wallisparacomparac¸ãodemédiasincluindo variá-veisindependentescommaisdeduascategorias.
Análisedesubgruposfoifeitacomospacientessubmetidos aATQeATJ.
Modeloderegressãolinearmúltiplaemetapasfoi elabo-rado, incluindoas variáveis independentescom associac¸ão significativa,assumindoumadistribuic¸ãonormaldosdados.
Paraverificaravariabilidadeintraexaminadordaavaliac¸ão dasradiografias,foicalculadocoeficientedecorrelac¸ão intra-classe, modelo 3,1,12 e feito teste t pareado incluindo
10pacientes,queforamselecionadosdeformaaleatória, com-putadorizada,dentreaamostradoestudo.
Os softwaresusadosforam oSOFAversão 1.4.0eoSPSS versão21.
Resultados
Foram incluídos 32 casos, com 28 pacientes dosexo femi-nino.Amédiadeidadefoide59anos(40-84).Amaioriados pacientes residia no Distrito Federal(24 casos),mas foram incluídoscincocasosdeMinasGerais,umdaParaíba,umde TocantinseumdeSãoPaulo.Ospacientesencaminhadospor servic¸osdoSUSperfizeram44%doscasos.Dentreospacientes oriundosdeforadoDistritoFederal,apenasumtinha acom-panhamentoemservic¸opúblico.Dezessetepacientesestavam aposentados.ForamsubmetidosaATJeATQ19e17pacientes, respectivamente.
Cincopacientesnãoestavamemacompanhamento regu-larcom reumatologista;48% dospacientes haviamperdido o acompanhamento com reumatologista durante algum período,desdeoprimeirocontatocomoespecialista.Dentre os pacientesquetiveram intervalossemacompanhamento reumatológico,amédiadetemposemacompanhamentofoi de45meses(0-432).
Otempomédioentreoiníciodadoenc¸aeacirurgiafoide 240meses(47-506)eotempomédioentreoiníciodos sin-tomaseodiagnóstico deARfoide27 meses(1-369).Treze pacienteseramtabagistasatuaisoupréviose16tinham his-tóriafamiliardeARemparentesdeprimeirograu.
Oitentaeseteporcentodoscasosestavamematividade inflamatória(39%atividadeleve,23%moderadae26%grave), comCDAImédiode14,7(0,5-56,4).Arigidezmatinalmédiafoi de25minutos(0-240).OHAQmédiofoide1,8(0,25-2,875).
VinteesetepacientesestavamemusoDMCD(tabela1), emboratrêsdessespacientestenhaminformadoterfeitouso de <80%das doses.Considerandoo usoprévioecorrente, metotrexato (MTX)foi usado em84% dos casos durante a evoluc¸ão,massomente41%estavamemtratamentocorrente. Adosemáximaprescritapelosreumatologistasdeorigemno cursodadoenc¸afoi,emmédia,de15,1mg(2,5-20).Cinco paci-entes nunca foram tratadoscom MTX, dosquais um com 115 meses de durac¸ão da doenc¸a. Apenas dois pacientes nãousaramantimaláricoduranteaevoluc¸ão.Leflunomidafoi usadaem66%doscasos,sulfassalazinaem31%esaisdeouro em22%.Dentreosbiológicos(emusoem31%doscasos),os mais frequentesforam o etanercepte eadalimumabe, com quatrocasoscada.
Tabela1–Drogasmodificadorasdecursodadoenc¸a(DMCD)emusocorrente
DMCD n dose
média DP min-max
Metotrexato(mg/semana) 13 14,4 2,9 2,5-20
Leflunomida(mg/dia) 15 20 0 20
Sulfassalazina(mg/dia) 2 750 350 500-1000
Cloroquina(mg/dia) 5 250 0 250
Hidroxicloroquina(mg/dia) 3 333,3 115,5 200-400
Infliximabe(mg/dose) 1 200 0 200
Etanercepte(mg/semana) 2 50 0 50
Adalimumabe(mg/dose) 3 40 0 40
Rituximabe(mg/dose) 2 2000 0 2000
Abatacepte(mg/dose) 1 500 0 500
fraturaperiprotética,umainfecc¸ãoincisional,umainfecc¸ão depróteseeumaossificac¸ãoheterotópica.
