Comparação histopatológica dos efeitos protetores cerebrais de dexmedetomidina e tiopental sobre isquemia cerebral focal em ratos.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Comparac

¸ão

histopatológica

dos

efeitos

protetores

cerebrais

de

dexmedetomidina

e

tiopental

sobre

isquemia

cerebral

focal

em

ratos

Ebru

C

¸anakc

¸ı

a,∗

,

Sevilay

Akalp

Özmen

b

,

Mustafa

Ferhat

C

¸olak

c

e

Hüsnü

Kürs

¸ad

d

a_Ordu_University,_Training_and_Research_Hospital,_Clinic_of_{Anesthesiology}_and_Reanimation,_Ordu,_Turquia b_Erzurum_Training_and_Research_Hospital,_Department_of_Pathology,_Erzurum,_Turquia

c_Ordu_State_Hospital,_Clinic_of_{Anesthesiology}_and_Reanimation,_Ordu,_Turkey

d_Atatük_University,_Faculty_of_Medicine,_Research_Hospital,_Clinic_of_{Anesthesiology}_and_Reanimation,_Erzurum,_Turquia

Recebidoem31dedezembrode2014;aceitoem10demarçode2015 DisponívelnaInternetem15desetembrode2016

PALAVRAS-CHAVE Isquemiaencefálica; Dexmedetomidina; Tiopental;

Neuroprotec¸ão

Resumo Este estudo foi desenhado para investigar se dexmedetomidina e tiopental têm efeitosprotetorescerebraisapósisquemiacerebralfocalemratos.Trintaratosdalinhagem

Sprague Dawleyforamrandomicamentealocadosemtrêsgrupos:controle(GrupoC,n=10), dexmedetomidina (Grupo D, n=10) e tiopental (Grupo T, n=10). Após a anestesia, foram intubadoseventiladosmecanicamente.Umcateterfoiinseridonaartériafemoraldireitapara monitoração contínua da pressão arterial média (PAM) e dos parâmetros fisiológicos e paracoletadeamostrasdesanguenafasebasal,5minutosapósaoclusãoe20minutosapósa reperfusão.Umcateterfoiinseridonaveiafemoralesquerdaparaadministraçãointravenosa (IV)demedicamentos. A artériacarótida comum direitade cadarato foiisolada epinçada durante 45 minutos.No fimdos 45 minutos,o pinçamento foi removido ea reperfusãodo cérebrofoiobtidapor90minutos.DexmedetomidinafoiadministradaporinfusãoIV noGrupo DetiopentalnoGrupoT.Deacordocomaspontuaçõeshistopatológicas,isquemiacerebralfoi observadaemtodososratosdoGrupoC,masnãofoiencontradaemtrêsratosdoGrupoTeem quatroratosdoGrupoD.Ograu3deisquemiacerebralfoiencontradaemtrêsratosdogrupo CeemapenasumratodeambososgruposTeD.Paraosgraushistopatológicos,adiferença entre o Grupo T e o Grupo D não foi significativa(p>0,05). Porém, as diferenças entre o GrupoCeoGrupoT(p<0,05)eentreoGrupoCeoGrupoD(p<0,01)foramestatisticamente significativas. Em conclusão, demonstramos que dexmedetomidina e tiopental têm efeitos histopatológicosprotetorescerebraissobreisquemiacerebralfocalexperimentalemratos. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este éum artigo OpenAccess sobumalicençaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:canakciebru@gmail.com(E.C¸anakc¸ı).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.006

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KEYWORDS Brainischemia; Dexmedetomidine; Thiopental; Neuroprotection

Histopathologiccomparisonofdexmedetomidine’sandthiopental’scerebral protectiveeffectsonfocalcerebralischemiainrats

Abstract Thisstudy wasdesigned toinvestigatewhether dexmedetomidineandthiopental havecerebralprotective effectsafter focal cerebralischemiain rats. Thirtymale Sprague Dawleyrats were randomlyassigned tothreegroups: controlgroup (GroupC, n=10), dex-medetomidinegroup(GroupD,n=10),thiopentalgroup(GroupT,n=10).Afterallratswere anesthetized,theywereintubated,thenmechanicallyventilated.Acatheterwasinsertedinto therightfemoralarteryforcontinuousmeanarterialpressure,physiologicalparametersand bloodsamplingatbaseline,5minafterocclusionand20minafterreperfusion.Acatheterwas insertedintotheleftfemoralveinforintravenous(IV)medicationadministration.Right com-moncarotidarteryofeachratwasisolatedandclampedfor45min.Attheendoftheduration commoncarotid arterywere unclampedandthebrainreperfusionwas achievedfor 90min. DexmedetomidinewasadministeredforGroupDIVinfusion,andGroupTreceivedthiopental IV.AccordingtohistopathologicscorescerebralischemiawasdocumentedinallratsinGroupC, butnoischemiawasfoundinthreeratsinGroupTandinfourratsinGroupD.Grade3cerebral ischemiawasdocumentedinthreeratsinGroupC,andinonlyoneratinbothgroupsTand D.ForhistopathologicgradesthedifferencebetweenGroupTandGroupDwasnotsignificant (p>0.05).ButthedifferencesbetweenGroupCandGroupT(p<0.05)andGroupCandGroup D(p<0.01)werestaticallysignificant.Inconclusion,wedemonstratedthatdexmedetomidine andthiopentalhaveexperimentalhistopathologiccerebralprotectiveeffectsonexperimental focalcerebralischemiainrats.

