ADRIANA GOMES AMORIM
INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS
DA PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM FASE DE
PRÉ-TRANSPLANTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS
DA PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM FASE DE
PRÉ-TRANSPLANTE
Tese apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do Título de Doutora em Patologia Oral.
Doutoranda: Adriana Gomes Amorim
Orientadora: Prof(a). Dr(a). Hébel Cavalcanti Galvão
Amorim, Adriana Gomes.
Influência do tratamento periodontal sobre os níveis da proteína c-reativa ultrassensível em pacientes com insuficiência renal crônica em fase de pré-transplante / Adriana Gomes Amorim. – Natal, RN, 2012.
113 f.: il.
Orientadora: Profª. Drª. Hébel Cavalcanti Galvão.
Tese (Doutorado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de CiOncias da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral.
Aos meus pais, Lenaldo e Vera, pelo amor incondicional e apoio constante.
Ao meu irmão Matheus e minha cunhada Fabíola, pela amizade e carinho sincero.
A todos os participantes dessa pesquisa, exemplo de vontade de viver. Durante o período da realização do estudo, eu tive a oportunidade de conhecer suas histórias de vida, sofrimentos e alegrias. Eu desejo com todo o meu coração que cada um de vocês consiga realizar o transplante renal.
A professora Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, por ter me dado a oportunidade de realizar um trabalho clínico e sempre acreditar em mim.
A FAPERN por ter financiado parcialmente o trabalho.
A todos os meus colegas da Patologia Oral, Águida, Alessandra, Marcelo, Emeline,
Pedro Paulo, Joabe, Marianne, Denise, Stefânia, George, Polianna, Felipe e Keila que compartilharam comigo momentos de estudo e alegria.
A todos os professores do curso de Pós-graduação em Patologia Oral, Prof (a). Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, Prof (a). Dra. Lélia Batista de Souza, Prof (a). Márcia Cristina da Costa Miguel, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa, Prof. Dr. Manoel, por terem contribuído para o meu crescimento profissional. Um agradecimento especial à Prof (a). Dra. Roseana de Almeida Freitas, por ter me dado a oportunidade de começar a vida científica como sua aluna de inciação e à Prof (a). Dra. Éricka Janine, exemplo de dedicação e vontade de ajudar o próximo.
A Stênio Medeiros Queiroz, por recrutar e triar os pacientes. Por ter sido meu amigo verdadeiro e nunca ter me deixado desistir quando eu ficava cansada ou desanimada. Por sempre me dizer que tudo ia dar certo.
A Ana Luiza Andrade, por sua alegria contagiante e apoio nas fases iniciais da pesquisa.
A Roseane Vasconcelos, por me ouvir quando eu estava angustiada e me dar ótimos conselhos.
A Ana Rafaela Luz de Aquino, por ter me ajudado nas fases iniciais do projeto A Gracinha, por sempre ser tão gentil.
A Maria José Dias, diretora da USFC, que me deu a oportunidade de desenvolver a pesquisa nesta unidade.
As bioquímicas do HUOL, Margareth Palhano, Themis Nóbrega, Ana Tereza e
Rossana Toscano, pelo cuidado na realização dos exames da PCR, albumina e Transferrina. Um agradecimento super especial à Esmeralúcia, bioquímica do HUOL, por gentilmente ter calibrado o aparelho que analisou a PCR durante os meses da pesquisa. Sem sua ajuda, este trabalho não teria acontecido.
As assistentes sociais dos centros de hemodiálise do Rio Grande do Norte, Anna Kareninna Chagas de Araújo (CDR-Ribeira), Cáthia Alessandra Varela Ataide (Instituto do Rim), Gisele Barreto Marques (CNN), Carmem Silvia de Melo (CDR-Ribeira),
Rosilene Pereira dos Santos (NEFRON clínica), Adriana dos Santos Pereira (clínica do Rim), por terem encaminhado os pacientes para a USFC.
Aos Professores Dr. Kênio Costa Lima e Dra. Maria Ângela Fernandes Ferreira
por tirarem as minhas dúvidas em bioestatística.
