Sobrevida hospitalar após a alta de neonatos doentes transportados por ambulância terrestre ou aérea para um centro terciário.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Hospital

survival

upon

discharge

of

ill-neonates

transported

by

ground

or

air

ambulance

to

a

tertiary

center

夽

Jorge

Luis

Alvarado-Socarras

a,b,∗

,

Alvaro

Javier

Idrovo

c

e

Anderson

Bermon

d

a_Unidade_de_{Neonatologia,}_Departamento_de_Pediatria,_Fundación_{Cardiovascular}_de_Colombia,_{Floridablanca,}_Colômbia b_{Organización}_{Latinoamericana}_para_el_Fomento_de_la_{Investigación}_en_Salud_(Olfis),_Bucaramanga,_Colômbia

c_Departamento_de_Saúde_Pública,_Faculdade_de_Medicina,_Universidad_Industrial_de_Santander,_{Floridablanca,}_Colômbia d_Departamento_de_{Epidemiologia,}_Fundación_{Cardiovascular}_de_Colombia,_{Floridablanca,}_Colômbia

Recebidoem30demarçode2015;aceitoem24dejulhode2015

KEYWORDS

Ambulance; Ground; Air; Transport; TRIPS

Abstract

Objective: Toevaluate thedifferences inhospitalsurvivalbetweenmodesoftransporttoa tertiarycenterinColombiaforcriticallyillneonates.

Methods: Observationalstudyofseriouslyillneonatestransportedviaairorground,who requi-redmedicalcareatacenter providinghighlycomplexservices.Dataonsociodemographic, clinical,theTransportRiskIndexofPhysiologicStability(TRIPS),andmodeoftransportwere collected.Patients weredescribed, followed by abivariateanalysis with condition(live or dead)attimeofdischargeasthedependentvariable.AmultiplePoissonregressionwithrobust variancemodelwasusedtoadjustassociations.

Results: A total of 176 neonates were transported by ambulance (10.22% by air) over six months.Thetransportdistanceswerelongerbyair(median:237.5km)thanbyground(median: 11.3km). Mortalitywas higheramong neonates transportedby air (33.33%) thanby ground (7.79%).Nodifferencesinsurvivalwerefoundbetweenthetwogroupswhenadjustedbythe multifactorialmodel.Aninteractionbetweenmode oftransportanddistancewasobserved. Livehospitaldischargewasfoundtobeassociatedwithclinicalseverityuponadmittance,birth weight,hemorrhagingduringthethirdtrimester,andserumpotassiumlevelswhenadmitted.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.010

夽 _Como_citar_este_artigo:_{Alvarado-Socarras}_JL,_Idrovo_AJ,_Bermon_A._Hospital_survival_upon_discharge_of_ill-neonates_transported_by_ground

orairambulancetoatertiarycenter.JPediatr(RioJ).2016;92:276---82.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:jorgealso2@yahoo.com,jorgealvarado@fcv.org(J.L.Alvarado-Socarras).

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Conclusions: Modeoftransportwasnotassociatedwiththeoutcome.InColombia,accessto medicalservicesthroughairtransportisagoodoptionforneonatesincriticalcondition.Further studieswoulddeterminetheoptimumdistance(timeoftransportation)toobtaingoodclinical outcomesaccordingtypeofambulance.

4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Ambulância; Terrestre; Aérea; Transporte; TRIPS

Sobrevidahospitalarapósaaltadeneonatosdoentestransportadosporambulância terrestreouaéreaparaumcentroterciário

Resumo

Objetivo: Avaliarasdiferenc¸asnasobrevidahospitalarentreosmodosdetransporteparaum centroterciárionaColômbiaparaneonatosgravementedoentes.

