Choque séptico.

A T U A L I Z A Ç Ã O

CHOQUE SÉPTICO *

Adrelirio José Rios Gonçalves ** e Lúcia Emi Suzuki ***

A s p e c t o s e t i o l ó g i c o s , e p i ã e m i o l ó g i c o s e f i s i o p a t o l ó g i c o s d o c h o q u e i n f e c c i o s o s ã o r e v i s t o s .

O s p r i n c i p a i s p a d r õ e s h e m o d i n â m i c o s e n c o n t r a d o s n o h o m e m , s ã o a p r e s e n ­ t a d o s .

Ê n f a s e é d a d a a o s d i s t ú r b i o s d e c o a g u l a ç ã o e d e s e u p a p e l n a r e f r a t a r i e d a ã e d o c h o q u e , a s s i m c o m o à s a l t e r a ç õ e s p u l m o n a r e s e r e n a i s n o d e c u r s o d o s í n -d r o m e .

-ds m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s e o s a c h a d o s l a b o r a t o r i a i s t a m b é m s ã o c o m e n t a ­ d o s .

O s p r i n c i p a i s r e c u r s o s t e r a p ê u t i c o s d i s p o n í v e i s s ã o r e v i s t o s .

CONCEITUAÇÂO

S ín d ro m e h e m o d in â m ic a de c a r á te r d i­ n â m ic o que se c a ra c te riz a p o r p e rfu sã o tis s u la r b a ix a e de fo rm a g e n e ra liz a d a ; fa to s que o co rrem q u ase se m p re são: a r ­ m a z e n a m e n to de sa n g u e n a p e rife ria , b a i­ xo d éb ito ca rd ía c o , re s is tê n c ia p e rifé ric a a u m e n ta d a e b a ix a p e rfu sã o c elu lar.

E TIO LO G IA

B a c té ria s G ra m -p o s itiv a s , G ra m -n e g a - tiv as, v íru s, riq u e tsia s, le p to s p ira s e m e s­ m o h e lm in to s são ca p a z es de ser a g e n te s etiológicos de c h o q u e . P o r s u a im p o r tâ n ­ cia m a io r, desde que são c a u sa de 80% d ê ste sín d ro m e , o cho que m a is e stu d a d o é o p ro d u z id o p o r bacilos G ra m -n e g a tiv o s . D êstes os p rin c ip a is são E s c h e r i c h i a c o li, K l e b s i e l l a - A e r o b a c t e r que, em c o n ju n to , r e ­ p re s e n ta m 80% dos a g e n te s etiológicos,

P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , P r o t e u s m i r a b i -lis , P . r e t t g e r i , P . v u l g a r i s e P . m o r g a n i ,

b a c te ro id e s, P a r a c o l o b a c t r u m e M i m a h e -r e l l e a e e m a is ra r a m e n te S a l m o n e l a s s p , S h i g e l a s e M e n i n g o c o c c u s .

DOENÇAS PR E D ISPO N E N T E S

São afecções que a c o m e te m g e ra lm e n te p a c ie n te s a c im a dos 40 a n o s, h o s p ita liz a ­ dos e p o rta d o re s n ã o ra r a m e n te de d i a b e ­ t e s m e l l i t u s , cirro se h e p á tic a , a p la s ia de m e d u la , a g ra n u lo c ito se , lin fo m a s, leucoses, m ielo m a, c a rc in o m a to se , in s u fic iê n c ia c a r ­ d ía c a , in su fic iê n c ia re n a l ou q u e im a d u ­ ra s e x te n s a s . In fe c ç õ es lo c a liz a d a s e que u s u a lm e n te são c a u sa de b a c te re m ia p o r G ra m -n e g a tiv o s são as infecções u r in á ­ ria s, p a r tic u la r m e n te a p ie lo n e frite c rô ­ n ic a , as in fecçõ es b ilia re s, de p e ritô n io , c u tâ n e a s e p u lm o n a re s . A in fe c ç ã o u r i ­ n á r ia c rô n ic a é a c a u sa m a is fre q ü e n te do c h o q u e e n d o tó x ic o .

M EDICAÇÃO PR E D ISPO N E N T E

O uso de q u im io te rá p ic o s, corticóides, r a d io te ra p ia e a n tib ió tic o s são ele m e n to s im p o rta n te s e m u ita s vèzes e n c o n tra d o s n a h is tó ria n a tu r a l d e s ta afecção .

CAUSAS P R E C IPIT A N T E S

S ão p rin c ip a lm e n te as m a n ip u la ç õ e s ci­ rú rg ic a s ou se m ió tic a s ag ressiv as sôbre o a p a re lh o u ro g e n ita l as p rin c ip a is in te r v e n ­ ções que p re c ip ita m o choque in feccio so . O u tra s são a c iru rg ia d ig estiv a, as fe rid a s c u tâ n e a s in fe c ta d a s com o n os qu eim ad o s, tra u m a tiz a d o s , as su p u ra ç õ e s p u lm o n a re s e o a b ô rto crim in o so .

