Avaliação neurológica evolutiva e das funções corticais numa amostra de crianças da primeira série.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA EVOLUTIVA E D A S FUNÇÕES

CORTICAIS NUMA AMOSTRA D E CRIANÇAS

D A PRIMEIRA SÉRIE

LIANA LISBOA FERNANDEZ * — ANA GUARDIOLA ** NEWRA TELLECHEA ROTTA***

R E S U M O — Os a u t o r e s e s t u d a m 24 c r i a n ç a s q u e c u r s a m Dela p r i m e i r a vez a p r i m e i r a s é r i e d o p r i m e i r o g r a u , m e d i a n t e o e x a m e n e u r o l ó g i c o clássico, b e m como d o e x a m e n e u r o l ó g i c o evolutivo e d e p r o v a s p a r a a v a l i a r funções c o r t i c a i s . A n a l i s a m o d e s e m p e n h o e s c o l a r em r e l a ç ã o a o d e s e m p e n h o n o e x a m e n e u r o l ó g i c o evolutivo e n o e x a m e d a s funções c o r t i c a i s . C o m p a r a m e d i s c u t e m os r e s u l t a d o s . C o n c l u e m q u e o uso d e s s e s dois i n s t r u m e n t o s é c a p a z d e d i s c r i m i n a r o b o m e o m a u d e s e m p e n h o escolar.

Evolutive neurological evaluation and cortical functions evaluation in a sample of children from t h e first grade of t h e elementary school.

SUMMARY — T h e a u t h o r s o b s e r v e d 24 c h i l d r e n t h a t a r e s t u d y i n g for t h e f i r s t t i m e in t h e f i r s t g r a d e of t h e e l e m e n t a r y school. T h e y w e r e o b s e r v e d t h r o u g h t h e classical n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n , t h e evolutive n e u r o l o g i c a l e x a m i n a t i o n a n d t h r o u g h t e s t s f o r e v a l u a t i o n of cortical f u n c t i o n s . I t is a n a l y z e d t h e school p e r f o r m a n c e in r e p o r t t o t h e e v o l u t i v e n e u r o l o -gical p e r f o r m a n c e a n d to t h e t e s t s for c o r t i c a l f u n c t i o n s . R e s u l t s o b t a i n e d a r e c o m p a r e d a n d d i s c u s s e d . T h e a u t h o r s c o n c l u d e t h a t t h e u s a g e of t h e s e t w o e v a l u a t i o n i n s t r u m e n t s is a b l e t o d i s c r i m i n a t e t h e good from t h e b a d school p e r f o r m a n c e .

Desde o nascimento o cérebro d a criança está c o n s t a n t e m e n t e evoluindo a t r a v é s

de s u a interrelação com o meio. A criança percebe o m u n d o a t r a v é s dos sentidos, a g e

s o b r e ele, e esta i n t e r a ç ã o se modifica com o desenvolvimento, e n t e n d e n d o melhor,

p e n s a n d o de modo mais complexo, c o m p o r t a n d o - s e de m a n e i r a mais a d e q u a d a , com

maior precisão p r a c t o g n ó s i c a à medida que domina seu corpo e e l a b o r a mais c o r r e t a

-mente s u a s idéias 8. A m a t u r i d a d e cerebral é fundamental no desenvolvimento

neuropsi-cológico da criança, responsável n ã o só pelo desenvolvimento neuropsicomotor e afetivo

como t a m b é m pelo desempenho cognitivo. N a s p r i m e i r a s e t a p a s deste desenvolvimento,

é muito difícil, no homem, s e p a r a r a função s e n s ó r i o - m o t o r a d a intelectual e afetiva;

o desenvolvimento é, p o r t a n t o , neuropsíquico e a inteligência se valoriza em função do

desenvolvimento sensório-motor, j á que a motricidade é a e x p r e s s ã o d a inteligência e d a

a f e t i v i d a d e

. A p a r t i r do conhecimento dos p a s s o s evolutivos do desenvolvimento

neuropsicomotor, afetivo e cognitivo d a criança e, com a p r e o c u p a ç ã o de e n c o n t r a r

ins-t r u m e n ins-t o capaz de avaliar c r i a n ç a s em idade escolar, uins-tilizamos o 'exame neurológico

evolutivo de Lefèvre' ( E N E ) 9 e um protocolo de exame de funções corticais 7.