RESUMO
O presente estudo se propôs a avaliar a influência do tratamento periodontal não cirúrgico sobre os níveis da proteína C reativa (PCR-US) em indivíduos com Insuficiência Renal Crônica (IRC) em fase de pré-transplante. Realizou-se um ensaio clínico, controlado e randomizado para avaliar as condições periodontais e as concentrações plasmáticas de PCR-US, albumina e transferrina em 56 pacientes dialíticos com doença periodontal divididos em dois grupos: Experimental e Controle. O estudo foi realizado no ambulatório odontológico da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizada no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período de dezembro de 2010 a novembro de 2011. A periodontite severa foi o tipo de doença periodontal mais frequente, acometendo 78,6% dos pacientes. As condições periodontais, avaliadas através das médias da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme se mostraram uniformes para os dois grupos no exame inicial. Também não foram encontradas diferenças nos níveis dos marcadores inflamatórios entre os grupos. A análise inicial das concentrações da PCR-US permitiu classificar os participantes do estudo como de alto risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Após a realização do tratamento periodontal no grupo Experimental, houve redução estatisticamente significante das médias de todos os parâmetros periodontais avaliados, entretanto esta melhora das condições de saúde periodontal não foi acompanhada pela alteração dos níveis da PCR-US, albumina e transferrina no tempo de avaliação da pesquisa. Diante disto, o tratamento periodontal não promoveu a redução da carga inflamatória sistêmica e o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares nos indivíduos com IRC.
ABSTRACT
The present study evaluated the influence of non-surgical periodontal treatment on the levels of C- reactive protein (hsCRP) in patients with chronic renal failure (CRF) in pre-transplant. We conducted a controlled and randomized trial to evaluate the periodontal condition and plasma concentrations of hsCRP, albumin and transferrin in 56 dialysis patients divided into two groups: experimental and control. The study was conducted at the dental clinic of Family and Community Health’s Unit (USFC), located in Onofre Lopes University Hospital (HUOL), Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), from December 2010 to November 2011. Severe periodontitis was the type of periodontal disease more common, affecting 78.6% of patients. Periodontal conditions, evaluated through the means of probing depth, clinical attachment level, bleeding index and plaque index, proved to be uniform for both groups at the initial examination. There were no differences in levels of inflammatory markers between the two groups. The analysis of the concentrations of hsCRP allowed classifying study participants as at high risk of developing cardiovascular disease. After completion of periodontal treatment in the experimental group, there was a statistically significant reduction of the mean of all periodontal parameters assessed; however this improvement of periodontal health was not accompanied by changes in the levels of hsCRP, albumin and transferrin in the evaluation time. Given this, the periodontal treatment did not promote the reduction of systemic inflammatory burden and risk of cardiovascular complications in patients with CRF.
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Página
Quadro 01: Estágios da doença renal crônica. Natal/RN. 2012 ... 29
Quadro 02: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2012 ... 45
Quadro 03: Categoria de risco cardiovascular relativo e concentração
média da PCR-US. Natal/RN. 2012 ... 54
Quadro 04: Variáveis dependentes analisadas na pesquisa. Natal/RN.
2012 ... 54
Quadro 05: Elenco de variáveis independentes gerais. Natal/RN.
2012 ... 55
Quadro 06: Apresentação das variáveis da pesquisa na forma original
e após a recategorização. Natal/RN. 2012 ... 60
Figura 01: Paciente dialítico com doença periodontal. Natal/RN. 2012 ... 47
Figura 02: Fluxograma da inclusão dos participantes na pesquisa.
Natal/RN. 2012 ... 49
Figura 03: Aparelho Architect C8000. Natal/RN. 2012 ... 53
Figura 04: Distribuição percentual dos gêneros em cada grupo de
pesquisa. Natal/ RN. 2012... 63
Figura 05: Distribuição percentual das causas da IRC. Natal/RN.
2012 ... 65
Figura 06: Comparação das médias da profundidade de sondagem dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o
superior, o valor máximo.Natal/ RN. 2012 ... 75
horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o
valor máximo.Natal/RN. 2012 ... 75
Figura 08: Comparação das médias do índice de sangramento dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o
valor máximo.Natal/RN. 2012 ... 76
Figura 09: Comparação das médias do índice de biofilme dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o
valor máximo.Natal/RN. 2012 ... 76
Figura 10: Comparação da PCR-US entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012 ... 79
Figura 11: Comparação da albumina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
máximo.Natal/RN.2012 ... 79
Figura 12: Comparação da transferrina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 01: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a raça, estado civil, Nível de escolaridade, renda
mensal e tabagismo no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012 ... 64
Tabela 02: Distribuição absoluta e percentual da amostra de
acordo com hábitos de higiene bucal (n=56). Natal/RN. 2012 ... 66
Tabela 03: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a classificação da doença periodontal, severidade e
extensão da periodontite. Natal/RN. 2012 ...67
Tabela 04: Distribuição absoluta e percentual de acordo com as alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa no
exame inicial. Natal/RN. 2012 ...68
Tabela 05: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 dos grupos Experimental e Controle no exame
inicial (n=56). Natal/RN. 2012. ...69
Tabela 06: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56).
Natal/RN. 2012 ...70
Tabela 07: Teste de correlação entre a PCR-US e os parâmetros periodontais estudados nos grupos Experimental e Controle.