PA TO G EN IA E PA TO LO G IA

A p a to g e n ia é u s u a lm e n te sim ples, d e s­ de que a p a r tir g e ra lm e n te de u m foco p r i­ m á rio e sta s b a c té ria s g a n h a m a c o rre n te c irc u la tó ria e d e te rm in a m b a c te re m ia que em c ê rc a de 20% dos casos pode se co m ­ p lic a r de ch o q u e; êste s focos são co m u n s no a p a re lh o u rin á rio , g e n ita l, p e ritô n io e v ia s b ilia re s. E m p a c ie n te s p o rta d o re s de d o en ças que a lte r a m os processos im u n o - lógicos fre q ü e n te m e n te n e n h u m foco é d e ­ te c ta d o com o ocorre nos lin fo m a s, leu co - ses, m ielo m a, e tc .

Os a c h a d o s de p a to lo g ia são escassos e à s vêzes lim ita d o s ao foco de e n tr a d a , co ­ m o p o r exem plo, in fe c ç ã o u r in á r ia , b iliar, p e rito n e a l, e tc . E m a n im a is de e x p e ri­ m e n ta ç ã o e x iste m a lte ra ç õ e s que e v id e n ­ cia m co a g u la ç ão in tra v a s c u la r com o n e ­ crose c o rtic a l, dep ó sito de fib rin a no leito v a sc u la r, m icro tro m b o se s g e n e ra liz a d a s . No h o m e m e sta s a lte ra ç õ e s p o d e m ser e n ­ c o n tra d a s m as n ã o são fre q ü e n te s nos e s ­ tu d o s de n e c ró p sia s pelos m é to d o s de m i- cro sco p ia ó tic a com um .

ALTERAÇÕES FISIO PA T O L Ó G IC A S

F o ra m m u ito e s tu d a d a s p o r S p in k , W eil, S h u b in , M acL ean, L illehei, U d h o ji, H a rd a - w ay, e tc (1 - 1 0 ) .

C o n sistem em :

a — F a se de a n o x ia isq u êm ica; b — F a se de a n o x ia e s ta g n a n te ; c — A lteraçõ es d a co a g u la ç ão com te n ­ d ê n c ia à c irc u la ç ã o le n ta , fo rm a ç ã o de “ro u le a u ”, co a g u la ç ão in tra v a s c u la r le v a n ­ do a m icro tro m b o se s e a sério s d istú rb io s m etabólicos.

P a ra le la m e n te o c o rre m a lte ra ç õ e s b io ­ q u ím ic a s e fisio p a to ló g ic a s p ro g re ssiv a s e que se a u to p e rp e tu a m com o:

a — A cidose lá c tic a que se a g ra v a com o d é fic it de fu n ç ã o re n a l;

b — E lev ação n o p la s m a dos ín d ices de liso som as in d ic a tiv o s de m o rte ce lu la r e ca p a z es de d e se n c a d e a r m o rte de c é lu ­ la s p ró x im a s;

c — A lteraçõ es d a m u s c u la tu ra re s p i­ r a tó r ia com h ip o v e n tila ç ã o e h ip o x e m ia ;

d — A p a re c im e n to de a lte ra ç õ e s d a r e ­ la ç ã o v e n tila ç ã o /p e rfu s ã o p o r o rig in a re m - se á re a s p e rfu n d id a s e n ã o v e n tila d a s ( s h u n t d ire ito -e sq u e rd o ) e á re a s v e n tila ­ d as e n ã o p e rfu n d id a s (a u m e n to do e s ­ p a ç o m o rto fisio ló g ic o ), le v a n d o à h ip o ­ x e m ia ;

e — D im in u iç ã o d as d e fe sa s c o n tra in ­ fecções;

/ — Q u e d a do d éb ito c a rd ía c o c o n se ­ q ü e n te à q u e d a do re to rn o venoso o rig in a ­ do p e la fase de a n o x ia e s ta g n a n te com “p o o lin g ” do s a n g u e n a m ic ro c irc u laç ã o , a g ra v a d o êste seq ü e stro pelo a p a re c im e n to de c irc u la ç ã o le n ta e co a g u la ç ão i n t r a ­ v a s c u la r. O d éb ito c a rd ía c o c ai ta m b é m c o n se q ü e n te à acid o se g rave e à q u e d a do flu x o c o ro n a ria n o , que p o r su a vez pode in ­ d u zir ao a p a re c im e n to de a rritm ia s que p io ra m a q u e d a do d éb ito c a rd ía c o . E sta q u e d a re d u z a p e rfu s ã o p e rifé ric a , e n t r a n ­ do em círculo vicioso p e rm a n e n te que, se n ã o q u eb rad o , leva o p a c ie n te à m o rte.