Métodos: Estudoobservacionaldeneonatosgravementedoentestransportadosporarouterra queprecisamdecuidadosmédicosemumcentroqueofereceserviçosaltamentecomplexos. Foramcoletadosdadossociodemográficos,clínicos,sobreoÍndicedeRiscodaEstabilidade Fisi-ológicanoTransporte(TRIPS)eomeiodetransporte.Ospacientesforamdescritosesubmetidos aumaanálisebivariadaeavariáveldependentefoiacondição(vivooumorto)nomomentoda alta.UmaregressãomúltipladePoissoncommodelodevariânciarobustafoiusadaparaajustar asassociações.

Resultados: Foramtransportados176neonatosporambulância(10,22%peloar)aolongodeseis meses. Asdistânciasforammaiorespeloar(mediana:237,5km)doqueporterra(mediana: 11,3km).Amortalidadefoimaisaltaentreneonatostransportadospeloar(33,33%)doquepor terra(7,79%).Nãoforamencontradasdiferençasnasobrevidaentreosdoisgruposapósoajuste comomodelomúltiplo.Foiobservadaumainteraçãoentreomeiodetransporteeadistância. Aaltahospitalarcomvidafoiassociadaàgravidadeclínicanainternação,aopesoaonascer,à hemorragiaduranteoterceirotrimestreeaosníveisdepotássiosériconainternação.

Conclusões: Omeio detransportenão foi associadoao resultado. NaColômbia,oacesso a serviços médicos portransporteaéreo é uma boaopção para neonatos em condições críti-cas.Estudosadicionaisdeterminariamadistânciaideal(tempodetransporte)paraobterbons resultadosclínicosdeacordocomotipodeambulância.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Otransporteéumimportantefatornagarantiadecuidados médicosdequalidadeparapacientesneonataisquenãotêm aoportunidadedeobterumcuidadoidealoucujapatologia écomplexa.1_Isso_ocorre_porque_a_{infraestrutura}_necessária

paratrataressespacientesnemsempreestádisponívelnas áreasemquenasceram.Paraumsistemadesaúde,serviços eficazesdeambulância(terrestreeaérea)poderão forne-cerummeiodemelhoraroacessoaserviçosdesaúde.Isso éimportanteporque,segundoCampbelletal.,oacesso a cuidadosclínicosesuaeficáciasãoosfatoresrelacionados àqualidadedosserviços.2

Emtodoomundo,otransporteporambulânciaséa pri-meira linhade resposta de traslado de pacientescríticos entrehospitais.Muitosdesses pacientessãotransportados por terra, ao passo que os servic¸os de transporte aéreo médicotêmsidousadosporpacientescríticosqueexigem cuidadoimediatoouquandoasdificuldadesgeográficas limi-tam o acesso por terra.3 _Vários _estudos _sobre _transporte

aéreoforamfeitosempaísesdesenvolvidos,principalmente nos Estados Unidos, no Canadá e nos da Europa. Mesmo

assim, as evidências sobre esse assunto são escassas em países em desenvolvimento.4 _Nesses _países, _as

dificulda-dessociaisestãorelacionadasagrandesdesigualdadesnos serviçosde saúde. Além disso, características geográficas poderiamlimitaraprestaçãodeserviçosdesaúde,incluindo cuidadosprimários.5

Para abordar esses problemas de acessibilidade geo-gráfica, países como os Estados Unidos têm políticas desenvolvidasdirigidas a esforc¸ospara melhoraro acesso e eliminar as disparidades na assistência médica, com a eficiênciacomo prioridade.6_Exemplos_como_esses_não_são

adequadosparaaColômbia.Trêscadeiasmontanhosas cor-tamopaísetornamasdistânciasentreasregiõesmaiores doqueemoutrospaísesnoquedizrespeitoaotransporte terrestre.Alémdisso,umestudorecentesobreascondic¸ões dasrodoviasdaColômbiarelatouaexistênciade128.000km nopaís(75%pavimentadas)eapenas35%delasestavamem boascondic¸ões.7_Além_disso,_durante_a_estac_¸ão_das_chuvas,

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precisavamdecuidadosmédicos especializadosem hospi-taismaiscomplexos.Todosessesmotivosfavorecemaopc¸ão de transporte aéreo. Em servic¸osde saúde, o transporte aéreo de pacientes para as principais cidades (Bogotá e Medellín)érelativamentefrequenteemcompanhiasaéreas comerciais,9 _porém _as _ambulâncias _aéreas _{especializadas}

sãoescassas.