Dentreascomorbidadesautoimunes,aúnicapresentefoi adoenc¸aautoimunedatireoide(hipoouhipertireoidismo)em 34%doscasos.
OFR foipositivoem51%doscasos,comvalormédiode 371U/ml(29-3140).Oanti-CCP3foipositivoem62%doscasos, positivofracoem3%,moderadoem9%eforteem50%.OSENS médiofoide34,8(1-75).
QuandoanalisadaavariáveldependenteCDAI,foi encon-tradacorrelac¸ãonegativacomtempodeinícioda doenc¸ae positivacomadosemáximadeMTX.Alémdisso,foi encon-tradacorrelac¸ãopositivaentreHAQeidadeeentreSENSea dosemáximadeMTX(tabela2).
Tabela2–Testesdecorrelac¸ãodeSpearmanentreas variáveisindependentescontínuas,HealthAssessment Questionnaire(HAQ),ClinicalDiseaseActivityIndex (CDAI)eSimplifiedErosionNarrowingScore(SENS)
CDAI
R IC p
Idade −0,04 −0,39;0,32 0,816
Tempoinício −0,46 −0,70;−0,12 0,011
tempo-diag 0,17 −0,20;0,50 0,365
DosemáxMTX 0,55 0,22;0,77 0,003
HAQ
R IC p
Idade 0,39 0,04;0,65 0,031
Tempoinício 0,07 −0,3;0,42 0,704
tempo-diag 0,08 −0,29;0,43 0,676
DosemáxMTX 0,01 −0,37;−0,39 0,957
SENS
R IC p
Idade −0,09 −0,45;0,29 0,653
Tempoinício 0,32 −0,07;0,62 0,101
tempo-diag 0,16 −0,23;0,51 0,431
DosemáxMTX −0,58 −0,80;−0,22 0,004
tinício-diag,intervalodetempoentreoiníciodossintomaseo diagnóstico;MTX,metotrexato.
Nascomparac¸õesdemédias,quandoavaliadasasvariáveis dependentesCDAIeHAQ,nãoforamencontradasassociac¸ões significativas. Na análise da variável dependente SENS foi encontradaassociac¸ãopositivacomapresenc¸adeFRe anti--CCP3enegativacomtabagismoehistóriafamiliardeAR.Os pacientesforamestratificadosemcategorias,deacordocom ostítulosdeFReanti-CCP3.Ostítulosmaiselevadosestiveram associadosamaioresvaloresdeSENS(tabela3).
Omodeloderegressãolinearmúltiplaincluiuasvariáveis clínicaselaboratoriaiscomassociac¸ãosignificativacomSENS eCDAI.Emrelac¸ãoàvariáveldependenteSENS,foram cons-truídosdois modelos,umincluindoo FReanti-CCP3como variáveiscategóricas(presenteouausente)eoutrocomo var-iáveis ordinais escalares. Em ambos, somente as variáveis “dose máxima de MTX” e “história familiar” permanece-ram com associac¸ão significativa (p < 0,001 em ambas as variáveis).Omodelofinalexplicouaproximadamente73%da
Tabela3–TestesdeMann-WhitneyeKruskal-Wallis paracomparac¸ãoentregruposcompresenc¸aou ausênciadevariáveisclínicaselaboratoriais
Variável CDAI HAQ SENS
p
FRpositivo 0,563 0,611 0,005
FRclasse(1a4) 0,532 0,181 0,037
Anti-CCP3+ 0,351 0,301 0,044
Anti-CCP3classe(1x4) 0,575 0,458 0,025
Gênero 0,86 0,616 0,87
Tabagismo 0,936 0,054 0,08
HistóriafamiliarAR 0,58 0,406 0,009
UsoMTX 0,724 0,204 0,674
UsoLFN 0,833 0,611 0,51
UsoSSZ 0,151 0,719 0,811
Usoantimalárico 0,127 0,778 0,964
Usoouro 0,108 0,124 0,466
Usobiológico 0,057 0,33 0,98
ATJ 0,776 0,109 0,502
variabilidadedeSENS.Nomodeloqueavaliouavariável inde-pendenteCDAIapenas“dosemáximadeMTX”permaneceu comassociac¸ãosignificativa(r2=0,35,p=0,016).
