R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T ro p ic a l 2 9 (2 ) :1 2 7 -1 3 5 , m a r -a b r , 199 6 .
O PROJETO Q U E IX A D IN H A : A M O RBID A D E E O C O N TR O LE
D A ESQ U ISTO SSO M O SE EM ÁREA E N D Ê M IC A N O
N O R D E ST E D E M IN A S GERAIS, BRASIL
José Roberto Lambertucci, Rogério Gerspacher-Lara, Rogério A. Pinto-Silva, Márcia M. Barbosa, Rosângela Teixeira, Helena Facury Barbosa, José Carlos
Serufo, Dilermando Fazito Rezende, Sandra Costa Drummond e Abdunnabi A.M . Rayes
N o s ú ltim o s c in c o a n o s, em um a á re a en d êm ic a p a r a esq u isto s so m o se no n o rd e s te d e M in a s G era is, 561 in d ivíd u o s su b m e te r a m -s e a ex a m es clín ico , la b o r a to r ia is , u ltra -s o n o g ra fia a b d o m in a l e d o p p le r e c o c a rd to g ra fia visa n d o d e fin ir a m o rb id a d e d a d o e n ç a a n te s e a p ó s o tra ta m e n to . R e v e la r a m -s e a lta s a p r e v a lê n c ia d e e sq u isto sso m o se (6 6 ,3 % ) e d e fo r m a s g r a v e s (9 ,5 % c o m ba ç o p a lp á v e l). A p r e v a lê n c ia d e in d iv íd u o s s e m jib r o s e h e p á tic a e c o m fib r o s e teve , m o d e r a d a e in ten sa a o ultra -so m f o i d e 4 6 ,0 % , 1 9 ,6 % , 27,6%) e 6 ,8 % , res p ec tiv a m en te . Vinte um (39,6% :) d e 5 3 in d ivíd u o s co m b a ço p a lp á v e l n ã o a p rese n ta v a m fib r o s e p e r ip o r ta l a o u ltra -so m . L in fo n o d o s p e r ip o r ta is fo r a m klen tijic a d o s em 3 3 ,8 % d o s in d iv íd u o s e x a m in a d o s e a n tic o rp o s a n ti-K L H no so r o d e 40,7% ,. O b se rv a ra m -se a lte ra ç õ e s u rin á ria s c o m p a tív e is c o m g lo m e ru lo p a tia e sq u isto s sa m ó tic a em 4,5%> d a p o p u la ç ã o e 1 1 ,7 % a p re s e n ta v a m a c h a d o s d o p p le r e c o c a r d io g r á fic o s d e h ip e r te n sã o p u lm o n a r. D o ze m e se s a p ó s o tr a ta m e n to d a e s q u is to s s o m o s e , a p r e v a lê n c ia d a d o e n ç a red u ziu -se d e 6 6 ,3 % p a r a 25,0% . E m Q u e ix a d in h a , um p e r fil d a m o rb id a d e d a d o e n ç a e d e su a ev o lu ç ã o a p ó s o tr a ta m e n to c o m e ç a a s e r d e lin e a d o . P a la v ra s -c h a v e s: E sq u isto sso m o se. G lom erulonefrite. U ltra-som . F ib ro se p e rip o rta l. H ip e rte n sã o p u lm o n a r.
A esq u isto sso m o se representa im portante problem a de saúde pública no B rasil. Estim a-se que 6 a 8 milhões de indivíduos encontram -se infectados pelo S c h isto so m a m a n so n i. O Program a de Controle da Esquistossom ose implantado no nordeste do Brasil entre 1975 e 1979 deixou a impressão de sucesso, em especial pela redução das formas graves da doença, mas, anotaram -se fracassos em algumas áreas e na grande m aioria o program a não recebeu adequada avaliação4 9 21 24.
Em M inas Gerais, im plantou-se o program a de controle recentem ente com a proposta de controlar a m orbidade através do tratamento específico. Vários m unicípios do nordeste de M inas participam deste trabalho em colaboração com a Fundação Nacional de Saúde e com a Secretaria de Estado da Saúde.
D e p a r ta m e n to d e C lín ica M é d ic a . F acu ld ad e d e M ed icin a da U n iv e r sid a d e Federa) d e M in a s G erais. C u rso de P ós-G radu ação e m M ed ic in a T r o p ic a l. B elo H o r iz o n te , M G .
F in a n c ia d o p a rcia lm en te p e lo C N P q , F N S , F acu ld ad e de M ed ic in a da U F M G , P refeitu ra M u n icip a l de C a ra í (M G ).
E n d e r e ç o p a r a c o i r e s p o i u l ê n c i a : D r. J o sé R oberto L am bertucci.
C u r so de P ó s-G r a d u a çã o e m M ed ic in a T r o p ic a l/F M /U F M G . A v . A lfr e d o B alen a 1 9 0 , 3 0 1 3 0 B e lo H o r iz o n te , M G , B rasil. R e c e b id o para p u b lic a ç ã o e m 2 7 /1 2 /9 5 .
Os diversos aspectos da m orbidade da doença no campo, antes e após o tratam ento, utilizando-se novas técnicas diagnosticas com o a ultra-sonografia e a ecocardiografia, m ereceram pouca atenção no Brasil. A associação com a hepatite B eaprevalência de alterações urinárias sugestivas de glom erulopatia esquisíossom ótica também não foram definidas.
Com a m unicipalização do atendim ento, outros desafios se im põem . C om o integrar as ações educativas, preventivas e terapêuticas e envolver a própria comunidade na sol ução dos seus problem as5?