Paramelhorarosindicadoresdesaúde,omodode trans-porteeaexperiênciadaequipedetransporteprecisamser consideradosmeiosparaencurtarotempodetransportee manteraestabilidadeclínicados pacientes.NaColômbia, nomomentodesteestudo, o transporteaéreo e o terres-tre não apresentavam relações contratuais com hospitais dedestinoeosmédicoseenfermeirosespecializados esta-vamdisponíveisexclusivamenteparaotransporteaéreo.O mododetransporte é maisrelevanteparapacientes neo-nataiscríticosenviadosparaoshospitaiscomaltonívelde complexidade.Ademais,osdadosdetodoomundoindicam queamortalidadeneonatalreduziumaislentamentedoque amortalidadedemãesecriançasentreummêsecincoanos eéaindamaisproblemáticaempaísescommaiorcargade doença. Assim,a avaliação de fatores que determinam a sobrevivência,comoomododetransporte,éumavariável quedeveserexploradaempaísesemdesenvolvimento.

Emumestudoanterior,exploramosasvariáveisclínicas associadasàmortalidadeintra-hospitalar,masnãoosfatores relacionadosaoacesso.10_Este_estudo_explora_a_hipótese_de_o

transporteaéreoouterrestreeadistânciapercorridaentre olocaldeorigemeohospitalespecializadoestarem associa-dosàsobrevidahospitalardeneonatosgravementedoentes nonordeste daColômbia. Considerando suas característi-casgeográficas, essaregião éumbomexemplo deacesso limitado.11

Métodos

Umestudoobservacionalfoifeitoparacompararasobrevida hospitalardetodososneonatosdoentestransportadospara a Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) por trans-porteterrestreeaéreoemseismeses.Essafoiumaamostra deconveniênciaadequadaparaexplorargrandesdiferenças entretipos detransporte por ambulância.Os dados cole-tados e incluídos no estudo foram obtidos de registros institucionaiseletrônicos e umarquivocom variáveis adi-cionais específico. Todos os neonatos participantes foram hospitalizadosnaUnidadedeTerapiaIntensivaNeonatal.A FCVéumainstituiçãoprivadaqueprestaserviçosaltamente complexosapacientescomdoençascardiovasculares, neu-rológicas e perinataisouque precisam detransplantes. A instituiçãoé certificada pelaJointCommission Internatio-nal.OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadaFCV.

Variáveis

A variável de resultado foi a alta do hospital com vida (sim/não). As variáveis independentes incluíram dados e informac¸ões clínicos e sociodemográficos relacionados ao município do qual os neonatos foram enviados. As variá-veisclínicasforam:idadegestacional(semanas),peso (g), sexo(masculino/feminino),índicedeApgar,frequência car-díaca(batidas/minuto), pressãoarterial (mmHg)e estado

ácido-básico (pH) no momento da internac¸ão. Outras variáveis avaliadas foram defeitos congênitos (sim/não), cardiopatias (sim/não), hemorragia cerebral (sim/não), falênciarenal(sim/não,≥1,5mg/dL)egraudegravidade apósotransportedeacordocomoÍndicedeRiscoda Estabi-lidadeFisiológicanoTransporte(TRIPS).12_Esses_dados_foram

obtidosdasanálisesfeitasnohospital.