Nãohouve diferenc¸assignificativasentrepacientes sub-metidosaATQeATJ,emrelac¸ãoaCDAI,HAQeSENS.
Ocoeficientedecorrelac¸ãointraclasseparaaavaliac¸ãode 10radiografiasfoide0,92(IC95%0,73-0,98)eadiferenc¸amédia entreosparesdeavaliac¸õesfoide3,4(DP7,183).Nãofoi encon-tradadiferenc¸asignificativa(p=0,169).
Discussão
Nossosresultadosidentificarampossíveisaperfeic¸oamentos quepoderiam serimplantados naconduc¸ão dospacientes comARquesãoencaminhadosparareabilitac¸ão ecirurgia. Chamaaatenc¸ãoonúmeroreduzidodepacientesque esta-vamemusocorrentedeMTX,adroga-âncoradotratamento daAR.Issopodeserexplicadoemparteporsetratarde paci-entesdelongaevoluc¸ão,queemmuitoscasosforamexpostos àmedicac¸ãoporlongotempo,oquepodeaumentarachance de descontinuac¸ão da medicac¸ão por efeitos adversos,13,14
principalmentehepáticos.15Alémdisso,algunspacientes
pos-sivelmentenãotiveramboarespostaàmedicac¸ão.Poroutro lado,49%doscasosestavamematividadeinflamatória mode-radaagrave,oqueconsideramosumasituac¸ãoinadequada nocontextoperioperatório.Talfatonãopodeserjustificado somentepelagravidadedoscasos,umavezquevários paci-entesestavamcomdosesubótimadeDMCD.Articulac¸õescom lesõesavanc¸adaspodemterinflamac¸ãopersistente.Seo tra-tamentomedicamentosoestivesseaprimorado,ospacientes ematividade dedoenc¸apoderiammanifestar menos sinto-masálgicosnaarticulac¸ãoemqueseindicouoprocedimento cirúrgico e poderiam ter a indicac¸ão cirúrgica postergada. Alémdisso, aatividadede doenc¸atornaospacientes mais incapacitados,oquepodereduziraadesãoàsatividadesde reabilitac¸ão.
AfrequênciadepositividadedeFReanti-CCP3foimenor doqueadescritonaliteraturainternacional,massemelhante à encontrada na coorte Brasília,16 composta de pacientes
comARinicial,cujosprimeirosexamesforamcolhidos pré--tratamento.Noestudocitado,ostítulosdeFRaumentaram apósumano,oquepodejustificarotítulomédiodeFRtersido muitosuperioremnossacasuística. Taisdadoscontrastam comadescric¸ãodeBosetal.,emqueseobservoureduc¸ãodos níveisdeFRoumesmonegativac¸ãodoexameemumaparcela doscasosapósiníciodotratamentocomadalimumabe,17 e
comoestudodeVazetal.,emquehouvereduc¸ãosignificativa dostítulosdeanti-CCPdurantetratamentocominfliximabe.18
Esses achados podem estar relacionados a características específicasdosanti-TNF.
Àsemelhanc¸adesteestudo,outrosgruposnão encontra-ramcorrelac¸ãoda positividadeoudostítulos deFR com a capacidadefuncionaleatividadededoenc¸a.19,20Aassociac¸ão
entreapositividadedoFReaprogressãoradiográficaé conhe-cida,principalmente empacientes com doenc¸a inicial,21,22
porémnãosesabedequeformaaslesõesarticularesse acu-mulamaolongodedécadas.Nesteestudo,nãofoiencontrada correlac¸ãoindependente entreFReSENS,masforam avali-adospacientes commédiade20anosde inícioda doenc¸a, commuitaslesõesarticularesacumuladas.Chamaaatenc¸ão
ofatodequenãofoiencontradacorrelac¸ãoentreidadeedano radiológico,oquesugerequeosurgimentodelesõespodese estabilizaraolongodotempo.
