Correlação simulada após análise dos escores de El-Ganzouri para via aérea difícil.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Correlac

¸ão

simulada

após

análise

dos

escores

de

El-Ganzouri

para

via

aérea

difícil

Ruggero

M. Corso

a,∗

,

Davide

Cattano

b

,

Matteo

Buccioli

a

,

Elisa

Carretta

c

_e

_Stefano

_Maitan

a

a_Setor_de_Emergência,_Anestesia_e_Tratamento_Intensivo,_G.B._{Morgagni-Pierantoni}_Hospital,_Forlì,_Itália b_Departamento_de_{Anestesiologia,}_The_University_of_Texas_Medical_School_at_Houston,_Houston,_EUA

c_Departamento_de_{Bioestatística}_e_Ensaios_Clínicos,_Institute_Scientifico_Romagnolo_per_lo_Studio_e_la_Cura_dei_Tumori_(IRST),

Meldola,Itália

Recebidoem24deagostode2014;aceitoem3desetembrode2014 DisponívelnaInternetem15demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Viaaéreadifícil; Escorepreditivo;

Apneiadosono

Resumo

Justificativa:A viaaérea difícil (VAD)ocorre com frequência(5-15%) naprática clínica.O

Índice de Risco de El-Ganzouri (EGRI) tem uma alta sensibilidade para prever intubação difícil (ID). No entanto,a ventilação difícilvia máscara (VDM)nunca foi incluídano EGRI. ComoaVDMnãofoiincluídanaavaliaçãoEGRIeaapneiaobstrutivadosono(AOS)também está correlacionada com a VDM, um estudo que correlacionasse a previsão da VAD e AOS (identificadapeloquestionárioSTOP-Bang,SB)pareceuimportante.

Métodos: Acessamosumbancodedadospreviamentecoletadosparasimularumaanálise

pos-teriordaprevisibilidadedoEGRIparaviaaéreadifícil,associadoàviaaéreanormaledifícil, particularmenteVDM.Comoobjetivosecundário,avaliamosacorrelac¸ãoentreosistemade previsãodoSBedaVAD,emcomparac¸ãocomoEGRI.

Resultados: Foramincluídosnoestudo2.747pacientes.Aproporc¸ãodepacientescomIDfoi

de14,7%(ICde95%;13,4-16) eaproporc¸ãodepacientescomVDMfoide3,42%(ICde95% 2,7-4,1).AincidênciadaVDMcombinadacomadeIDfoide2,3%.Ovalordecorteidealdo EGRIfoi3.EGRItambémregistrouumacapacidademaiordepreverVDM(ASC=0,76(ICde95%; 0,71-0,81)).AosomarasvariáveisdoSBnomodelologístico,aASCaumentacomainclusãoda variável‘‘apneiaobservada’’(0,83vs.0,81,p=0,03).AáreasobacurvaROCparaospacientes comIDeVDMfoide0,77(ICde95%;0,72-0,83).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rmcorso@gmail.com(R.M.Corso).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.007

(2)

Conclusões: EsteestudoconfirmaqueaincidênciadeVADnãoédesprezívelesugereousodo EGRIcomoumescoredecabeceirapreditivosimplesparamelhoraraseguranc¸adopaciente. ©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Difficultairway; Predictivescore;

Sleepapnea

PostanalysissimulatedcorrelationoftheEl-Ganzouriairwaydifficultyscore withdifficultairway

Abstract

Background: Difficult airway (DA) occurs frequently (5---15%) in clinical practice. The

El--Ganzouri Risk Index (EGRI)has a highsensitivity for predicting a difficultintubation (DI). Howeverdifficultmaskventilation(DMV)wasneverincludedintheEGRI.SinceDMVwasnot includedintheEGRIassessment,andobstructivesleepapnea(OSA)isalsocorrelatedwithDMV, astudycorrelatingthepredictionofDAandOSA(identifiedbySTOP-Bangquestionnaire,SB) seemedimportant.

Methods:We accessedadatabase previouslycollectedfor apostanalysissimulation ofthe

airwaydifficultypredictivityoftheEGRI,associatedwithnormalanddifficultairway, particu-larlyDMV.Assecondaryaim,wemeasuredthecorrelationbetweentheSBpredictionsystem andDA,comparedtotheEGRI.