Também foram obtidas informac¸ões sobre o tipo de previdência social (contributiva, subsidiada ou não segu-rado), recursos humanos na ambulância (clínico geral, médicorural,especialista,enfermeirocredenciado, enfer-meiro auxiliar ou outro), tipo de suporte de ventilac¸ão (câmara laminar, cânula nasal, ventilador ou não neces-sário), uso de vasopressores na ambulância durante o transporte (sim/não), eventos adversos durante o trans-porte (sim/não, tipo de evento) e município de origem. O município de origem foi usado para calcular a dis-tância de carro (km) para o hospital com a ferramenta gratuita http://distancescalculator.com/. Também foram obtidosdadosrelacionadosaidade,históricoclínicoe con-trolematernopré-natal.

Modelosestatísticos

Primeiramente, asvariáveis foram descritas com percen-tuais ou tendência central e dispersão, de acordo com a distribuição observada com relação a cada variável. Então,paracadaumadasvariáveisindependentes,oteste qui-quadrado, o teste exato de Fisher ou o teste de Mann-Whitney foramusados para compararpacientes que receberamaltahospitalarcomvidacomaquelesque fale-ceram.Oefeitodamodificaçãodainteraçãoentreotipode ambulância (terrestre/aérea)e a distânciado hospitalde origematéaFCVfoiavaliadoelevaram-seemconsideração valores de p<0,15 como estatisticamente significativos.13

Porfim,aregressãodePoissoncomvariânciarobusta14 _foi

usadaparaestimaraassociac¸ão(taxasdeprevalência)entre variáveis independentes e a situac¸ão (vivo/morto) ao ser liberadodaFCV.Todasasanálisesforamfeitascomo soft-ware de estatística Stata 13 (Stata Corporation, College Station,TX,USA).

Resultados

De176pacientesparticipantes,154(87,5%)receberamalta hospitalarcomvidae158(89,87%)foramtransportadospor terra,com92,21%quereceberamaltahospitalarcomvida. Dos18pacientestransportadospeloar, 66,67%receberam altahospitalarcomvida.Atabela1apresentaas caracterís-ticasdospacientesdeacordocomasdistânciaspercorridas deambulânciaeomododetransporte.Foiencontradauma diferença nas distânciaspercorridas do local deorigem à FCVentrepacientescomesemdoençascongênitas---179km (Q25=10,4eQ75=344)paraoprimeirogrupoe11,3km(Q25 = 10,4 e Q75=214) para o segundo. Não houve diferença

entrepacientes comcardiopatia congênita (p=0,19). Dis-tâncias maiores foram observadas entre neonatos com previdência socialsubsidiadae semo suporterespiratório necessário.

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Tabela1 Principaiscaracterísticasdosneonatosincluídosnoestudodeacordocomomeiodetransporteeadistânciaentre ohospitaldeorigemeaFCV