No choqu e in feccio so pode o c o rre r m a r ­ c a d a elev ação do ácid o lá tic o p la sm á tic o , d im in u iç ã o do c o n su m o de oxigênio, d im i­ n u iç ã o d a d ife re n ç a a rte rio v e n o s a de o xi­ gênio n a a u sê n c ia de d é fic it de volum e ou de in s u fic iê n c ia c a rd ía c a . P a re c e que d a ­ nos c e lu la re s im p e d e m a u tiliz a ç ã o do o xi­ gênio ou e n tã o e x iste m s h u n ts que se a b re m .

O e d e m a ag u d o do p u lm ã o te m sido u m a c h a d o fre q ü e n te n a a u s ê n c ia de in s u ­ fic iê n c ia v e n tric u la r e sq u e rd a e p a re c e que u m a p e rm e a b ilid a d e a u m e n ta d a ao nível d a m ic ro c irc u la ç ã o p u lm o n a r é o f a to r de- s e n c a d e a n te .

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M EDICAÇÃO PR E D ISPO N E N T E

O uso de q u im io te râ p ic o s, co rticoïd es, ra d io te ra p ia e a n tib ió tic o s são ele m e n to s im p o rta n te s e m u ita s vêzes e n c o n tra d o s n a h is tó ria n a tu r a l d e sta afecção .

CAUSAS P R E C IPIT A N T E S

S ão p rin c ip a lm e n te as m a n ip u la ç õ e s c i­ rú rg ic a s ou se m ió tic a s a g re ssiv a s sô b re o a p a re lh o u ro g e n ita l as p rin c ip a is in te r v e n ­ ções que p re c ip ita m o c h o q u e infeccioso. O u tra s são a c iru rg ia d ig estiv a, as fe rid a s c u tâ n e a s in fe c ta d a s com o n o s q u eim ad o s, tra u m a tiz a d o s , as su p u ra ç õ e s p u lm o n a re s e o a b ô rto crim in o so .

PA TO G EN IA E PA TO LO G IA

A p a to g e n ia é u s u a lm e n te sim ples, d e s­ de que a p a r tir g e ra lm e n te de u m foco p r i­ m á rio e s ta s b a c té ria s g a n h a m a c o rre n te c irc u la tó ria e d e te rm in a m b a c te re m ia que em c ê rc a de 20% dos casos p ode se co m ­ p lic a r de ch o q u e; êste s focos são co m u n s n o a p a re lh o u rin á rio , g e n ita l, p e ritô n io e v ias b ilia re s. E m p a c ie n te s p o rta d o re s de d o en ças que a lte r a m os processos im u n o - lógicos fre q ü e n te m e n te n e n h u m foco é d e ­ te c ta d o com o ocorre nos lin fo m a s, leu co - ses, m ielo m a, e tc .

Os a c h a d o s de p a to lo g ia são escassos e à s vêzes lim ita d o s ao foco de e n tr a d a , co ­ m o p o r exem plo, in fe c ç ã o u rin á ria , b ilia r, p e rito n e a l, e tc . E m a n im a is de e x p e ri­ m e n ta ç ã o e x iste m a lte ra ç õ e s que e v id e n ­ c ia m co a g u la ç ão in tra v a s c u la r com o n e ­ crose c o rtic a l, d ep ó sito de fib rin a no leito v a sc u la r, m icro tro m b o se s g e n e ra liz a d a s . No h o m e m e s ta s a lte ra ç õ e s p o d e m ser e n ­ c o n tra d a s m as n ã o são fre q ü e n te s n o s e s­ tu d o s de n e c ró p sia s pelos m éto d o s de m i- cro sco p ia ó tic a com um .

ALTERAÇÕES FISIO PA T O L Ó G IC A S

F o ra m m u ito e s tu d a d a s p o r S p in k , W eil, S h u b in , M acL ean, L illehei, U d h o ji, H a rd a - w ay, e tc (1 - 10).

C o n sistem em :

a — F a se de a n o x ia isq u êm ica; b — F a se de a n o x ia e s ta g n a n te ; c — A lteraçõ es d a co a g u la ç ão com t e n ­ d ê n c ia à c irc u la ç ão le n ta , fo rm a ç ã o de “ro u le a u ”, co a g u la ç ão in tra v a s c u la r le v a n ­ do a m icro tro m b o se s e a sério s d istú rb io s m etab ó lico s.