Foiencontradacorrelac¸ãopositivaentreidadeecapacidade funcional,independentementedograudedanoradiológico,o quesugerequeoutrosfatoresestejaminfluenciandooHAQ, como,porexemplo,oprocessonaturaldoenvelhecimento.23
Emnossoestudo,otabagismonãofoiassociadodeforma independenteaumamaiorprogressãoradiográfica.Os resul-tadosdesteestudocontrastamcomosdoestudoprospectivo de Vesperini et al., que demonstrou recentemente menor riscodeprogressãoempacientescomARinicial,24masestão
de acordo com os resultados de outros dois estudos,25,26
enquanto queo estudode Ruiz-Esquide et al.demonstrou maior progressão radiográfica em tabagistas.27 Portanto, a
associac¸ãoentretabagismoeprogressãoradiográficaaindaé controversa.
Emrelac¸ãoàhistóriafamiliardeAR,osresultadosdeste estudoseopõemaosdeRojas-Villajagaetal.,quedemonstrou que pacientes portadores de AR inicial com história fami-liar desenvolveram maisrapidamente lesões radiográficas, emboranãotenhasidoavaliadoodanocumulativo,28 como
foiocasodonossoestudo,queavalioupacientescomdoenc¸a delongaevoluc¸ão.Fatorescomodiferenc¸asétnicas,tempode doenc¸a, diferenc¸as no tratamento com DMCD e métodos deavaliac¸ãoradiográficapodemseraorigemdetal dispari-dade.
Pacientes com atividade de doenc¸a mantida por mais tempo apresentam maior dano radiológico acumulado,29 o
quepodeexplicarousodemaioresdosespréviasdeMTXnos pacientescommaioresvaloresdeSENSeCDAI,pois provavel-mentetiveram,aolongodaevoluc¸ão,atividadededoenc¸ade maisdifícilcontrole.
AcoorteSarar,decertaforma,fazumcontraponto interes-santecomacoorteBrasília,umavezquesetratadepacientes comdoenc¸aavanc¸ada,origináriosdamesmaregiãodoBrasil. Nonossoconhecimento,esteéoprimeiroestudonoBrasilque avaliouatividadededoenc¸a,capacidadefuncionaledano radi-ológicoempacientescomARdetãolongaevoluc¸ão,oqueé interessanteemummomentoemquetodasasatenc¸õesestão voltadas para pacientes com ARinicial. Nomomento, está sendoplanejadaumamudanc¸anaavaliac¸ãoeconduc¸ãodos pacientescomARemreabilitac¸ãonohospitalSarah-Brasília, motivada pelos resultadosdeste estudo, deforma que tais pacientessejamagrupadosparareabilitac¸ãoemumservic¸o especializado.
Em resumo, os pacientes da coorte Sarar, operados no hospital Sarah-Brasília, receberam diagnóstico de AR tar-diamente em seus servic¸os de origem. Cerca de metade dos pacientes estava em atividade inflamatória moderada agrave,com tratamentonão aprimoradode acordocomo consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia2 e com
asrecomendac¸õesdacampanhaTreatToTarget.30Pacientes
comhistóriafamiliardeARtiverammenordanoradiológico, enquantopacientescomusodemaiordosemáximadeMTX tiveram maior dano.Pacientes mais idosos tiveram maior incapacidadefuncional.Adose máxima deMTX durante a evoluc¸ãofoiassociadacommaioratividadededoenc¸a.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
ALuizGuilhermeNadalNunes,pelaassistênciano planeja-mentodostestesestatísticosparaavaliac¸ãodavariabilidade intraexaminadornaanálisedasradiografias.
