Comparação de duas doses diferentes de morfina adicionadas à bupivacaína em raquianestesia para herniorrafia inguinal ☆.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

de

duas

doses

diferentes

de

morfina

adicionadas

à

bupivacaína

em

raquianestesia

para

herniorrafia

inguinal

夽

Basak

Ceyda

Meco

,

Onat

Bermede

,

Cagil

Vural

,

Atil

Cakmak

,

Zekeriyya

Alanoglu

_e

_Neslihan

_Alkis

a_{DepartamentodeAnestesiologiaeTerapiaIntensiva,AnkaraUniversityMedicalFaculty,Ankara,Turquia}

b_{DepartamentodeCirurgiaGeral,AnkaraUniversityMedicalFaculty„Ankara,Turquia}

Recebidoem11deabrilde2014;aceitoem6deagostode2014 DisponívelnaInternetem2defevereirode2016

PALAVRAS-CHAVE Raquianestesia; Morfina; Analgesia pós-operatória; Vômito

Resumo

Justificativaeobjetivos: Compararosefeitosdeduasdosesdiferentesdemorfinaintratecal

(MIT)sobreaanalgesianopós-operatório,ostemposatéaprimeiramobilizac¸ãoemicc¸ãono

pós-operatórioeagravidadedosefeitoscolaterais.

Métodos: Apósaaprovac¸ãodoComitêdeÉtica Institucional,48pacientescomestadofísico

ASAI-IIforamincluídosnesteestudorandômicoeduplo-cego.A raquianestesiafoifeitacom

0,1mg(GrupoI,n=22)ou0,4mg(GrupoII,n=26)deMITadicionadosa7,5mgdebupivacaína

hiperbárica.Ostemposatéaprimeiranecessidadedeanalgésico,mobilizac¸ãoemicc¸ãoeos

efeitoscolateraisnopós-operatórioforamregistrados.Asanálisesestatísticasforamfeitascom

oprogramaSPSS15.0ep<0,05foiconsideradoestatisticamentesignificativo.Osdados

numé-ricosforamanalisadoscomotesteteexpressoscomomédia±DP.Osdadoscategóricosforam

analisadoscomotestedoqui-quadradoeexpressoscomonúmerodepacienteseporcentagem.

Resultados: Osdadosdemográficosforamsemelhantesentreosgrupos.Nãohouvediferenc¸as

emrelac¸ãoàdor,aostemposatéaprimeiranecessidadedeanalgésicos,àprimeiramobilizac¸ão

eprimeiramicc¸ão.Aúnicadiferenc¸aentreosdoisgruposfoiaincidênciavômito.NoGrupoII,

23%(n=6)daspacientesapresentaramvômitoduranteasprimeiras24horasdepós-operatório,

emcomparac¸ãocom0%noGrupoI(p=0,025).

Conclusão:Paraherniorrafiainguinal,adosede0,1mgdeMITforneceanalgesiacomparável

àdosede0,4mg,comumaincidênciadevômitosignificativamentemenorquandocombinada

comumadosebaixadebupivacaínahiperbárica.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos

direitosreservados.

夽

Esteestudofoiapresentadono44◦_{CongressoNacionaldaAssociac¸ãoTurcadeAnestesiologiaeReanimac¸ão,Antalya,Turquia.} ∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:basakceyda@hotmail.com(B.C.Meco). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.08.004

KEYWORDS Spinalanesthesia; Morphine; Postoperative analgesia; Vomiting

Acomparisonoftwodifferentdosesofmorphineaddedtospinalbupivacaine foringuinalherniarepair

Abstract

Backgroundandobjectives: Theaimofthisstudywastocomparetheeffectsoftwodifferent

dosesofintrathecalmorphineonpostoperativeanalgesia,postoperativefirstmobilizationand

urinationtimesandtheseverityofsideeffects.

Methods:AfterInstitutionalEthicalCommitteeapproval,48ASAI-IIpatientswereenrolledin

thisrandomizeddouble-blindedstudy.Spinalanesthesiawasperformedwith0.1mg(GroupI,

n=22)or0.4mg(GroupII,n=26)ITMinadditionto7.5mgheavybupivacaine.Thefirstanalgesic

requirement,firstmobilizationandvoidingtimes,andpostoperativesideeffectswererecorded.