Variáveis Distância Meiodetransporte ValordeP

Mediana Mín-Máx Valor

deP

Transporte terrestre

% Transporte

aéreo

%

Vivonaalta 62,00 0-1126 0,99 142 89,87 12 66,67 0,01

Sexo

Masculino 130,36 0-701 0,98 102 64,56 8 44,44 0,08

Feminino 134,33 0-1126 56 35,44 10 55,56

Idadegestacional

<28semanas 98,43 0-513 0,84 17 10,76 1 5,56 0,97

28a32semanas 117,17 0-506 15 9,49 1 5,56

32a35semanas 122,75 0-660 38 24,05 5 27,78

35a38semanas 127,46 0-701 30 18,99 4 22,22

>38semanas 153,00 0-1126 58 36,71 7 38,89

Pesoaonascer

Menosde1.000g 101,00 0-513 0,64 17 10,76 1 5,56 0,44

Entre1.000e1.500g 134,35 0-506 10 6,33 3 16,67

Entre1.500e2.500g 111,74 0-456 43 27,22 4 22,22

Maisde2.500g 146,85 0-1126 88 55,70 10 55,56

Previdênciasocial

Contributiva 57,5 0-513 <0,001 57 36,08 5 27,78 0,51

Subsidiada 184,3 0-1126 82 51,9 12 66,67

Outrotipo 116,1 0-456 19 12,03 1 5,56

Recursoshumanosnaambulância

Especialista 119 0-214 0,87 5 3,2 4 22,22 0,01

Outro 133 0-1126 152 96,8 14 77,78

Doenc¸acongênita 214,70 0-701 0,01 25 15,82 6 33,33 0,06

Doenc¸a

cardiopulmonar congênita

224,35 0-620 0,24 6 3,80 2 11,11 0,19

Suporterespiratório

Ventilador 268 10-589 <0,001 5 3,16 14 77,8 <0,001

Câmaralaminarou cânulanasal

91 0-660 130 82,3 2 11,1

Nãonecessário 247 0-1126 23 14,6 2 11,1

Doenc¸amaterna 115,23 0-620 0,44 35 22,15 6 33,33 0,29

Doenc¸anagravidez 110,37 0-620 0,09 49 31,01 4 22,22 0,43

Doenc¸auterina 137,00 10,4-456 0,59 9 5,70 0 0,00 0,60

Fatorderiscomaterno 131,62 0-589 0,55 43 27,22 6 33,33 0,59

Semcuidadopré-natal 170,16 0-589 0,14 12 7,59 4 22,22 0,06

Eventosadversos durantea transferênciaa

78,60 0-660 0,66 28 17,72% 2 11,11 0,74

TRIPS - - 13 (5-46)b ₃₁ _(5-58)b _<0,001

Distânciaemkm - - 11,3 (10-179)b _237,5 _(10-1126)b _<0,001

TRIPS,ÍndicedeRiscodaEstabilidadeFisiológicanoTransporte.

a _Falta_de_acesso_intravenoso_(n₌_17),_deslocamento_do_tubo_endotraqueal_(n₌_4),_extubac_¸ão_acidental_das_vias_aéreas_(n₌_3),

neces-sidadedeintubac¸ão(n=2)eoutro,comopneumotóraxeparadacardíaca(n=5).

b _Quartis_Q

25-Q75.

em comparac¸ão comotransporte aéreo,commediana de 11,3km(Q25=10,4eQ75=174)paraoprimeirogrupoe237 (Q25=214eQ75=506)paraosegundo(fig.1).Essadiferenc¸a estava relacionada a problemas de acessibilidade geográ-ficasuperadosapenascomtransporteaéreo.Foiobservado

umTRIPS de 13 (Q25=6 e Q75 = 29) parapacientes

trans-portados porterra e 31(Q25=22 eQ75 = 39) paraaqueles

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Figura1 Coberturadeambulânciasaéreasusadaspara trans-portarneonatosdoentesqueparticiparamdoestudo.

sãomaisfrequentes.Emgeral,casosmaisgravestendema sertransportados porar. Note-se quea sobrevidano hos-pital foi mais frequentemente observada entrepacientes transportadosporterra.

Na análise bivariada (tabela 2), foram encontra-das associações entre alta hospitalar com vida e peso ao nascer, peso na internação, frequência respiratória, saturação de oxigênio na internação, acidemia respirató-ria,anemia,hipernatremia,hipocalemia,TRIPSe falência renal. As outras variáveis estudadas (sociodemográficas e clínicas) não foram significativas. O nível normal de potássionainternaçãotambémfoiidentificadocomo variá-vel preditora de sobrevida. Em nossa amostra, o nível mediano de potássio foi 4mmol/L, ao passo que um valor de mais de 5mmol/L foi encontrado em apenas 10% dos pacientes, que era a população em risco de morte.

Contudo, a confusão pode estar presente nessas associaçõesanteriores.Assim,oajustefoinecessário. Curi-osamente,nenhumaassociaçãofoiencontradaentreotipo de ambulância e a condição na alta depois de ajustar o modelo múltiplo pelo TRIPS, peso ao nascer, pela hemor-ragiamaterna durante o terceiro trimestre degravidez e pelasconcentrações depotássio.Além disso, aanálise da interaçãoentreomeiodetransporteeadistânciadescobriu evidênciadeumaperdanobenefíciodetransporteaéreoa umadeterminadadistância(tabela3),infelizmentenãobem definidaemnossosdados.