Results:Atotalof2747patientswereincludedinthestudy.TheproportionofpatientswithDI

was14.7%(95%CI13.4---16)andtheproportionofpatientswithDMVwas3.42%(95%CI2.7---4.1). TheincidenceofDMVcombinedwithDIwas(2.3%).TheoptimalcutoffvalueofEGRIwas3. EGRIregisteredalsoanhigherabilitytopredictDMV(AUC=0.76(95%CI0.71---0.81)).Addingthe SBvariablesinthelogisticmodel,theAUCincreaseswiththeinclusionof‘‘observedapnea’’ variable(0.83vs.0.81,p=0.03).TheareaundertheROCcurvefor thepatientswithDIand DMVwas0.77(95%CI0.72---0.83).

Conclusions: ThisstudyconfirmsthattheincidenceofDAisnotnegligibleandsuggeststheuse

oftheEGRIassimplebedsidepredictivescoretoimprovepatientsafety.

Introduc

¸ão

Emgeral,aviaaéreadifícil(VAD)---dificuldadedegarantira permeabilidadedaviaaéreaeaventilac¸ãoidealdopaciente ---ocorrecomfrequência(5-15%)napráticaclínica;trata-se deumdesafio difícilque,embora nãosejatãofrequente, pode resultar em morbidade e até fatalidade.1,2 _A

possi-bilidade de prever uma dificuldade ameac¸adora de modo eficienteseriaideal,3---6_mas_infelizmente_a_maioria_dos

tes-tesusadosparaaprevisãonãotemumaalta sensibilidade ealtovalor positivodeprevisão:ofraco desempenhodos testeslevouaoquestionamentodovalordostestesde cabe-ceira disponíveis para triagemcomo um exercício inútil.7

Defato,houveumamudanc¸anaprática8_e, _de_forma

aci-dentalounão,o estudo NAP4mostrou recentementeque amáavaliac¸ão dasviasaéreas éumfatorimportanteque contribui para resultados desastrosos.1 _O _índice _de _risco

multivariado desenvolvido por El-Ganzouri et al. (IREG)9

envolve a análise de seis parâmetros comumente aplica-dos durante a avaliação pré-operatória e inclui a história deVAD.Umapontuaçãoéatribuídaparacadavariável (0-1)eumescore≥4temaltasensibilidadeparapreveruma intubação difícil (ID). No entanto, a ventilação difícil via máscara(VDM)nuncafoiincluídanoIREG.ComoaVDMnão

estáincluídanaavaliac¸ãodoIREGeaapneiaobstrutivado sono(AOS)10,11_também_está_{correlacionada}_com_a_VDM,_um

estudoquerelacionassea previsãodeVADeAOS e obser-vasseosresultadosdaVDMe daIDpareceuimportante.O questionárioSTOP-Bang(SB)éumtestedetriagemcomum usadoparaessefim.Ospacientesidentificadoscomodealto riscoparaAOSnoquestionáriotambémosãoparaVAD.Com base na hipótese deque o teste deEl-Ganzouri é valioso independentementedatécnicadepermeabilidadedasvias aéreas,mascombasenadefinic¸ãousadadeviaaéreadifícil, acessamosa base de dados previamente coletados10 _para

umasimulação deanálise da previsibilidade de via aérea difícildoIREG,emassociaçãocomviaaéreanormaledifícil, particularmenteVDM.Comodesfechosecundário,também avaliamosacorrelaçãoentreosistemadeprevisãodoSBe viaaéreadifícil,emcomparaçãocomoIREG.