Nos últim os cinco anos, Q ueixadinha, uma área hiperendêm ica para esquistossom ose no vale do Jequitinhonha (M G ), vem sendo estudada. A com unidade identificou a esquistossom ose como problema de saúde prioritário. Seguiram -se reuniões inform ativas e educativas com a população e real ização de til me sobre a doença com a partic ipação de lideranças locais.
V á rio s a s p e c to s da m o rb id a d e da e s q u is to s s o m o s e têm s id o e s tu d a d o s em Queixadinha. O estudo encontra-se em andam ento e os dados ap resen tad o s a se g u ir resu m em observações prelim inares. Um perfil começa a se delinear.
L a m b e r tu c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to -S ilv a R A , B a r b o s a M M , T e ix e ir a R , B a r b o s a H F , S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P r o je to Q u e ix a d in h a : a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e e m á r e a e n d ê m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e r a is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r - a b r , 199 6 .
M A T E R IA L E M ÉTODO S
C a ra c te riza ç ã o d a á re a e de seus h ab itan tes
Este trabalho foi planejado como um estudo transversal de cam po, realizado em Queixadinha, distrito de C araí, m unicípio da região do médio Jequitinhonha, no nordeste de M inas G erais.
A sede do m unicípio (Caraí) localiza-se a uma altitude de 990 m etros. D ista 102km de Teófilo O toni e é unida a esta cidade por um trecho da ro d o v ia R io -B a h ia e p o r um a e stra d a não pavim entada de 30km . Trata-se de região de clima tropical sem i-úm ido com precipitação anual média próxim a a 900m m .
Q ueixadinha liga-se à sede do município por um a estrada não pavim entada de 15km. A localidade é cortada ao m eio por um córrego (Figura 1). Só um a casa possui água encanada, de cisterna, e cerca de 95 % da população relatam contato diário com águas naturais. H á cerca de cinco anos foi inaugurada rede de energia elétrica e há ilum inação pública no trecho da estrada que corta a localidade.
F ig u ra 1 - D e s e n h o e sq u e m á tic o d e um a á re a estu d a d a c o m id e n tific a ç ã o d a s c a s a s e d o s c ó rr e g o s q u e c o rta m a reg iã o .
Em Q ueixadinha, apenas um grupo escolar m inistra aulas até a terceira série do prim eiro grau. A m aioria da população pratica a agricultura de subsistência plantando m andioca, m ilho e café. No local, não há m ineração ou garim pagem e não se planta arroz.
Realizou-se inicialm ente o censo da população da localidade. A notaram -se os núm eros das casas, o núm ero de habitantes, seus nom es com pletos, idade e sexo. Foram recenseados 570 habitantes, dos quais 561 com pareceram ao posto de saúde. A distribuição destes indivíduos por faixa etária encontra-se representada na Figura 2. Q uarenta e seis por cento eram brancos, 40,8% pardos e,
13,2% pretos.
F igura 2 - D istrib u iç ã o d o s in d iv íd u o s p o r J á ix a elaria.
E x am e clínico
T o d o s o s p a c ie n te s s u b m e te ra m -s e consecutivam ente à anam nese e exam e clínico. Para ca d a p a c ie n te p re e n c h e u -s e fic h a c lín ic a - epidem iológica padrão. D entre as inform ações registradas utilizaram -se aqui as seguintes: idade, sexo, cor, h istó ria de tratam ento para esquistossomose, pressão arterial sistêmica, palpação e mensuração do fígado e baço.
E x am e sorológico
L a m b e r lu c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to -S ilv a R A , B a r b o s a M M , T e ix e ira R , B a r b o s a H F , S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P r o je to Q u e ix a d in h a : a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e em á r e a e n d é m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e ra is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r - a b r , 199 6 .
Exam e parasitológico das fezes
Foram distribuídos no dia do censo os frascos para coleta de fezes. Para cada habitante, planejou- se a coleta de duas am ostras de fezes, de dias diferentes, com às quais se prepararam quatro lâm inas pela técnica de Kato-Katz.
Exam e de urina
T odos os indivíduos foram instruídos a colher urina do jato m édio, de manhã, e entregá-la no posto de saúde o mais cedo possível. Toda a população subm eteu-se a uma pesquisa de elementos an o rm ais p o r m eio de fita C o m b u rtest-9 R ( B o e h r in g e r - I n g e lh e im ) 31. A q u e le s q u e apresentavam proteinúria isolada ou acompanhada da presença de outros elem entos anorm ais teriam em nossa próxim a visita (seis meses mais tarde) a pesquisa de elem entos anorm ais repetida e se subm eteriam a uma sedim entoscopia realizada por técn ico de lab o ra tó rio ex p erien te sob nossa supervisão. Dois exames de urina com proteinúria positiva realizados com intervalo de 6 meses foram considerados sugestivos de glomerulopatia.
Exam e ultra-sonográfico abdominal
O exam e ecográfico foi sem pre realizado pelo mesmo exam inador (RAPS) com aparelho portátil Hitachi EU B-200 usando sonda linear eletrônica de 3 ,5 M H z . O s p a c ie n te s fo ram o rie n ta d o s a com parecer em jejum ao exame mas isto nem se m p re o c o rre u . M e d ira m -se os d iâ m e tro s longitudinal e ântero-posterior dos lobos direito e esquerdo do fígado e o diâm etro longitudinal do baço. Para definir-seo tam anho normal do baço (até os 18 anos de idade) utilizou-se a seguinte fórmula: baço norm al (cm) = 6 + 1/3 idade33.
D efiniram -se da seguinte forma os diversos graus de fibrose hepática ao ultra-som 11 13 27 2ii 29: 1. F ib ro se intensa: presença de espessam ento
ecogênico (parede com espessura superior a 3mm) em 2/3 ou mais dos ramos portais de segunda ordem visibilizados (fibrose periférica) ou presença de espessam ento da parede da veia porta no hilo (m ais de 9m m ). Superfície hepática rugosa e espessura da parede da vesícula > 6mm.