Natal/RN. 2012 ...71
Tabela 08: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 das médias de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme nos grupos Experimental e Controle no exame final
Tabela 09: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Experimental nos exames inicial e final
(n=56). Natal/RN. 2012 ... 73
Tabela 10: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Controle nos exames inicial e final
(n=56). Natal/RN. 2012 ... 74
Tabela 11: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina Transferrina antes e após a intervenção no
grupo Experimental. Natal/RN. 2012 ... 77
Tabela 12: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina no grupo Controle nos
exames inicial e final. Natal/RN. 2012 ... 78
Tabela 13: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e
• HUOL: Hospital Universitário Onofre Lopes. • IBF: Índice de biofilme.
• IL-1β: Interleucina 1 beta.
• IL-6: Interleucina 6. • IL-8: Interleucina 8. • IS: Índice de sangramento. • IRC: insuficiência renal crônica.
• NIC: Nível de inserção clínica.
• PCR-US: Proteína C-reativa ultrassensível. • PS: Profundidade de sondagem.
• TNF-α: Fator de necrose tumoral α.
SUMÁRIO
Página 1. INTRODUÇÃO ... 25
2. REVISÃO DA LITERATURA ... 27 2.1. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ... 28 2.2. ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ... 30 2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM
COMPLICAÇÕES ATEROSCLERÓTICAS EM
PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA. ... 35
3. PROPOSIÇÃO ... 42
4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 44 4.1. TIPO DE ESTUDO... 45 4.2. LOCAL DO ESTUDO ... 46 4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO ... 46 4.4. SELEÇÃO DA AMOSTRA ... 46 4.4.1. Critérios de inclusão ... 46 4.4.2. Critérios de exclusão ... 47 4.5. AMOSTRAGEM ... 48 4.5.1. Cálculo da amostra ... 48 4.6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS ... 50 4.6.1. Randomização ... 50 4.6.2. Coleta de dados ... 50 4.6.3. Calibração ... 50 4.6.4. Registro da condição periodontal... 51 4.6.5. Exame bioquímico ... 52 4.6.6. Procedimentos pós-coleta ... 54 4.7. ELENCO DE VARIÁVEIS ... 54 4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 59 4.9. IMPLICAÇÕES ÉTICAS ... 61
5.2. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO
EXAME INICIAL... 69 5.3. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO
EXAME FINAL. ... 71
6. DISCUSSÃO ... 81
7. CONCLUSÃO ... 91
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 93
9. ANEXOS ... 102
Anexo 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 103
Anexo 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 105
1. INTRODUÇÃO
A insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma condição progressiva e irreversível causada pela perda dos nefrons, resultando no declínio da taxa de filtração glomerular (CASTILHO et al., 2007). A perda da função renal leva ao acúmulo de resíduos metabólicos e prejudica os mecanismos normais da homeostase que regulam o volume de água e o balanço eletrolítico do organismo (MARAKOGLU et al., 2003).
A IRC pode ser tratada inicialmente de forma conservadora alterando-se a dieta e reduzindo o número de proteínas, visando prevenir ou reduzir as complicações da uremia (DIRSCHNABEl, 2005). Quando a função renal diminui entre 5 e 10% da capacidade original, o tratamento da IRC inclui a hemodiálise ou diálise peritoneal como substituto da filtração renal e o transplante como terapia definitiva (BOTS et al., 2006). Ambos os tipos de diálise produzem alterações sistêmicas com implicações específicas para a saúde oral destes indivíduos.
As alterações orais em pacientes com IRC que realizam diálise incluem a palidez da mucosa, xerostomia, hálito com odor urêmico, anomalias do esmalte, acúmulo de cálculo e doença periodontal (KLASSEN e KRASCO, 2002; AL-WAHADNI e AL- OMARI, 2003; PROCTOR et al., 2004; DAVIDOVICH et al., 2005a; BOTS et al., 2006; DIAS et al., 2007).
Pacientes com IRC dialíticos apresentam uma alta taxa de mortalidade relacionada principalmente a complicações ateroscleróticas, como o infarto do miocárdio e a trombose, correspondendo a cerca de 50% de todos os óbitos (RAHMATI et al., 2002; GRAIG e KOTANKO., 2009).
Embora fatores de risco tradicionais para o desenvolvimento de problemas cardiovasculares, como a alteração do metabolismo lipídico, a diabetes e a hipertensão, sejam prevalentes nestes pacientes, evidências recentes indicam que a inflamação sistêmica crônica exerce um papel central neste processo (GRAIG et al., 2002; RAHMATI et al., 2002; GRAIG, 2008).