P a ra le la m e n te o co rrem a lte ra ç õ e s b io ­ q u ím ic a s e fisio p a to ló g ic a s p ro g re ssiv a s e que se a u to p e rp e tu a m com o:

a — A cidose lá c tic a que se a g ra v a com o d é fic it de fu n ç ã o re n a l;

b — E lev ação n o p la s m a dos ín d ices de liso so m as in d ic a tiv o s de m o rte c e lu la r e c a p a z e s de d e s e n c a d e a r m o rte de c é lu ­ la s p ró x im a s;

c — A lteraçõ es d a m u s c u la tu ra re s p i­ r a tó r ia com h ip o v e n tila ç ã o e h ip o x e m ia ;

d — A p a re c im e n to de a lte ra ç õ e s d a r e ­ la ç ã o v e n tila ç ã o /p e rfu s ã o p o r o rig in a re m - se á re a s p e rfu n d id a s e n ã o v e n tila d a s ( s h u n t d ire ito -e sq u e rd o ) e á re a s v e n tila ­ d as e n ã o p e rfu n d id a s (a u m e n to do e s­ p a ç o m o rto fisio ló g ic o ), le v a n d o à h ip o ­ x e m ia ;

e — D im in u iç ã o d a s d e fe sa s c o n tra in ­ fecções;

/ — Q u ed a do d éb ito c a rd ía c o c o n se ­ q ü e n te à q u e d a do re to rn o veno so o rig in a ­ do p e la fase de a n o x ia e s ta g n a n te com “p o o lin g ” do s a n g u e n a m ic ro c irc u laç ã o , a g ra v a d o êste seq ü e stro pelo a p a re c im e n to 1 de c irc u la ç ão le n ta e co a g u la ç ão i n t r a ­ v a s c u la r. O d éb ito c a rd ía c o c ai ta m b é m co n se q ü e n te à acid o se g rave e à q u e d a do flu x o c o ro n a ria n o , que p o r su a vez pode in ­ d u zir ao a p a re c im e n to de a rritm ia s que p io ra m a q u e d a do d éb ito c a rd ía c o . E sta q u ed a re d u z a p e rfu s ã o p e rifé ric a , e n t r a n ­ do em círcu lo vicioso p e rm a n e n te que, se n ã o q u eb rad o , leva o p a c ie n te à m o rte .

No ch oque in feccio so pode o c o rre r m a r ­ c a d a elev ação do ácido lá tic o p la sm á tic o , d im in u iç ã o do c o n su m o de oxigênio, d im i­ n u iç ã o d a d ife re n ç a a rte rio v e n o s a de oxi­ g ênio n a a u sê n c ia de d é fic it de volum e ou de in su fic iê n c ia c a rd ía c a . P a re c e que d a ­ nos c e lu la re s im p e d e m a u tiliz a ç ã o do o xi­ g ên io ou e n tã o e x iste m s h u n ts que se a b re m .

O e d e m a a g u d o do p u lm ã o te m sido u m a c h a d o fre q ü e n te n a a u s ê n c ia de in s u ­ fic iê n c ia v e n tric u la r e sq u e rd a e p a re c e que u m a p e rm e a b ilid a d e a u m e n ta d a ao nível d a m ic ro c irc u la ç ã o p u lm o n a r é o f a to r d e - s e n c a d e a n te .

m e ta b ó lic a s, p rin c ip a lm e n te acid o se local que faz com que o e s fin c te r a r te r ia l se r e ­ la x e ; a g o ra , p o rta n to , o sa n g u e é cap az

de p e n e tr a r n o le ito v a sc u la r, o m esm o f e ­ n ô m e n o n ã o o co rren d o , n o e n ta n to , do lado venoso pois p a re c e que êste e s fin c te r é m a is re s is te n te a a lte ra ç õ e s de pH lo c a l. O que a c o n te c e é que h á elev ação d a p re s ­ sã o h id ro s tá tic a ao n ív e l d a m ic ro c irc u la - ção com p e rd a in ic ia l de á g u a e e le tró li- to s p a r a o in te rs tíc io ; com o a g ra v a m e n to d a s lesões do e n d o té lio v a s c u la r p a s s a a h a v e r p e rd a de p la s m a e m esm o de s a n ­ gue to ta l. O que a c o n te c e , em su m a , é q u e d a p ro g re ssiv a d a vo lem ia e fe tiv a e n e ­ c essid ad e u rg e n te d e se t e n ta r a co rreção d êste d istú rb io h e m o d in â m ic o p e rifé ric o , c a p a z de se r a c a u s a d a r e f r a ta rie d a d e do c h o q u e. J á vim os p re v ia m e n te que êste s d istú rb io s são a g ra v a d o s p o r te n d ê n ­ c ia à c irc u la ç ã o le n ta , fo rm a ç ã o de “ro u - le a u ” e c o a g u la ç ã o in tra v a s c u la r q ue g e­ r a m g rav es d istú rb io s m e ta b ó lic o s e a m õ r- te c e lu la r.