Fomos em busca de m a n e i r a fidedigna de avaliar a m a t u r i d a d e neurológica de

c r i a n ç a s escolares, visando ao t r a t a m e n t o a d e q u a d o e, especialmente, à prevenção do

f r a c a s s o e s c o l a r , q u a n d o este se r e l a c i o n a a a s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s . S a b e m o s que as dificuldades p a r a a a p r e n d i z a g e m s u p o r t a m múltiplos e n f o q u e s : sociais, econômicos, políticos, p e d a g ó g i c o s , psicológicos, além d o s a s p e c t o s p o r n ó s e s t u d a d o s que, n ã o s ã o o s m a i s f r e q ü e n t e s m a s , nem p o r isso, m e n o s i m p o r t a n t e s 12,17,18. E s t i m a - s e que em t o r n o de 3 0 % d a s c r i a n ç a s em i d a d e e s c o l a r e n f r e n t a m dificuldades p a r a a p r e n d i -z a g e m . N o e n t a n t o , s e g u r a m e n t e , n ã o m a i s q u e em 1 a 3 % d o s c a s o s h á envolvi-mento n e u r o l ó g i c o que seja c a p a z de explicar tal s i t u a ç ã o 4. A t r a n s p o s i ç ã o deste p e r c e n t u a l , que p o d e p a r e c e r p e q u e n o , no c o n t e x t o dificuldade p a r a a p r e n d i z a g e m , é i m p o r t a n t e , se o c o l o c a r m o s e n t r e a s s i t u a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s que afetam c r i a n ç a s em i d a d e es colar . Com a m e s m a p r e o c u p a ç ã o com que o n e u r o p e d i a t r a e s t u d a os e r r o s i n a t o s d o m e t a b o l i s m o , a s d o e n ç a s d e g e n e r a t i v a s , a s d o e n ç a s n e o c l á s i c a s , e n t r e o u t r a s s i t u a ç õ e s m e n o s f r e q ü e n t e s que e s t a , n o s p a r e c e i m p o r t a n t e c o n t r i b u i r p a r a o enfoque multidisciplinar q u e e s t u d a o d e s e m p e n h o e s c o l a r .

CASUÍSTICA E MÉTODOS

F o r a m examinadas 24 crianças que cursavam, pela primeira vez, a primeira série do primeiro grau, d o Grupo Escolar Santos Dumont, localizado n a Vila Assunção, em P o r t o Alegre.

Todas a s crianças foram s u b m e t i d a s : a o exame neurológico clássico; ao E N E d e Lefèvre nas s e g u i n t e s áreas — equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, coordenação apendicular, coordenação tronco-membros, persistência motora e sensibilidade e g n o s i a s ; à observação de presença ou não de dislalias e definição ou não da lateralidade; a o s t e s t e s de funções

cor-tiCaiS {9,16).

R E S U L T A D O S

E m relação a idade, s e x o e raça, a s crianças distribuíram-se conforme consta da tabela 1. O grau de, escolaridade dos responsáveis pelas crianças distribui-se conforme apresentado na tabela 2. T o d a s as crianças tinham exame neurológico clássico normal, com exceção d e vima (4,2%) q u e apresentava discreta síndrome cerebelar. N a avaliação da linguagem t o d a s a s crianças (100%) apresentavam fala normal. E m relação à lateralidade as crianças distribuí-ram-se conforme consta da tabela 3.

Analisando os resultados obtidos no E N E encontramos 6 crianças que realizaram todas as provas s e m déficits; estes resultados foram tabulados como E N E normal; as 18 crianças restantes apresentavam falhas n o E N E para a s u a faixa etária e os resultados foram tabu-lados como E N E alterado (Tabela 3). E m relação às diferentes áreas do E N E , encontramos maiores dificuldades na área de sensibilidade e gnosia, principalmente no teste que mede conhecimento d(; direita e esquerda, s e g u i d o pelas áreas d e : coordenação tronco-membros; coordenação' apendicular, especialmente n a s provas de ritmo; equilíbrio dinâmico; persistência motora (Tabela 4).

