E S T U D O C L Í N I C O - P A T O L Ó G I C O D E D O I S C A S O S
J. A. MACIEL Jr.* — L. QUEIROZ **
R E S U M O — D o i s p a c i e n t e s , u m a m u l h e r d e 40 a n o s e u m h o m e m d e 75 a n o s , a p r e s e n t a v a m p o l i n e u r i t e s e n s í t i v o - m o t o r a , c u j o ú n i c o a n t e c e d e n t e e r a o u s o d e a m i o d a r o n a h á 4 e 6 a n o s r e s p e c t i v a m e n t e . O E N M G r e v e l o u q u a d r o n e u r o p á t i c o t i p o a x o n a l . A b i ó p s i a d o n e r v o s u r a l m o s t r o u r a r e f a ç ã o a x o n a l , m i e l í n i c a e a m i e l í n i c a , b e m c o m o i n c l u s õ e s l a m e l a r e s o s m i o f í l i c a s n a s c é l u l a s d e S c h w a n n e n o e n d o t é l i o v e n u l a r . C o m a r e t i r a d a d a a m i o d a r o n a h o u v e r e g r e s s ã o d a p o l i n e u r i t e . À s e m e l h a n ç a d o q u e f o i d e s c r i t o n a n e u r o p a t i a p e l o m a l e a t o d e p e r h e x i l i n e e p e l a c l o r o q u i n a , a a m i o d a r o n a c o n s t i t u i i m p o r t a n t e f a t o r d e i n d u ç ã o d e n e u r o -l i p i d o s e m e d i c a m e n t o s a .
Amiodarone neuropathy clinico-pathological study of two cases.
S U M M A R Y — T w o p a t i e n t s , a 4 0 - y e a r - o l d w o m a n a n d a 7 5 - y e a r - o l d m a n , w e r e i n v e s t i g a t e d d u e t o a c h r o n i c p o l y n e u r i t i s . A m i o d a r o n e w a s u s e d b y t h e m t o t r e a t r e f r a c t o r y c a r d i a c a r r y t h m i a s i n c e 4 a n d 6 y e a r s b e f o r e , r e s p e c t i v e l y . T h e E M G s t u d y s h o w e d an a x o n a l n e u r o p a t h y . T h e l i g h t a n d e l e c t r o n m i c r o s c o p i c a l s t u d y o f s u r a l n e r v e d i s p l a y e d a l o s s e o f l a r g e m y e l i n a t e d f i b e r s a n d a m a r k e d r e d u c t i o n o f u n m y e l i n a t e d a x o n s , a s s o c i a t e d w i t h o s m i o p h i l i c l a m e l l a t e d i n c l u s i o n s i n S c h w a n n c e l l s a n d e n d o t h e l i a l v e n u l a e . T h e i n t e r r u p t i o n of a m i o d a r o n e t h e r a p y i m p r o v e d n e u r o p a t h y . C o n s i d e r e d t o g e t h e r w i t h s i m i l a r r e p o r t s in p e r h e x i l i n e n e u r o p a t h y a n d w i t h c h l o r o q u i n e i n d u c e d n e u r o p a t h y t h i s w o u l d s t r e s s t h e i m p o r t a n c e o f t h e s e n e w d r u g - i n d u c e d n e u r o l i p i d o s i s .
Os primeiros relatos de neuropatia pela amiodarona datam de 197413. Face à relativa raridade desse tipo de efeito colateral da amiodarona acreditamos ser pertinente a descrição de dois pacientes que foram investigados por biópsia de nervo com exame por microscopia eletrônica.
C A S U Í S T I C A
No período de 1985-1986 foram examinados dois pacientes, um homem de 75 anos de idade e uma mulher de 40 anos de idade, devido à instalação de quadro polineurítico. Como único antecedente era notado o uso de cloridrato de amiodarona para tratamento de
car-diopatia arrítmica retrataria. Os achados clínicos se encontram resumidos na tabela 1. Após avaliação clínico-neurológica, os pacientes foram submetidos a investigação laboratorial (hemo-grama, dosagem de vitamina B ^ , ácido fólico e perfil hepático), exame do liqüido cefalorra-quidiano ( L C R ) e biópsia neuromuscular com estudo ultraestrutural. Os achados
clínico-pa-tológicos estão resumidos na tabela 2.
F a c u l d a d e d e C i ê n c i a s M é d i c a s d a U N I C A M P : * P r o f e s s o r A s s i s t e n t e D o u t o r d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o l o g i a ; ** P r o f e s s o r A s s i s t e n t e D o u t o r d o D e p a r t a m e n t o d e A n a t o m i a P a t o -l ó g i c a .
Neuropatía pela amiodarona 475
Caso/No
Idade
/ S e x o Doença cardíaca D o s e / d i a
Tempo até o inicio dos síntomas
Dose total até o inicio dos sintomas
A F / 1 7 5 / M coronariopatio, arrítmica
400 m g / d 6 anos
12 meses 804 g
I G C S / 2 4 0 / F miocardiopatia chagásica com arritmia
200-600 m g / d 4 anos
4 meses 416 g
aproximadamente
Tabela 1 — Neuropatía induzida pela amiodarona: achados clínicos.