Introduc

¸ão

Estudos epidemiológicos prospectivos conduzidos em paí-sesocidentaisdesenvolvidosdemonstraramqueasdoenc¸as cerebrovasculares(DCV)sãoresponsáveispor10%detodas asmorteseforamclassificadasemterceirolugar,depoisde doenc¸ascardíacasecâncer,comocausademortalidade.1---3

Cerca de 75% das doenc¸as cerebrovascularesresultam de infartoscerebraisembólicosoutrombóticos.2,4

Omodeloexperimentaldeinfartoinduzidopelaoclusão daartériacerebral média(ACM), querepresentaoinfarto cerebralfocal queé otipo maiscomumde doenc¸a cardi-ovascularnapráticaclínica,foiamplamenteaceito.2,4,5_Os

ratostêmummecanismocerebralmuitosemelhanteaodos humanosemtermosdeanatomiaefisiologiavascular cere-bral e, portanto, são amplamente usados em estudos de isquemiacerebral.3 _A _validade_desse _modelo _de _isquemia

cerebraldependedeumcontrolerigorosodos parâmetros fisiológicos que podemcausarflutuac¸ões e alterac¸õesnos resultados,comoatemperaturacorporal,apressãoarterial, agasometriaeosníveisglicêmicos.4

Em uso clínico, ainda não existe um medicamento idealque tenha todasas características desejadase seja suficientemente eficaz em isquemia cerebral.6,7 _Com _o

objetivo de atender às necessidades clínicas, um grande número de agentes de diferentes grupos químicos, que seacreditaterem efeitos benéficosna isquemiacerebral, ainda está sendo testado em modelos animais e seus efeitos sobrea isquemiacerebral são metodologicamente examinados.2,4 _As _novas _informac_¸ões _em _nível _molecular

sobreafisiopatologiadaisquemiacerebrallevaramaouso

de vários agentes terapêuticos potenciais, estimados ou alegadoscomoeficazesemtaismecanismospatofisiológicos emestudosexperimentais.8,9

Osefeitosdosbarbitúricos,bemcomodotiopental----um agentedessaclassemuitousadonapráticadaanestesia----, sobre o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cere-bralforampesquisadosedescobriu-seque,adependerda dose, essesagentes causamumadiminuic¸ão dofluxo san-guíneocerebraledataxametabólicacerebral.Observou-se que o metabolismo cerebral de oxigênio é reduzido em 55-60% em umadose debarbitúricoque causa isoeletrici-dadenoEEG;contudo,ometabolismocerebralprosseguiue ometabolismobasalcerebral,queénecessáriopara asse-gurar as func¸ões fisiológicas e a integridade celular dos neurônios,nãodiminuiuduranteumaumentoadicionalda dosedebarbitúricosnosangue.10,11

Existemopiniões diferentessobrea neuroprotec¸ão dos barbitúricos. Em isquemia cerebral focal pós-traumática, descobriu-se que reduzem a hiperemia e causam uma depressãoprofundadataxametabólicacerebral,melhoram aharmoniadefluxoemetabolismo,aumentamaperfusão na região de baixo fluxo e apresentamefeito protetor do cérebroaominimizaraáreainfartada.12,13_Tiopental_e

meto-exitalforamnovamenteavaliadoscomdiferentesdosesem modelosdeisquemiacerebralfocalemratose, histopatolo-gicamente,mostraramreduzirovolumedeinfartoemdoses quecausavamumtrac¸adodesurto-supressãonoEEG.14

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adrenérgicos mostram uma ampla disseminac¸ão no leito vascular cerebral e a ativac¸ão desses receptores provoca uma resposta vasoconstritora específica. Embora muito comunsna vasculaturacerebral, seusefeitos sobreo con-troledofluxosanguíneocerebraledareatividadevascular cerebralaindasãoincertos.

Observou-se que a administrac¸ão dedexmedetomidina em isquemiacerebral focal reduz ovolume deinfarto no córtex em 40% e, além disso, causa mínima hiperglice-miaehipotensão.15_Observou-se_também_que,_por_meio_da

administrac¸ãode dexmedetomidina em isquemiacerebral incompleta, osníveisplasmáticosdecatecolaminas foram reduzidosequeamelhoriahistopatológicafoimelhordoque adoscontroles,adependerdadose.16_Além_disso,_relatou-se

queovolumedeinfartoapósaoclusãotemporáriamostrou reduc¸ão de31% nocórtexede 20%nocorpo estriadoem ratos que receberamumadose elevada de dexmedetomi-dina(15mcg.kg−1_).17_Também_há_relato_de_que_enquanto_as

catecolaminas circulantes diminuíram durante a isquemia cerebral,asconcentrac¸õesdenoradrenalinaedeglutamato nocérebronãoforamafetadaspeladexmedetomidina.18_Os

subtiposdereceptores␣-2adrenérgicosquecausamefeitos neuroprotetoresforamidentificadoscomosendoos␣-2A.19

Objetivo

Oobjetivodesteestudofoianalisarhistopatologicamentese tiopentaledexmedetomidinaestãoounãoentreos anesté-sicosintravenososquetêmefeitosprotetorescerebraisem isquemiacerebralfocalemratos.

Material

e

métodos

Este estudo foi conduzido noCentro de Aplicação e Pes-quisa MédicaExperimental (Experimental Application and Research Center --- Atadem) da Universidade de Atatürk, comaaprovaçãodoComitêdeÉticaestabelecidopela Uni-versidade de Atatürk, Gabinete do Decano da Faculdade de Medicina.Os 30 ratos machos decinco mesesda raça SpragueDawley,quepesavam250-300g,foramobtidosdo Atadem.

Paraquepudéssemosassegurarcondiçõessegurase sau-dáveisparaosresultadosdapesquisa,atençãoespecialfoi dedicadaparaselecionaranimaisquenãoforamusadosem estudoanterior,nãoforamexpostosaqualquermedicação, bem como não tinham qualquer doença e permaneceram totalmentesaudáveisdurantenossasexperiências.

Todos os animais incluídos no estudo não receberam alimentosporaté12-16hantesdoestudo,demodoa mantê--loscomfome.Duranteessetempo,opesodecadaanimal foi determinadoe registrado. Em seguida, osratos foram alocados aleatoriamente em três grupos: controle (Grupo C, n=10);dexmedetomidina (Grupo D, n=10) e tiopental (GrupoT,n=10).

Todos os animais foram anestesiados com 5% de iso-flurano (Forane, Abbott, Istambul, Turquia) envasado em frasco de vidro, com o uso do aparelho de anestesia no laboratório do Atadem. A região do pescoço dos animais naposiçãosupinafoiraspadaeolocaldacirurgiafoi este-rilizado. A cabeça foi ligeiramente estendida e a incisão cirúrgica foi feita na linha média da fáscia pré-traqueal.

Figura1 Umdosratosusadoseintubadosnoestudo.