ALTERAÇÕES HEM ODINÃM ICA S ENCONTRADAS NO HOM EM

Com a c ria ç ã o de c e n tro s e sp e c ia liz a ­ dos no tr a ta m e n to d ê ste s d o e n te s, v á rio s p a d rõ e s h e m o d in â m ic o s tê m sido e n c o n ­ tra d o s e os p rin c ip a is são:

<z — C hoque c a ra c te riz a d o p o r déb ito c a rd ía c o n o rm a l, volem ia n o rm a l, te m p o c irc u la tó rio n o rm a l, PVC n o rm a l ou a lta , pH n o rm a l ou a lto e re s is tê n c ia p e rifé ric a re d u z id a . Ê stes p a c ie n te s tê m pele q u e n te e sêca e p o d em te r b a c te re m ia p o r G ra m - positiv os ou n e g a tiv o s. H ip o te n sã o a r te ­ ria l e acid o se lá c tic a e stã o p re s e n te s , a s ­ sim com o o lig ú ria . O ch oq ue n e s te s p a ­ c ie n te s te m sido a trib u íd o à p re s e n ç a de s h u n ts a tra v é s co m u n icaçõ es a rté rio -v e n o - sas;

b — C hoque c a ra c te riz a d o p o r v olem ia n o rm a l, PVC elev ad a, d éb ito c a rd ía c o n o r ­ m a l ou a lto , re s is tê n c ia p e rifé ric a re d u z i­ d a, p o ré m a c e n tu a d a acidose m e ta b ó lic a , o lig ú ria e n ív eis m a rc a d o s de la c ta to no sa n g u e , in d ic a n d o b a ix a p e rfu s ã o tis s u la r ou in c a p a c id a d e n a u tiliz a ç ã o de oxigênio p o r p a r te d a s célu las;

c — P a c ie n te s com b a ix a volem ia, PVC re d u z id a , h e m a tó c rito elevado, re s is tê n c ia p e rifé ric a a u m e n ta d a , d éb ito c a rd ía c o d i­ m in u íd o , h ip o te n s ã o a rte ria l, o lig ú ria m as

s o m e n te com m o d e ra d a elev ação do la c ­ ta to p la sm á tic o e pH n o rm a l ou elevado;

d — O p a d rã o h e m o d in â m ic o que e n ­ c e rra p io r p ro g n ó stic o é o que s e rá d e s­ c rito . Os a c h a d o s são os s e g u in te s: v o le­ m ia re d u z id a , PVC b a ix a , h e m a tó c rito e le­ vado, baixo d éb ito c a rd ía c o , e lev ação da re s is tê n c ia p e rifé ric a , m a rc a d a acidose m e ­ ta b ó lic a d e sc o m p e n sa d a e n ív e is elev ados de la c ta to n o p la s m a . S ão p a c ie n te s oli- gúricos, h ip o te n so s, p u lso filifo rm e, p á li­ dos, com e x tre m id a d e s fria s, c ia n o s a d a s e disp n eico s.

ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA NO CHOQUE

R e c e n te m e n te te m sido d e m o n stra d o que n a m a io ria dos p a c ie n te s em e sta d o de ch oque e x iste u m a sé rie de d e fic iê n c ia s n o s fa to re s d a co a g u la ç ão s a n g u ín e a e que, em fa se s a v a n ç a d a s do sín d ro m e , u m a v e r­ d a d e ira c o a g u lo p a tia de c o n su m o o c o rre ria e que s e ria re sp o n sá v e l p e la irre v e rsib ili- d a d e do c h o q u e . U m e fe ito im p o rta n te de ta l fe n ô m e n o se f a r ia n a m ic ro c irc u la ç ã o p e rifé ric a e ao n ív e l dos c a p ila re s p u lm o ­ n a re s com fo rm a ç ã o de m ic ro tro m b o s.

“SH O C K L U N G ”

A in su fic iê n c ia r e s p ira tó ria ó a m a is co m u m c a u sa de m o rte em p a c ie n te s em e sta d o de ch oque c u ja s a lte ra ç õ e s h e m o - d in â m ic a s fo ra m c o rrig id a s. O que se ob­ se rv a é a in s ta la ç ã o p ro g re ssiv a de u m q u a d ro de in s u fic iê n c ia r e s p ira tó ria de evo­ lu ção g ra v e e f a ta l ap ó s h o ra s ou d ia s e m u ita s vêzes a té m esm o m e lh o ra s c lín ic a e m e ta b ó lic a te re m se e fe tu a d o . E ste q u a d ro re s p ira tó rio te m sido d e n o m in a d o “shoek lu n g ”, e se c a ra c te riz a e sse n c ia lm e n te por q u e d a p ro g re ssiv a do P O 2 e do f a to r s u r- fa c ta n te p u lm o n a r e as p rin c ip a is lesões e n c o n tra d a s são c o n g e stã o p u lm o n a r, h e ­ m o rra g ia s, a te le c ta s ia s , ed em a, fo rm a ç ã o de m e m b ra n a h ia lin a e de tro m b o s c a p i­ la re s .