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a
s
1. Marques-NetoJ,Gonc¸alvesE,LangenL,CunhaM,Radominski S,OliveiraS,etal.Estudomulticêntricodaprevalênciada artritereumatoidedoadultoemamostrasdapopulac¸ão brasileira.RevBrasReumatol.1993;33:169–73.
2. MotaLMH,CruzBA,BrenolCV,PereiraIA,Rezende-FronzaLS, BertoloMB,etal.Consenso2012daSociedadeBrasileirade Reumatologiaparaotratamentodaartritereumatoide.Rev BrasReumatol.2012;52:152–74.
3. MedeirosMMC,FerrazMB,VilarMJP,SantiagoMB,XavierRM, LevyRA,etal.Condutasusuaisentreosreumatologistas brasileiros:levantamentonacional.RevBrasReumatol. 2006;46:82–92.
4. RobinsonJC,PozenA,TsengS,BozicKJ.Variabilityincosts associatedwithtotalhipandkneereplacementimplants. JBJS(Americanvolume).201219;94:1693–8.
5. MacedoA,OakleyS,GullickN,KirkhamB.Anexaminationof workinstability,functionalimpairment,anddiseaseactivity inemployedpatientswithrheumatoidarthritis.JRheumatol. 2009;36:225–30.
6. MotaLMH,CruzBA,BrenolCV,PereiraIA,FronzaLSR,Bertolo MB,etal.ConsensodaSociedadeBrasileiradeReumatologia 2011paraodiagnósticoeavaliac¸ãoinicialdaartrite reumatoide.RevBrasReumatol.2011;51:207–19.
7. ArnettFC,EdworthySM,BlochDA,McShaneDJ,FriesJF, CooperNS,etal.TheAmericanRheumatismAssociation 1987revisedcriteriafortheclassificationofrheumatoid arthritis.ArthritisRheum.1988;31:315–24.
8. AletahaD,SmolenJ.TheSimplifiedDiseaseActivityIndex (SDAI)andtheClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI):areview oftheirusefulnessandvalidityinrheumatoidarthritis.Clin ExpRheumatol.2005;235Suppl39:S100–8.
9. FerrazMB,OliveiraLM,AraujoPM,AtraE,TugwellP. Crossculturalreliabilityofthephysicalabilitydimensionof thehealthassessmentquestionnaire.JRheumatol. 1990;17:813–7.
10.CostaG.Confiabilidadedaautoaplicac¸ãodoHealth AssessmentQuestionnaireModificado(HAQ-M)emuma
populac¸ãodeportadoresdeartritereumatoidenoBrasil. Brasília-DF:UniversidadedeBrasília;2006.Dissertac¸ão [MestradoemCiênciasMédicas].
11.HeijdeD,DankertT,NiemanF,RauR,BoersM.Reliabilityand sensitivitytochangeofasimplificationoftheSharp/vander Heijderadiologicalassessmentinrheumatoidarthritis. Rheumatology(Oxford).1999;38:941–7.
12.WeirJP.Quantifyingtest-retestreliabilityusingtheintraclass correlationcoefficientandtheSEM.JStrengthCondRes. 2005;19:231–40.
13.GilaniST,KhanDA,KhanFA,AhmedM.Adverseeffectsof lowdosemethotrexateinrheumatoidarthritispatients.JColl PhysiciansSurgPak.2012;22:101–4.
14.McWilliamsDF,KielyPD,YoungA,WalshDA.Baselinefactors predictingchangefromtheinitialDMARDtreatmentduring thefirst2yearsofrheumatoidarthritis:experienceinthe ERANinceptioncohort.BMCMusculoskeletDisord. 2013;14:153.
15.AlvesJA,FialhoSC,MoratoEF,CastroGR,ZimmermannAF, RibeiroGG,etal.Livertoxicityisrareinrheumatoidarthritis patientsusingcombinationtherapywithleflunomideand methotrexate.RevBrasReumatol.2011;51:141–4.