Interleucina-6 (IL-6) e o Fator de Necrose Tecidual- (TNF- ), liberadas em resposta a processos infecciosos ou inflamatórios locais (GRAIG et al., 2002).
A doença periodontal caracteriza-se por inflamação crônica dos tecidos de sustentação dos dentes, sendo causada pela interação de espécies bacterianas específicas com componentes do sistema imune de indivíduos susceptíveis (CHEN et al., 2006). Devido à alta prevalência da doença periodontal em pacientes com IRC observada na literatura (NAUGLE et al., 1998; DURAN E ERDEMIR, 2004; BOTS et al., 2006; BUHLIN et al., 2007; CENGIZ et al., 2007; BORAWSKI et al., 2007; BAYRAKTAR., 2009), alguns estudos procuraram avaliar a influência desta condição oral sobre a inflamação sistêmica através da mensuração dos níveis sanguíneos da PCR (RHAMATI et al., 2002; CHEN et al., 2006; FRANEK et al., 2006; KSHIRSAGAR et al., 2009). Os resultados apontam que a doença periodontal pode contribuir para a elevação das concentrações da PCR em pacientes dialíticos, uma vez que patógenos subgengivais, principalmente a P.gingivalis, podem induzir ao aumento da liberação das citocinas pró-inflamatórias, predispondo o paciente a um maior risco de acometimento por doenças ateroscleróticas (RAHMATI et al., 2002; FRANEK et al., 2006; KADIROGLU et al., 2006).
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Os rins exercem quatro funções essenciais: excreção de produtos finais do metabolismo, principalmente uréia, regulação do volume sanguíneo e da concentração de eletrólitos, regulação da produção de hemácias na medula óssea através da secreção de eritropoeitina e participação na homeostase do cálcio através da hidroxilação da vitamina D3 (GRAIG, 2008). Por conseguinte, qualquer processo patológico que resulte na redução da função renal causará diversos efeitos sistêmicos como anemia, distúrbios eletrolíticos (hiperfosfatemia, hipercalemia, retenção de sódio), alterações hemostáticas, acidose, linfocitopenia, osteodistrofia, hipertensão, além de alterações orais (DIAS et al., 2007; GRAIG et al., 2009 ).
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é caracterizada pela diminuição lenta, progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais, resultando no declínio da taxa de filtração glomerular (PROCTOR et al., 2004; DIRSCHNABEL, 2005; BAYRAKTAR et al., 2008; BOTS et al., 2006).
A função renal é medida pela taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG é estimada utilizando a concentração sérica de creatinina e em pacientes sistemicamente normais varia de 100 a 120 ml /min/1,73 m2 da superfície corporal (DAVIDOVICH et al., 2005b; GRAIG, 2008). A doença renal crônica é definida como a presença de lesão renal ou de TFG<60 ml/min/1,73m2 durante um período maior que 03 meses (HURTADO, 2009).
Quadro 01: Estágios da doença renal crônica. Natal/RN. 2012.
Estágio Descrição TFG (ml/min/1,73m2)
1 Lesão renal com TGF normal ou aumentada >90
2 Lesão renal com leve diminuição da TGF 60-89
3 Diminuição moderada da TGF 30-59
4 Diminuição grave da TGF 15-29
5 Insuficiência renal terminal < 15 (ou diálise)
A partir do estágio 05 será necessária a substituição da função renal, com o tratamento de diálise, até que o paciente possa realizar o transplante renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
A perda da função renal leva o paciente a apresentar várias manifestações clínicas e bioquímicas que incluem a anemia, o aumento da pressão arterial, o edema periférico, o desenvolvimento de deformidades esqueléticas, dores de cabeça, vômitos, fadiga e perda de apetite (DAVIDOVICH et al., 2005b). Os exames laboratoriais revelam hiperfosfatemia, hipocalcemia, altos níveis de paratormônio e de fosfatase alcalina (DAVIDOVICH et al., 2005b).
A principal conseqüência clínica da Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o acúmulo de várias substâncias, muitas das quais são tóxicas e que são normalmente excretados pelos rins, causando a síndrome urêmica (MARAKOGLU et al., 2003; DIAS et al., 2005).
Diabetes mellitus, hipertensão, glomerulonefrite e doença cística renal são as causas mais comuns da IRC. Aproximadamente 42% dos pacientes em hemodiálise também apresentam a diabetes do tipo 2 (PROCTOR et al., 2004; GRAIG et al., 2009).