Idade, sexo, raça N? %

Idade (anos) 6 2 8,4

7 20 83,2

8 2 8.4

Sexo masculino 9 37,5

feminino 15 62,5

Raça branca 19 79,0

negra 2 8,4

m i s t a 2 8,4

amarela 1 4.2

Grau de escolaridade

dos responsáveis N» %

3" grau 13 27,0

2o grau 10 20,8

1* grau incompleto 17 35,4

Analfabetos 4 8,4

Sem dados 4 8,4

Total 48 100,0

Tabela 2 — Grau de escolaridade dos responsáveis pelas crianças examinadas.

No _%

Lateralidade

Direita 9 37,4

Esquerda 1 4,2

Cruzada 12 50,0

Mal estabelecida 2 8,4

Bxiame neurológico evolutivo

Normal 6 25,0

Alterado 18 75,0

Desempenho escolar

Bom 10 41,6

R e g u l a r 12 50,0

Insuficiente 2 8,4

Tabela 3 — Distribuição dos 24 alunos quanto a: lateralidade; resultados obtidos no exame neurológico evolutivo; desempenho escolar.

No de alunos

Areas do E N E que falharam %

Sensibilidade e gnosias 12 50,0

Coordenação tronco-membros 7 29,0

Coordenação apendicular 6 25,0

Equilíbrio dinâmico 5 20,8

Persistência motora 4 16,6

Tabela k — Freqüência de erros encontrados nas diferentes áreas do exame neurológico evolutivo (ENE) e percentual em relação ao número total de alunos.

Desempenho escolar Escolaridade dos responsáveis Bom Mau

3"> grau e/ou 2<> grau 8 4 lv grau incompleto e/ou analfabetos 2 9 Sem dados 0 1

Tabela 5 — Grau de escolaridade dos responsáveis em relação ao desempenho escolar dos alunos. Qui-quadrado — 5,49 (significativo).

E N E

Desempenho Bom

escolar

Mau Total

Normal 2 4 6

Alterado 8 10 18

Total 10 14 24

Tabela 6 — Concordância dos resultados do ENE com o desempenho escolar. Qui-quadrado = 5,33 (indica diferença significativa).

Em relação às praxias encontramos um escore médio geral de 11,31, sendo o m á x i m o de 14 pontos; as provas em que os a l u n o s obtiveram maior número de falhas foram a s praxias construtivas e o teste de rapidez de Mira Stamback. Quanto às gnosias, a média geral de acertos foi 11,87 para um escore m á x i m o de 14 pontos; as provas nas quais houve maior número de erros foram os ritmos de Mira Stamback e o teste de P i a g e t - H e a d . N a linguagem, os alunos obtiveram escore médio de 12,51 pontos para o m á x i m o de 14 pontos; nesta bateria de testes, o que apresentou maior número de falhas foi a expressão provocada da linguagem. Comparamos todas as provas e o teste que apresentou maior número de falhas foi o t e s t e de P i a g e t H e a d . Comparamos os resultados obtidos n o teste de P i a g e t --Head com o desempenho escolar e com o E N E e submetemos ambos à prova estatística de McNemar (Tabelas 7 e 8).

P i a g e t - H e a d

D e s e m p e n h o escolar *Normal * * Alterado

B o m 3 7

Mau 2 12

Tabela 7 — Resultado do teste de Piaget-Head e desempenho escolar dos alunos. Qui-quadrado = 4,27 (significativo). * Normal: compatível ou superior à idade cronológica. ** Alterado: inferior à idade cronológica.