OS R IN S NO CHOQUE SÉ PT IC O

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m en o s fre q ü e n te s feliz m e n te , n ecro se c o r­ tic a l r e n a l d isse m in a d a pode a c o n te c e r, o que leva p ra tic a m e n te to d o s êste s p a c ie n ­ te s ao ê x ito le ta l. As lesões de n ecro se c o rtic a l b ila te ra l são e x p re ssã o a n a to m o ­ p a to ló g ic a de co a g u la ç ão in tr a v a s c u la r . Com o êstes ó rg ão s são sede fre q ü e n te do foco in ic ia l, lesões s u p u ra tiv a s são ta m ­ b é m e n c o n tra d a s fre q ü e n te m e n te . A in s ­ ta la ç ã o de in s u fic iê n c ia re n a l p io ra o p ro g ­ n ó stic o e d ific u lta a te r a p ê u tic a d a b a c te ­ re m ia desde que a m a io ria dos a n tib ió tic o s ú te is são b a s ta n te tóxicos, com o é o caso d a G e n ta m ic in a , K a n a m ic in a e P o lim ix i- n a s .

M ANIFESTAÇÕES CLÍN ICA S

O re c o n h e c im e n to clín ico de u m a b a c ­ te re m ia p o r G ra m -n e g a tiv o s de u m m odo g e ra l é sim p les e ta is p a c ie n te s exibem febre, calefrio s, ta q u ip n é ia , pele q u e n te , algo re sse q u id a , e riç a d a , às vêzes cian o se das e x tre m id a d e s, h ip o te n s ã o a r te r ia l, to r ­ por, a g ita ç ã o ou d istú rb io do c o m p o rta ­ m e n to , o lig ú ria e n ã o r a r a m e n te ic te ríc ia .

Com a in s ta la ç ã o do ch oque su rg e m a l­ te ra ç õ e s im p o rta n te s m u ita s vêzes n a s c a ­ ra c te rís tic a s do pulso, que se to r n a fino, a pele ú m id a, p e g a jo sa e fria , as e x tre m i­ d a d e s c ia n o sa d a s, a o lig ú ria é fra n c a , s u r ­ ge ou p io ra a ta q u ip n é ia , h á q u e d a p r o ­ n u n c ia d a dos n ív e is te n s io n a is e do n ív e l d a c o n sc iê n c ia . E m p a c ie n te s idosos às vêzes as ú n ic a s m a n ife s ta ç õ e s do choq ue en d o tó x ico n a fase in ic ia l são re d u ç ã o d a d iu rese, co n fu sã o ou to rp o r m e n ta l, o u tra s vêzes a g ita ç ã o ou ag re ssiv id a d e , em a lg u ­ m a s ocasiões d isp n é ia de o rig em o bscura, cian o se d a s e x tre m id a d e s ou ic te ríc ia .

ACHADOS LA B O R A TO R IA IS

O h e m a tó c rito n e ste s p a c ie n te s g e ra l­ m e n te é a lto ; h á leucocitose em m é d ia e n ­ tr e 10.000 e 25.000 com p re s e n ç a de g ra - n u la ç õ e s tó x ic a s e vacúolos n o c ito p la sm a dos n e u tró filo s . P ode h a v e r d e fic it de p la ­ q u e ta s e de fa to re s d a co a g u la ç ão se c o a ­ g u la ç ã o in tra v a s c u la r o c o rre . F re q ü e n te ­ m e n te h á elev ação m o d e ra d a d a u ré ia e d a c re a tin in a , d im in u iç ã o d a re s e rv a a l­ c a lin a e u m a te n d ê n c ia a h ip o n a tre m ia e h ip o c lo re m ia . O p o tá ssio p o d e rá e s ta r n o r ­ m al, elevado ou a té m esm o b a ix o . H á e le ­ vação do la c ta to p la s m á tic o e n o início u m q u a d ro de a lcalo se r e s p ir a tó r ia que é

su b stitu íd o p o r acidose m e ta b ó lic a . O P O 2 g e ra lm e n te é b aix o e o e le tro c a rd io g ra m a evid en cia a lte ra ç õ e s de S -T e d istú rb io s d ifusos d a re p o la riz a ç ã o v e n tric u la r. D is­ c re ta s elevações nos n ív eis de tr a n s a m in a ­ ses p o d em o c o rre r o que faz com que m u i­ ta s vêzes ta is p a c ie n te s s e ja m tr a ta d o s p a r a in f a r to agudo do m iocárd io.

