R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 17: 3 7 -4 0 , J a n - M a r , 1 9 8 4
RELATO D E CASO
ESTUDO DA COAGULAÇÂO EM UM CASO DE HEPATITE DE LÁBREA*
M é rcia Ca r d o so d e Paiva, Alu íz io Prat a, Rôm u lo Cé sa r Sa b oia M oura, Aym or é Va z Pint o e Fe r n a n d o Sa n t os
U m c a s o d e h e p a t ite d e L á b r e a n o s p o s s i b i l i t o u u m e s tu d o d o c o m p o r t a m e n to d o s f a t o r e s d a c o a g u l a ç ã o n e s s a d o e n ç a . O o b je tiv o p r i n c i p a l f o i e s t u d a r a c o a g u l a ç ã o d o s a n g u e , v is a n d o : 1. c o n h e c e r o s n ív e is d o s f a t o r e s d a c o a g u l a ç ã o n a F e b r e N e g r a ; 2. c o n t r i b u i r p a r a o m e l h o r c o n h e c i m e n to d a d o e n ç a , p r i n c i p a l m e n t e n o q u e s e re fe r e à s m a n i f e s t a ç õ e s d e h e m o r r a g ia ; 3. t e n t a r c o r r e la c io n a r a g r a v i d a d e d o q u a d r o c lín ic o e p r o g n ó s t i c o à i n t e n s i d a d e d a s a lte r a ç õ e s d o s f a t o r e s d a c o a g u la ç ã o .
O s r e s u l t a d o s e v id e n c ia r a m u m a a lte r a ç ã o a c e n t u a d a d a c r a s e s a n g ü ín e a , s u g e r in d o q u e , a lé m d o q u a d r o in fe c c io s o , o p a c i e n t e d e s e n v o lv e u , ig u a lm e n te , u m a s ín d r o m e d e c o a g u l a ç ã o i n t r a v a s c u l a r d i s s e m in a d a .
P a la v ra s -c h a v e s : H e p a tite . F e b re N e g ra . C o a g u la ç ã o . C o a g u la ç ã o In tra v a s c u la r D isse m in a d a .
F e b re N e g ra , F e b re d e L á b re a o u H e p a tite de L á b re a , é u m a d o e n ç a ag u d a, fata l q u e v em a c o m e te n d o as p o p u la ç õ e s em d e te rm in a d a s á re a s d a A m a z ô n ia 2 1 , em fo rm a d e m ic ro e p id e m ia s. C a ra c te riz a -s e p o r a c o m e te r c ria n ç a s o u ad u lto s jo v e n s. T e m in ício in sid io so , c o m c e rc a d e 3 a 4 d ia s co m a n o re x ia , a p a tia , ad in a m ia , feb re g e ra lm e n te b aix a, d o r e p ig á stric a d isc re ta , seg u id a d e ic te ríc ia , co lú ria, a g itaç ão p sic o m o to ra, h em atêm ese, co m a e ó b ito em m é d ia 5 d ias ap ó s o inicio. A etiologia é d esco n h ecid a, em b o ra h ajam su sp e ita s d a p a rticip a çã o d o vírus B d a h ep a tite infecciosa n a gênese d a d o en ça. O d iag n ó stico é c o n firm a d o p elo e s tu d o h isto p ato ló g ico d o fíg ad o , qu e m o s tra d e g e n e ra ç ã o e n e c ro se h e p á tic a d ifu sa, co m fo rm a ç ã o d e n u m e ro so s h e p a tó c ito s co m n ú cleo c e n tra l m ú ltip lo s v ac ú o lo s c ito p la sm à tic o s co m a s p e c to d e m ó ru la^ . O d ia g n ó stic o d iferen c ia l é feito co m a h e p a tite fu lm in a n te, feb re a m a re la , le p to sp iro se e sín d ro m e d e R e y e.
C o m o a d o e n ç a é p o u c o c o n h e c id a sob o p o n to d e v ista de su a fisio p a to lo g ia , b io q u ím ic a e e tio lo g ia - e p o rq u e p o d e se a c o m p a n h a r d e m a n ife sta ç õ e s h e m o rrá g ic a s - re so lv e m o s, c o m o p re s e n te tra b a lh o , e s tu d a r a h e m o s ta s ia n e s ta d o en ç a.
* T ra b a lh o re a liz a d o n a F a c u id a d e d e M e d ic in a d a U n i ver- sid a d e d e B ra sília , c o m a a ju d a fin a n c e ira d o C N P q .
E n d e re ç o p a ra c o rre sp o n d ê n c ia : D ra . M é rc ia C a rd o s o de P a iv a , F a c u ld a d e d e C iê n c ia s d a S a ú d e , U n iv e rsid a d e de B ra sília , 7 0 9 1 0 B ra sília , D F , B rasil.