Tabela2 Índicesdeprevalência(IP)entreaaltahospitalar comsobrevidaeasvariáveisindependentes

Variável IP ICde95% p

Sexo 1,11 (0,79-1,55) 0,533

Peso

Menosde1.000g 1

Entre1.000e1.500g 1,69 (0,70-4,08) 0,242

Entre1.500e2.500g 1,74 (0,85-3,59) 0,131

Maisde2.500g 1,90 (0,96-3,76) 0,066

Doenc¸acongênita 0,82 (0,53-1,28) 0,384

Doenc¸acardiovascular congênita

0,71 (0,29-1,72) 0,441

Doenc¸asmaternasa _0,97 _(0,66-1,41) _0,868

Doenc¸asnagravidezb _0,98 _(0,69-1,39) _0,911

Doenc¸asuterinasc _1,14 _(0,58-2,25) _0,694

Fatoresderisco maternosd

0,96 (0,68-1,38) 0,841

Semcuidadopré-natal 0,85 (0,47-1,52) 0,576

Meiodetransporte

Ambulânciaaérea 1

Ambulânciaterrestre 3,29 (1,29-8,41) 0,013

Hemorragiacerebral 0,68 (0,37-1,25) 0,209

Doenc¸acardíaca 0,65 (0,31-1,39) 0,267

Distânciaemkm 0,99 (0,99-1,0) 0,947

Frequênciarespiratória 1,09 (1,03-1,14) 0,001

Saturac¸ãodeoxigênio 1,05 (1,0-1,1) 0,028

Pesonainternac¸ão 1,00 (1,00-1,00) 0,000

FiO2 0,98 (0,96-0,99) 0,003

pH(inferiora7,2) 0,79 (0,55-1,13) 0,196

pCO2 0,97 (0,95-0,99) 0,011

Sódio 1,12 (1,02-1,23) 0,018

Potássio 0,63 (0,43-0,92) 0,017

Hemoglobina 1,34 (1,13-1,59) 0,001

Hematócrito 1,10 (1,04-1,17) 0,001

Nitrogênioureico 0,95 (0,93-0,98) 0,001

TRIPS 0,91 (0,88-0,95) 0,001

a _Inclui _diabetes _mellitus_, _infecc_¸ões _e _o _complexo _Torch

(T,toxoplasmose;O,outras infecc¸ões; R,rubéola;C,

citome-galovírus;H,herpessimples1e2).

b _Diabetes_gestacional,_{pré-eclâmpsia,}_ruptura_prematura_de

membranas, ruptura da placenta, placenta prévia, gravidez

múltipla.

c _Placenta_prévia,_ruptura_da_placenta_e_sangramento_no

ter-ceirotrimestre.

d _Fumo_ou_uso_de_drogas,_histórico_de_aborto,_{inexistência}_de

cuidadopré-natal,idademenorde17anos.

Discussão

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Tabela3 Índicesdeprevalênciaajustados(IPa)pelaalta hospitalarcomsobrevidaeomeiodetransporte

Variáveis IP ValordeP ICde95%

Meiodetransporte

Transporte terrestre

1

Transporte aéreo

0,65 0,128 0,38 1,13

TRIPS 0,99 0,005 0,98 0,99

Interac¸ão

Meiode transporte×

Distância (km)

1,0 0,14 0,99 1,00

Distância (km)

0,99 0,846 0,99 1,01

adiferençaoriginalentretiposdeambulância foi confun-dida.Assim,neonatoscomdoençasgravestransportadospor ar obtiveram umbenefício maior e seu risco de óbito foi igualadoao deneonatos com doenças menoscomplicadas transportadosporterra.