2. Fibrose moderada: espessam ento de 1/3 a 2/3 dos ramos portais de segunda ordem (parede com espessura > 3mm) ou espessam ento ecogênico (8-9mm) da veia porta no hilo. Espessura da parede da vesícula > 4mm.
3. Fibrose leve: presença de espessam ento de menos de 1/3 dos ram os portais de segunda ordem (parede > 3mm).
Assim, avaliou-se o grau de fibrose através da observação de todo o fígado.
Exame eletrocardiografico
Todos os traçados foram realizados pelo mesmo médico e analisados pelo mesmo cardiologista obedecendo os valores de norm alidade como descrito em Barbosa6.
Exame dopplerecocardiográfico
Realizaram -se todos os ecocardiogram as em Queixadinha. Utilizou-se equipam ento Esaote SIM 7000, com mapeamento de fluxos a cores, usando- se transdutores com binados para D oppler e imagem, com freqüências de 2,5, 3,5 e 5,0M H z. T odos os estudos envolviam técnicas de ecocardiogratia uni e bidim ensional, doppler pulsado, contínuo e mapeamento de fluxos a cores. A m onitorização eletrocardiográfica em uma derivação foi realizada e anotada a freqüência cardíaca durante a realização dos exames de todos os casos6 12.
A presença de h ip erten são p u lm o n ar foi pesquisada através da avaliação do tem po de aceleração do fluxo pulm onar e do cálculo pelo doppler das pressões pulm onares m édia e sistólica.
Tratamento
Todos os indivíduos com exam es de fezes positivos para S. tnan so nt foram tratados com a oxam niquine(15-20m g/kg de peso, dose única, via oral)1722.
Análise estatística
L a m b e r t u c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to - S ilv a R A , B a r b o s a M M , T e ix e i r a R , B a r b o s a H F , S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P r o j e t o Q u e ix a d in h a : a m o r b i d a d e e o c o n tr o l e d a e s q u i s t o s s o m o s e e m á r e a e n d ê m i c a n o n o r d e s t e d e M i n a s G e r a is , B r a s i l. R e v is t a d a S o c ie d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c in a T r o p i c a l 2 9 : 1 2 7 - 1 3 5 , m a r - a b r , 1 9 9 6 .
testar a hom ogeneidade das variâncias nos grupos com parados. Se elas diferiam em pregava-se o teste de K ruskall-W allis. Caso contrário o teste “t ” de Student. Para a realização dos cálculos utilizou-se o program a EPI ÍN FO v. 5. Para a regressão logística foi em pregado o pacote M U LTILR.
RESULTA DO S
E x a m e p arasito ló g ico d as fezes
D e 561 pacientes incluídos no estudo, 526 foram subm etidos a dois exames de fezes. Destes, 349 (66,3% ) apresentaram pelo menos um exame positivo para ovos de S . m a n s o n i . A prevalência da infecção entre crianças em idade escolar (7-12 anos) foi de 7 5,4% .
Em um a das cinco áreas estudadas, 96 indivíduos subm eteram -se a até quatro exames parasitológicos de fezes. A prevalência de exames positivos para S. m a n s o n i variou de 50% com um exam e de fezes, até 91 % quando quatro exames foram realizados.
N a F ig u ra 3, en co n tra-se representada a p re v a lê n c ia da infecção e n tre os in d iv íd u o s subm etidos a dois exames de fezes em cada faixa etária e pacientes sem exames (perdas).
F ig u r a J - P r e v a lê n c ia d a m je c ç a o em c a d a f a i x a e tá r ia e p a c i e n t e s s e m e x a m e s (p e r d a s ).
A carga parásitaria m édia da população foi de 138 ovos/gram a de fezes. A distribuição por faixa etária encontra-se resum ida na Figura 4.
E x a m e físico
T rezentos e oitenta e cinco (72,2% ) indivíduos apresentavam fígado palpável. A média de idade destes pacientes foi de 35 anos com um desvio padrão de 24 e m ediana de 38 anos.
Faixa etária
F ig u ra 4 - D is t r ib u i ç ã o d a c a r g a p a r a s i t á r i a p o r f a i x a e tá r ia .
Identificaram -se 53 (9,5% ) indivíduos com baço palpável (29 hom ens e 24 m ulheres, com m édia de idade de 25 anos, desvio padrão de 16 e m ediana de 21 anos). D estes, 23 apresentavam fígado com borda lisa e consistência norm al, 25 apresentaram consistência aumentada e/ou superfície nodular. Em cinco casos, o fígado não foi palpado.
D os 431 indivíduos que tiveram suas pressões arteriais sistêm icas registradas, observou-se que 100 (23,2% ) apresentaram hipertensão (definida com o pressão arterial diastólica > 90m m H g ou pressão arterial sistólica > 140m m Hg).
U ltra -so n o g ra fia a b d o m in al
H avia sido planejada a realização de ultra- sonografiaem todos os indivíduos com idade superior a cinco anos e exam inaram -se 424 (9 2 ,2 % ) indivíduos de um a população total de 460 nesta faixa etária. A prevalência de indivíduos sem fibrose, com fibrose leve, m oderada e intensa foi de 4 6 ,0 % ,
19,6% , 27,6% e 6 ,8 % , respectivam ente.
N a Figura 5, m ostra-se a prevalência de fibrose e seus graus em cada faixa etária. O bserva-se que a prevalência de fibrose m oderada e intensa aum enta rapidam ente até a faixa etária dos 20 aos 30 anos e depois se estabiliza, só dim in u in d o en tre os indivíduos com mais de 70 anos.