A PVC g e ra lm e n te é b a ix a , a re s is tê n ­ cia p e rifé ric a a u m e n ta d a , o d éb ito c a r d ía ­ co red u zid o e o te m p o c irc u la tó rio le n to . C u ltu ra s d as secreções e de sa n g u e d e ­ v em ser re a liz a d a s s is te m a tic a m e n te n a p ro c u ra do a g e n te etiológico, assim com o seu p a d rã o de se n sib ilid a d e aos an tib ió tic o s.

P R IN C ÍP IO S G E R A IS DE TR ATA M EN TO

E le m e n to s im p o rta n te s e que p o d em ser obtid os à b e ira do leito e que n o s p e rm i­ te m u m tr a ta m e n to ra c io n a l são; 1 — PVC; 2 — D iu rese h o rá ria ; 3 — E x am e da pele n o se n tid o de u m a a v a lia ç ã o d a re sis­ tê n c ia p e rifé ric a ; 4 — C a ra c te rís tic a s do p u lso e d a s e x tre m id a d e s .

I m e d ia ta n o rm a liz a ç ã o d a PVC deve ser re a liz a d a a tra v é s d a a d m in is tra ç ã o de s a n ­ gue to ta l, p la s m a ou soluções e le tro lític a s iso tô n ic a s. Q u a n d o a PVC se n o rm a liz a e to r n a a c a ir, s e q u e stra ç ã o p e rifé ric a e stá o co rre n d o e o uso de d ro g as v aso a tiv a s deve se r in ic ia d o . Se a PVC n ã o se n o r ­ m a liz a ou se n ã o se e sta b iliz a é pro vável ta m b é m que u m a g ra n d e s e q u e stra ç ã o p e ­ rifé ric a e s te ja em jôgo e o uso de drogas v a so a tiv a s e de sa n g u e , p la sm a , ex p a n so - res ou soluções e le tro lític a s deve ser im e ­ d ia to ao de d ro g a s v a so a tiv a s p a r a s u p r i­ m e n to d a a b e r tu r a do leito v a s c u la r e m o ­ n ito riz a ç ã o d a PVC deve se r se g u id a a c u rto s in te rv a lo s . Se a PVC é e le v a d a no início ou se to r n a e le v a d a n o d ecu rso da te ra p ê u tic a , a a d m in is tra ç ã o de d ig ita l deve ser e fe tu a d a a fim de que in s u f i­ c iê n c ia c a rd ía c a n ã o se to rn e u m grave p ro b le m a .

R e c o m e n d a m -se as se g u in te s doses : G e n ta m ic in a , 40 m g 4 a 6 vêzes ao d ia; A m p icilin a, 4 a 8 g n a s 24 h o ra s ; K a n a - m ic in a , 0,5 g 4 vêzes ao d ia ; C olistin, 1.000.000, 3 vêzes ao d ia .

A te ra p ê u tic a a n tib ió tic a p o d e rá se r a l­ te r a d a ou n ã o apó s os re su lta d o s de c u l­ tu r a s e do a n tib io g ra m a , d e p e n d e n d o dos re s u lta d o s clínicos o b tid o s.

A ssociações o u tra s que p o d e rã o se r te n ­ ta d a s são: K a n a m ic in a 1,5 a 2 g n a s 24 h o ra s + C e fa lo sp o rin a (C e fa lo tin a 4 a 8 g n a s 24 h o ra s ou C e fa lo rid in a 2 a 4 g n a s 24 h o ra s ) ou a in d a G e n ta m ic in a + u m a d a s C efalo sp o rin as.

C u id ad o s n a s doses devem se r to m a d o s n a p re s e n ç a de in s u fic iê n c ia r e n a l sev era, desde que e sta s d ro g a s são p o te n c ia lm e n te n e fro e n e u ro tó x ic a s, p a rtic u la rm e n te K a ­ n a m ic in a , G e n ta m ic in a e C olistin.

E le m e n to im p o rta n te n a te ra p ê u tic a d ê ste s p a c ie n te s é a d re n a g e m sis te m á tic a de abcessos ou su p u ra ç õ e s e x iste n te s em m u ito s casos e ta l ta r e f a deve ser r e a li­ z a d a m esm o e m situ a ç õ e s a d v e rsa s, a fim de que o c o n tro le d a in fe c ç ã o se ja obtido,

0 uso de d ro g a s v a so a tiv a s d e v e rá ser in ic ia d o se após a a d m in is tra ç ã o de f lu i­ dos o p a c ie n te c o n tin u a a ex ib ir sin a is c lí­ n icos e h e m o d in â m ic o s de choque, p rin c i­ p a lm e n te PVC b a ix a , b a ix a d iu re se h o r á ­ ria , sin a is c u tâ n e o s e de e x tre m id a d e s, c a ­ ra c te rís tic a s do p u lso e d a p re ssã o a rte ria l.

