A máscara laríngea supreme™ pode ser uma opção para a intubação endotraqueal em cirurgia laparoscópica?.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

OfficialPublicationoftheBrazilianSocietyofAnesthesiology

www.sba.com.br

ARTIGO

DIVERSO

A

máscara

laríngea

supreme

TM

pode

ser

uma

opc

¸ão

para

a

intubac

¸ão

endotraqueal

em

cirurgia

laparoscópica?

Meltem

Turkay

Aydogmus

∗

_,

_Hacer

_Sebnem

_Yeltepe

_Turk,

_Sibel

_Oba,

Oya

Unsal

e

Sıtkı

Nadir

Sınıkoglu

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,SisliEtfalTrainingandResearchHospital,Istambul,Turquia

Recebidoem16deoutubrode2012;aceitoem5dedezembrode2012

PALAVRAS-CHAVE

Cirurgia;

Videolaparoscópica; Equipamentos;

Máscaralaríngea;

Intubac¸ãotraqueal

Resumo

Justificativaeobjetivo:especialistasrecomendamaintubaçãotraquealparaomanejodasvias aéreasemprocedimentoscirúrgicoslaparoscópicos.Amáscaralaríngea(ML)podeserumaboa opçãoàintubaçãoendotraqueal.Nestasériedecasos,onossoobjetivofoianalisarousoda máscaralaríngeaSupremeTM_(MLS)_na_prática_cirúrgica_{laparoscópica.}

Métodos: oestudofoi conduzidocom60pacientes,entre18e60anos, submetidosà cirur-gialaparoscópica.Osvaloresdesaturac¸ãoperiféricadeO2(SpO2)edióxidodecarbononofim

daexpirac¸ão(EtCO2)foramregistradosnosminutosum,15,30,45e60.Afrequênciacardíacae

apressãoarterialmédia(PAM)dospacientestambémforamregistradas.Consideramosotempo deinserc¸ãodaMLS;ataxadeaplicabilidadedasondagástrica;aocorrênciadenáusea,vômito, tosseedordegargantaumahoraapósacirurgia.

Resultados: amédiainicialdeEtCO2foimenordoqueaos15,30,45e60minutos(p<0,0001)e

amédiadeEtCO2aos15minutosfoimenordoquenosoutrostemposregistrados.Observamos

queafrequênciacardíacamédiainicialfoimaiordoqueassubsequentesàinserçãodaMLSe asanterioreseposterioresàremoçãodaMLS.Afrequênciacardíacamédiaapósainserçãoda MLSfoiacentuadamentemenordoqueaanterioràremoçãodaMLS(p=0,013).APAMapósa inserçãodaMLSfoimenordoqueainicialetambémmenordoqueasanterioresàremoçãoda MLS(p=0,0001).

Conclusão:aMLSpodeserumaopc¸ãoadequadaparaintubac¸ãoemprocedimentoscirúrgicos laparoscópicosemumgruposeletodepacientes.

DOIdoartigooriginal:

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2012.12.008

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:meltem723@hotmail.com(M.T.Aydogmus).

Introduc

¸ão

Parapacientescomriscodeaspiração,aintubação endotra-quealaindaéaceita comopadrão-ouro.Nos últimosanos, entretanto,dispositivos alternativosdeventilaçãocomo a máscaralaríngea (ML) estão sendousados nessegrupo de pacientes, tanto em procedimentos de rotina quanto na

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Amáscaralaríngeasupreme :umaopc¸ãoparaaintubac¸ãoendotraqueal? 67

presenc¸adeviasaéreasdifíceis.1_A_intubac¸ão_endotraqueal

tambémé sugerida paraabrir asvias aéreas em procedi-mentos cirúrgicos laparoscópicos. Além disso, em alguns estudosprospectivoseretrospectivos,ousodaMLclássica érecomendadocomoumaalternativa.2

MLvemsendousadacomsucessodesde1981nomanejo de vias aéreas difíceis previstas e imprevistas.3,4 _Após _o

primeiro modelo clássico de ML, alguns pesquisadores desenvol-veram submodelos.5 _A_máscara_laríngea_ProSeal