StatisticalanalyseswereperformedusingSPSS15.0andp<0.05wasconsideredasstatistically

significant.Thenumericdatawereanalyzedbythet-testandpresentedasmean±SD.

Cate-goricaldatawereanalyzedwiththechi-squaretestandexpressedasnumberofpatientsand

percentage.

Results:Demographicdataweresimilaramonggroups.Therewerenodifferencesrelatedto

postoperativepain,firstanalgesicrequirements,andfirstmobilizationandfirstvoidingtimes.

Theonlydifferencebetweentwogroupswasthevomitingincidence.InGroupII23%(n=6)ofthe

patientshadvomitingduringthefirstpostoperative24hcomparedto0%inGroupI(p=0.025).

Conclusion: Foringuinalherniarepairs,thedoseof0.1mgofITMprovidescomparable

pos-toperativeanalgesiawithadoseof0.4mg,withsignificantlylowervomitingincidencewhen

combinedwithlowdoseheavybupivacaine.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights

reserved.

Introduc

¸ão

A dorapós acorrec¸ão cirúrgicade hérnia inguinal é des-critacomo demoderada aintensae podeestarassociada à internac¸ão prolongada. Além disso, alguns indícios na literatura sugerem que o manejo inadequado da dor no pós-operatório pode ser um fator de risco para a dor crônica persistente após a correc¸ão de hérnia inguinal.1

Acombinac¸ãodedosesbaixasdeanestésicoslocais

adminis-tradasporviaintratecalcomopiáceosébemconhecidapor

produzirumefeitosinérgicosemprolongarobloqueiomotor

e,portanto,retardaraaltahospitalar.2_{Aadministrac¸ãode}

morfinaporviaintratecal(MIT)podeserumaboaopc¸ãopara

omanejodadornopós-operatóriodevidoàlongadurac¸ãode

suaanalgesiaespinhal.Contudo,osefeitoscolaterais,como

náusea,vômito,pruridoedepressãorespiratória,podemser

umarestric¸ãoasuaaplicac¸ão.Emváriosestudos,sugere-se

que doses mais baixas de MIT produzem analgesia

pós--operatória de boaqualidade e longa durac¸ão e reduzem

aincidênciadeefeitoscolaterais.3---5

Oobjetivoprimáriodesteestudofoicompararosefeitos

deduasdosesdiferentesdeMITem combinac¸ãocomdose

baixadebupivacaínahiperbáricanomanejodadorapósa

correc¸ãocirúrgicadehérniainguinal.Oobjetivosecundário

foi compararostempos atéa primeira mobilizac¸ãoe

pri-meiramicc¸ãoeosefeitossecundáriosentreosdoisgrupos.

Métodos

Após a aprovac¸ão do Comitê de Ética Institucional e

obtenc¸ão de consentimento informado assinado pelos

pacientes, 48 pacientes com estado físico ASA (American

Societyof Anesthesiologists)I-II,entre18-65anos,

subme-tidosà cirurgiaeletiva para correc¸ão unilateral dehérnia

inguinal foram prospectivamente incluídos neste estudo

duplo-cegoerandomizado.Oscritériosdeexclusãoforam:

contraindicac¸ão para raquianestesia, neuropatias centrais

ouperiféricas, doenc¸as respiratórias oucardíacas graves,

usocrônicodeanalgésicosehistóriadeabusodesubstância

oualergiaaanestésicoslocais.

O estudofoi registadonowww.clinicaltrials.gov com o

número02001948NCT.

Ospacientes foram randomicamente alocados em dois

grupos(IeII),comométododeenvelopeslacrados.NoGrupo

I(n=22), os pacientesreceberam 0,1mgde morfina com

7,5mgde bupivacaínahiperbárica porvia intratecal e no

GrupoII(n=26)0,4mgdemorfinacom7,5mgdebupivacaína

hiperbáricaporviaintratecal.

Após o monitoramento habitual (eletrocardiograma,

frequência cardíaca, oximetria de pulso e pressão

arte-rial não invasiva), umacânula intravenosa (IV) de calibre

18Gfoiinseridanoantebrac¸oopostoaoladocirúrgicoea

pré-medicac¸ãoderotinacommidazolam(0,03mg.kg−1_)foi

administrada.

Araquianestesiafoifeitaporabordagemdalinhamédia.