P i a g e t - H e a d

E N E Normal Alterado

Normal 2 4

Alterado 3 15

Com base n o intervalo de confiança (Tabela 9), os 24 alunos foram classificados em normais (quando acima d o limite inferior) e alterados (quando a b a i x o do limite inferior). Com esta classificação comparamos o s resultados das funções corticais com relação ao desempenho escolar e aplicamos o t e s t e e s t a t í s t i c o de McNemar (Tabela 10). Comparamos os resultados encontrados no E N E e aplicamos ; _{a prova de McNemar (Tabela 11).}

F u n ç õ e s

corticais Média,

D e s v i o Intervalo padrão de confiança

P r a x i a s 12,42 0,58 11,26 - 13,58

Gnosias 13,00 0,55 11,90 - 14,10

L i n g u a g e m 13,27 0,26 12,75 - 13,79

Tabela 9 — Média, desvio padrão de funções corticais.

e intervalo de confiança dos alunos normais para as provas

D e s e m p e n h o escolar

F u n ç õ e s corticais

Normal Alterado Total

B o m 4 6 10

Mau 3 11 14

Total 7 17 24

Tabela 10 — Concordância ,dos resultados das funções corticais em relação escolar. Qui-quadrado = 5,J^ (indica diferença significativa).

ao desempenho

E N E

F u n ç õ e s corticais

Normal Alterado Total

Normal 2 4 6

Alterado 5 13 18

Total 7 17 24

Tabela 11 — Concordância dos resultados das funções corticais e ENE. Qui-quadrado = 16.00 (significativo).

COMENTÁRIOS

A observação dos dados gerais de nossos casos mostra que o maior número de

crianças (83,2%) se situa na idade de 7 anos completos, o que corresponde às exigências

pedagógicas para o início da alfabetização. Na turma estudada, de 24 alunos, havia

franca predominância do sexo feminino. O predomínio de crianças brancas ( 7 9 % ) em

nossa amostra se deve à distribuição das diferentes raças em nosso meio (Tabela 1).

esco-las públicas ( 7 6 % )1 1

. N o s s a a m o s t r a é constituída somente de a l u n o s que freqüenta-vam escola pública. Lisboa e G u a r d i o l a , e s t u d a n d o 35 c r i a n ç a s com dificuldades esco-lares e n c o n t r a r a m 8 2 , 8 6 % d o s p a i s com l9

g r a u incompleto io.

O estudo d a l a t e r a l i d a d e m o s t r a que entre 6 e 8 a n o s de idade, a l a t e r a l i d a d e foi: direita em 3 7 , 4 % , e s q u e r d a em 4 , 2 % , c r u z a d a em 5 0 % e mal estabelecida em 8.4% d o s c a s o s ( T a b e l a 3 ) . B a r r e t o , o b s e r v a n d o 36 escolares encontrou l a t e r a l i d a d e c r u z a d a em 3 8 , 8 % d a s c r i a n ç a s com dificuldade escolar 2 Bacchiega, em 200 c r i a n ç a s de 3 a 7 a n o s e 11 meses de idade, encontrou l a t e r a l i d a d e c r u z a d a em 2 7 , 5 % e mal esta-belecida em 1 6 % i. R o t t a encontrou 3 6 % de c r i a n ç a s com l a t e r a l i d a d e c r u z a d a ou mal estaoelecida no g r u p o de c r i a n ç a s com dificuldades p a r a a p r e n d i z a g e m e 2 2 % , no g r u p o de c r i a n ç a s com bom d e s e m p e n h o escolar 1 6

. Cypel encontrou 6 5 % de laterali-u a ü e c r laterali-u z a d a olaterali-u mal estabelecida n a s c r i a n ç a s sem dificlaterali-uldade p a r a a a p r e n d i z a g e m e 5 0 % no g r u p o com dificuldade; a a v a l i a ç ã o estatística n ã o m o s t r o u diferença signifi-cativa entre os dois g r u p o s 3. N e s t a a m o s t r a n a o e n c o n t r a m o s diferença signifisignifi-cativa entre a l a t e r a l i d a d e e o d e s e m p e n h o escolar. Em nossa opinião, a q u e s t ã o da laterali-d a laterali-d e em relação ao laterali-d e s e m p e n n o escolar p e r m a n e c e a i n laterali-d a em a o e r t o .