Subsequentemente,atraqueiafoiintubada(fig.1)edeu-se início à ventilação mecânica dos pulmões. Juntamente com a ventilação, isoflurano a 2% e mistura de 30% de oxigênio e 70% de óxido nitroso foram administrados aos animais. A ventilação foi aplicada de modo a manter o númerode60respiraçõesporminutoeovolumecorrentea 12mL.kg−1_._A_ventilac_¸ão_foi_continuada_até_obter₃₅_mmHg de dióxido de carbono expirado. Dois cateteres foram instalados:umnaartériafemoraldireitaparamonitoração contínua da pressão arterial média (PAM) e coleta de amostrasdesangueeoutronaveiafemoralesquerdapara administração intravenosa (IV) de medicamentos. Imedia-tamenteapós a punção arterial (valoresbasais), todosos parâmetrosfisiológicos(PAM, temperaturacorporal)foram registrados em três momentos, incluindo o quintominuto deoclusão arterial e aos 20 minutos de reperfusão,e as amostrasde sangue obtidasdas veias femorais esquerdas foramusadasparadeterminarosvaloresdepH,pO2,pCO2, glicemiae hematócritosna gasometriaarterial eenviadas ao laboratório do Departamento de Bioquímica.5,20 _Suas

veiasfemoraisesquerdasforam,noentanto,cateterizadas parainfusãodemedicamentosanestésicoseheparinizac¸ão. Para monitorar a PAM, um dispositivo de sonda de radi-otelemetria foi conectado às caudas dos ratos. Os ratos foramestudadossobreumamantaparamantê-losemnível normotérmico.15 _{Subsequentemente,} _as_artérias _carótidas

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Figura2 Umdosratosnosquaisadissecc¸ãodaartéria caró-tidadireitafoifeita.

Figura3 Ratosubmetidoàoclusãodaartériacarótida direita.

nãorecebeumedicamentoanestésico porvia intravenosa. Nofimdareperfusão,0,1mg.kg−1_de_brometo_de_vecurônio (Norcuron,Roche,Turquia)foiadministradoaosratospara obterobloqueioneuromuscularidealeseuscérebrosforam devidamente removidos mediante craniotomia temporal.

Figura4 Ratointubadonoqualaoclusãodaartériacarótida direitafoifeitaeoaparelhodeanestesiausado.

Oscérebrosforamcolocadosemsoluc¸ãodeformalinaa10% paraserenviadosaoDepartamentodePatologia,ondeforam adequadamenteavaliadosporanálisehistopatológica.

Imediatamente após a indução da isquemia, todos os animaisforam sacrificadospordecapitação sob anestesia. Para a análise histopatológica, todos os cérebros foram inteiramente removidos e tratados na seguinte ordem: os cérebros foram colocados em formalina tamponada com fosfato a 10% durante 48h; a região do hipocampo corno de Amon 1 (CA1) foi detectada (no plano coronal, posterior ao bregma 3300␮m); as amostras teciduais coletadasforamdesidratadas cometanole embebidasem blocos de parafina, depois de tratadas com xilol; então, cortes coronais de 4mm de espessura foram coletados, coradoscomhematoxilina-eosinaecortescoronaisde5mm foramcolhidos; aanálise foifeita pormeiodeampliação de400×,porumespecialistacomexperiênciaempatologia que desconheciaa designação dos grupos. Com base his-topatológica naperdadesubstância deNissl,noaumento de eosinofilia citoplasmática e na presença de núcleo homogêneo picnótico, os neurônios isquêmicos foram avaliados como: Grau 0=sem neurônios isquêmicos; Grau 1=presençade neurônios isquêmicosinferior a10%; Grau 2=presença de neurônios isquêmicos entre 10-50% e Grau3=presençadeneurônios isquêmicossuperior a50%, de acordo com a frequência de neurônios isquêmicos em CA1.

Oscérebros dos ratos de todos os grupos foram codi-ficados com números e colocados em frascos com 4% de formaldeído para assegurar a fixação. Em seguida, os tecidos foram lavados com água corrente e passados por respectivas graduações de álcool a 70%, 80%,96% e 100% para desidratação. Na etapa seguinte, os tecidos foram passadosporsériesde xilenopara transparência.Por fim, ostecidosforammantidosemparafinaemfornoaquecidoa 60◦_C_e_embebidos_em_blocos_de_parafina._Fatias_de₅_␮m_de

espessuraforamcortadasdosblocosdeparafinaemantidas em estufa a 60◦_C _durante ₄₅_min. _Em _seguida, _foram

passadasem xileno por duas vezes e gradac¸ões de álcool porquatrovezes(100%,96%,80%,70%,respectivamente), lavadas em água corrente e embebidas em álcool ácido depoisde coradascom hematoxilina por30 segundos.Em seguida, as fatias foram coradas com eosina por 1min, lavadasnovamenteetratadascomxilenodepoisdepassar pelas gradac¸ões de álcool. Na última etapa, Entellan (Merck)foicolocadasobreasfatiaseessasforamcolocados sob lamelas.Em seguida,a contagemporestereologia foi iniciada.

Combasenosdadosobtidosapartirdeprojec¸ões bidi-mensionais de objetos tridimensionais, a estereologia é uma disciplina que nos permite obter informac¸ões sobre aspropriedadesreaiseosvaloresnuméricosdeestruturas biológicas (tamanho, número, área de superfície, volume etc.).20 _Vários _métodos _são _usados _em _{estereologia,}

den-treelesodefracionamento,queusamosemnossoestudo. Pormeiodessemétodo,podemosaprendermuitosdetalhes sobre a estrutura na mão (área de superfície, densidade etc.).Nesteestudo,calculamosadensidadenuméricados neurôniosparatodososgrupos.20

(5)

Figura5 Neurônioscontadosvistosnoquadrodecontagem imparcialcomumaampliac¸ãode40noStereo-Investigator (ver-são6.0,MicroBright Field,Colchester,VT). Estrelas indicam neurôniosintactosecírculosindicamneurôniosnecróticos.

Nesteestudo,usamosométododefracionamento,umdos métodosestereológicos,bemcomo oquadrodecontagem imparcial e o StereoInvestigator versão 6.0 (Micro Bright Field,Colchester,VT)com umprograma especial.O refe-ridoaparelhoconsisteemumacâmerademicroscópio,um sistema motorizado que desloca a platina do microscópio e um computador que contém umprograma para contro-lar seu uso. No estudo, asfatias obtidas de cada animal foramcolocadasna platinadomicroscópioe oscontornos daárea(córtex)sobreaqualfizemosasmensuraçõesforam desenhadoscomaajudadeumprogramapormeiodeuma ampliaçãode2,5×.Apósdeterminarasáreasaserem medi-das, o comando de amostragem aleatória sistemática foi dado aoaparelhoaumaampliaçãode40. Deacordo com essecomando,osintervalosdemensuraçãoforam determi-nadosem150-150␮mnoplanox-ye75␮m×75␮mnaárea doquadrodecontagemimparcial.Emseguida,oquadrode contagemimparcialfoicolocadosobreasecção(osoftware nocomputadorpermiteisso)eosneurôniosintactose danifi-cadosnocórtexforamcontadoscomdiferentesmarcadores eem conformidadecomasregrasestereológicas.A densi-dadenuméricadosneurôniosdecadaanimal foicalculada (fig.5).