A doença Renal Crônica pode ser tratada inicialmente de forma conservadora através da alteração da dieta com restrição de proteínas e potássio. Com a evolução do quadro, passa a incluir a hemodiálise ou diálise peritoneal como substituto dos rins (PROCTOR et al., 2004; DIRSCHNABEL, 2005; CASTILLO et al., 2007).
peritoneal funciona como um filtro, enquanto que na hemodiálise, utiliza-se uma membrana sintética localizada no interior de um equipamento (PROCTOR et al., 2004; BOTS et al., 2006; BAYRAKTAR et al., 2008). A maioria dos pacientes realizam a hemodiálise por um período de 4 horas, 3 vezes por semana (PROCTOR et al., 2004). Já a diálise peritoneal é realizada pelo próprio paciente e permite maior liberdade do que a hemodiálise, uma vez que não depende de uma máquina (DURAN E ERDEMIR, 2004).
Apesar de todos os avanços nas técnicas de diálise, estas se constituem apenas em formas temporárias de tratamento da IRC (MARAKOGLU et al., 2003). A melhor terapia de reposição é o transplante renal. (GRAIG et al., 2009). Nos pacientes recebendo terapia imunossupressora, infecções orais persistentes podem causar a rejeição do rim transplantado (BAYRAKTAR et al., 2008). Desse modo, torna-se importante ao cirurgião-dentista conhecer as principais alterações que podem acometer a cavidade oral destes pacientes, para que as mesmas possam ser prevenidas ou tratadas antes da realização do transplante (GURKAN et al., 2008).
2.2. ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) exibem diversas alterações orais decorrentes da própria condição sistêmica ou da medicação ingerida pelos mesmos. Estas alterações incluem a palidez da mucosa, estomatite urêmica, xerostomia, hálito urêmico, maior deposição de cálculo dentário, além de alterações dentárias e ósseas variadas (PROCTOR et al., 2004; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al., 2008).
Para Al-Wahadni e Al-Omari (2003), a manifestação oral mais comum encontrada nestes indivíduos é a palidez da mucosa oral, um sinal da anemia, causada pelo decréscimo na produção da eritropoeitina pelos rins.
Sangramento oral pode ocorrer como conseqüência do uso de anticoagulantes durante as sessões de hemodiálise ou devido às alterações quantitativas e qualitativas das plaquetas causadas pela IRC (KHO et al., 1999). Petéquias e espessamento da língua são outras manifestações orais geralmente encontradas (KHO et al., 1999; PROCTOR et al., 2004, MANTOVANI, 2009).
Devido à ingestão restrita de líquidos, respiração bucal ou uso de certos medicamentos, muitos pacientes em hemodiálise podem exibir sintomas de xerostomia (KLASSEN e KRASKO, 2002). A xerostomia pode predispor o paciente com IRC a cáries e infecções como a candidíase, e também dificultar a fala, a mastigação, a deglutição, a retenção de próteses e causar modificações na sensação gustativa (PROCTOR et al., 2004; MARTINS et al., 2008).
Martins et al. (2006) analisaram o fluxo salivar, a concentração de eletrólitos e a atividade de proteínas na saliva estimulada de 15 pacientes em hemodiálise e 15 saudáveis. Diferenças estatisticamente significantes no fluxo salivar, na concentração de potássio, magnésio, fosfato e proteínas foram observadas para o grupo dialítico em relação ao grupo controle. Contudo, a atividade da peroxidase salivar foi muito menor para o primeiro grupo. Alguns pacientes com IRC analisados nesse estudo relataram a sensação de boca seca. Os autores concluíram que em pacientes com perda da função renal a composição da saliva é alterada. Resultados semelhantes foram encontrados na pesquisa de Davidovich et al. (2009).
Kho et al. (1999) compararam o fluxo salivar, o pH e a capacidade tampão de 22 pacientes em hemodiálise com 22 controles. As análises realizadas encontraram uma redução do fluxo salivar nos pacientes com IRC, porém houve um aumento do pH e da capacidade tampão da saliva destes indivíduos. Este aumento é resultado do aumento da concentração de amônia e fosfato na saliva.
Dischnabel (2005) ao avaliar as manifestações orais de 46 pacientes tratados com diálise e 33 transplantados renais, observou que a manifestação oral de maior prevalência associada à condição sistêmica dos pacientes dialíticos foi a sensação de gosto metálico.
Para Burgue et al. (1979), a perda da sensação gustativa para os doces é maior do que para os alimentos salgados. Ainda segundo estes autores, os altos níveis de uréia, dimetil e trimetil aminas e os baixos níveis de zinco podem estar associados com a redução da percepção do gosto nos pacientes urêmicos (BURGUE et al., 1984).