D e 12 pacientes com fibrose intensa e com colaterais porta evidenciadas ao ultra-som , oito tiveram os seus baços palpados (Figura 6).
Considerando os valores m áxim os norm ais do diâm etro esplénico longitudinal, com o sendo 8-10cm para crianças entre 6 e 12 anos e de 12cm para crianças m ais velhas e adultos, identificaram - se 36 pacientes com esplenom egalia ao ultra-som .
Dos 53 pacientes com esplenomegalia à palpação
L a m b e r t u c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in t o - S i l v a R A , B a r b o s a M M , T e ix e ir a R , B a r b o s a H F , S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P r o je t o Q u e ix a d in h a : a m o r b i d a d e e o c o n t r o l e d a e s q u i s t o s s o m o s e e m á r e a e n d ê m i c a n o n o r d e s t e d e M in a s G e r a is , B r a s il. R e v i s t a d a S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d i c in a T r o p i c a l 2 9 : 1 2 7 - 1 3 5 ,
m a r - a b r , 1 9 9 6 .
F ig u r a 5 - P r e v a lê n c ia d a f i b r o s e e s e u s g r a u s em c a d a
f a i x a e tá r ia .
F ig u ra 6 - C r ia n ç a c o m h e p a to e s p le n o m e g a li a e f i b r ö s e in te n s a a o u ltr a -s o m .
abdom inal, 60,3% apresentavam fibröse ao ultra- som, assim distribuída: fibröse leve (14,7 %), fibröse m oderada ( 2 5 , 0 % ) , e fibröse intensa (20,6% ), O tam anho do baço ao ultra-som no grupo com esplenom egalia e sem esplenom egalia à palpação abdom inal foi respectivam ente de 103,9m m e 6 7,6m m (p < 0,001).
E m um a das cinco áreas estudadas, procedeu-se a investigação sistem ática da presença de linfonodos periportais em todos os indivíduos subm etidos ao
exame ultra-sonográfico. Q uarenta e dois (33,8% ) de 124 indivíduos exam inados pelo ultra-som apresentavam linfonodos periportais. T rinta e um tinham menos de 15 anos de idade e 11 mais de 15 anos (p < 0,001).
Sorologia para KLH
T rinta e cinco (4 0 ,7 % ) de 86 indivíduos examinados apresentavam títulos elevados no soro de anticorpos IgG anti-K LH . V inte e dois tinham menos de 15 anos de idade e 13 mais de 15 anos (P = 0,02).
Alterações urinárias
Na população estudada de 561 indivíduos, observaram-se alterações urinárias com patíveis com glom erulopatia em 25 (4,5% ) casos. Os pacientes foram com parados a população sem proteinúria em relação à idade, sexo, raça, alterações da palpação hepática, presença de baço palpável, pressão arterial sistêm ica, carga parasitária, além dos vários parâm etros m edidos pelo ultra-som .
Após regressão logística, a única variável associada a alterações urinárias foi a presença de fibrose hepática ao ultra-som .
Três anos após o tratamento da esquistossomose, 22 dos 25 indivíduos com alterações urinárias foram reexam inados. Em onze (5 0 % ) h o u v e regressão das alterações urinárias sugestivas de glom erulopatia esquistossom ótica.
Alterações cardiopulmonares
L a m b e r tu c c i J R . G e r s p a c h e r - L a r a R , P in lo -S ilv a R A , B a r b o s a M M , T e ix e ira R , B a r b o s a H F , S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P ro je to Q u e ix a d in h a : a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e em á r e a e n d é m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e ra is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r - a b r , 199 6 .
Tratam ento da esquistossom ose e controle pós-tratam ento
T rezen to s e q u aren ta e nove indivíduos receberam o tratam ento para esquistossom ose. Dois pacientes apresentaram convulsão, entre 15 e 30 m inutos após o tratam ento, e recuperaram -se e sp o n ta n e a m e n te . O u tro s q u a tro p ac ie n te s, queixaram -se de tonteira de duração efêmera e o restante não apresentou intercorrência digna de nota.
D oze meses depois, repetiu-se o exame de fezes em 186 indivíduos que com pareceram ao posto de saúde quando convocados pelos guardas de campo para o controle de cura. Quarenta e sete (25%) apresentavam ovos de S c h i s t o s o m a m a n s o n i nas fezes. Houve redução de 40% na média aritmética do núm ero de ovos nas fezes nos indivíduos tratados e não curados.
DISCUSSÃO
A sp ectos c lín ic o s, parasitolój>icos, u ltra-sonográficos e sorologicos.
A população estudada apresenta alta prevalência de e sq u isto sso m o se : 6 6 ,3 % dos in d iv íd u o s apresentaram ovos de S . m a n s o n inas fezes quando dois exam es de fezes foram realizados e 91,0 % com até quatro exames. Os nossos achados confirm am o acerto do Program a de Controle da Esquistossomose da Fundação Nacional de Saúde, ao tratar toda a p o p u lação de um a área endêm ica quando a prevalência de esquistossom ose for m aior que 50 % tom ando com o referência apenas um exame de fezes4.
A alta prevalência de esquistossomose na região, dificultou a com paração dos vários aspectos da m orhidade entre os grupos positivo e negativo para esquistossom ose porque o grupo negativo poderia ser falsam en te n eg ativ o . Foi elevada, com o esperado, a prevalência de form as graves (9,5 % dos indivíduos apresentavam baço palpável e 34,5 % fibrose periportal m oderada ou intensa ao ultra- som).