Análiseestatística

Para a análise estatística dos dados entre os grupos, o programa SPSS(versão 10.0)compatível comWindows foi usado. Os graus de isquemia cerebral entre os grupos e ospesosdosanimaisforamavaliadosestatisticamentecom o teste do qui-quadrado em tabela de contingência4×2 e o testet deamostras independentes, respectivamente. Anova(análisedevariânciadedoisfatores)foiusadapara avaliac¸ãoestatísticadosparâmetrosfisiológicos.Ao compa-rarosgrupos unscom osoutros,o valordepfoi obtidoe interpretadocomométodoLSD---LeastSquareDifference (Diferenc¸adosMínimosQuadrados).Umvalordep<0,05foi consideradosignificativo.

Osdados obtidos por vistasestereológicas foram envi-ados para o SSPS versão15.0. Os dados dogrupo intacto e os do grupo necrótico foram comparados. O teste U de Mann-Whitney foi usado para análise estatística. Na comparac¸ão entre os dados do grupo intacto e do grupo necrótico,verificou-sesignificânciaestatísticaentreostrês grupos.

Resultados

Osdadosfísicosdosanimaissãoapresentadosnatabela1. Não houve diferença estatística entre os pesos de todos osanimais (p>0,05). Quandoa tabela foi examinada em detalhe, não houve diferença estatística entre a pressão arterial média, frequência cardíaca, temperatura corpo-ral, hematócrito,glicemia,PO2, PCO2 e pH na fasebasal antes da isquemia, na oclusão e na reperfusão após a isquemia entre os três grupos (p>0,05). Por exemplo, osvalores iniciaisencontrados depressão arterial média, em mmHg, foram 104,9±6,7 no grupo controle (Grupo C), 105,1±4,1 no grupo dexmedetomidina (Grupo D) e 105,8±5,5nogrupo tiopental(Grupo T). Quando compa-rados estatisticamente, não foram observadas diferenças nessesvalores.Osvaloresencontradosdeoclusãodapressão arterialmédiaforam136,9±3,9noGrupoC,37,1±4,1no GrupoDe37,3±3,9noGrupoT.Nareperfusão,entretanto, essesvaloresforam,respectivamente,96,9±4,4;95,5±5,2 e 96,1±4,7. Quando comparados estatisticamente, não foramobservadasdiferençasnessesvalores.

Atabela1tambémfornececomparac¸ãoestatísticados valoresfisiológicos dosanimaisentreosvaloresbasais,de oclusãoedereperfusãoemcadagrupo.

Verificamosqueenquantoovalorbasaldapressão arte-rialmédiafoide104,9±6,7mmHgnoGrupoC,essevalor diminuiupara36,9±3,9naoclusãoeaumentounovamente para 96,9±4,4 durante a reperfusão. Quando os valores dessegrupoforamcomparados,umadiferença estatistica-mentesignificativafoiencontradaentreovalordaPAMbasal eodeoclusão,bemcomoentreovalordeoclusãoeode reperfusão(p<0,001).Umadiferençasignificativatambém foiencontrada entreovalorbasale ovalordereperfusão (p<0,05).Noentanto,diferençasestatísticassemelhantes foram encontradas entre os valores basais, de oclusão e reperfusãodaPAMnosgruposDeT.

Enquanto o valor basal da frequência cardíaca (bpm) foi329,3±20,4noGrupoC,essesvaloresdiminuírampara 304,9±23,6naoclusãoepara311,2±27,3na reperfusão. Umadiferenc¸aestatisticamentesignificativafoiobservada entre os valores da frequência cardíaca na fase basal, de oclusão e de reperfusão (p<0,05). Nos grupos D e T, diferenc¸as estatísticassemelhantestambémforam encon-tradasentreosvaloresbasais, deoclusãoe dereperfusão dafrequênciacardíaca.

(6)

Tabela1 Peso,valoresdepressãoarterialmédia5minantesdaisquemiaeduranteaoclusãoereperfusão,frequênciacardíaca, temperaturacorporal,pH,PO2,PCO2,glicemiaehematócritosdetodososanimaisesuacomparac¸ãoestatística

Variáveis GrupoC(n=10) (Controle)

GrupoD(n=10) (Dexmedetomidina)

GrupoT(n=10) (Tiopental)

Valorp

Peso(g) 308,3±9,9 312,9±13,8 311,3±11,3 >0,05

Pressãoarterialmédia(mmHg)

Basal 104,9±6,7c,g _105,1_±_4,1c,g _105,8_±_5,5c,g _>0,05

Oclusão 36,9±3,9f _37,6_±_4,1f _37,3_±_3,9f _>0,05

Reperfusão 96,9±4,4 95,5±5,2 96,1±4,7 >0,05

Frequênciacardíaca(bpm)

Basal 329,3±20,4a _324,5

±19,2a _332,2

±21,1a _>0,05

Oclusão 304,6±23,6 304,6±24,9 304,6±28,2 >0,05 Reperfusão 311,2±27,3 311,2±22,8 311,2±26,6 >0,05

Temperaturacorporal(C)

Basal 37,89±0,17a _37,91_±_0,14a _37,82_±_0,11a _>0,05

Oclusão 36,92±0,14d _36,09_±_0,12d _36,71_±_0,15d _>0,05

Reperfusão 37,54±0,10 37,62±0,11 37,72±0,09 >0,05

pH

Basal 7,37±0,03 7,37±0,04 7,38±0,04 >0,05 Oclusão 7,21±0,07 7,23±0,05 7,20±0,06 >0,05 Reperfusão 7,34±0,04 7,35±0,06 7,36±0,07 >0,05

PO2(mmHg)