As alterações dentárias mais frequentemente observadas são: atrição (KLASSEN e KRASKO, 2002), abrasão (HURTADO, 2009), erosão (KLASSEN e KRASKO, 2002; HURTADO, 2009), hipoplasia (NUNN et al., 2000; DAVIDOVICH et al., 2005a), obliteração da popa dentária (DAVIDOVICH et al., 2005a), manchamento dentário por suplemento de ferro (Martins et al., 2008), mobilidade dentária (KLASSEN e KRASKO, 2002) e bruxismo (HURTADO, 2009). A severidade dessas alterações correlaciona-se com a idade do paciente, tempo de duração da doença e seu tratamento (DAVIDOVICH et al., 2005a).
A hipoplasia do esmalte é encontrada em pacientes cuja doença renal iniciou-se em idade muito jovem (KHO et al., 1999). Davidovich et al. (2005a) observaram que a hipoplasia do esmalte era mais extensa e severa em crianças com doença renal crônica do que no grupo controle.
Na pesquisa de Hurtado (2009), a abrasão do esmalte, a erosão dental e o bruxismo foram as alterações dentárias mais observadas em 22 pacientes com IRC. Segunda a autora, a abrasão dentária se relacionaria com os traumas da escovação e o uso de dentifrícios bastantes abrasivos. Já a erosão dentária poderia ter como principal fator etiológico os vômitos freqüentes, principalmente no início do tratamento dialítico.
Já nos estudos de Naugle et al. (1998), Al-Wahadni e Al-Omari (2003), Dias et al. (2007) e Thorman et al. (2009), observou-se uma prevalência elevada de cárie dentária nos pacientes dialíticos, entretanto estas pesquisas foram realizadas sem grupo controle. Uma justificativa para a maior prevalência de cárie dentária nos pacientes com IRC seria a ingestão de uma dieta rica em carboidratos, indicada para compensar a redução de calorias causada pela restrição de proteínas, cujo objetivo é reduzir a formação de produtos nitrogenados (MARTINS et al., 2008).
Níveis elevados de uréia na saliva podem proteger o dente da desmineralização, mas por outro lado podem induzir a formação de cálculos dentários (BOTS et al., 2006). Outros fatores de risco para o desenvolvimento do cálculo dentário são a ingestão de grandes quantidades de carbonato de cálcio (utilizados como ligantes de fosfato), o hiperparatireoidismo e a má higiene oral (SOUZA et al., 2008). Ao analisar a condição de saúde oral de 76 pacientes dialíticos comparados a 61 sujeitos saudáveis, Bayraktar et al. (2007) observaram um maior acúmulo de cálculo no primeiro grupo. Resultados semelhantes foram obtidos por Duran e Erdemir (2004), Dias et al. (2005), Bots et al. (2006), Martins et al. (2008), Bayraktar et al. (2008) e Souza et al. (2008). Para Davidovich et al. (2009), quanto maior a gravidade da doença renal, maior a deposição de cálculo.
O estudo das condições periodontais em pacientes com IRC tem sido o foco de diversos trabalhos (AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; BAYRAKTAR et al., 2007; CHAMANI et al., 2009). Os resultados revelam prevalência de higiene oral deficiente e inflamação gengival neste grupo de pacientes (CASTILHO et al., 2007). Níveis elevados de biofilme são reportados para a população dialítica em investigações ao redor do mundo (KLASSEN e KRASKO, 2002; AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; DIAS et al., 2005; BAYRAKTAR, 2007; BAYRAKTAR et al., 2008; SOUZA et al., 2008; GURKAN et al., 2008; BAYRAKTAR et al., 2009).
Segundo Borawski et al. (2007), os fatores que predispõem à doença periodontal e favorecem a sua progressão são comuns ao paciente renal crônico e incluem xerostomia, baixa imunidade, diabetes melitus, desnutrição e destruição óssea alveolar devido a osteodistrofia. O hiperparatireoidismo também é comum e poderia acelerar a perda óssea, assim exacerbando a periodontite (REEVES, 2008).
radiografia panorâmica de todos os envolvidos no estudo foi obtida para análise da perda óssea. Os pesquisadores não observaram efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre a reabsorção óssea alveolar.
Não há consenso na literatura a respeito da severidade da Periodontite no pacientes com IRC. Alguns estudos relatam uma maior severidade (NAUGLE et al., 1998; AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; BORAWSKI et al., 2007, CHEN et al., 2006; YOSHIHARA et al., 2007), enquanto que em outros não há diferenças clínicas entre os indivíduos doentes e o grupo controle para os parâmetros periodontais analisados, apesar da presença de maiores níveis de placa, cálculo e inflamação gengival no primeiro grupo (MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al., 2006, CASTILHO et al., 2007).