Ospacientes foramposicionados em decúbitolateralcom

oladoaseroperadoparabaixo.Apósinfiltrac¸ãolocalcom

lidocaínaa2%,umaagulhaespinhalQuinckedecalibre25G

(Spinocan®_{, BBraunMelsungen Ag,D-Melsungen)foi}

inse-ridanointerespac¸oemL2-3ouL3-4.Naaspirac¸ãodolíquido

cefalorraquidiano incolor, 7,5mg de bupivacaína

hiperbá-rica a 0,5% foram administrados em combinac¸ão com a

dose designada de morfina. Os fármacos foram

anestesiologista,cegado paraa designac¸ão dos grupos de

pacientes,administrouaraquianestesia.Ospacientesforam

mantidosnamesmaposic¸ãopor15mine,emseguida,

posi-cionadosemdecúbitodorsalparaacirurgia.

Apósainjec¸ãoespinhal,umobservadortambémcegado

acompanhouaevoluc¸ãodaraquianestesia.Obloqueio

sen-sorial foi avaliado com o teste da picada de agulha e o

bloqueiomotorcomaescaladeBromagemodificadade

qua-tropontos(0=sembloqueiomotor;1=bloqueiodoquadril;

2=bloqueiodoquadrilejoelho;3=bloqueiodoquadril,

joe-lhoetornozelo).Oiníciodaanestesiacirúrgicafoidefinido

comoaperdadesensac¸ãoaotestedapicadadeagulhaem

≥ T10 com umescore de Bromage ≥ 2. A não obtenc¸ão

deumbloqueio sensorialemT10 dentrode30min apósa

injec¸ão espinhal foi considerada como falha debloqueio.

Hipotensão (queda da pressão arterial sistólica≥30% do

valorbasal) foi tratadacom 200mL desoluc¸ão salinapor

10min e, caso não fosse suficiente, 5mg de efedrina IV

eramadministrados.Bradicardia(quedadafrequência

car-díacaabaixode45bpm)foitratadacom0,5mgdeatropina

IV.6

Osparâmetroshemodinâmicos duranteo procedimento

também foram registrados. No período pós-operatório, a

dorfoiavaliadacom umaescalavisual analógica(EVA)de

0-10 e um escore EVA > 3 foi tratado com o analgésico

deresgate tramadolIV (25mg), repetido caso necessário.

Subsequentemente, quando estavam prontos para a alta

hospitalar,ospacientesreceberamumaprescric¸ãodeAINE

e foram solicitados a registrar o uso dos analgésicos em

casa, caso necessário. Durante a permanência na salade

recuperac¸ãopós-anestésica(SRPA),naenfermariaenas

pri-meiras24hdepós-operatório,osefeitoscolaterais(náusea,

vômito,prurido, tontura)foramobservadose registrados.

Alémdisso,ostemposatéaprimeiramobilizac¸ão,micc¸ão

e necessidade de analgésico foram registrados. Aqueles

comqueixaderetenc¸ãourinária foramcateterizadoscom

cateter simples deborracha e registrados como retenc¸ão

urinária.

Umtelefonema deacompanhamentofoi feitotrêsdias

após a cirurgiapara avaliar a dor e a incidência de

efei-toscolateraisnopós-operatório,incluindotontura,náusea

evômito.

Análiseestatística

Osdadosforamanalisadosestatisticamentecomoprograma

SPSSversão15.0(SPSSInc.,Chicago,IL).Umestudopiloto

foifeitoantesdoiníciodoestudoeamédiaedesvio-padrão

dotempoatéaprimeira necessidadedeanalgésicoforam

identificadoscomo5±2h comerro-␣de0,05 eerro-␤de

0,2.Odesfechoprimáriodoestudofoideterminadocomo

umaumentode25% dotempoatéaprimeiranecessidade

deanalgésico e umtamanho deamostra de44 pacientes

divididosemdoisgrupos (GrupoI,n=22 eGrupoII,n=22)

foicalculado.Osdadosnuméricosforamanalisadoscomo

testete expressos em média ±DP. Osdados categóricos

foramanalisadoscomotestedoqui-quadradoe expressos

emnúmerodepacientese porcentagem.Umvalor-p

infe-riora0,05foiconsideradocomoindicativodesignificância

estatística.

Tabela1 Dadosdemográficos

Grupo I(n=22) II(n=26)

Idade(anos) 51±15 52±14

Sexo(M/F) 20/0 24/2

Peso(kg) 76,9±12 74,8±6,8

Altura(cm) 171,9±5,6 168,5±5,7

Valoresexpressosemmédia±DP.