R e c e b id o p a ra p u b lic a ç ã o e m 1 5 /8 /1 9 8 3 .
R E L A T O D O C A S O
J. R . O ., se x o m a scu lin o , 2 an o s de idade, co r p a rd a , in te rn o u -se n a U n id a d e M is ta d e L á b re a em 2 0 /4 /8 0 . S u a d o e n ç a teve in ício 4 d ia s an tes d a in te rn a ç ã o , co m febre m o d e ra d a n o tu rn a, an o rex ia, v ô m ito s e sed e, seg u in d o -se co lú ria, ic te ríc ia e so n o lê n c ia c o m a g ita ç ã o d u ra n te o sono. C rise s de h ip e rto n ia g e n e ra liz a d a e d ificu ld ad e re sp ira tó ria. A o ex a m e físico a p re s e n ta v a c o m a pro fu n d o , icterícia, m u c o sa s s e c a s e d e s c o ra d a s , h ip e rp n é ia, sibilos, e s te rto re s c re p ita n te s e su b c re p ita n te s em am b o s os p u lm õ es, p u lso co m 160 b .p .m ., ab d o m e d isc re ta m e n te d isten d id o , fíg ad o en d u re cid o e d o lo ro so , a 3 c m d a re b o rd a c o s ta l d ire ita ao n ível d a lin h a h e m ic la v ic u la r e a 5 cm d o ap ê n d ic e xifóide. A u sê n c ia d e su lfú sõ es h e m o rrág ica s. O p a c ie n te ev o lu iu com ap ro fu n d a m e n to p ro g re ssiv o do c o m a, te m p e ra tu ra de 4 1 ° C e crise s de h ip e rto n ia m u sc u la r g en eralizad a. U m a so n d a n a s o g á s tric a , e x tra iu 5 0 0 m l d e se creç ão h e m o rrá g ic a d e c o r n egra. P a r a d a c a rd io re sp irató ria , se g u id a d e ó b ito 19 h o ra s a p ó s a in te rn açã o . O s e x a m e s d e la b o ra tó rio rev elaram : h em o g lo b in a de 9 ,5 g % , h e m a tó c rito d e 2 9 % e c o n tag e m de leu có cito s d e 1 8 .3 5 0 /m m 3 co m 8 % de b as tõ e s, 14 % de se g m e n ta d o s e 7 8 % d e linfócitos. M u c o p ro te ín a 5 ,8 m g % , p o tá ssio . 6,1 m E q /1 , b ilirru b in a to tal ll,7 m g % , b ilirru b in a d ire ta 5 ,7 m g % , b ilirru b in a in d ire ta 6 0 m g % , tra n s a m in a s e g lu tâm ico o x a la c é tic a 7 7 0 U I/m l e tra n s a m in a s e g lu tâ m ic o p irú v ica 8 3 3 U I/m l. O ex a m e h isto p ato ló g ico feito pelo P rof. M á rio M o ra e s rev e lo u h e p a tó c ito s co m d e g e n eraç ão g o rd a m u ltiv a c u o la r (c é lu la s em m ó ru la).
P a iv a M C , P r a ta A , M o u r a R C S , P in to A V, S a n to s F. E s tu d o d a c o a g u la ç ã o em u m c a so d e h e p a tite d e L á b r e a . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 17: 3 7 -4 0 , J a n - M a r , 1 9 8 4
E S T U D O N A C O A G U L A Ç Ã O
P a r a a re a liz a ç ã o d o s te ste s d e co a g u la ç ã o , o sangue foi c o lh id o a tra v é s d a té c n ic a d e d u a s serin g as, u tiliza n d o -se ag u lh as d e 2 5 /8 m m . C o m o anti- c o a g u la n te u so u -se o c itra to d e só d io a 3 ,8 % em to d o s o s te ste s d e co a g u la ç ã o , co m e x c e ç ã o d a c o n tag e m de p la q u e ta s p a r a a q u a l foi em p re g ad o o E .D .T .A .
T e rm in a d a a co lh e ita , p a rte d o san g u e foi u tiliza d a p a ra a d e te rm in a ç ã o d o te m p o d e c o a g u la ç ã o e co n tag em d e p la q u e ta s, e o re sta n te im e d ia ta m e n te m istu ra d o co m o an tic o a g u la n te n a p ro p o rç ã o d e 1 volum e d e c itra to p a ra 9 v o lu m e s d e san g u e O p la sm a foi o b tid o p o r c e n trifu g a ç ã o a 3 .5 0 0 r.p .m . d u ra n te 2 0 m inutos.