C a s o / N '
Idade
/ S e x o Parestesias
Distúrbios
sensitivos objetivos
Alteração
de reflexos L C R Biópsia
A F / 1
I G C S / 2
7 5 / M
4 0 / F
distai em membros inferiores distal nos 4 membros 4 membros predomínio distal distal nos 4 membros abolidos nos membros inferiores diminuição aquileu esquerdo N R normal neuropatía axonal, depósi-tos lipidíeos neuropatía desmielinizante, depósitos lipidíeos
Tabela 2 — Neuropatía induzida pela amiodarona: realizado.
achados clínico-patológicos. NR, não
Caso 1 — A F , paciente com 75 anos, do sexo masculino, encontrava-se em uso de cloridrato de amiodarona (400mg/dia, segunda a sexta-feira) há 6 anos devido a coronariopatia
arrítmica refratária. H á 15 anos foi submetido a cirurgia da corda vocal esquerda por câncer; episodio de tromboflebite nos membros inferiores há 4 anos; sintomas de insuficiência vértebro-basilar há um ano. Foi examinado em 17-10-85 quando relatava o aparecimento de disestesias e parestesias nos membros inferiores (sensação de 'andar sobre urna carnada
de algodão' e de 'aumento do volume dos membros inferiores') de instalação crônica, há um ano. O exame neurológico revelava disfonia com voz bitonal e polineurite sensitivo-motora de predomínio distai nos 4 membros, sobretudo nos inferiores. O exame físico-somático obje-tivou sopro no território das artérias subclávia, vertebral e carótida primitiva à direita,
assimetria da pressão arterial em detrimento do membro superior direito. O exame da câmara anterior e do limbo corneano nada revelou. Os exames laboratoriais eram normais e raio-X da coluna cervical foi compatível a intensa degeneração osteofitária. O eletrencefalograma era normal. O ecocardiograma revelou discreto déficit da função ventricular esquerda, com discinesia ântero-apical e arritmia freqüente. A eletroneuromiografia ( E N M G ) objetivou
neuropatía do tipo axonal. A biópsia do ramo cutâneo-dorsal do nervo sural, com estudo em microscopia eletrônica, revelou degeneração axonal associada a inclusões osmiofílicas do tipo lamelar concêntrica nas células de Schwann (Fig. 1) e no endotélio venular (Fig. 2 ) . Interrompido o uso da amiodarona, o quadro neuropático regrediu em 10 meses.
Caso 2 — IGCS, paciente com 40 anos de idade, do sexo feminino, estava em uso de
cloridrato de amiodarona (200-600mg/ãia, segunda a sexta-feira), há 4 anos devido a car-diomiopatia chagásica com arritmia refratária, atualmente com marcapasso. Foi encaminhada em 08-08-86 devido ao aparecimento de disestesias e parestesias, em bota e luva, nos 4 mem-bros, predominando nos membros inferiores, evoluindo há 4 meses, o exame neurológico objetivou hipoestesia tátil, dolorosa e palestésica nos 4 membros, predominando distalmente
Neuropatia pela amiodarona 477
axonal, imagens de degeneração Walleriana associada a inclusões osmiofílicas lamelares e densas na célula de S c l w a n n em axônios amielínicos e grande, quantidade de filamentos densamente agrupados (Fig. 3 ) . Com a suspensão do uso da amiodarona houve regressão dos sintomas neurológicos em 6 meses.
C O M E N T Á R I O S
A amiodarona provoca manifestações neurológicas secundárias ao nível do siste-ma nervoso central 2,7,12,16,17.20,21,23,24, periférico 1,2,5,6,8,9,11-14,16-20,22,24 e muscular 19.21.
Depois do tremor 2,10,11,2i( a neuropatia periférica constitui a manifestação mais comum
de efeito colateral da amiodarona. A incidência de neuropatia pela amiodarona é variável nas séries de casos relatados, de 1% a 10% 2,10,18,21. Do ponto de vista fisiopatológico, não existe relação entre a idade e o total da dose ingerida pelo paciente e o aparecimento de neuropatia 2,4,5,8-11,15,18-22. Os estudos neurofisiológicos relatam vários tipos de neuropatia periférica (polineurite sensitiva, sensitivo-motora, polirradiculoneurite) com comprometimento do tipo axonal puro 19.22, desmielinização segmentar 13 ou mista, axonal e desmielinização 5. A neurotoxicidade da amiodarona, a exemplo do que ocorre em outros setores do organismo 3
, está relacionada a depó-sito lipídico nos lisossomos, levando à formação de corpos citoplasmáticos, consti-tuindo-se numa neurolipidose medicamentosa.
Os casos aqui relatados se enquadram entre os já referidos na literatura: o caso 1 apresentava polineurite sensitivo-motora tipo axonal puro e o caso 2, polineurite sensitiva tipo desmielinizante. Dentre os achados de microscopia eletrônica deve ser ressaltada a presença de inclusões lipídicas ao nível do endotélio venular, o que não foi encontrado na literatura compulsada. Esse achado, no entanto, vem confirmar a fisiopatologia homogênea dos efeitos secundários induzidos pela amiodarona nos diferentes setores do organismo, a saber, neurolipidose por depósito de material lipí-dico. A exemplo do relatado, nossos pacientes obtiveram evolução neurológica favo-rável com a interrupção do uso da amiodarona.
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