(MLPS), aocontrário domodelo clássico, temumtubo de drenagem que possibilita a passagem de sonda gástrica. A máscara laríngea SupremeTM _(MLS) _foi _desenhada _para

combinarascaracte-rísticasdesejadasdaFast-Track(ILMA) eMLPS.OfatodeaMLSterumasondasemirrígidaeforma anatômica elíptica permite que ela seja inserida rapida-mente.Alémdisso,aMLSpossuiumtuboparaapassagem desondagástrica.Quandocolocadacomprecisão,fornece protec¸ãocontraregurgitac¸ãoeevitadistensãogástrica.2,6,7

Nesteestudo,oobjetivofoicompartilharnossas experiên-ciasrelacionadasaousodaMLSemcirurgialaparoscópica.

Métodos

ApósobteraaprovaçãodoComitêdeÉticalocal eo con-sentimento informado assinado pelos pacientes, conduzi-mos este estudo em um período de seis meses. Sessenta pacientescomestadoASAI,idadesentre18e40anose pro-gramados para cirurgia laparoscópica foramselecionados. Oscritérios de exclusãoforam pacientes comvias aéreas anormais,históriadeviasaéreasreativas,doenças cardía-casedotratorespiratóriograves,refluxogastroesofágico, históriadehérniahiataleaqueles queserecuperaramde infecçõesdotratorespiratórionasúltimasseissemanas.Os participantesforamsubmetidosaumperíododejejumde 8 horas antes do estudo. A pré-medicação foi aplicada por via intravenosa padrão com o uso de midazolam (0,05mg.kg−1_)._Na_sala_de_operação,_o _{monitoramento}_foi

feito com pressão arterial sistêmica não invasiva, car-dioscópio na derivac¸ão DII e oxímetro de pulso (SpO2).

Realizamos induc¸ão padrãocom 2mg.kg−1 _de _propofol, ₁

␮g.kg−1defentanile0,5mg.kg−1derocurônio.AMLSlubrifi

cada (Laryngeal Mask Company Limited, Le Rocher, Vic-toria, Mahe, Seychelles), de número 3 ou 4, foi inserida poranestesiologista commais decincoanos de experiên-cia. Nenhuma manipulaçãoou outrodispositivo digital foi utilizado enquanto a MLS estava sendo inserida. O man-guito foiinfladoatéovolumemáximoe confirmadoque não havia nenhum vazamento de fl uxo de gás fresco. O tamanhodaMLSfoideterminado deacordocom osexoe pesodopaciente.Apósainserção,aventilaçãofoiavaliada observando-seaexpansãodotóraxeauscultando-seos pul-mõescomestetoscópio.OsvaloresdaSpO2nosminutosum,

15,30,45e60apósainserc¸ãodaMLSforamregistrados.Os valoresdedióxidodecarbonoaofinaldaexpirac¸ão(EtCO2)

foram monitorados durante toda a operação com capno-gramae registradosnosminutosum,15, 30,45e60após aaplicaçãodaMLS.Umtubogástricofoiinseridoemtodos ospacientes.Amanutençãodaanestesiafoifeitacomuma misturadesevofluranoa2%ear/O2a40%.Administramos

bolusadicionaisderocurônio(0,1mg.kg−1_),_quando

neces-sário.Nãousamosóxidonitroso.Aventilac¸ãodospacientes

foi controlada para obter 8mL.kg−1 _de _volume _corrente,

12.min−1 _de _frequência_{respiratória} _e _1:2 _de_fl _uxo

inspi-ratório:expiratório.Mantivemos apressão domanguito da MLSabaixo de 60cm H2O, usando ummanômetro digital.