Tabela 2 Recuperac¸ão anestésica e analgesia no pós--operatório

Grupo I(n=22) II(n=26) p

Tempoatéprimeira

mobilizac¸ão(h)

5,5±2 5,9±3 NS

Tempoatéprimeira

micc¸ão(h)

7±2 7,6±4,6 NS

Retenc¸ãourinária(%) 15% 11,5% NS

Tempoatéprimeira

analgesia(h)

5(4---12) 4(0,3---24) NS

h,hora.

Valoresexpressosemmédia±DP,mediana(mínimo---máximo)e porcentagem.

Resultados

Os dados demográficos foram semelhantes entre os gru-pos (tabela1).A anestesiacirúrgicafoifeitaem todosos

pacientesenenhumafalhadebloqueiofoiobservada.Não

houvediferenc¸aestatisticamentesignificativanos

parâme-tros hemodinâmicos e nas mensurac¸ões de oximetria de

pulso. Não houve hipotensão oubradicardia clinicamente

relevanteemambososgruposqueexigisseintervenc¸ão.

Atabela2mostraostemposatéaprimeiramobilizac¸ão,

primeiramicc¸ão,incidênciadaretenc¸ãourináriaeprimeira

necessidadedeanalgésicoparaospacientesque

apresenta-ram dor.Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgrupos

emrelac¸ãoaessesparâmetros.Ousohospitalarde

analgé-sicoderesgate(25mgdetramadolIV)foisemelhanteentre

osgrupos.Nenhumpacienteprecisoudeanalgésicode

res-gateduranteapermanêncianaSRPAeapenasdoispacientes

doGrupoIetrêspacientesdoGrupoIIprecisaramde

analgé-sicoderesgateduranteasprimeiras24hdepós-operatório.

Nenhumpacientefezusodequalqueranalgésicoemcasa.

Os efeitos colaterais no pós-operatório relacionados à

morfinatambémforamavaliados.Aúnica diferenc¸aentre

osdoisgrupos foiaincidênciadevômito.NoGrupoII,23%

dos pacientes(n=6)apresentaramumepisódiodevômito

duranteasprimeiras24hdepós-operatório,emcomparac¸ão

comnenhumcasonoGrupoI(p=0,025)(tabela3).

Nenhumdospacientesemambososgruposdesenvolveu

sinaisclínicosdedepressãorespiratóriagraveemqualquer

time.

Discussão

Osresultadosdesteestudoprospectivo,randômicoe

duplo--cego mostraram que 0,1mg de MIT apresentou efeito

Tabela3 Efeitoscolateraisrelacionadosaousodemorfina

intratecalduranteasprimeiras24hdepós-operatório

Grupo I(n=22) II(n=26) p

Náusea(n/%) 4/20% 8/30,7% NS

Vômito(n/%) 0/0% 6/23% 0,025

Prurido(n/%) 6/30% 7/26,9% NS

Tontura(n/%) 2/10% 5/19,2% NS

Necessidadede

analgésico(n/%)

2/10% 3/11,5% NS

Valoresexpressosemnúmeroeporcentagem.

comparado com 0,4mg de MIT. Porém, a incidência de vômitofoimaiorcom0,4mgdemorfina.

A escolha datécnica anestésica paraa correc¸ão cirúr-gicadehérniainguinaldependedeváriosfatores,incluindo as escolhas do paciente e do cirurgião, o manejo da dor nopós-operatório, o tempo derecuperac¸ão e a mor-bidade nopós-operatório.7 _{Contudo,a raquianestesia é a}

técnicamaispreferidaeamplamenteusadaparaacorrec¸ão

dehérniainguinal,proporcionaumrápidoiníciodeac¸ãoe

bloqueiosensório-motoreficaz.8

Manejodadornopós-operatório

Ador após acorrec¸ãode hérnia inguinal édefinida como

moderada a intensa e pode estar associada ao

prolonga-mentodainternac¸ão.Alémdisso,otratamentoinsuficiente

dadornopós-operatórioprecocepodecausardorcrônicae

persistente.1_{Estudosanterioresmostraramqueaadic¸ãode}

opioideintratecalaanestésicolocalemraquianestesiapode

melhorarocontrole dador nopós-operatório decorrec¸ão

de hérnia inguinal ambulatorial.2,9,10 _{Em seu estudo,}

Gir-ginetal.compararamacombinac¸ãodefentanilintratecal

(25␮g)eumadosebaixadelevobupivacaínacomumadose

maiselevadadelevobupivacaínaisolada.Oescorededorno

pós-operatórioimediatofoimenornogrupofentanil

intra-tecal.Nesseestudo,aadic¸ãodefentanildiminuiuotempo

depreparac¸ãoparaaaltadospacientesemelhorouo

con-troledadornopós-operatório.Emoutroestudo,Guptaetal.