Métodos

(3)

prospectivoe multicêntrico. Depoisde obtera aprovac¸ão doComitêdeÉticaemPesquisaRegionaldoGBMorgagni-L. PierantoniHospital,Forlì,Itália(Ref:997/2010I5/209-439), todosos pacientes adultos, exceto pacientes obstétricas, programadosparacirurgiaeletivacomanestesiageralforam incluídos no estudo.11 _Devido _à _natureza _{retrospectiva}

do estudo, o Comitê de Ética dispensou a exigência de consentimentoinformadoassinado.Todosospacientes res-ponderamaumquestionárioSBeIREGcomoparte desua avaliaçãopré-operatória.Osdadoscoletadosforam: demo-gráficos,tipodecirurgia,classeASA,cursopós-operatório, complicações dentro de 48horas, intubação difícil (ID) e ventilaçãodifícilvia máscara(VDM). Para apresente aná-lise,apenasosdadosdoGBMorgagni-L.PierantoniHospital foramusados(n=2.747).DeacordocomasDiretrizes Italia-nasparaoManejodeViaAéreaDifícil,12_ID_foi_definida_como

umamanobrafeitacomacabeçaemposiçãocorretaeuma manipulaçãolaríngeaexternaqueresulteem:(a) laringos-copiadifícil,definida ecaracterizadapelaimpossibilidade deobtençãodeumavisãodaspregasvocaismesmoapósa melhormanipulaçãoexternadalaringe;(b)necessidadede repetidastentativas;(c)necessidade dedispositivos e/ou procedimentos que estejam fora do padrão; (d) cancela-mentoe replanejamentodoprocedimento.Portanto,uma únicarepetiçãooutrocaparaumalâminadiferentequalifica como intubação difícil.O equipamentopadrãoé especifi-cadocomoolaringoscópioMacintosheotuboendotraqueal simples;todososoutrosdispositivos,como laringoscópios, ouprocedimentos, como o uso dedispositivos supraglóti-cosparaaintubaçãotraqueal,sãodefinidoscomofora do padrão.AVDMocorresemprequeovolumecorrente neces-sárionãopodeser administradoao paciente sem aajuda externadeumdispositivolaríngeo,cancelamento do pro-cedimentopadrãooudaintubação.OsescoresdeVDMnão foramregistrados.Adotamos umpontodecorte≥ 5para classificarospacientescomoderiscoaltooubaixoparaAOS, comosugeridorecentemente.13

Análise

estatística

Os dados foram expressos com a estatística descritiva (média±DP, mediana e intervalo e porcentagem). As variáveis contínuas foram comparadas com o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney. O teste exato de Fisher ou qui--quadrado foi usado para as variáveis categóricas. Para avaliaracapacidadedediscriminaçãodoIREG,curvascom as características de operação do receptor (curvas ROC) foramconstruídaseasáreassobascurvas(ASC)ROCforam calculadas.Paracadalimiar,asensibilidade,especificidade, ovalorpreditivopositivo(VPP),o valorpreditivonegativo (VPN),arazãodeverossimilhançapositivaenegativa(LR+, LR-)eaprobabilidadepós-testepositivaenegativa(PPT+, PPT-)foramcalculados.OvalordecorteidealdoIREGpara prever via aérea difícil foiidentificado com o método do índicedeYouden,oqualdefineopontodecorteemtermos dasomamáximadesensibilidadeeespecificidade.

Novemodelosderegressãologísticamultivariadaforam aplicados,incluindotodasasvariáveisdoIREGefoi adici-onada umadas variáveisdo questionárioSB de cada vez. Tambémexploramosainclusãodavariávelíndicedemassa corporal (IMC) em vez do peso do paciente no modelo

logísticoqueconsideratodasasvariáveisdoIREG.Aos paci-entes com IMC < 30kg.m−2 _foi _atribuído _o _valor ₀ _e _aos

pacientes comIMC ≥ 30kg.m−2 _foi _atribuído_o _valor _1. _O

testedeHosmer-LemeshoveaáreasobacurvaROCforam usadosparacompararaqualidadedoajustedosmodelos.As diferenc¸as foramconsideradasestatisticamente significati-vasquandop<0,05.TodaaanálisefoifeitacomoSAS9.3 (SAS209Institute,Cary,NC,EUA).