O risco perinatal podeser avaliado em condic¸ões ide-ais, o que permite prever quais neonatos precisarão de cuidado especializado. Contudo, 40% das doenc¸as de alto risco não serão previsíveis e, portanto, uma quantidade deneonatospoderáexigirtransporteinter-hospitalarafim de receber cuidado inicial ou devido à complexidade do cuidado exigido.15 _A _seguranc_¸a _durante _o _transporte _de

neonatostemsidodepreocupac¸ãoempaísesem desenvol-vimento,oquepodeafetaramortalidadeinfantil.Issose deveàfaltadefuncionárioscomexperiênciaemtransporte de neonatos e pode estar relacionado a eventos adver-soscomohipotermia,hipoglicemiaehipóxia.16 _Além_disso,

algunsestudosmostraramqueamortalidadeaumentacomo tempodedeslocamento.17 _Assim,_é_importante_determinar

ascondic¸õesdeestabilidadecomoÍndicedeRiscoda Estabi-lidadeFisiológicanoTransporte(TRIPS),umtestequeavalia a condic¸ão fisiológicadeneonatos durante o transportee identificaosresultadosassociadosadiferentesequipesde transporte.18 _De_acordo_com_um_estudo_recente,_a

tempe-raturafoiavariávelcommaismudanc¸asnaescaladeTRIPS duranteotransporte.19

Entretanto,outrosfatorespodeminfluenciaroresultado final(mortalidade),comoosmeiosdetransporteeotempo dedeslocamento,nosquaisadistânciaeotempode deslo-camentopoderãoafetarresultadosadversos.Emboraalguns estudos tenhamrelatado que os resultados dependem da experiência daequipe responsável pelotransporte, e não dadistância,17 _acreditamos_que, _no_caso _da _Colômbia,_as

condic¸ões geográficas continuam a representar um obstá-culoàobtenc¸ãodequalidadedocuidado.Porexemplo,na Índia,otempoeadistânciamáximasdetransporteforam de560min e 299km,17 _ao _passo_que, _em _nosso _estudo,_o

tempomáximodetransporteterrestrefoide1.044minea distânciamáxima,de660km.Issodemonstraasdiferenc¸as nageografiae/ounaqualidadedasrodovias.

Considerandoadistribuiçãodapopulaçãoedosserviços neonataisemalgunspaísesdesenvolvidos,sabe-sequeouso detransporteaéreoémuitoincomum.20 _Enquanto_isso,_os

benefíciosnotransportedeneonatosporar empaísesem desenvolvimentonãoforam estudados, porém esse trans-portepodeserconsideradoumaopçãodemelhorescuidados médicos.Alémdisso,poderáserdifícilreceberoscuidados oportunosdevidoàscondiçõessociaiseàsdiferençasna qua-lidadedos serviçosentreregiões,bemcomo àscondições geográficas.

Odispostoacimaéaplicávelemumpaíscomoa Colôm-bia, no qual osserviçossão desiguais e as distânciassão maiores.Osdadosde paísesem desenvolvimentoindicam quediversosfatoresderiscodemortalidadeperinatalestão relacionadosaoacessoinsuficienteaserviçosdesaúdeeà baixaqualidade (equidade),reforçam, assim,a importân-ciadamelhoriadaacessibilidadeedaqualidadedocuidado obstétricoeneonatalbásico.21_Os_dados_existentes_também

sugeremque a implantac¸ão de um sistemade transporte deveseradaptadaàscondic¸õesgeográficasdecadapaís.22

Embora o transporte aéreo possa equalizar os resultados intra-hospitalares, a análise da interac¸ão entre distância emeiode transporteidentificaumatendênciana qualos pacientesenviadosdemaioresdistânciasqueviajampeloar estãoassociadosaumaprobabilidademenordereceberem altahospitalarcomvida.