RegistramosafrequênciacardíacaeaPAMdospacientesno momentodachegadaaocentrocirúrgico,antesedurantea inserc¸ãoe após a remoc¸ão daMLS.Para analgesia, admi-nistramos aos pacientes no pré-operatório 30mg.kg−1 _de

paracetamol por via intravenosa. Depois de os pacientes retomarem a respirac¸ão espontânea, eles foram descura-rizados com 0,01mg.kg−1 _de _atropina _e _0,03_mg.kg−1 _de

neostigmina.Quandoa respiração foi normalizada, remo-vemos a MLS. Registramos o tempo de inserção da MLS. Registramostambémataxadeaplicabilidadedasonda gás-trica,aocorrênciadenáuseas,vômitos,aspiração,tossee seospacientessentiramdordegargantaumahoraapóso procedimento.

Análise

estatística

Usamososmétodosdescritivosdeestatística(média,desvio padrão,distribuic¸ãodefrequência)paraavaliar osdados. Aanálisedevariânciasimplesfoiusadaparamedidas repe-tidasdemúltiplosgruposeotestedecomparac¸õesmúltiplas deNewman-Keulsparacompararsubgrupos.Para significân-ciaestatística,consideramosp<0,05.

Resultados

A idade média dos pacientes incluídos no estudo era de 25,9±5,8 anos, peso médio de 60± 8kg, tempo médio de cirurgia de 53,17±12 minutos, e tempo de inserc¸ão da MLS de 11,93±1,67 segundos (tabela 1). A tabela 2 mostra a lista dos procedimentos cirúrgicos. A tabela 3 mostraadistribuic¸ãodos pacientesdeacordocomosexo etamanhodaMLS.Houveocorrênciadenáuseasevômitos em 11,7% dos pacientes. O tubo gástrico não pode ser colocadoem6,7%dospacientes.Houveocorrênciadetosse edoresdegargantaem8,3%dospacientes(tabela4).

Não houve diferenc¸a estatisticamente significante nas médiasdosvaloresdeSpO2nosminutos1,15,30,45e60

(tabela5).

Tabela1 Idade,PesodosPacientes,TemposdeCirurgiae Inserc¸ãodeMáscaraLaríngea

Min Max Média±DP

Idade(anos) 18 37 25,9±5,8

Peso(kg) 45 77 60±8,73

Tempodecirurgia(min.) 35 90 53,17±12,11 Tempodeinserc¸ão(min.) 8 16 11,93±1,67

DP,desviopadrão.

Tabela2 ProcedimentosCirúrgicos

n %

(3)

Tabela3 NúmeroePorcentagemdePacientesdeAcordo comoGêneroeoTamanhodaMáscaraLaríngea

N %

Gênero

Masculino 29 48,3

Feminino 31 51,7

Máscaralaríngea/tamanho

3 28 46,7

4 32 53,3

Tabela4 NúmeroePorcentagemdePacientesdeAcordo comIncidênciadeNáuseaeVômito,Inserc¸ãodeSonda Gás-trica,DordeGargantaeTosse

N %

Náusea

Não 53 88,3

Sim 7 11,7

Vômito

Não 53 88,3

Sim 7 11,7

Sondagástrica/inserc¸ão

Não 4 6,7

Sim 56 93,3

Dordegarganta

Não 55 91,7

Sim 5 8,3

Tosse

Não 55 91,7

Sim 5 8,3

Houve diferenc¸a estatisticamente signifi cante nas

médiasdeEtCO2 nosminutos1,15, 30,45e 60(p<0.05,

Newman-Keuls). As médias de EtCO2 no primeiro minuto

foramsignifi-cativamentemenoresdoquenosminutos15,

30,45e 60(p<0.0001,Newman-Keuls)eestatisticamente

bemmenoresaos15minutosdoqueaos30,45e60minutos

(p<0.0001,Newman-Keuls).Nãohouvediferenc¸a

estatisti-camentesignificativaentreosoutrostempos(tabelas5e6).

Houve diferença significativa entre a média inicial de frequênciacardíacaeasmédiasapósainserçãoeantesda remoçãodaMLS.Amédiadafrequênciacardíacainicialfoi

Tabela5 ValoresdeSpO2eEtCO2nosTemposRegistrados

Minutos SpO2 EtCO2

1 98,47±1,35 33,4±4,05

15 98,82±0,98 35,02±4,55

30 98,83±1,06 36,58±5,03

45 98,62±0,97 36,48±4,59

60 98,7±0,87 36,62±4,41

P 0,396 0,0001a

SpO2,saturac¸ãoperiféricaO2;EtCO2,dióxidodecarbononofim

daexpirac¸ão.

a_p_<_0,05_(média_±_desvio_padrão).