Marakoglu et al. (2003), ao avaliar a saúde periodontal de 47 dialíticos, comparando-os com controles saudáveis, observaram que o status periodontal do primeiro grupo era similar ao apresentado pelo controle. Bots et al. (2006) ao avaliar as condições orais de 42 indivíduos com IRC comparados ao grupo controle, encontraram apenas um acúmulo de cálculo significativamente maior para o grupo doente, sendo os demais parâmetros semelhantes em ambos os grupos.
Duran e Erdemir (2004) ao avaliarem as condições periodontais de 342 indivíduos sob tratamento dialítico observaram que apenas uma pequena fração dessa população era afetada pelas formas severas da periodontite e necessitava de tratamento mais complexo. Apesar desse resultado, os autores recomendam que todos os pacientes com IRC recebam orientações sobre higiene oral para evitar ou minimizar a ocorrência de complicações no estado de saúde geral dos indivíduos
hemodiálise. Diante dos resultados obtidos, os autores destacaram a importância de programas de promoção de saúde oral para estes pacientes.
Castilho et al. (2007) e Torres et al.(2010), verificaram que os dialíticos apresentavam um número maior de microorganismos periodontopatogênicos do que os indivíduos normais, mas isto não se refletia em maior gravidade da doença periodontal. Bastos et al. (2011) observaram que a periodontite crônica também estava associada com maior prevalência de C.albicans, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola nas bolsas periodontais de 22 pacientes em terapia de substituição renal, mas ao contrário dos estudos supracitados, era mais severa nos doentes renais do que nos controles. A razão para um maior acúmulo bacteriano na região subgengival observados nestas pesquisas, seriam os repetidos usos de anticoagulantes sistêmicos durante a filtração do sangue, predispondo os doentes a maiores episódios de sangramento gengival, o que facilitaria a colonização bacteriana. Ao mesmo tempo, as barreiras orais podem estar deterioradas devido à deficiência imunológica (BORAWSKI et al., 2007; AKAR et al., 2011).
Brito et al. (2011) avaliaram a extensão e severidade da doença periodontal em doentes renais crônicos em 03 modalidades de tratamento (51 pré-dialíticos, 40 em diálise peritoneal e 51 em hemodiálise) comparados à 67 indivíduos sistematicamente saudáveis. O exame das condições periodontais incluiu a análise da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, presença de biofilme e de sangramento à sondagem. Os resultados demonstraram alta prevalência de periodontite severa nos pacientes pré-dialíticos e em hemodiálise em relação aos pacientes saudáveis ou em diálise peritoneal. Thorman et al. (2009) obtiveram dados semelhantes. Borawski et al. (2007) observaram que os indivíduos em hemodiálise apresentavam as piores condições periodontais quando comparados aos demais grupos de tratamento da doença renal crônica.
2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES ATEROSCLERÓTICAS EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.
Pacientes com Insuficiência Renal Crônica e que realizam hemodiálise exibem uma elevada taxa de mortalidade (cerca de 20%), causada principalmente por complicações ateroscleróticas, incluindo o infarto do miocárdio e a trombose (ZIMMERMANN et al., 1999; YEUN et al., 2000; GRAIG et al., 2002, KOTANKO, 2008).
Embora fatores de risco cardiovasculares tradicionais (fumo, idade avançada, dislipidemia, hipertensão, dentre outros) sejam comuns em pacientes com IRC, eles não são suficientes para explicar a alta prevalência de doença aterosclerótica nesta condição (STENVINKEL e ALVESTRAND, 2002). Evidências demonstram que a inflamação crônica, um fator de risco não-tradicional que é frequentemente observado nestes pacientes, pode causar problemas cardiovasculares (STENVIKEL e ALVESTRAND, 2002; PERSSON E PERSSON et al., 2008). As causas da inflamação são variadas e podem resultar de infecções, estresse oxidativo, desnutrição, função deficiente do sistema imune, tipo de acesso vascular e super produção de citocinas pró-inflamatórias (FRANEK et al., 2006, KAYSEN et al., 2009).
A inflamação sistêmica crônica exerce, portanto, um papel importante na patogênese da aterosclerose, já que favorece a exacerbação do processo inflamatório local no endotélio e a progressão das lesões ateroscleróticas (LIBBY et al., 2002; FRANEK et al., 2006).