Fibrose hepática foi evidenciada ao ultra-som em 32 (60,3 % )d o s5 3 pacientes com baço palpável. Em 21 (39,6 %) indivíduos o aum ento do baço deve ser e x p lic a d o p o r o u tro m otivo qu e não a esquistossom ose em sua form a hepatoesplênica e
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isto certam ente apresenta im plicações im portantes n a v a lo riz a ç ã o de e s tu d o s a n te r io r e s q u e consideravam baço palpável em área endêm ica para esquistossomose como representativo da forma grave da doença23.
Algum as explicações são possíveis: 1) nem todo baço palpável significa baço aum entado de tamanho ou sinal de doença atual2 7 25. Em alguns estudos, os autores palparam até 10% dos baços considerados norm ais32; 2) outras doenças que causam aumento do baço podem passar despercebidas c o m o , h e p a tite s v ir a is , m o n o n u c le o s e , toxoplasm ose, esquistossom ose aguda, calazar, cirrose hepática alcoólica, entre outras.
De agora em diante, para identificar-se com maior critério indivíduos com esquistossom ose hepatoesplênica, torna-se necessário com binar os achados do exame clínico com os achados ultra- sonográficos. Esta nova postura, se adotada, exigirá reavaliação dos estudos clínicos, epidem iológicos e im unológicos já realizados no campo.
Quatro pacientes com fibrose periportal intensa e colaterais porta identificadas ao ultra-som não apresentavam baço palpável. E squistossom ose h e p a to e s p lê n ic a p o d e o c o r r e r sem hepatoesplenom egalia16 30, mas os nossos dados revelam pela prim eira vez a im portância deste achado no campo com suas conseqüências na análise da morbidade da doença em área endêm ica. O significado da fibrose leve ao ultra-som , não é conhecido. Vale dizer, outras doenças, que não a e sq u isto sso m o se , p o d em a p re s e n ta r-s e com espessamento periportal discreto19 27.
Os valores norm ais para o tam anho do baço ao ultra-som (aqui calculado baseando-se em estudo realizado nos Estados Unidos) e dos lobos direito e esquerdo do fígado precisam ser estabelecidos no B rasil em re g iõ e s n ão e n d ê m ic a s p ara esquistossom ose33.
O sig n ific a d o de lin fo n o d o s p e rip o rta is aum entados de tam anho ao ultra-som abdom inal, mais freqüente em crianças de um a área endêm ica para esquistossom ose, nãoéconhecido. Linfonodos periportais têm sido descritos em outras doenças, como as hepatites virais por exem plo. Com o os linfonodos observados em nosso estudo apresentam aspecto sem elhante ao observado em pacientes com esquistossomose mansoni aguda, esta relação deverá ser investigada em outros estudos de cam po19.
L a m b e r tu c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to -S ilv a R A , B a r b o s a M M , T e ix e ira R , B a r b o s a H F , S e r u fo J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P ro je to Q ueL xadinha: a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e em á re a e tid ê m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e ra is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a ! 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r -a b r , 1996.
40,7% dos indivíduos, significativam ente mais freqüente em crianças m enores de 15 anos de idade, tam bém m erece confirm ação em outros estudos. A presença de títulos elevados de anticorpos anti- KLH tem sido considerada útil para o diagnóstico sorológico da esquistossom ose em sua fase aguda3. Na experiência de alguns autores, os títulos destes anticorpos não retornaram aos valores norm ais um ano após o tratam ento da esquistossom ose e outros não observaram alteração dos títulos até três anos após o tratam ento4. Os indivíduos com linfonodos aum entados de tam anho em nosso estudo, tiveram níveis de anticorpos anti-K LH mais elevados no soro, mas a diferença não revelou-se estatisticamente significativa quando com parada com os indivíduos sem linfonodos ao ultra-som .
Alterações urinárias
H ouve forte associação entre a presença de espessam ento periportal ao ultra-som e a presença d e a lte r a ç õ e s u r in á r ia s c o m p a tív e is com glom erulopatia esquistossom ótica. A prevalência de proteinúria cresce com o grau de fibrose18 20
28 31
A dm itindo-se a hipótese de que a chance de que um in d ivíduo com esquistossom ose apresente glom erulopatia cresce de modo contínuo com a gravidade da lesão hepática, im porta verificar se ela contradiz dados obtidos nos trabalhos anteriores. Lehm an e cols23 não puderam dem onstrar que as alterações urinárias fossem mais freqüentes em esquistossom óticos hepatoesplênicos. E provável que m uitos pacientes com esplenom egalia em sua casuística não apresentassem a forma hepatoesplênica da esquistossom ose.
Bina e cols8 analisaram uma amostra que incluía um núm ero grande de pacientes hepatoesplênicos e estes indivíduos foram pareados com portadores da form a hepatointestinal, constituindo-se assim uma am ostra sem elhante às hospitalares. Foi então p ossível, observar um a diferença significativa entre a prevalência de proteinúria num e noutro grupo. R abello e cols31 estudaram uma am ostra pequena em área com prevalência de fibrose periportal provavelm ente inferior à observada em Queixadinha. O núm ero de casos identificado foi muito pequeno.
Parece, portanto, que a hipótese de que o risco de que surja glom erulopatia aum enta de modo
contínuo, à medida que se agrava a lesão hepática, é coerente com o resultado de todos os trabalhos que a b o rd a ra m a q u e s tã o . O tr a ta m e n to da esquistossom ose parece levar à regressão das alterações urinárias abservadas em pacientes de área endêmica para esquistossom ose.
Alterações cardiopulmonares
E s ta é a p r im e ir a v e z em q u e a dopplerecocardiografia é utilizada no Brasil para av aliar, em área en d êm ica, o en v o lv im en to cardiopulm onar na esquistossom ose. O encontro de hipertensão pulm onar bem definida em 11,7% dos casos se aproxim a do que foi observado por outros autores. G uim arães, por exem plo, estudando 141 pacientes com esquistossom ose hepatoesplênica e utilizando o cateterism o cardiopulm onar anotou hipertensão pulm onar em 13% dos casos e apenas três pacientes apresentavam co r p u lm o n a le 12.