16.MotaLMH,SantosNetoLL,PereiraIA,BurlingameR,Ménard HA,LaurindoIMM.Autoanticorposnaartritereumatoide inicial:coorteBrasília–Resultadosdeumaanáliseseriadade trêsanos.RevBrasReumatol.2011;51:564–71.
17.BosWH,BarteldsGM,WolbinkGJ,KoningMH,StadtRJ, SchaardenburgD,etal.Differentialresponseofthe rheumatoidfactorandanticitrullinatedproteinantibodies duringadalimumabtreatmentinpatientswithrheumatoid arthritis.JRheumatol.2008;35:1972–7.
18.VazJLP,AbreuMM,LevyRA.Changesinanti-ctrullinated antibodytitersfollowingtreatmentwithinfliximabfoi rheumatoidarthritis.IMAJ.2014;16:17–9.
19.MotaLMH,SantosNetoLL,BurlingameRW,MénardHA, PereiraIA,CarvalhoJF,etal.Incapacitac¸ãoequalidadedevida nãosãoinfluenciadaspelaprevalênciadeautoanticorposem pacientescomartritereumatoideinicial–Resultadosda coorteBrasília.RevBrasReumatol.2012;52:824–9.
20.TeixeiraRCA,GabrielJúniorA,MartinoMCD,MartinsLC, LopesAC,TufikS.Marcadoresdeativac¸ãoendoteliale autoanticorposnaartritereumatoide.RevBrasReumatol. 2007;47:411–7.
21.MotaLMH,SantosNetoLL,BurlingameR,LaurindoIMM. Comportamentodistintodossorotiposdofatorreumatoide emavaliac¸ãoseriadadepacientescomartritereumatoide inicial.RevBrasReumatol.2009;49:223–35.
22.HeijdeDM,RielPL,RijswijkMH,PutteLB.Influenceof prognosticfeaturesonthefinaloutcomeinrheumatoid arthritis:areviewoftheliterature.SemArthritisRheum. 1988;17:284–92.
23.ChoSK,SungYK,ChoiCB,ChaHS,ChoeJY,ChungWT,etal. Dopatientswithelderly-onsetrheumatoidarthritishave severefunctionaldisability?SemArthritisRheum. 2012;42:23–31.
24.VesperiniV,LukasC,FautrelB,LeLoetX,RinchevalN,Combe B.Associationoftobaccoexposureandreductionof
radiographicprogressioninearlyrheumatoidarthritis: resultsfromaFrenchmulticentercohort.ArthritisCareRes. 2013;65:1899–906.
25.FinckhA,DehlerS,CostenbaderKH,GabayC.Cigarette smokingandradiographicprogressioninrheumatoid arthritis.AnnRheumDis.2007;66:1066–71.
26.WesthoffG,RauR,ZinkA.Rheumatoidarthritispatientswho smokehaveahigherneedforDMARDsandfeelworse,but theydonothavemorejointdamagethannon-smokersofthe sameserologicalgroup.Rheumatology(Oxford).
27.Ruiz-EsquideV,Gomez-PuertaJA,CaneteJD,GraellE, VazquezI,ErcillaMG,etal.Effectsofsmokingondisease activityandradiographicprogressioninearlyrheumatoid arthritis.JRheumatol.2011;38:2536–9.
28.Rojas-VillarragaA,DiazFJ,Calvo-ParamoE,SalazarJC, Iglesias-GamarraA,MantillaRD,etal.Familialdisease,the HLA-DRB1sharedepitopeandanti-CCPantibodiesinfluence timeatappearanceofsubstantialjointdamagein
rheumatoidarthritis.JAutoimmun.2009;32:64–9.
29.HetlandML,EjbjergB,Horslev-PetersenK,JacobsenS, VestergaardA,JurikAG,etal.MRIboneoedemaisthe strongestpredictorofsubsequentradiographicprogressionin earlyrheumatoidarthritis.Resultsfroma2-yearrandomised controlledtrial(CIMESTRA)AnnRheumDis.2009;68:384–90.