Alémdisso, avaliamososfatoresmaternosassociadosà sobrevivência, relatados do local de origem, e descobri-mosque a hemorragia durante o terceiro trimestre erao único fator protetor da alta hospitalar com vida. Embora todossaibammuito bem queesseé um fatorderisco de morbimortalidadematernaeneonatal,osriscospodemser reduzidoscaso ocuidadosejaprestadodemaneirarápida eoportuna.23_Foram_observadas_diferenc_¸as_{significativas}_na

exploraçãodadistribuiçãodehemorragiadeacordocoma idade gestacional.Foi encontrada uma tendênciana qual a hemorragia durante o terceiro trimestre eramaior nas idades gestacionais abaixo de 32 semanas. Contudo, isso nãosetornouumfatoradverso.Portanto,acreditamosque a hemorragia pode ser rapidamente observada pela mãe e, assim, levar a uma rápida busca por cuidados médi-cos resulta em melhores resultados, apesar da condição prematura.24_Um_estudo_feito_no_Peru_com_relac_¸ão_aos_sinais

dealertaquedesencadearamvisitasdeemergência desco-briuque o sangramento vaginal representouo percentual maisalto(87%)devisitas,seguidodareduc¸ãode movimen-tosfetaisefebre.25

Aslimitaçõesdomodelodoestudodevemserlevadasem consideraçãonainterpretaçãodesses achados.Estefoium estudoobservacional, quepoderáconterresultados envie-sados,pois asvariáveis clínicas e terapêuticas associadas aocuidadointra-hospitalarnãoforamincluídas.Alémdisso, nãoconseguimosavaliarosquadrosclínicosnolocalde ori-gem.Issoimpediuquedeterminássemosadeterioraçãonas condições durante o transporte. Além disso, ospacientes nãoforamavaliadosporumaescaladegravidadeclínicana internação.Issopoderiaterconferidoumvaloradicionalda gravidadedadoençanainternaçãoeduranteasprimeiras horasnaunidade.

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lembrarquenossaprincipalvariávelpreditoraeraotipode transporteequeosmelhoresresultadosforamobservados durantea análise bruta entre neonatos transportadospor terra.Ofatodequeessaassociaçãodesapareceunaanálise ajustadasugere que o tamanho daamostra foi suficiente paraexplorar aassociação dessavariável.Outralimitação foi a necessidade de tempo de deslocamento longo por terraantesdechegaraosserviçosdetransporteaéreo,com mudançasdealtitudedeaté600metros,bemcomootempo dedeslocamentodeaeroportosatéainstituiçãodesaúde, queleva45minutosnacidadeestudada.Porfim,emnosso estudo,nãoavaliamosfatoresadversosrelacionadosaotipo detransportecomoestudosanteriores.26

Considerando as dificuldades relacionadas ao tempo, seriabomfazerestudoscomregistrosdetalhadosdetempo de deslocamento para cada meio de transporte. Uma recomendaçãodosautoreséqueasinstituiçõesconsiderem osprimeirosmomentosnotransportedopacienteo ponto departida paraa prestação de cuidadospor funcionários especializadosqualificados nocampo, a fim de aumentar avelocidadedorecebimento decuidadospor umaequipe ideal.

Nãoencontramosdiferençasentreotransporteaéreoe terrestreem termosde alta com vida daunidade neona-tal.Ossistemasdetransportedevemserestabelecidosde acordocomasnecessidades decadaregião ecom as pos-sibilidades dosistema de saúde.Embora a Colômbiaseja umpaísem desenvolvimento, osistemadesaúdepermite ousodetransporteaéreo, independentementedotipode planode saúdeousituação socioeconômica. Otransporte aéreo é umaopção para neonatos em situação crítica ou ondeageografiatorneoacessodifícil.Comoconsequência dosachadosdesteestudo,a FCVimplantouemsuas aero-navesumaequipedemédicoseenfermeirosespecializados emtransporteaéreo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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