O E N E de Lefèvre foi normal somente em 2 5 % de nossos pacientes ( T a b e l a 3 ) ; os 7 5 % que a p r e s e n t a v a m E N E a l t e r a d o falharam principalmente n a s p r o v a s de sensibilidade e gnosia ( 5 0 % ) , c o o r d e n a ç ã o t r o n c o m e m b r o s ( 2 9 % ) , c o o r d e n a ç ã o a p e n d i -cular ( 2 5 % ) , equilíbrio dinâmico ( 2 0 % ) e persistência m o t o r a ( 1 6 , 6 % ) ( T a b e l a 4 ) . O estudo d a sensibilidade e g n o s i a principalmente por teste que mede conhecimento direita e e s q u e r d a foi aquele em que maior número de c r i a n ç a s t a l h o u ; no e n t a n t o , um n ú m e -ro pouco significativo ( 5 8 % ) a p r e s e n t o u dificuldade no a p r e n d i z a d o . R o t t a1 6

e Cypel 3 t a m b é m não e n c o n t r a r a m difirenças estatisticamente significativas n e s t a função. O a c h a d o de 2 9 % de a l u n o s com dificuldade n a s p r o v a s de c o o r d e n a ç ã o tronco-mem-b r o s n ã o nos p a r e c e ter relação d i r e t a com a p r e n d i z a d o escolar. N a p e s q u i s a de Rotta 1 6

n ã o foi significativo e, n a p e s q u i s a de Cypel 3, 100% d a s c r i a n ç a s e s t u d a d a s r e a l i z a r a m bem e s t a p r o v a . Vinte e cinco por cento d a s c r i a n ç a s e s t u d a d a s a p r e -s e n t a r a m falha-s n a -s p r o v a -s de c o o r d e n a ç ã o apendicular e-specialmente n a -s p r o v a -s de ritmo. D e s t e s , 5 7 % tinham mau d e s e m p e n h o escolar. E s t e r e s u l t a d o difere do encon-t r a d o por R o encon-t encon-t a1 6

e por Cypel 3, em cujas p e s q u i s a s a diferença d o s r e s u l t a d o s foi significativa. Lisboa e G u a r d i o l a e n c o n t r a r a m r e s u l t a d o s inferiores na c o o r d e n a ç ã o apendicular, em r e l a ç ã o à s d e m a i s á r e a s , num g r u p o de c r i a n ç a s com dificuldade e s c o l a r1

" . O equilíbrio dinâmico estava a l t e r a d o em 20,8% de nossos c a s o s ; 8 0 % desses alunos a p r e s e n t a v a m m a u d e s e m p e n h o escolar. C o n s i d e r a n d o os d a d o s de Rotta 16 e Cypel 3, nosso r e s u l t a d o é c o n c o r d a n t e . Em 1 6 % d o s casos havia dificuldade n a s p r o v a s de persistência m o t o r a e, destes, 5 0 % tinham dificuldade p a r a a p r e n d i z a g e m ; nosso a c h a d o c o n c o r d a com o e n c o n t r a d o por Rotta, em que a persistência m o t o r a n ã o constitui p r o v a significativa 16. Cypel encontrou diferença significativa n e s t a função 3. S t e w a r t comenta a i m p o r t â n c i a da impersistência m o t o r a n a s dificuldades p a r a a p r e n -dizagem i». P e n s a m o s que talvez o fator a n s i e d a d e d u r a n t e o exame d a s c r i a n ç a s p o s s a ter falseado nossos r e s u l t a d o s . G u a r d i o l a , e s t u d a n d o c r i a n ç a s com distúrbio de a t e n ç ã o , encontrou modificação significativa nos r e s u l t a d o s d a s p r o v a s de persistência m o t o r a , com o uso de m e d i c a ç ã o antidepressiva 5,6. C h a m a m o s a a t e n ç ã o , no e n t a n t o , p a r a o fato de que a medicação por ela e m p r e g a d a é t a m b é m ansiolítica, o que reforça n o s s a impressão de que é difícil s e p a r a r as etiologias emocionais e neurológicas em relação ao mau d e s e m p e n h o n e s s a s p r o v a s .