As p rin c ip a is d ro g a s v a so a tiv a s que p o ­ d e rã o se r u tiliz a d a s com a fin a lid a d e de se c o rrig ir os d istú rb io s d a m ic ro c irc u laç ã o são:

1 — Isu p re l: 1 a 2 m g dissolvidos em 300 a 500 m l de solução g lic o sa d a ou s a li­ n a . O c o n tro le d a fre q ü ê n c ia do pulso deve ser re a liz a d o e n ã o deve u ltr a p a s s a r a 120/m in pois h á p erig o de in d u z ir a a r ­ ritm ia s c a rd ía c a s . O Is u p re l é u m e s ti­

m u la d o r b e ta a d re n é rg ic o ; n o co ra ç ã o m e ­ lh o ra o d éb ito c a rd ía c o e n a p e rife ria p ro ­ duz v a s o d ila ta ç ã o a tra v é s de e stím u lo dos b e ta re c e p to re s .

2 — C o rticóides em doses fa rm a c o ló ­ gicas, 30 a 50 m g /K g 24 h p ro d u z e m b lo ­ queio dos a lfa re c e p to re s, a u m e n ta m o d é ­ b ito c a rd ía c o , p ro d u z e m ao que p a re c e e s ­ ta b iliz a ç ã o dos liso so m as e efeito s c o n tr á ­ rios n e u tra liz a n d o ações d a s e n d o to x in a s . Dose re c o m e n d a d a de h id ro c o rtis o n a , 30 a 50 m g /K g /2 4 h.

3 — A d ib e n z ilin a é p o te n te b lo q u ead o r a lfa a d re n é rg ic o p o ré m n ã o e x iste p a ra uso clín ico .

4 — O a m p lic til, em doses de 2,5 a 5 m g re p e tid a s , pod e ser u sa d o com o d ro g a v a so a tiv a pois é c a p a z de p ro d u z ir efeito a d re n o lític o d ire to e é ta m b é m b lo q u ead o r g a n g lio n a r.

5 — O uso de a m in a s p re sso ra s p o d e rá ser ú til n a q u e le s p a c ie n te s que ex ibem s i­ n a is clínico s do ch o que q u e n te (pele q u e n ­ te, sêca, pu lso b em p e rc e p tív e l) n o s quais a re s is tê n c ia p e rifé ric a é b a ix a . Nos que a p re s e n ta m re s is tê n c ia p e rifé ric a a lta so ­ m e n te p io ra m a p e rfu sã o p o r p ro d u z ire m m a is v a so c o n stric ç ã o p e rifé ric a .

A re a l e fic á c ia d a s d ro g as v aso p resso - ra s no h o m e m e s tá a in d a p a r a se r e s ta b e ­ lecid a em bases m a is se g u ra s do p o n to de v is ta e sta tístic o .

O u tra s m e d id a s im p o rta n te s são : c u id a ­ dos re s p ira tó rio s , a d m in is tra ç ã o de O 2 q u a n d o o P O 2 fô r a b a ix o de 70 m m H g, t r a ­ t a r a acidose m e ta b ó lic a com b ic a rb o n a to , te n ta r m a n te r a d iu re se com m a n ito l ou ácido e ta c rín ic o ; a a d m in is tra ç ã o de h e - p a r in a em casos c o m p ro v ad o s de c o a g u la ­ ção in tra v a s c u la r ou m esm o n a s fa se s de ch oqu e severo e r e f r a tá rio à te ra p ê u tic a .

O uso de c â m a ra s de O 2 h ip e rb á ric a s te m ta m b é m sido te n ta d o .

S U M M A R Y

E t i o l o g i c a l , e p i d e m i o l o g i c a l a n ã p h y s i o p a t h o l o g i c a l a s p e c t s o f t h e i n f e c t i o u s s h o c k a r e r e v i e w e d w i t h p r e s e n t a t i o n o f t h e m a i n h e m o d y n a m i c h u m a n s t a n ­ d a r d s .

E m p h a s i s is g i v e n t o t h e d i s t u r b a n c e s o f b l o o d c l o t t i n g a n d i t s r o l e i n t h e r e f r a c t a r y s t a t e t o t h e s h o c k ; p u l m o n a r y a n d r e n a l c h a n g e s a r e c o n s i d e r e d a s w e ll.

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