Em Q u eix ad in h a, 3 4 ,5 % dos in d iv íd u o s apresentam fibrose hepática m oderada ou intensa, mas não se observou relação entre a presença de fibrose ao ultra-som e hipertensão pulm onar. C avalcanti e c o ls10 adm item a ex istên cia de h ip erten são p u lm o n ar na au sên cia da form a hepatoesplênica.
D efin id a a p o pulação com en v o lv im en to pulm onar em Q ueixadinha, cum pre av aliar a evolução da hipertensão pulm onar após o tratamento clínico. O estudo dopplerecocardiográfico deve também ser repetido em área não endêm ica para esquistossom ose para m elhor definir a relação entre esquistossom ose e hipertensão pulm onar em área endêmica.
Tratamento da esquistossom ose e controle pós-tratamento
L a m b e r tu c c i J R . G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to -S ilv a R A, B a r b o s a M M , T e ix e ir a R , B a r b o s a H F , S e r u fo J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P r o je to Q u e ix a d in h a : a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e em á r e a e n d ê m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e ra is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r -a b r , 199 6 .
Tratam ento da esquistossom ose e controle pós-tratamento
T rez e n to s e q u aren ta e nove ind iv íd u o s receberam o tratam ento para esquistossomose. Dois pacientes apresentaram convulsão, entre 15 e 30 m inutos após o tratam ento, e recuperaram -se e sp o n ta n e a m e n te . O u tro s q u a tro p a c ie n te s, queixaram -se de tonteira de duração efêmera e o restante não apresentou intercorrência digna de nota.
Doze meses depois, repetiu-se o exame de fezes em 186 indivíduos que com pareceram ao posto de saúde quando convocados pelos guardas de campo para o controle de cura. Q uarenta e sete (25% ) apresentavam ovos de S chistoso tn a m a n so n i nas tezes. H ouve redução de 40% na m édia aritmética do núm ero de ovos nas fezes nos indivíduos tratados e não curados.
DISCUSSÃO
A sp ectos c lín ic o s, p a r a sito ló g ic o s, u ltra-sonográficos e sorológicos.
A população estudada apresenta alta prevalência d e e sq u isto sso m o se : 6 6 ,3 % d o s in d iv íd u o s apresentaram ovos de S. m a n so n i nas fezes quando dois exames de fezes foram realizados e 91,0 % com até quatro exames. Os nossos achados confirm am o acerto do Program a de C ontrole da Esquistossomose da Fundação Nacional de Saúde, ao tratar toda a p o p u lação de um a área endêm ica quando a prevalência de esquistossom ose for m aior que 50% tom ando com o referência apenas um exame de fezes4.
A alta prevalência de esquistossomose na região, dificultou a com paração dos vários aspectos da m orbidade entre os grupos positivo e negativo para esquistossom ose porque o grupo negativo poderia ser falsam en te n eg ativ o . Foi elevada, com o esperado, a prevalência de form as graves (9,5 % dos indivíduos apresentavam baço palpável e 34,5% fibrose periportal m oderada ou intensa ao ultra- som).
Fibrose hepática foi evidenciada ao ultra-som em 32 (60,3 %) dos 53 pacientes com baço palpável. Em 21 (39,6 %) indivíduos o aum ento do baço deve ser e x p lic a d o p o r o u tro m otivo qu e não a esquistossom ose em sua form a hepatoesplênica e
isto certam ente apresenta im plicações im portantes n a v a lo riz a ç ã o de e s tu d o s a n te r io r e s q u e consideravam baço palpável em área endêm ica para esquistossomose como representativo da forma grave da doença23.
Algum as explicações são possíveis: 1) nem todo baço palpável significa baço aum entado de tamanho ou sinal de doença atual2 7 25. Em alguns estudos, os autores palparam até 10% dos baços considerados norm ais32; 2) outras doenças que causam aumento do baço podem passar despercebidas c o m o , h e p a tite s v ir a is , m o n o n u c le o s e , toxoplasm ose, esquistossom ose aguda, calazar, cirrose hepática alcoólica, entre outras.
De agora em diante, para identificar-se com m aior critério indivíduos com esquistossom ose hepatoesplênica, torna-se necessário com binar os achados do exame clínico com os achados ultra- sonográficos. Esta nova postura, seadotada, exigirá reavaliação dos estudos clínicos, epidem iológicos e im unológicos já realizados no campo.
Quatro pacientes com fibrose periportal intensa e colaterais porta identificadas ao ultra-som não apresentavam baço palpável. E squistossom ose h e p a to e s p lê n ic a p o d e o c o r r e r sem hepatoesplenom egalia16 30, mas os nossos dados revelam pela prim eira vez a im portância deste achado no campo com suas conseqüências na análise da m orbidade da doença em área endêm ica. O significado da fibrose leve ao ultra-som , não é conhecido. Vale dizer, outras doenças, que não a e sq u isto sso m o se , p o d em a p re s e n ta r-s e co m espessam ento periportal d iscreto 19 27.
Os valores norm ais para o tam anho do baço ao ultra-som (aqui calculado baseando-se em estudo realizado nos Estados Unidos) e dos lobos direito e esquerdo do fígado precisam ser estabelecidos no B rasil em re g iõ e s n ão e n d ê m ic a s p ara esquistossom ose33.