Em relação ao protocolo de funções c o r t i c a i s

, o teste que a p r e s e n t o u maior

n ú m e r o de falhas foi o de P i a g e t H e a d : c o m p a r a m o s os r e s u l t a d o s do teste de P i a g e t

H e a d com o desempenho escolar dos alunos e verificamos que a m b o s têm maior p r o

-babilidade de concordância q u a n d o o teste de P i a g e t - H e a d é a l t e r a d o e o desempenho

escolar é mau ( T a b e l a 7 ) . C o m p a r a m o s t a m b é m os r e s u l t a d o s do teste de P i a g e t - H e a d

com os do E N E e e n c o n t r a m o s que a m b o s têm maior p r o b a b i l i d a d e de concordância

q u a n d o indicam a l t e r a ç õ e s ( T a b e l a 8 ) . E s t a concordância era e s p e r a d a , visto ter sido

a sensibilidade e gnosia a p r o v a em que houve mais falhas no E N E e, t a n t o esta

p r o v a q u a n t o o teste de P i a g e t - H e a d medem a gnosia espacial, função cortical que

d á noção d a m a t u r i d a d e d a s á r e a s 39 e 40 d e B r o d m a n n , responsáveis pela i n t e g r a ç ã o

gnósica, v a l o r i z a d a s a p a r t i r dos e s t u d o s de G e r s t m a n n e Kinsbourne, dos quais

resul-t a r a m a síndrome de G e r s resul-t m a n n do d e s e n v o l v i m e n resul-t o

.

C o m p a r a m o s os resultados e n c o n t r a d o s nos testes de funções corticais com o

desempenho escolar ( T a b e l a 10). O b s e r v a m o s que há maior p r o b a b i l i d a d e de

concor-dância q u a n d o o r e s u l t a d o dos testes de funções corticais é a l t e r a d o e o desempenho

escolar é mau. D a s 10 crianças com bom desempenho 4 a p r e s e n t a r a m funções corticais

n o r m a i s e 6, funções corticais a l t e r a d a s , o que nos faz s u p o r que futuramente estas

crianças p o s s a m a p r e s e n t a r dificuldade escolar se n ã o forem a t e n d i d a s em s u a s

neces-sidades. C o m p a r a m o s também os r e s u l t a d o s com os e n c o n t r a d o s no E N E ( T a b e l a 11)

e verificamos que há maior p r o b a b i l i d a d e de concordância q u a n d o o E N E e as funções

corticais estão a l t e r a d a s .

Com este estudo, p r o c u r a m o s m o s t r a r a necessidade de a c r e s c e n t a r a o E N E

o u t r a s p r o v a s que, sendo c o n c o r d a n t e s , p o s s a m a p o n t a r relação mais fidedigna entre

o p r o c e s s o neurológico e o d e s e m p e n h o escolar. E m c o n c l u s ã o : 1. h á nítida relação

entre o g r a u de escolaridade dos responsáveis e o desempenho escolar d a s c r i a n ç a s ;

2. há maior p r o b a b i l i d a d e de c o n c o r d â n c i a e n t r e a avaliação neurológica evolutiva e o

desempenho escolar, q u a n d o o E N E é a l t e r a d o e o desempenho escolar é m a u ; 3 . há

maior p r o b a b i l i d a d e de concordância e n t r e a avaliação d a s funções corticais e o

desem-p e n h o escolar q u a n d o aquela é a l t e r a d a e o desemdesem-penho escolar é m a u ; 4. os

resul-t a d o s do E N E e do exame d a s funções corresul-ticais foram c o n c o r d a n resul-t e s q u a n d o a l resul-t e r a d o s .