Tabela6 Diferenc¸aEstatísticaentreosValoresdeEtCO2

deAcordocomoTemposRegistrados

Testedecomparac¸ãomúltipladeNewman-Keuls valorp

Inicial/15minutos 0,001a

15/30minutos 0,003a

15/45minutos 0,001a

15/60minutos 0.0001a

30/45minutos 0,751

30/60minutos 0,919

45/60minutos 0,481

a _p_<_0,05.

superior à médiadataxa de pulso após a inserção,antes eapósaremoçãodaNLS;enquantoamédiadafrequência cardíacaapósainserçãodaMLSfoiestatisticamentemuito menordoqueaanteriorasuaremoção.Nãohouvediferença estatisticamentesignificanteentreosoutrostempos (valo-resde‘‘p’’nastabelas7e8).

Umadiferençaacentuadafoi observadana PAMinicial, após ainserção daMLSe antese depois deseremover a MLS(p=0.0001,Newman-Keuls).APAMapósainserçãoda MLSfoiestatisticamentemuitomenordoqueaPAMinicial, antes daremoção e após a remoção da MLS (p=0,0001).

Tabela7 MédiadeFrequênciaCardíacaePressãoArterial MédiadosPacientes

FC PAM

Inicial 98,38±17 84,43±14,31 ApósinserçãodeML 91,4±15,36 68,35±13,03 AntesdaremoçãodeML 95,53±12,55 85,13±12,35 ApósremoçãodeML 93,02±14,91 83,9±13,09

p 0,001a _0,0001a

FC,frequênciacardíaca;PAM,pressãoarterialmédia,ML, más-caralaríngea.

a _p_<_0,05_(Media

±DP).

Tabela 8 Diferenc¸a Estatística entre os Valores de FrequênciaCardíacaePressãoArterialMédiadeAcordocom osTemposRegistrados

Testedecomparac¸ãomúltipla deNewman-Keuls

FCvalorp PAMvalorp

Inicial/apósinserc¸ãodeML 0,0001a _0,0001a Inicial/antesdaremoc¸ãodeML 0,199 0,719

Inicial/apósremoc¸ãodeML 0,019a _0,776

Apósinserc¸ãodeML/antesda remoc¸ãodeML

0,013a _0,0001a

Apósinserc¸ãodeML/após remoc¸ãodeML

0,383 0,0001a

Antesdaremoc¸ãodeML/após emoc¸ãodeML

0,120 0,424

FC,frequênciacardíaca;PAM,pressãoarterialmédia,ML, más-caralaríngea.

(4)

Amáscaralaríngeasupreme :umaopc¸ãoparaaintubac¸ãoendotraqueal? 69

Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentreos outrostempos(tabelas7e8).

Nãofoipossívelfornecerventilac¸ãoadequadaemapenas umpaciente;porisso,optamospelaintubac¸ãotraqueal.

Discussão

A associação de hipoventilação, distensão gástrica e aspiraçãoaousodeML nãoémaisfrequenteemcirurgias laparoscópi- cas do que em intubações endotraqueais.8

Emsuarevisãodaliteratura,Viiraecol.9_descobriram_que

a incidência de aspi- ração e a frequênciade morbidade graveassociadasà MLsãomuitobaixas.Em cirurgia lapa-roscópica,oriscodeaspiraçãopodesermaior,dependendo da posição de Trendelenburg, da estimulação peritoneal duranteacirurgiaedoaumentodapressãointra-abdominal resultante da pressão sobre a parede abdominal.8 _Alguns

autores relataram que, junto com o aumento dapressão intra-abdominal,apossibilidadederefluxogastroesofágico também aumenta em cirurgia lapa- roscópica.8 _Contudo,

em laparoscopia ginecológica, estudos que investigam o riscoderefluxogastroesofágicocomousodeventilac¸ãode pressão positiva via tubo traqueal e ML não encontraram evidência de que o risco de refluxo gastroeso- fágico aumentoucomML.10,11