Resultados

Foramincluídosnoestudo2.747pacientes.Aproporçãode pacientescomIDfoide14,7%(IC95%13,4-16)eaproporção depacientescomVDMfoide3,42%(IC95%2,7-4,1).Os paci-entessimultaneamenterelatadoscomoIDeVDMforam63 (2,3%).AmedianadosescoresIREGeSBfoi1(intervalo0-9) e2(intervalo0-8).Ascaracterísticasdemográficaseclínicas dosparticipantes doestudosãoapresentadasna tabela1. OspacientescomesemIDouVDMdiferiramemrelaçãoao IMC,enquanto ospacientesdosexomasculino forammais propensos a apresentarVDM.Níveismaisaltos deescores IREGeSBforampreditivosdeIDeVDM.Acapacidadetotal doIREGparapreverIDeVDMfoiavaliadacomascurvasROC (fig.1).AáreasobacurvaROCparaIDfoide0,77(IC95% 0,74-0,80).OvalordecorteidealdoIREGfoide3,com valo-res desensibilidade,especificidade, VPPe VPNde 64,1%, 81,4%,36,1%e92,4%,respectivamente(tabela2).A proba-bilidadepré-testedeIDnaamostraestudadafoide14,7%. Apósumtestenegativo,aprobabilidadepós-testedeIDfoi reduzidapara8%emcorrespondênciacomovalordecorte doIREGde3.Ovalordecortede4sugeridoporEl-Ganzouri foiassociado aumasensibilidadede43,6%,especificidade de91,7%eprobabilidadepós-testecomumtestenegativo de10%(tabela2).Naanáliselogísticamultivariadaincluindo asvariáveisdoIREG,otestedeHosmereLemeshowindicou umbomajustedomodelo(qui-quadrado=11,03,p=0,14). AosubstituiropesodospacientespelavariávelIMC(<30vs. ≥30kg.m−2_),_a_área_sob_a_curva_ROC_para_ID_não_se_alterou

(4)

Tabela1 Característicasdaamostraporviaaéreadifícileventilac¸ãodifícilviamáscara

Características SemID(n=2.343) ID(n=404) p SemVDM(n=2.653) VDM(n=94) p

Idade(anos) 56,4±17 57,9±12,7 0,4072 56,5±16,6 57,7±12,6 0,8318

Sexo(masc) 1.179(50,3) 219(54,2) 0,1488 1.330(50,1) 68(72,3) <0,0001

Altura(cm) 168±9,6 167,9±9,9 0,7592 167,9±9,6 169,8±9,5 0,0469

Peso(kg) 74,1±15,8 78,7±18,5 <0,0001 74,3±16,1 87,7±17,9 <0,0001 IMC(kg.m−2₎ _26,3_±_7,1 _28,1_±_9,6 _<0,0001 _26,4_±_7,6 _30,4_±_6,1 _<0,0001

ÍndicedeEl-Ganzouri 1(0-9) 3(0-9) <0,0001 1(0-9) 3(0-9) <0,0001

EscoreSTOP-Bang 2(0-8) 3(0-8) <0,0001 2(0-8) 4(0-8) <0,0001

Dadosexpressosemmédia±DP,mediana(min-max)ounúmero(porcentagem).

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

1-Especificidade

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

1-Especificidade 1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Intubação traqueal difícil Ventilação difícil via máscara

Sensibilidade

9 8 7 6

5 4

3 2

1

0

Figura1 CurvasROCparaaprevisãodeIDeVDMpeloIREG.

difícilcombinadafoireduzidade2%para1%(probabilidade negativapós-teste).

Discussão

Nopresenteestudo,aincidência deVDMfoi de3,42%,de ID foi de 14,7% e da combinac¸ão de ID-VDMfoi de 2,3%. OIREGmostrouserumtestedetriagemdecabeceiraútil

para prever VAD,com bom desempenho tanto paraID na

descric¸ãooriginalquantoparaVDM.Acombinac¸ãodeIREG eSBnãomelhoraovalorpreditivodeumaVAD,excetopara

o item apneia observada no questionário SB. Nos últimos

anos, a VDM vem se tornando tema de uma investigac¸ão

maisextensaporcausadofatode queacapacidade para

ventilareoxigenaropacienteéachaveparaumbom resul-tadodiantedeumaVAD.AincidênciadeVDMvariade1,4% a16%,dependedadefiniçãoedasdiferençasnapopulação doestudo;aincidênciaemnossoestudoestádeacordocom a da literaturae nãoé negligenciável.14---16 _Vários _fatores

deriscoforamidentificadoseescorespreditivosforam pro-postos,masnãoforammuitodifundidos napráticaclínica cotidiana.3---6 _Este _estudo _descobriu _uma _incidência _de _ID