R E F E R Ê N C I A S

1. B a c c h i e g a MCM — E x a m e n e u r o l ó g i c o e v o l u t i v o d a c r i a n ç a n o r m a l d e 3 a 7 a n o s d e i d a d e : c o n t r i b u i ç ã o p a r a a a v a l i a ç ã o d a f i d e d i g n i d a d e d a s p r o v a s . D i s s e r t a ç ã o M e s t r a d o . F a c u l d a d e d e Medicina, U S P . S ã o P a u l o , 1979.

2. B a r r e t o I T S — R e l a ç ã o e n t r e disfunções c e r e b r a i s m í n i m a s e deficiência e s c o l a r : a s p e c t o s do p r o b l e m a n o B r a s i l . R e v B r a s Def M e n t a l 6 : 60, 1971.

3 Cypel S — A v a l i a ç ã o n e u r o l ó g i c a e d e a l g u n s a s p e c t o s do c o m p o r t a m e n t o em c r i a n ç a s d e 6 e 7 a n o s com e s e m d i f i c u l d a d e s d e a p r e n d i z a d o . T e s e D o c ê n c i a L i v r e . F a c u l d a d e d e Medicina, U S P . S ã o P a u l o , 1983.

4, Cypel S — O a p r e n d i z a d o e s c o l a r : reflexões s o b r e a l g u n s a s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s . J P e d i a t r i a 64 : 45, 1988.

5. G u a r d i o l a A — P s i c o m o t r i c i d a d e e d i s t ú r b i o s d a a t e n ç ã o . C o n g r e s s o B r a s i l e i r o 3 e S e m i n á r i o I n t e r n a c i o n a l de P s i c o m o t r i c i d a d e 1. R e s u m o s . P o r t o A l e g r e , 1986.

6. G u a r d i o l a A — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s d o s d i s t ú r b i o s c o m déficit d e a t e n ç ã o . J o r n a d a S u l b r a s i l e i r a d e N e u r o l o g i a e P s i q u i a t r i a I n f a n t i l V I . R e s u m o s . Canela, 1987.

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9. L e f è v r e A B — E x a m e N e u r o l ó g i c o E v o l u t i v o d o P r é - E s c o l a r N o r m a l . S a r v i e r , São P a u l o , 1972.

11. Melo d e A r a ú j o MG — R e l a ç ã o e n t r e d e s e m p e n h o no e x a m e n e u r o l ó g i c o evolutivo e r e n d i m e n t o e s c o l a r e m d i f e r e n t e s e s t r a t o s sociais. D i s s e r t a ç ã o M e s t r a d o . Univ R i o G r a n d e d o N o r t e . N a t a l , 1983.

12. Olea R — B a s e s N e u r o p s i c o l ó g i c a d e l a s d i f i c u l t a d e s del a p r e n d i z a g e escolar. I n D i f i c u l t a d e s d e l A p r e n d i z a g e E s c o l a r . D e l t a , M o n t e v i d e o , 1971, p g 1.

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15. R o t t a N T — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s d o s p r o b l e m a s de a p r e n d i z a g e m . I n Lefèvre AB, D i a m e n t A J ( e d s ) : N e u r o l o g i a I n f a n t i l : Semiologia, Clínica, T r a t a m e n t o . S a r v i e r , São P a u l o , 1980, p g 503.

16. R o t t a N T — A v a l i a ç ã o n e u r o l ó g i c a evolutiva, e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a e psicológica em c r i a n -ç a s com r e n d i m e n t o e s c o l a r deficiente. T e s e Docência L i v r e . F a c u l d a d e C a t ó l i c a d e Medicina. P o r t o A l e g r e , 1975.

17. R o t t a N T — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s d e los p r o b l e m a s de a p r e n d i z a g e . J o r n a d a U r u g u a y a de D i s t u r b i o s d e A p r e n d i z a g e 3. R e s u m o s . Montevideo, 1987.

18. R o t t a N T — R e f l e x õ e s a t u a i s s o b r e a a p r e n d i z a g e m d a l e i t u r a e d a e s c r i t a : b a s e s n e u r o l ó g i c a s . J o r n a d a S u l b r a s i l e i r a d e N e u r o l o g i a e P s i q u i a t r i a I n f a n t i l V I . R e s u m o s . Canela, 1987.