Basal 92,1±3,3c,g _94,4_±_3,9c,g _91,9_±_4,9c,g _>0,05

Oclusão 54,2±3,8e _52,9_±_4,6e _53,7_±_3,6e _>0,05

Reperfusão 77,2±4,2 76,8±5,1 77,4±4,4 >0,05

PCO2(mmHg)

Basal 35,7±1,6b,g _36,1

±0,9b,g _35,6

±1,3b,g _>0,05

Oclusão 40,2±1,2d _40,7_±_1,1d _40,6_±_0,9d _>0,05

Reperfusão 37,5±1,7 37,4±1,6 37,1±1,2 >0,05

Glicemia(mg.dL−1₎

Basal 135,4±2,7b,g _137,4_±_3,1b,g _138,4_±_2,4b,g _>0,05

Oclusão 142,9±1,6d _143,8_±_2,8d _144,1_±_2,2d _>0,05

Reperfusão 139,7±1,9 139,4±2,4 140,7±1,5 >0,05

HCT(%)

Basal 37,4±2,1 37,6±1,9 37,8±2,1 >0,05 Oclusão 37,5±2,4 37,5±2,3 37,5±1,8 >0,05 Reperfusão 38,6±1,9 38,8±2,2 38,5±2,4 >0,05

Diferençassignificativasentreosvaloresdafasebasaleduranteaoclusão.a_p_<_0,05,b_p_<_0,01_ec_p_<_0,001. Diferençassignificativasentreosvaloresduranteaoclusãoereperfusão.d_p_<_0,05_ee_p_<_0,01,f_p_<_0,001. Diferençassignificativasentreosvaloresnoinícioeduranteareperfusão.g_p_<_0,05,h_p_<_0,01,i_p_<_0,001.

significativafoiobservadaentreovalorbasaleode reperfu-são.Noentanto,diferenc¸asestatísticassemelhantesforam observadasentreosvaloresdatemperaturacorporalnafase basal,deoclusãoedereperfusãonosgruposDeT.

Verificamos que,enquanto o valor basalda pO2 foide

92,1±3,3mmHg no Grupo C, esse valor diminuiu para 54,2±3,8naoclusãoe atingiu77,2±4,2durantea reper-fusão.Quando osvalores desse grupo foramcomparados, umadiferenc¸aestatisticamentesignificativafoiencontrada entre o valor basal da pO2 e o valor de oclusão, bem

comoentreovalordeoclusãoeodereperfusão(p<0,001). Umadiferenc¸asignificativatambémfoiobservadaentreo valorbasaleovalordereperfusão(p<0,001).Novamente, diferenc¸asestatísticassemelhantesforamobservadasentre

osvaloresdapO2nafasebasal,deoclusãoedereperfusão

nosgruposDeT.

Verificamosqueenquanto o valor basaldapCO2 foide

35,7±1,6mmHg noGrupoC, essevalor atingiu 40,2±1,2 na fase de oclusãoe diminuiu novamentepara 37,5±1,7 duranteareperfusão.Quandoosvaloresdessegrupoforam comparados, uma diferenc¸a estatisticamente significativa foi encontrada entre os valores da pCO2 na fase basal e

na oclusão, bem como entre os valores na oclusão e na reperfusão (p<0,01).Uma diferenc¸a significativatambém foi observadaentre o valorbasal e o valor dereperfusão (p<0,05).Novamente,diferenc¸as estatísticassemelhantes foramobservadasentreosvaloresdapCO2nafasebasal,de

(7)

Grau 3

Graus histopatológicos

∗

Grau 2

Grau 1

Grau 0

2

1 345678910

Grupo controle Grupo dexmedetomidina Grupo tiopental

2

1 345678910 12345678910

Figura6 Resultados dosgraushistopatológicosnohipocampocornodeAmon1(CA1)Área:Grau0(amarelo)=semneurônios isquêmicos, Grau 1(verde)=presença de neurônios isquêmicos inferior a10%, Grau 2(azul)=presença de neurônios isquêmi-cos entre10-50%eGrau 3(vermelho)=presençade neurôniosisquêmicos superior a50%(*p<0,01entreos gruposCe Deos gruposCeT).

Observamos que enquanto o valor basal da glicemia foi de 135,4±2,7mg.dL−1 _no_Grupo _C, _esse_valor _atingiu

142,9±1,6nafasedeoclusãoe diminuiupara139,7±1,9 duranteareperfusão.Quandoosvaloresdessegrupoforam comparados, uma diferença estatisticamente significativa foiencontradaentreosvaloresdaglicemianafasebasalena oclusão,bemcomoentreosvaloresdeoclusãoede reper-fusão(p<0,01).Houveumadiferençasignificativaentreo valor basal e o valor de reperfusão (p<0,05). Diferenças estatísticassemelhantesforamobservadasentreosvalores daglicemiana fasebasal,deoclusãoe dereperfusãonos gruposDeT.

No Grupo C, enquanto o valor percentual de hemató-crito (HCT)na fasebasal foi de 37,4±2,1,esse valor foi de37,5±2,4nafasedeoclusãoede38,6±1,9nafasede reperfusão.Nãohouvediferenc¸aestatisticamente significa-tiva entreos valores de HCTna fase basal, deoclusão e dereperfusão(p>0,05).Diferenc¸asestatísticas semelhan-tesforamobservadasentreosvaloresdeHCTnafasebasal, deoclusãoedereperfusãonosgruposDeT(tabela1).

Graushistopatológicos

Osgraushistopatológicos dostrêsgrupos estão apresenta-dos na figura 6. De acordo com o escore histopatológico, houve isquemia em todos os animais do Grupo C. Não houveisquemiacerebral em quatroanimaisdoGrupo De em três animais do Grupo T, enquanto isquemiacerebral deGrau1 foi observadaem doisanimais doGrupo C,em quatroanimaisdoGrupoDeemcincoanimaisdoGrupoT. IsquemiacerebraldeGrau2foiobservadaemtrêsanimais doGrupoCeemapenasumanimaldoGrupoDedoGrupoT. IsquemiacerebraldeGrau3foiobservadatambémemtrês animaisdoGrupoCeemapenasumanimaldoGrupoDedo GrupoT.

Nãoobservamosdiferençaestatisticamentesignificativa entreosgrupos D eTem relaçãoaosgraus histopatológi-cos(p>0,05).Noentanto,umadiferençaestatisticamente significativafoiobservada entreosgrupos Ce D(p<0,05) e entre os grupos C e T (p<0,01) em relação aos graus histopatológicos.