OusodeMLemcasosdeapendicectomiadeemergênciaé controverso.AMLPSpodesersuperioraoutrosdispositivos supraglóticosporque incluiumcanalgástrico. Adistensão gástricaobservadaemprocedimentoscirúrgicos laparoscó-picos que usam a MLPS nãoé maior do que a observada com tubo traqueal. O ponto mais importante a ser con-siderado quando se usa umaMLPS em apendicectomias é a experiência do profi ssional e a cuidadosa seleção dos casos.Oriscodeaspiraçãoemapendicectomiassem fato-resderiscoadicionaisébastantebaixo.Com basenofato dequeaMLPSémenosinvasivadoqueaintubaçãoe ofe-recemelhorproteçãodoqueaMLclássica,MLPSfoiusada em apendicectomiascommanejo segurodas viasaéreas.7

Nosso estudo foi planejado considerandoo fato deque a MLSémaisadequadaàestruturaanatômicadoqueaMLPS eocasionamenospressãodevazamentoorofaríngeo.7

Sele-cionamoscuidadosamenteospacientese,particularmente, nãoenvolvemosnoestudopacientescomdiagnósticos duvi-dosos.ApósinseriraMLS,noscertificamosdequetodosos pacientesrecebiamventilac¸ãoadequada.

Em colecistectomia laparoscópica, estudos sugerem a intubac¸ãoendotraqueal---umdosprocedimentosdecirurgia geralmaiscomumenteaplicados---paraomanejodasvias aé-reas.Noentanto,umestudoretrospectivoetrês pros-pectivosafirmamqueaMLclássicaéumaopc¸ãoadequada. AMLPS,porsuavez,étidacomomaiseficaz doqueaML clássica porque tem umtubo gástrico.12 _Um _estudo

rela-tou que não houvedistensão gástrica em colecistectomia laparoscópicacomousodeMLPSdevidamenteposicionada, o que fornece venti- lac¸ão com eficácia igual à do tubo endotraqueal.13 _Carron _e _col.14 _descreveram _um_paciente

comfibrosepulmonargravesubmetidoauma colecistecto-mialaparoscópicaeletiva;osautoresgarantiramomanejo das vias aéreas com MLS e relataram que houve menos resistênciadasviasaéreas.

Em vários estudos com pacientes submetidos à cirur-gia la- paroscópica ginecológica os autores descobriram que a MLPS foi superior à ML clássica e à intubac¸ão endotraqueal.15,16_Além_disso,_Lee_e_col.17_compararam_MLS

e MLPS em cirurgia laparoscópica ginecológica e desco-briramque,embora seusíndicesde complicaçõestenham sidosemelhantes,houvemenospressãodevazamento oro-faríngea com o uso de MLS em comparação com MLPS. Em um estudo que comparou MLS e intubação endotra-queal, os pesquisadores descobriram que o controle das vias aéreas foi obtido com a mesma eficácia em cirur-giaslaparoscópicasginecológicas e que aMLSoca- sionou menosmorbidadelaringofaríngea.18 _Em _outro _estudo,_Yao

e col.19 _relataram _que _em _laparoscopia _{ginecológica} _MLS

garanteventilaçãocomamesmasegurançaeeficáciaquea intubaçãoendotraqueal.Osautorestambémdeclaramque aMLScausamenosefeitoscolateraiserespostaaoestresse. Ademais,alémde prevenir odano ao tecidomole associ-adoà laringoscopia, evitar aintubação endotraqueal tem vanta- gens,como reduzir a resistênciadas vias aéreas e os riscos de intubação brônquica e esofágica.7 _Em _nosso

estudo,osvaloresdaPAMedosbatimentoscardíacosapós ainserc¸ãodaMLSforamconsideravelmenteinferioresaos valores iniciais. Não detectamos aumento da PAM e das taxasdepulsoapósasextubac¸ões.Relacionamosessefato àfalta derespostaaoestressehemodinâmicoassociado à MLS.