O sig n ific a d o de lin fo n o d o s p e rip o rta is aumentados de tamanho ao ultra-som abdom inal, mais freqüente em crianças de um a área endêm ica para esquistossom ose, não é conhecido. Linfonodos periportais têm sido descritos em outras doenças, como as hepatites virais por exem plo. Com o os linfonodos observados em nosso estudo apresentam aspecto sem elhante ao observado em pacientes com esquistossomose mansoni aguda, esta relação deverá ser investigada em outros estudos de cam po19.
L a m b e r tiic c iJ R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to -S ilva R A , B a rb o sa M M , T e ix e ira R , B a r b o s a H F, S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P r o je lo Q u e ix a d in h a : a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e em á re a e n d ê m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e ra is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r -a b r , 1996.
40,7% dos indivíduos, significativam ente mais freqüente em crianças menores de 15 anos de idade, tam bém m erece confirm ação em outros estudos. A presença de títulos elevados de anticorpos anti- KLH tem sido considerada útil para o diagnóstico sorológico da esquistossom ose em sua fase aguda3. Na experiência de alguns autores, os títulos destes anticorpos não retornaram aos valores norm ais um ano após o tratam ento da esquistossom ose e outros não observaram alteração dos títulos até três anos após o tratam ento4. Os indivíduos com linfonodos aum entados de tam anho em nosso estudo, tiveram níveis de anticorpos anti-KLH mais elevados no soro, mas adiferença não revelou-se estatisticamente significativa quando com parada com os indivíduos sem linfonodos ao ultra-som .
Alterações urinárias
H ouve forte associação entre a presença de espessam ento periportal ao ultra-som e a presença de a lte r a ç õ e s u r in á r ia s c o m p a tív e is com glom erulopatia esquistossom ótica. A prevalência de proteinúria cresce com o grau de fibrose1 8 20
28 31_
A dm itindo-se a hipótese de que a chance de que um ind iv íd u o com esquistossom ose apresente glom erulopatia cresce de modo contínuo com a gravidade da lesão hepática, im porta verificar se ela contradiz dados obtidos nos trabalhos anteriores. Lehm an e cols23 não puderam dem onstrar que as alterações urinárias fossem mais freqüentes em esquistossom óticos hepatoesplênicos. E provável que m uitos pacientes com esplenom egalia em sua casuística não apresentassem a forma hepatoesplênica da esquistossom ose.
Bina e cols8 analisaram um a amostra que incluía um núm ero grande de pacientes hepatoesplênicos e estes indivíduos foram pareados com portadores da form a hepatointestinal, constituindo-se assim uma am ostra sem elhante às hospitalares. Foi então possível, observar um a diferença significativa entre a prevalência de proteinúria num e noutro grupo. R abello e cols31 estudaram uma am ostra pequena em área com prevalência de fibrose periportal provavelm ente inferior à observada em Queixadinha. O núm ero de casos identificado foi m uito pequeno.
Parece, portanto, que a hipótese de que o risco de que surja glom erulopatia aumenta de modo
contínuo, à medida que se agrava a lesão hepática, é coerente com o resultado de todos os trabalhos que a b o rd a ra m a q u e s tã o . O tr a ta m e n to da esquistossom ose parece levar à regressão das alterações urinárias abservadas em pacientes de área endêmica para esquistossom ose.
Alterações cardiopulm onares
E s ta é a p r im e ir a v e z em q u e a dopplerecocardiografia é utilizada no Brasil para av aliar, em área en d êm ica, o e n v o lv im en to cardiopulm onar na esquistossom ose. O encontro de hipertensão pulm onar bem definida em 11,7% dos casos se aproxim a do que foi observado por outros autores. Guim arães, por exem plo, estudando 141 pacientes com esquistossom ose hepatoesplênica e utilizando o cateterism o cardiopulm onar anotou hipertensão pulm onar em 13% dos casos e apenas três pacientes apresentavam co r p u lm o n a le12.
Em Q u eix ad in h a, 3 4 ,5 % dos in d iv íd u o s apresentam fibrose hepática m oderada ou intensa, mas não se observou relação entre a presença de fibrose ao ultra-som e hipertensão pulm onar. C avalcanti e c o ls10 adm item a existência de hip erten são p u lm o n ar na au sên cia da form a hepatoesplênica.
D efin id a a p o pulação com en v o lv im en to pulm onar em Q ueixadinha, cum pre av aliar a evolução da hipertensão pulm onar após o tratamento clínico. O estudo dopplerecocardiográfico deve também ser repetido em área não endêm ica para esquistossom ose para m elhor definir a relação entre esquistossom ose e hipertensão pulm onar em área endêmica.
Tratamento da esquistossom ose e controle pós-tratamento
L a m k e r tu c c i J R , G e r s p a c h e r - L a r a R , P in to -S ilv a R A , B a r b o s a M M , T e ix e ir a R , B a r b o s a H F , S e r u f o J C , R e z e n d e D F , D r u m m o n d S C , R a y e s A A M . O P ro je lo Q u e ix a d in h a : a m o r b id a d e e o c o n tr o le d a e s q u is to s s o m o s e em á r e a e n d ê m ic a n o n o r d e s te d e M in a s G e ra is , B ra sil. R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d ic in a T r o p ic a l 2 9 :1 2 7 -1 3 5 , m a r -a b r , 1996.