Asimagensmicroscópicasdosgrausobtidospormeiodo examehistopatológicosãoapresentadasnafigura6(Grau0, Grau1,Grau2eGrau3).

Resultadosestereológicos

A figura 7 mostra a densidade numérica dos neurônios necróticosnogrupocontroleenosgrupostratadoscom dex-medetomidinaetiopental.Nesteestudo,observamosquea

Densidade numérica Densidade numérica

0,00039 0,00040 0,00041 0,00042 0,00043 0,00044 0,00045 0,00046 0,00047 0,00048

Controle (Grupo C)

Tiopental (Grupo T) Dexmedetomidina

(Grupo D)

(8)

Densidade numérica

0,00000 0,00010 0,00020 0,00030 0,00040 0,00050 0,00060

Densidade numérica Controle

(Grupo C)

Tiopental (Grupo T) Dexmedetomidina

(Grupo D)

Figura8 Densidadenuméricadosneurôniosintactosdogrupo controleedosgrupostratadoscomdexmedetomidinae tiopen-tal.

médiadadensidadenuméricadosneurôniosnecróticosfoi muitoaltanogrupocontrole(0,00047n.␮m−3₎_e_menor_nos grupostratadoscomdexmedetomidina(0,00044n.␮m−3₎_e tiopental(0,00044n.␮m−3_).

A figura 8 mostra a densidade numérica dos neurônios intactosnogrupocontroleenosgrupostratadoscom dex-medetomidinaetiopental.Onúmerodeneurôniosintactos foi 0,00055n.␮m−3 _no _grupo _tratado _com dexmedetomi-dina, 0,00053n.␮m−3 _no _grupo _tratado _com _tiopental _e 0,00038n.␮m−3₎_no_grupo_controle.

Discussão

Para criar um modelo experimental de isquemia cerebral maisrealista,váriastécnicas22,25 _foram_elaboradas_a_partir

deváriosgruposdeanimais.21---25_Em_nosso_estudo,

preferi-mosusarratos porrazõesóbvias:seu sistemacirculatório cerebralé muitosemelhanteaodos humanose esses ani-maisestãoprontamentedisponíveisesãofinanceiramente acessíveis.

Neste estudo, a região cervical dos ratos em posição supinafoiraspadae olocalcirúrgicofoiesterilizado.Suas cabeçasforamligeiramenteestendidaseaincisãocirúrgica foifeitanalinhamédiapré-traqueal.Aoatingiratraqueia,a artériacarótidadireitanaregiãoposterolateraldatraqueia, o nervo vago e o plexo simpático cervical foram manti-dos,exploradosefixadoscomsuturaparaserempinçados posteriormente. Cinco minutos após a administração de 30unidadesdeheparinaparaanticoagulação,3-5mLde san-gueforamrecolhidosdaartériafemoraldemodocontrolado atravésdeinjetorparaproduzirhipotensãohemorrágica.A artériacarótidafoi ocluídacompinça vascularpor 45min quandoaPAMatingiu35mmHg.Duranteesseperíodo,aPAM foimantidaem35-40mmHg.Aspinçasforamremovidasno fimdoperíodoeareperfusãocerebralfoiobtidapor90min. Naprática clínica, aimportância daisquemialevou os pesquisadores a criar e desenvolver modelos experimen-taisdeisquemiacerebral.Váriosmodelosexperimentaisde isquemiatotalouregional,completaouincompleta, perma-nenteoutemporáriaforamproduzidos.

Os modelos experimentais podem causar uma isque-mia permanente ou transitória. Entre os métodos usados nomodelo,aembolizac¸ãoendovascularouligadura extra-vascular pode ser usada e a oclusão da artéria cerebral média (ACM) pode ser induzida por meio de coagulac¸ão bipolar.24---29 _Com _a _técnica _de _embolizac_¸ão _{endovascular,}

umaisquemiafocalpermanente podeser obtida sem cra-niectomia;contudo,éimpossível determinaralocalizac¸ão da embolia e, em geral, áreas de infarto multifocais são desenvolvidasemdiferenteslarguraselocalizac¸ões.27_Com

as técnicas de ligac¸ão extravascular, obter umaisquemia focale permanenteérelativamentedifícilemuitas vezes requerprocedimentosinvasivos.28,29

AoclusãodaACMemratoslevaàformac¸ãodeisquemia cerebralfocalseguidadeinfartodaregião.AoclusãodaACM vemsendoamplamenteusadadesde1975.27_Esse_modelo_foi

usadomuitasvezesem estudosdeisquemiacerebralfocal ejáestácomprovado.24---29

Para eliminar a confusão que pode ocorrer durante a interpretac¸ão dos resultados obtidos a partir de uma isquemia cerebral incompleta, osanimais dos três grupos receberamosmesmosagentesanestésicosatéofimda oclu-sãounilateraldaartériacarótidacomum(fimdaisquemia). Todososanimaisemnossoestudoforamsubmetidosà anes-tesiacomisofluranoatéofimdaoclusãounilateraldaartéria carótida comum devido a relatos em estudosque indica-vamqueisofluranonãotemefeitoprotetorapósaisquemia cerebralincompleta.

Entreostrêsgruposdesteestudo,nãohouvediferenc¸a estatísticaentreapressãoarterialmédia,afrequência car-díaca,atemperaturacorporal,o hematócrito,aglicemia, o pO2, o pCO2 e o pH nas fases basal antesdaisquemia, de oclusão e de reperfusão depois da isquemia. O fato de a média dos valores fisiológicos dos animais ter sido semelhantena fasebasal,deoclusãoedereperfusão pós--isquemiaéumindicadordahomogeneidadedosgrupos.Em umasérie de estudos,osvalores basais dos grupos foram semelhantes.14,15,20_Por_exemplo,_em_estudo_que_comparou

lesão isquêmicacerebral focal precoceem ratos com tio-pentalemetoexitaleoscontrolescompentobarbital,Cole et al.14 _descobriram _que _os _valores _basais _de _pH, _PaO2,

PaCO2,PAM,níveisdehematócritoeglicemiaforam seme-lhantesemtodososquatrogruposavaliados.