O s seg u in tes e x a m e s fo ram realizad o s: P ro v a d o laço , co n ta g e m d e p la q u e ta s p elo m é to d o de B re c h e r & C ro n k ite 2 , te m p o d e c o a g u la ç ã o d e L e e -W h ite 12, re tra ç ã o d o co ág u lo , te m p o d e p ro tro m b in a co m um estág io seg u n d o a té c n ic a de Q u ic k 1^, d e te rm in a ç ã o d a p ro tro m b in a esp e c ífic a ou fa to r II, d e a c o rd o co m a té c n ic a de A le x a n d e r 1,
d o sa g em d o fa to r V, co n fo rm e a té c n ic a d e S tefan in i20, d e te rm in a ç ã o co n ju n ta d o s fa to re s V II e X , p e la té c n ic a d e D enson® , u sa n d o v en e n o d a c o b ra R u s sel (S ty p v e n , W e llc o m e B u rro u g h s), d o sa g e m d o fa to r V III, em d o is estág io s seg u n d o B iggs^, d e te rm in a ç ã o q u a lita tiv a d o fa to r X I I I (fa to r e s ta b iliz a d o r d a fib rin a) seg u n d o o m é to d o d e L o ra n e D ic k e rm a n 13, p e s q u is a d o s p ro d u to s d e d e g ra d a ç ã o d o fib rin o - g ên io /fib rin a , seg u n d o M e rk e y e co ls* 4 , d o sa g em q u a n tita tiv a d o fib rin o g ên io p elo m é to d o de E llis e S tra n k sy ^ e p e s q u is a d a fibrinólise.
R E S U L T A D O S
A n á lise d o s re s u lta d o s (T a b e la s 1 e 2 ) rev e lo u a d im in u iç ã o a c e n tu a d a d a c o n c e n tra ç ã o p la s m á tic a do fib rin o g ên io e te m p o d e p ro tro m b in a m u ito p ro lo n g ad o s. T a m b é m o s fa to re s II, V e X e co m p le x o V II e X , a p re s e n ta ra m -s e m u ito aq u é m d o s v alo re s n o rm ais. A d o sa g em d o fa to r V III rev e lo u u m a c ifra d e 5 7 % . A o b s e rv a ç ã o d o co á g u lo d e san g u e d u ra n te a s p rim e ira s 4 o u 5 h o ra s n ã o d e m o n s tro u q u a lq u e r e v id ê n c ia de fib rin ó lise a n o rm a l, e m b o ra te n h a m sid o d e te c ta d o s p ro d u to s d e d e g ra d a ç ã o d o fib rin o g ên io n o so ro d o p acien te.
T a b e la 1 - R e s u l t a d o s d o c o a g u l o g r a m a d e r o tin a e m u m p a c i e n t e c o m h e p a t i t e d e L á b r e a .
C a s o
T e m p o d e C o a g u l a ç ã o
( m i n )
R e t r a ç ã o d o C o á g u lo ( e m 2 h )
P l a q u e t a s
( x 1 0 3)
T e m p o d e P r o t r o m b in a ( % )
F ib r in ó l is e ( O b s e r v a ç ã o
d o c o á g u l o )
P r o d u t o s d e d e g r a d a ç ã o d o
f i b r i n o g ê n i o
V alo res
N o rm a is 4 - 1 2 + + + 1 8 0 -4 0 0 7 0 - 1 00 au s e n te au s en te
P a c ie n te 7 + + + 3 0 0 0 au s e n te p re se n te
T a b e la 2 - R e s u l t a d o d a d o s a g e m d e a l g u n s f a t o r e s d a c o a g u l a ç ã o d u r a n t e a in te r n a ç ã o d o p a c i e n te .
C a s o
F ib r in o g ê n i o ( m g % )
F a t o r I I ( % )
F a t o r V ( % )
F a to r e s V I I & X ( % )
F a t o r X (O/o)
F a t o r V I I I ( % )
V alo res
N o rm a is 2 0 0 -4 0 0 7 0 -1 2 0 2 0 -1 2 0 7 0 -1 2 0 7 0 -1 2 0 5 0 -2 0 0
P a cien te 60 0 0 10 16 57
P a iv a M C , P r a t a A , M o u r a R C S , P in t o A V, S a n t o s F. E s t u d o d a c o a g u la ç ã o e m u m c a s o d e h e p a tite d e L á b r e a . R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 17: 3 7 - 4 0 , J a n - M a r , 1 9 8 4
D I S C U S S Ã O
O s e s tu d o s n o p a c ie n te aq u i rela tad o , rev e laram a lte ra ç õ e s g rav es d a co a g u la ç ã o se m elh an te s àq u e la s d e s c rita s po r S a n to s e c o l22 n a febre a m arela , e x c eto p o r u m a cifra n o rm al d e p la q u eta s. M a s a p re se n ç a de p ro d u to s de d eg ra d a ç ã o do fibrinogênio n o so ro d o p a c ie n te é ind icio seguro d e qu e a h ip ó tese de c o a g u la ç ã o in tra v a s c u la r seja válida.