SU M M A RY
In a n e n d e m ic a re a fo rsc h isto so m ia sis in th e northeast o f th e s la te o f M in a s G era is in B ra zil 5 1 6 in d ivid u a ls h a v e b e e n s u b m it te d to c li n ic a l a n d la b o r a to r y e x a m in a tio n , u ltr a s o n o g r a p h y o f th e a b d o m e n a n d d o p p le r e c o c a r d io g r a p h y in o r d e r to d e fin e the m o rb id ity o f s c h is to s o m ia s is b e fo r e a n d a fte r trea tm en t. A high p r e v a le n c e o f sc h is to s o m ia s is (6 6 .3 % ) a n d o f se v e r e d is e a s e (9 .5 % w ith p a lp a b le sp le e n s) w e re re co rd ed . U ltr a so n o g ra p h y c la s s ifie d liv e r p e r ip o r ta l fib r o s is as lig h t (1 9 .4 % ), m o d e r a te (2 7 .6 % ) a n d in ten se (6 .8 % ), a n d 4 6 .0 % p r e s e n te d n o p e r ip o r ta lfib r o s is . Tw enty one o u t o f th e 5 3 in d iv id u a ls (3 9 .6 7 c) w ith p a lp a b le sp le e n s d id n o t p r e s e n t liv e r fib r o s is on u ltra so u n d . P erip o rta l lym p h n o d e s w e re d e s c r ib e d in 33.8%> o f th e p o p u la tio n a m i a n ti-K L H a n tib o d ie s w e re f o u n d in th e se r u m o f 4 0 .7 % . U r in a r y a lt e r a t io n s c o m p a tib le w ith th e g lo m e r u lo p a th y o f sc h is to s o m ia s is w e re o b s e r v e d in 4 .5 % o f th e p o p u la tio n , a n d 1 1 .7 % o f th e in dividuals e x a m in e d b y d o p p le r e c o c a r d io g r a p h y h a d p u lm o n a ry
h y p e r te n s io n . T w e lv e m o n th s a fte r tr e a tm e n t f o r s c h isto s o m ia sis th e p r e v a le n c e o f th e d is e a s e d r o p p e d f r o m 66.3%i to 2 5 .0 % . In Q u eix a d in h a , a p r o file o f the m o rb id ity o f s c h isto s o m ia sis h a s ju s t b e e n e sta b lish ed .
K e y -w o rd s: S c h isto so m ia sis. G lo m e ru lo n e p h ritis. U ltrasound. P erip o rta lfib ro sis. P u lm o n a ry h y p erten sio n .
A G R A D EC IM EN TO S
Os autores agradecem à colaboração dos Prefeitos de Caraí (M G): José M aria R ibeiro e L eopoldino José R ibeiro, e do Secretário da Saúde de Caraí (M G) José G eraldo V ieira de Souza. Os técnicos de laboratório José M aria B em ardes (U FM G ), Silvana Rom ano da Silva (U FM G ) e Sebastião P. Santos (FN S). Os guardas de campo L u d g é rio R o d rig u e s N e to , Jo ã o V a n d e rle y M agalhaes Ribeiro e G ilm ar Soares dos Santos (FN S). O acadêmico de m edicina Sérgio L. M urta (U FM G ).
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S a la z a r H M , L im a D P . A d o u b le b lin d trial w ith o x a m n iq u in e in c h r o n ic s c h is t o s o m i a s is m a n s o n i. T ra n sa c tio n s o f th e R o y a l S o c ie ty o f T ro p ica l M ed ic in e an d H y g ie n e 7 6 : 7 5 1 - 7 5 5 , 1 9 8 2 .
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2 6 . N ish im u r a R A . A b el M D , H a d e LJC, T a jik A J . A sse ssm e n t o f d ia sto lic fu n ctio n o f th e heart: b a c k g r o u n d and current a p p lica tio n s o f’d o p p le r e c h o c a r d io g r a p h y . Part i l . C iin ica i stu d ies. M a y o C lin ica l P r o c e e d in g s 6 4 : 1 8 1 - 2 0 4 . 1 9 8 9 . 2 7 . N o o m a n Z M , H a ssa n A H , M ish rirk v A M , R a g h e b M ,
A b u -S a if A N . A b aza S M , S e rw a b A A , K am a! M , F ou ad M . T h e u se and lim ita tio n s o f u ltra so n o g ra p h y in th e d ia g n o sis o f liv e r m o rb id ity attrib utab le to S c h i s t o s o m a
m a n s o n i in fe c tio n in c o m m u n ity -b a se d s u r v e y s . M em ó ria s
do Instituto O sw a ld o C ru z 9 0 : 1 4 7 - 1 5 4 , 1 9 9 5 .
2 8 . P into-S ilva R A , L am bertucci J R . O v a lo r da ultra-son ografia na a v a lia ç ã o d a e sq u is to ss o m o s e m a n so n i h e p a tò e s p lê n ic a . A n a is d a F a cu ld a d e d e M e d ic in a da U n iv e r sid a d e F ed eral d e M in a s G era is 3 5 :2 8 -3 8 , 1 9 8 6 .
2 9 . P in to -S ilv a R A , A b r a n te sW L , A n tu n e sC M F , L am bertucci JR . S o n o g r a p h ic fe a tu r e s o f p o r ta l h y p e r te n s io n in sc h isto so m ia sis m a n so n i. R e v ista d o Instituto d e M ed ic in a T ro p ic a l d e S ã o P a u lo 3 6 : 3 5 5 - 3 6 1 , 1 9 9 4 .
3 0 . Prata A . A n d rad e Z A . F ib r o se h e p á tica d e S y m m e r s sem e sp le n o m e g a lia . O H o sp ita l 6 3 : 6 1 7 - 6 2 3 , 1 9 6 3 . 3 1 . R a b e llo A L T , L am b ertu cci JR , F reire M H , G arcia M M A ,
A m o rim M N , K atz N . E v a lu a tio n o f p rotein u ria in an area o f B razil e n d e m ic fo r sc h isto so m ia sis u sin g a s in g le urine sa m p le . T ra n sa c tio n s o f th e R o y a l S o c ie ty o f T ro p ic a l M ed ic in e and H y g ie n e 8 7 : 1 8 7 - 1 8 9 , 1 9 9 3 .
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