Por outro lado, Drummond et al.11 _não _conseguiram

detectar quaisquer diferenc¸as nos parâmetrosfisiológicos basaisnosquatrogruposdeseuestudo,noqualcompararam aspropriedadesprotetorascerebraisdeetomidato, isoflu-ranoe tiopental.Osresultados acimaparecemcorroborar osresultadosdopresenteestudo.

Nesteestudo,observamosque osvaloresdaPAM, tem-peratura corporal, ritmo cardíaco, pH e PO2 estavam significativamente diminuídos na oclusão e voltaram a se elevarnareperfusãonostrêsgrupos,emcomparac¸ãocomos valoresbasais.Noentanto,osvaloresglicêmicosedaPCO2 estavam elevados na oclusão e diminuíram novamentena reperfusãonostrêsgrupos,emcomparac¸ãocomosvalores basais.

Kuhmonen et al.30 _avaliaram _o _efeito _de

(9)

isquemiaemambososgrupossubmetidosàoclusão tempo-ráriaepermanente;contudo,opHeatemperaturacorporal permaneceramiguais,masaglicemiaaumentou.

Engelhard et al.31 _relataram _que, _nos _dois _grupos _de

estudoe umdecontrole, osvaloresdaPAM edaglicemia diminuíram na isquemia em comparac¸ão com os valores basais, mas aumentaram novamente na reperfusão. O nível depCO2 aumentouem relac¸ãoao valor basale, em seguida,diminuiuparaovalorbasalduranteareperfusão. Engelhardetal.,32_em_outro_estudo,_avaliaram_os_efeitos_de

dexmedetomidina(␣-2agonista)sobreasconcentrac¸õesde neurotransmissores cerebraisdurante a isquemiacerebral em ratos. Os autores demonstraram que o valor da PAM diminuiunaisquemiaemcomparac¸ãocomovalorbasale, emseguida,voltouaelevar-senareperfusão.

Jolkkonenetal.15 _avaliaram_em_estudos_in_vitro_os

efei-tosdedexmedetomidina,NBQXeCGS-19755apósaoclusão e reperfusão da artéria cerebral média de acordo com o volumedeinfarto.Elesadministraramporvia intravenosa deNaCla0,9%aogrupodecontrole.Osautores descobri-ramqueosvaloresbasaisdaPAM,PO2,PaCO2,pHeglicemia eramsemelhantesemtodososquatrogruposequeaPO2e PaCO2tambémdiminuíram duranteaoclusãoereperfusão em todosos grupos, enquanto seelevaramnogrupo dex-medetomidina.Osresultadosdesteestudoeosdosestudos mencionadosacimaestãoparcialmenteemconformidade.

A causa da isquemia cerebral é o aumento da concentraçãode catecolaminasna circulação enoespaço extracelular.Asintervençõesquereduzemotônussimpático melhoramoresultadoneurológico.33,34 _Portanto,_um

trata-mentoadministradocomagentesquereduzemaliberac¸ão denoradrenalinanocérebro(i.é,␣2-agonistas)pode forne-cerprotec¸ãocontraosefeitosnocivosdaisquemiacerebral. Váriosestudosdemostraramquedexmedetomidinaaumenta a sobrevida neuronal em isquemia transiente focal ou globalem ratos.16,30,35_O_mecanismo_do_efeito

neuroprote-tor dos ␣2-agonistas ainda não foi esclarecido. Engelhard etal.demonstraramquedexmedetomidina nãosuprimeo aumentoextracelulardecatecolaminasnocérebrodurante a isquemia e argumentaram que o efeito neuroprotetor de dexmedetomidina é resultante damodulac¸ão do equi-líbrioentreproteínaspró-apoptóticaseantiapoptótica.31,32

Muitosestudosmostraramqueosagonistasdosreceptores ␣2-adrenergicosdiminuemalibertac¸ãode neurotransmisso-resexcitatórios(i.e.,glutamato).36,37_Como_sabemos,_níveis

elevadosdeglutamatodespolarizamamembrananeuronal epermitemqueocálcioentrena célula.Issodesencadeia umasériedeacontecimentosqueprovocamdanoscelulares. Portanto, os agentesque reduzem a libertac¸ão de gluta-matosãoconsideradosneuroprotetores.Observou-sequea administrac¸ãode dexmedetomidina em isquemiacerebral focalreduzo volumedoinfartoem40%nocórtexecausa mínima hiperglicemia e hipotensão.15 _Em _isquemia

cere-bral parcial, observou-seque, por meioda administrac¸ão dedexmedetomidina,houveumdecréscimo donível plas-mático de catecolaminas e melhoria histopatológica mais acentuada em comparac¸ão com os controles,a depender da dose.16 _Uma _diminuic_¸ão _de _31% _no _córtex _e _de _20%

nocorpo estriado foi relatada novolume doinfarto após oclusão transiente (15␮gkg−1₎ _em _ratos _que _receberam umadose elevadade dexmedetomidina.17 _Relatou-se _que

durante a isquemiacerebral as catecolaminas circulantes diminuíram, enquanto asconcentrac¸ões de noradrenalina e glutamato no cérebro permaneceram inalteradas com o uso de dexmedetomidina.18 _Além _disso, _relatou-se _que

dexmedetomidinatemumefeitoneuroprotetornoperíodo neonatal e que previne lesões excitotóxicas no córtex e massabranca.19 _{Similarmente,}_há_muitos_estudos_que

indi-cam que os barbitúricos reduzem a propagac¸ão da lesão cerebralresultantedeisquemiacerebralfocaltransitória. Enquantoalgunspesquisadoresrelataramquetiopentaltem umefeitoprotetor,14,20_outros_relataram_que_tiopental_não

temefeitosprotetores.21,38

Este estudo foi desenhado para examinar se tiopen-tal e dexmedetomidina, que estão entre os anestésicos intravenosos, têm efeitos protetores cerebrais em isque-miacerebralfocalemratosequaldosmedicamentostemo efeitomaisprotetor.