maiselevadadoqueacomumenterelatada;contudo,uma definic¸ãopadrãodeviaaéreadifícilnãopodeser identifi-cadanaliteraturadisponível,comomencionadotambémnas Diretrizes para Via AéreaDifícil recentemente publicadas pelaASA.17 _Decidimos_usar_as_definic_¸ões_de_via _aérea

difí-cildaSociedadeItalianadeAnestesia,12_como_formalmente

adotadaspeloscentrosenvolvidosnoestudoe padrõesde referênciadoMinistériodaSaúdeItaliano. Sabe-sequena literaturaaincidênciadeviaaéreadifícilmudadeacordo comadefinic¸ãousada;14_{consequentemente,}_as_estimativas

publicadassobreaincidênciadeintubac¸ãodifícilvariamde 0,1%a13%.Recentemente,Corsoetal.10_descobriram_uma

taxasemelhantedeIDcomamesmadefinic¸ão.Aincidência deIDcombinadacomVDM,apesardesuaimportância,só foidestaquerecentemente.Em umrecenteestudo obser-vacionalemulticêntrico, Kheterpaletal.6 _relataram _uma

(5)

Tabela2 IndicadordiagnósticodoíndicedeEl-Ganzouriparapreverintubac¸ãodifícileventilac¸ãodifícilviamáscara

IREG Sensibilidade(%) Especificidade(%) LR+ LR− VPP(%) VPN(%) PPT+(%) PPT−(%)

Intubac¸ãodifícil

0 100 0 1,00 --- 14,71 --- ---

---1 92,33 31,24 1,34 0,25 18,80 95,94 19 4

2 75,25 63,89 2,08 0,39 26,43 93,74 26 6

3 61,14 81,35 3,28 0,48 36,11 92,39 36 8

4 43,56 91,72 5,26 0,62 47,57 90,41 48 10

5 28,47 96,33 7,76 0,74 57,21 88,65 57 11

6 15,59 98,16 8,50 0,86 59,43 87,09 59 13

7 6,68 99,40 11,18 0,94 65,85 86,07 66 14

8 2,72 99,74 10,63 0,98 64,71 85,60 64 14

9 0,99 99,87 7,73 0,99 57,14 85,40 57 15

10 0 100 --- 1,00 --- --- ---

---Ventilac¸ãodifícilviamáscara

0 100 0 1,00 --- 3,42 --- ---

---1 93,62 28,53 1,31 0,22 4,44 99,21 4 1

2 79,79 59,48 1,97 0,34 6,52 98,81 7 1

3 65,96 76,55 2,81 0,44 9,06 98,45 9 2

4 42,55 87,56 3,42 0,66 10,81 97,73 11 2

5 27,66 93,40 4,19 0,77 12,94 97,33 13 3

6 15,96 96,57 4,65 0,87 14,15 97,01 14 3

7 8,51 98,76 6,84 0,93 19,51 96,82 20 3

8 3,19 99,47 6,05 0,97 17,65 96,67 18 3

9 2,13 99,81 11,29 0,98 28,57 96,64 28 3

10 0 100 --- 1,00 --- --- ---

---Dificuldadedeintubac¸ãoeventilac¸ãoviamáscara

0 100 0 1,00 --- 2,29 --- ---

---1 96,83 28,35 1,35 0,11 3,07 99,74 3 0

2 79,37 59,02 1,94 0,35 4,35 99,19 4 1

3 68,25 76,12 2,86 0,42 6,29 99,03 6 1

4 42,86 87,22 3,35 0,66 7,3 98,49 7 2

5 30,16 93,22 4,45 0,75 9,45 98,27 9 2

6 17,46 96,46 4,93 0,86 10,38 98,03 10 2

7 11,11 98,73 8,77 0,90 17,07 97,93 17 2

8 3,17 99,44 5,68 0,97 11,76 97,77 12 2

9 1,59 99,78 7,10 0,99 14,29 97,74 15 2

10 0 100 --- 1,00 --- --- ---

---Tabela3 EstimativadocontrasteROCentreomodelodeEl-GanzourieosmodelosdeEl-Ganzouri+SB