Em cirurgialaparoscópica, comoresultado doaumento dapressãointra-abdominal,ofechamentoprecocedasvias eoaumentodopicodepressãodasviasaéreaspodemser observados.Nessecaso,umaumentodeEtCO2pode

acon-tecersemvariac¸ãonaSpO2.8Nossosachadosconfirmaram

isso.Emboranãotenhahavidoumadiferenc¸aconsiderável entreosvalores da SpO2 em nossos pacientes, osvalores

deEtCO2foramacentuadamentemaiselevadosaos15,30,

45e 60minutosdoque osvalores iniciais.Além disso, os valoresdeEtCO2aos30,45e60minutosforamsignifi

cati-vamentesuperioresàquelesregistradosaos15minutos.Por essarazão,sugerimosqueosvaloresdeEtCO2sejam cuida-dosamentemonitoradosnospacientes.

Em seuprimeiro estudo, Eschertzhubere col.20

relata-ram uma taxa de sucesso de92% para inserc¸ão de sonda gástrica com MLS. Natalini e col.16 _demonstraram _que _a

inserc¸ãodesondagástricanãogaranteadrenagemcompleta doconteúdodoestômagoequeem10%dospacientescom MLPSasondagástricaédobradasemsintomasdevazamento orofarín-geo.Nossoobjetivoerainserirumasonda nasogás-tricaemtodosospacientes.Porém,issonãofoipossívelem quatropacientes(6,7%).

Acirurgialaparoscópicaéumaltofatorderiscoassociado anáuseasevômitos.21_Os_pacientes_submetidos_à_anestesia

geral para colecistectomia laparoscópica apresentam alto riscodenáuseasevômitos,comincidênciadeaté75%.22_Em

nossoestudo,astaxasdeocorrênciadenáuseasevômitos foramconsideravelmentemenores.Poressa razão,a más-caralaríngeaSupremeTM_pode_ser_preferível_para_esse_grupo

depacientes.

Aocorrênciadedordegargantapós-intubac¸ãotraqueal écomum,comumaincidênciade30-70%.23_Em_nosso

(5)

Emconclusão,emboranossoestudotenhalimitaçãopor causadapequenaamostradepacientesheterogêneos, suge-rimosquea MLSpodeserumaboaopçãoàintubação em gruposselecionadosdepacientesparaprocedimentos cirúr-gicos laparoscópicos feitos por profissionais experientes, quando devidamente colocada e com seu posicionamento estabilizado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Fabregat-LopezJ,Garcia-RojolB,CookTM.Acaseseriesofthe useoftheProSeallaryngealmaskairwayinemergencylower abdominalsurgery.Anaesthesia.2008;63:967---71.

2.LuPP,BrimacombeJ,YangC,ShyrM.ProSealversustheClassic laryngealmaskairwayforpositivepressureventilationduring laparoscopiccholecystectomy.BrJAnaesth.2002;88:824---7. 3.Singh M,BhartiR, KapoorD.Repairofdamaged supraglottic

airwaydevices:anovelmethod.ScandJTraumaResuscEmerg Med.2010;17(18):33.

4.SharmaV,VergheseC,McKennaPJ.Prospectiveauditontheuse oftheLMA-Supremeforairwaymanagementofadultpatients undergoingelectiveorthopaedicsurgeryinproneposition.BrJ Anaesth.2010;105:228---32.

5.AliA,CanturkS,TurkmenA,TurgutN,AltanA.Comparisonof thelaryngealmaskairwaySupremeandlaryngealmaskairway Classicinadults.EurJAnaesthesiol.2009;26:1010---4. 6.VergheseC,RamaswamyB.LMA-Supreme-anewsingle-useLMA

withgastricaccess:areportonitsclinicalefficacy.BrJAnaesth. 2008;101:405---10.

7.SeetE,RajeevS,FirozT,etal.Safetyandefficacyoflaryngeal mask airway Supremeversus laryngeal mask airway ProSeal: a randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2010;27: 602---7.