Deacordocomoescorehistopatológico,houveisquemia em todososanimaisdo grupocontrole. Nãohouve isque-miacerebralemquatroanimaisdogrupodexmedetomidina eem três animaisdogrupo tiopental. Enquanto isquemia cerebraldeGrau1estevepresenteemdoisanimaisdogrupo controleeem quatroanimaisdogrupodexmedetomidina, observamosquecincoanimaisdogrupotiopental apresen-taramisquemiacerebral deGrau 1.Isquemia cerebral de Grau 2 foi observada em três animais do grupo controle e apenas em um nos grupos dexmedetomidina e tiopen-tal.Aindaassim,Grau3isquemiacerebral foiencontrado emtrêsanimaisdogrupocontroleeemapenasumanimal tantodogrupodexmedetomidinaquantodogrupotiopental. Nãohouvediferençaestatisticamentesignificativaentreos gruposdexmedetomidinaetiopentalemrelaçãoaosgraus histopatológicos. No entanto, houve uma diferença entre ogrupo controle e essesdois grupos (dexmedetomidina e tiopental).

Cole et al.14 _usaram ₈₀ _ratos _machos, _6-20 _semanas,

375-425g,em seu estudo,noqual compararamtiopental, metoexital e pentobarbital nos controles em lesão isquê-micacerebral focal precoce. Durante esseestudo, o EEG foicontinuamenteregistradopor meiodeagulhasde pla-tinacolocadasemconfiguraçãobitemporal.Umregimede medicaçãoemduasfasesfoiadministradoaosratos.A pri-meirafasedoestudo (traçadodesurto-supressãonoEEG) foifeitaem 40ratos. Cadagrupocontinha10 ratos. NaCl a0,9%foi administradapor viaintravenosaaoscontroles. Comoresultadodessafase,ovolumedelesãocerebralfoi semelhantenosgruposcontrole(133±17mm3_),_metoexital (126±19mm3₎ _e _{pentobarbital} ₍₁₃₀

±17mm3_). _Contudo, umvolumeinferiordelesãocerebralfoiobservadonogrupo tiopental (88±14mm3_). _Em _outras _palavras, _observou-se quetiopentalapresentouumefeitomaisprotetorque redu-ziuo volumedalesãocerebral.Em contraste,nasegunda fasedoestudo,feitocombarbitúricosaumadosede40%, houve reduc¸ão significativa do volume de infarto apenas nogrupo tratadocommetoexital, entreosgrupos criados demodo semelhante.Comoresultado dessa segundafase doestudo, ovolumedelesãocerebralfoisemelhantenos grupos controle (124±22mm3_), _tiopental ₍₁₁₈

(10)

Drummond etal.21 _compararam _as_propriedades

prote-torascerebraisdeetomidato,isofluranoe tiopental.Após a inserc¸ão de cateter vascular, os autores dividiram em quatrogrupos os ratos machos, entre 350-400g, com 16-20 semanas e espontaneamente hipertensos. Oito ratos receberamtiopentalIV (25mg.mL−1),oitoreceberam eto-midato(125mg.mL−1₎_e_oito_receberam_isoflurano._O_grupo decontrolerecebeuhalotanoa0,92%. Ovolumedelesão cerebralfoi de99±13mm3 _no_grupo_halotano_(controle), 56±10mm3_no_grupo_tiopental,₁₃₉

±14mm3_no_grupo iso-flurano e 145±11mm3 _no_grupo _etomidato._O _volume_de lesãocerebralfoisignificativamentemenornogrupo tiopen-talemcomparac¸ãocomtodososgrupos.Emoutraspalavras, observou-sequetiopentalapresentouoefeitomaisprotetor quereduziuovolumedelesãocerebral.

Elsaesser et al.39 _{administraram} _halotano _a ₃₀ _ratos

Sprague-Dawley, induziram uma oclusão da artéria cere-bralmédia.Elestambémadministraramporviaintravenosa dosesbaixaealtadetiopentalaosoutrosdoisgrupose ava-liaramovolumedeinfartoapós trêshoras dereperfusão. Quando comparadas com os controles, os autores desco-briramqueadosebaixadetiopentalreduziuovolumede infartoem28%eadosealtadetiopentalreduziuovolume deinfartoem29%.Osautoresindicaramquetiopentaltem efeitoprotetorcerebralequenãohánecessidadededoses extremamenteelevadasparafornecertalprotec¸ão.

Xue et al.40 _induziram _isquemia _cerebral _por _meio _do

modelo deprivação de oxigênio-glicemia(POG)em fatias docórtexcerebralderatosSprague-Dawley,entre90-120g. Elescompararam osefeitos decetamina,midazolam, tio-pentalepropofolnessaisquemiacerebral.Aavaliaçãodas fatiasfoifeitacomométododeElisa.Ospesquisadores des-cobriramqueessesquatroanestésicosintravenosos diferen-testêmefeitosdiferentes:dosesbaixasealtasdecetamina inibemalesãoinduzidaporPOG;dosesaltasdemidazolam (10␮mol.L−1₎_e_tiopental₍₄₀₀_␮mol.L−1₎_sustentam parcial-menteessainibiçãoe,novamente,dosesaltasdepropofol (100␮mol.L−1₎_também_promovem_essa_inibic_¸ão._Como con-clusão,os autores relataram que cetamina, midazolam e tiopental em doses altas têm efeitos neuroprotetores em lesãoinduzidaporPOGemfatiascorticaisderatos.

Lianhua et al.41 _expuseram _machos _{Sprague-Dawley} _a

24h de reperfusão e 3h de oclusão da artéria cerebral média. Em seguida, comparam o volume de infarto nos cérebrosdos ratos ao administrar midazolam, tiopental e propofol.Osresultadosneurológicosforamavaliadoscomo usodeumsistemadeclassificac¸ãode0-5.Elesobservaram queograudeisquemiafoirelativamentebaixonosratosque receberammidazolamepropofol.Portanto,elesrelataram quemidazolamepropofoltêmefeitos protetorescontraa lesãodereperfusão,masquetiopentalnãoapresentaesse efeitoprotetor.

Em conclusão, avaliamos histopatologicamente se tiopental e dexmedetomidina estão entre os agentes anestésicosintravenososqueapresentamefeitosprotetores cerebraisemisquemiacerebralfocalemratos.Observamos quetiopentaledexmedetomidinasãomaisneuroprotetores em comparac¸ão comos controles.Mostramos histopatolo-gicamenteem modelo experimental de isquemiacerebral focal em ratos que dexmedetomidina e tiopental têm efeitosprotetorescerebrais.Noentanto,aprecisãoclínica dessesefeitosaindanãoestáesclarecida.Estudosadicionais

são necessários para definir o uso dedexmedetomidina e tiopental em populac¸ões de pacientes apropriadamente selecionadoseprocedimentosespecíficos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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