A c o n c e n tra ç ã o d o fa to r V III (5 7 % ), em b o ra alte ra d a , a in d a a s sim se a p re se n ta v a d e n tro d o s lim ites in ferio res d a n o rm alid ad e. M a s isto p o d e ria ser e x p lica d o p e la a s so c ia ç ã o d a n ecro se h e p á tic a à c o a g u la ç ã o in tra v asc u lca r.
A h ip ó te se d e qu e h a v e ria lib e ra ç ã o de fato r V III p elas c é lu la s h e p á tic a s d u ra n te a n ecro se h e p á tic a 1® te m sido d efe n d id a p o r alg u n s au to res. T al o co rrên c ia, se v erd a d eira, ex p licaria, e n tão , p o rq u e a c o n c e n tra ç ã o p la sm á tic a d e fa to r V III n ã o e s ta v a b em m ais d im in u íd a em n o sso doente.
S U M M A R Y
A c a s e o f L a b r e a s h e p a t itis h a s a l lo w e d u s to s t u d y th e b e h a v io r o f s o m e c o a g u l a tio n f a c t o r s in th a t d is e a s e . T h e m a i n o b je c tiv e s w ere:
1. T o m e a s u r e th e p l a s m a t i c c o n c e n tr a tio n o f th e b l o o d c o a g u l a tio n f a c to r s :
2. T o f u r t h e r o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h a t d is e a s e , i n c l u d i n g th e h e m o r r a g ic m a n ife s ta ti o n s ;
3. T o c o r r e la te th e s e v e r ity o f th e c l i n i c a i p i c t u r e a n d p r o g n o s i s w ith th e in t e n s i t y o f c h a n g e o f th e b lo o d
c o a g u l a tio n fa c to r s .
T h e r e s u lts s h o w e d g r e a t a l te r a ti o n s o f b lo o d c o a g u l a tio n , s u g g e s tin g t h a t b e s id e s th e in fe c t iu s p i c t u r e t h e p a t i e n t h a d a ls o d e v e l o p e d a d i s s e m i n a t e d
i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a tio n s y n d r o m e .
K e y w ords: H e p a titis. B lac k fe v er. C o ag u latio n . D is s e m in a te d in tra v a s c u la r co ag u latio n .
R E F E R Ê N C I A S B IB L I O G R Á F I C A S
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2 1 . S a n to s JB . F e b re n e g ra n a re g iã o d e L á b re a (A M ). E stu d o clin ico , e p id em io ló g ico e h isto p ato ló g ic o . T e s e de m e stra d o , U n iv e rsid a d e d e B ra sília , B ra sília , 1 9 7 8 .
2 2 . S a n to s F . D o s a g e m d o s fa to re s d a c o a g u la ç ã o n a feb re a m a re la . T e s e d e d o c ê n c ia , U n iv e rsid a d e F e d e r a l d o R io de Ja n e iro , 1 9 7 3 .
2 3 . S a n to s F . A sín d ro m e h e m o rrá g ic a d a fe b re a m a rela : c o a g u la ç ã o in tra v a s c u la r d isse m in a d a ag u d a? R e v is ta B ra sile ira d e M e d ic in a 30: 2 9 6 -2 9 8 , 1 9 7 3 .
2 4 . S a n to s F . C o a g u la ç ã o in tra v a s c u la r a g u d a n a feb re am a re la : d o sa g e m d o s fa to re s d a c o a g u la ç ã o . B ra sília M é d ic a 17: 8 9 -9 3 , 1 9 7 9 .
2 5 . V o n K a u lla K N , S h u ltz R . M e th o d fo r th e e v a lu a tio n o f h u m a n fib rin o ly sis. A m e ric a n J o u rn a l o f C lin ic ai P a th o lo g y 2 9 : 1 0 4 -1 1 2 , 1 9 5 8 .
2 6 . W a ls W D , L o so w sk e y M S . P la s m a fib rin stab ilizin g fa c to r ( F .S .F .) . A c tiv ity in n o rm a l su b je cts a n d p a tie n ts w ith c h ro n ic liv e r d ise ase. T h ro m b o s is e t D ia th e s is H a e m o rrh a g ic a 2 1 : 1 3 4 -1 4 3 , 19 6 0 .