8.OzdamarD,Güvenc¸BH,TokerK,SolakM,EkingenG. Compari-sonoftheeffectofLMAandETTonventilationandintragastric pressureinpediatriclaparoscopicprocedures.Minerva Aneste-siol.2010;76:592---9.

9.ViiraD,MylesPS.Theuseofthelaryngealmaskin gynaecolo-gicallaparoscopy.AnaesthIntensiveCare.2004;32:560---3. 10.HoBY,SkinnerHJ,MahajanRP.Gastro-oesophagealrefluxduring

day casegynaecologicallaparoscopy underpositive pressure ventilation:laryngealmaskvs.trachealintubation. Anaesthe-sia.1998;53:921---4.

11.SkinnerHJ,HoBY,MahajanRP.Gastro-oesophagealrefluxwith thelaryngealmaskduringday-casegynaecologicallaparoscopy. BrJAnaesth.1998;80:675---6.

12.LuPP,BrimacombeJ,Yang1C,ShyrM.ProSealversustheClassic laryngealmaskairwayforpositivepressureventilationduring laparoscopiccholecystectomy.BrJAnaesth.2002;88:824---7. 13.MaltbyJR,BeriaultMT,WatsonNC,LiepertD,FickGH.The

LMA-ProSealis aneffective alternativeto tracheal intubationfor laparoscopiccholecystectomy.CanadianJournalofAnesthesia. 2002;49:857---62.

14.CarronM,MarchetA,OriC.Supremelaryngealmaskairwayfor laparoscopiccholecystectomyinpatientwithseverepulmonary fibrosis.BrJAnaesth.2009;103:778---9.

15.Piper SN, Triem JG, Röhm KD, Maleck WH, Schöllhorn TA, BoldtJ.ProSeal-laryngealmaskversusendotrachealintubation inpatients undergoing gynaecologiclaparoscopy. Anasthesiol IntensivmedNotfallmedSchmerzther.2004;39:132---7. 16.Natalini G, Lanza G, Rosano A, Dell’Agnolo P, Bernardini A.

StandardlaryngealmaskairwayandLMA-ProSealduring lapa-roscopicsurgery.JClinAnesth.2003;15:428---32.

17.LeeAK, Tey JB,Lim Y, Sia AT. Comparison ofthe single-use LMAsupremewiththereusableProSeal LMAfor anaesthesia ingynaecologicallaparoscopicsurgery.AnaesthIntensiveCare. 2009;37:815---9.

18.Abdi W, Amathieu R, Adhoum A, et al. Sparing the larynx duringgynecologicallaparoscopy: arandomizedtrial compa-ringtheLMASupremeandtheETT.ActaAnaesthesiolScand. 2010;54:141---6.

19.Yao T, Yang XL, Zhang F, et al. The feasibility of Supreme laryngeal mask airway in gynecological laparoscopy surgery. ZhonghuaYiXueZaZhi.2010;90:2048---51.

20.EschertzhuberS,Brimacombe J, HohlriederM, KellerC.The laryngeal mask airway Supreme-a single use laryngeal mask airway with an oesophageal vent. A randomised, cross-over studywiththelaryngealmaskairwayProSealinparalysed, ana-esthetisedpatients.Anaesthesia.2009;64:79---83.

21.WangB,He KH,JiangMB,LiuC,MinS. Effectof prophylac-ticdexamethasoneonnauseaandvomitingafterlaparoscopic gynecologicaloperation:meta-analysis.MiddleEastJ Anesthe-siol.2011;21:397---402.

22.Ryu JH, Jeon YT, Hwang JW, et al. Intravenous, oral, and thecombination of intravenous and oralramosetron for the preventionofnauseaandvomitingafterlaparoscopic cholecys-tectomy: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Ther.2011;33:1162---72.

23.TurkstraTP,SmitheramAK,AlabdulhadiO,YoussefH,JonesPM. TheFlex-TipTM_tracheal_tube_does_not_reduce_the_incidence_of