relataramqueaincidênciadedornaSRPAfoide20-25%e

queaincidênciadedornopós-operatórioimediato

(primei-ras24h)foide50%comacombinac¸ãode25␮gdefentanil

intratecal e bupivacaína.10 _{De formasemelhante,asduas}

dosesdiferentesdeMITemnossoestudoforneceram

anal-gesia satisfatórianopós-operatório. Além disso,em nosso

estudo,apenas10,0-11,5%dospacientesprecisaramdeum

analgésicoderesgate duranteasprimeiras24he nenhum

delesprecisoudequalqueranalgésiconaSRPA.Oefeito

pro-longadodaMITpodeserumaboaopc¸ãoparaomanejoda

dornopós-operatórioemcorrec¸ãodehérniainguinal.

Acorrec¸ãodehérniainguinaléumprocedimento

cirúr-gicocomdordemoderadaaintensanopós-operatórioque

precisaserbemcontroladaparaprevenirodesenvolvimento

dedorcrônica.Portanto,aadministrac¸ãodeumopioidede

ac¸ãoprolongadaporviaintratecalpodeserumaboaopc¸ão.

Em nosso estudo, a adic¸ão de duas doses diferentes de

MIT nãoalterou a incidência de dor nopós-operatório ou

anecessidadedeanalgésico.Portanto,umadosede0,1mg

demorfinapodeserumaboaopc¸ãoparaomanejodador

nopós-operatórioparacorrec¸õesdehérnia.

Efeitoscolaterais

Osefeitoscolateraisdeopiáceosintratecaissãodiscutidos

em vários estudos.No estudo deGirgin et al., diferentes

dosesdeMIT foramcomparadasparacesarianae asdoses

maiselevadasdeMITresultaramemumamaiorincidência

deprurido(15,5%vs.39,5%).11_{Emoutroestudo,Guptaetal.}

usaramumacombinac¸ãodefentanilintratecalcom

bupiva-caínae relataramumaincidência deprurido de50-60%.10

Em nosso estudo, a incidência de prurido foi semelhante

aos estudos anteriores. No entanto, não houve diferenc¸a

entreasduasdosesdiferentesdeMIT.Alémdisso,emnosso

estudo,afrequênciadenáuseaevômitofoimaiselevadado

quenosestudospreviamentemencionados(20-30%e0-23%,

respectivamente).Além disso, a incidência de vômito foi

significativamentemaiselevadacomumadosemaiordeMIT

(0,4mgvs.0,1mg).Esseefeitocolateralpodelimitarouso

dedosesmaioresdeMITemcorrec¸õesdehérniainguinal.

Recuperac¸ãonopós-operatório

Emnossoestudo,todosospacientesconseguiramselevantar

ecaminharsemajudaapósaproximadamente340mine

uri-narapós440min.Essestemposforammaislongosdoqueos

deestudoscomfentanil.Essademoranarecuperac¸ão

pós--operatóriapoderetardara altahospitalar dospacientes.

Oretardodaaltahospitalarpodeserumproblemasérioe

diminuirasatisfac¸ãodopaciente.

Umalimitac¸ãodesteestudoéqueomanejodelíquidos

noperíodo intraoperatório e a retenc¸ão urinária avaliada

comvarredura dabexiga nãoforam acompanhados.Além

disso,asatisfac¸ãodospacienteseostemposatéaaltasão

dadosimportantesquenão foramavaliadosnesteestudo.

Essesdadospodem sercruciais paraa escolha detécnica

anestésicaparaprocedimentosdecorrec¸ãodehérnia

ingui-nal.

Aadic¸ãode0,1mgdeMITa7,5mgdebupivacaína

hiper-báricapararaquianestesiaproduzanalgesiapós-operatória

comparávelàquelaproduzidacom0,4mgdeMIT,mascom

umaincidênciamenordenáusea.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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