Modelos Intubac¸ãodifícil Ventilac¸ãodifícilviamáscara

ASC IC95% Contrastecomo modeloEl-Ganzourip

ModeloElGanzouri 0,79 0,77-0,82 0,81 0,76-0,85

+ronco 0,79 0,77-0,82 0,85 0,82 0,78-0,86 0,08

+observado 0,80 0,77-0,82 0,24 0,83 0,79-0,87 0,03

+cansado 0,79 0,76-0,81 0,31 0,81 0,76-0,85 0,98

+pescoc¸o 0,79 0,77-0,82 0,69 0,82 0,78-0,86 0,14

+sangue 0,79 0,76-0,82 0,61 0,81 0,76-0,85 0,71

+idade 0,79 0,77-0,82 0,45 0,81 0,76-0,85 0,83

+gênero 0,79 0,76-0,81 0,41 0,81 0,77-0,86 0,36

(6)

declaramqueaavaliac¸ãodasviasaéreasdeveserfeitaem todosospacientes,masapenasenumeraalgunsfatoresde risco.Cattano19 _relatou_que_a_instituic_¸ão_de_uma_avaliac_¸ão

abrangentedasviasaéreasnãomelhorouacapacidadede preverVADemumprogramadeformaçãoemresidênciade anestesiologia de umhospital acadêmico terciário. Como resultado, a avaliação das vias aéreas na prática clínica aindaé uma avaliação subjetiva vista como um desperdí-ciode tempopelos anestesiologistas. Em nossoestudo, o IREGmostroufuncionarnaprevisãotantodeIDquantode VDM;dessaforma,ooperadorcomumúnicotestede tria-gemdecabeceirapodeatribuirumabandeiravermelhapara determinados casose colocar em prática umaabordagem clínica específicaparao manejodasviasaéreas. Conside-rando o risco que uma dificuldade imprevista acarreta, o altonúmerodefalsospositivoséumpequenopreçoapagar semcustosadicionaise,particularmente,compoucorisco paraopaciente.Nanossaamostra,IREGcomumpontode cortede3provouserclinicamenteútilparaidentificartanto IDquantoVDM.El-Ganzourietal.9_sugeriram_um_ponto_de

corte de 4. Em nossa amostra, o melhor ponto de corte foi 3, essa variac¸ão foi provavelmente um artefato esta-tístico causado pelo pequenonúmero de casos com IREG superiora7.Ospacientesidentificadoscomodealtorisco paraapneiadosononoquestionárioSBtambémtêmrisco maiordeVAD;10 _daí,_a_lógica_para_investigar_a_hipótese_de

queaadic¸ãodesuasvariáveisaoIREGpodemelhorarovalor preditivo.Contudo,nossosresultadosmostramqueaúnica variávelassociadaàVADéaapneiaobservadarelatada,uma evidência indireta da AOS. Isso não é uma surpresa, pois aassociac¸ãoentreAOS e VDMéconhecida na literatura.6

Nosso estudo tambémtem limitações: primeiro, a subpo-tênciadotamanhodaamostraparaidentificarasituaçãode IDemcombinaçãocomVDM;segundo,nãoclassificaraVDM, potencialmenteproduzindoumasuperestimaçãodataxade VDM,e,porfim,anaturezaretrospectivadenossaanálise podelevaraumviésdeseleçãoetratamento.Emconclusão, osresultadosdesteestudoconfirmamque,emumambiente clínicodemundoreal,aincidênciadeVADnãoédesprezível esugereousodoIREGcomoumsimplesescorepreditivode cabeceirapara melhorara segurança dopaciente. Outros estudosprospectivosparavalidaresseescoreseriamúteis.

Autoria

Ruggero M. Corso idealizou, participou da coordenação e elaboraçãoeajudouaredigiroestudo.DavideCattano aju-dou aredigir. MatteoBuccioli preparou o bancode dados e auxiliou na apresentação dos dados.ElisaCarretta par-ticipou do desenhodo estudo e fez a análise estatística. OrianaNanni revisoua análiseestatística.Salvatore Zam-poneajudouaredigiromanuscrito.StefanoMaitanajudou a coletarosdadose a elaboraro texto.Todosos autores lerameaprovaramotextofinal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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