A periodontite, infecção crônica de baixa intensidade dos tecidos de suporte dos dentes, é causada pelo acúmulo subgengival de bactérias predominantemente anaeróbias gram-negativas em indivíduos susceptíveis, e pode contribuir para a inflamação sistêmica (KSHIRSAGAR et al., 2009). Isto ocorre por que os patógenos periodontais são capazes de invadir a circulação sistêmica, liberar endotoxinas ou estimular uma resposta da fase aguda pelo fígado (LOOS et al., 2000; RAHMATI et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004B; CHUN et al.; 2005; KSHIRSAGAR et al., 2009).
neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Os macrófagos ativados liberam diversos mediadores inflamatórios como a Interleucina-1 e -6, o fator de necrose tecidual alfa (TNF- ) e a prostaglandina E2 (PGE2) (IDE et al., 2004). Além de estarem envolvidas na destruição do periodonto, estas citocinas pró-inflamatórias podem diretamente induzir a formação das proteínas da fase aguda pelo fígado com subseqüentes efeitos na saúde sistêmica (NOACK et al., 2001; GRAIG et al., 2002; BUHLIN et al., 2003).
A resposta da fase aguda é um processo inespecífico decorrente de processos infecciosos, traumas ou malignidades. O objetivo é a remoção do agente causador e a promoção da cicatrização tecidual. Os componentes da resposta da fase aguda incluem a febre, neutrofilia, gliconeogênese, alteração do metabolismo lipídico, ativação do sistema complemento e das vias de coagulação, alterações hormonais e indução das proteínas da fase aguda (GRAIG et al., 2002).
As proteínas da fase aguda são aquelas cujas concentrações sistêmicas podem aumentar ou diminuir em resposta a inflamação, incluindo proteínas do complemento, da coagulação e do sistema fibrinolítico, anti-proteases, proteínas de transporte e mediadores inflamatórios (GRAIG et al., 2002). A maioria destas proteínas é sintetizada pelo fígado em resposta às citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6, TNF- e Interferon- . Diante de um processo inflamatório, as concentrações da PCR e fibrinogênio aumentam, enquanto as concentrações da albumina e transferrina diminuem (GRAIG et al., 2003; KAYSEN et al., 2009).
Dentre os marcadores inflamatórios plasmáticos, a proteína C-reativa (PCR) é considerado o marcador mais sensível da fase aguda em resposta a processos infecciosos e/ou inflamatórios diversos (LACSON e LEVIN, 2004; D’AIUTO et al., 2004B; SUN et al., 2009). A determinação da concentração plasmática dessa proteína ajuda clinicamente a avaliar a presença, a extensão e a atividade do processo inflamatório e a monitorar a evolução e a resposta terapêutica (D’AIUTO et al., 2004B).
normaliza-se em 3 a 4 dias. No entanto, em estados inflamatórios crônicos, as concentrações de PCR podem permanecer altas indefinidamente. Nos métodos de análise rotineiros, o limite de detecção é de 0,4 a 0,5mg/dl, enquanto que se empregando os métodos ultra-sensíveis é possível detectar níveis de PCR a partir de 0,09mg/dl.
A Proteína C-reativa é um membro da família das pentraxinas que se liga a fosfoetanolamina e a fosfocolina das membranas celulares. Quando ligada, a PCR pode ativar a cascata do sistema complemento. Receptores para a PCR estão presentes nos macrófagos, monócitos e neutrófilos. Uma vez ligada, a PCR pode também marcar membranas celulares danificadas para a fagocitose, tanto em células do hospedeiro quanto em bactérias, além de aumentar a expressão endotelial da VCAM, ICAM e Selectina-E (LACSON e LEVIN, 2004; GRAIG, 2008).
A concentração plasmática da PCR vem sendo utilizada como preditor de eventos ateroscleróticos em populações saudáveis ou renais (YEUN et al., 2000), encontrando-se elevada em indivíduos com doença periodontal (CHUN et al., 2005; SALZBERG et al., 2006; TONETTI et al., 2007, GRAIG et al., 2007; PERSSON e PERSSON, 2008).
Análise dos níveis sanguíneos da PCR e da IL-6 de 84 pacientes saudáveis, portadores de periodontite agressiva, comparados a 65 controles, revelou que os indivíduos do primeiro grupo apresentavam níveis altos destes marcadores inflamatórios e em consequência, poderiam potencialmente aumentar o risco de eventos cardiovasculares adversos (SUN et al., 2009). Loos et al. (2000) e Noack et al. (2001) sugeriram que a elevação destes marcadores causada pela periodontite estaria associada ao aumento da atividade inflamatória nas lesões ateroscleróticas.
Em trabalho recente, envolvendo uma amostra representativa de doentes renais crônicos que participaram do estudo NHANES III nos Estados Unidos da América, Ioannidou et al. (2011) avaliaram a influência da doença periodontal sobre os níveis da PCR. Dos 2155 pacientes com doença renal, 427 (12,3%) foram diagnosticados com periodontite. Entre os pacientes que exibiam um quadro de periodontite, 41,8% apresentaram níveis elevados da proteína C reativa comparados a 27,1% que não eram portadores dessa condição periodontal. Nadeem et al. (2009), também observaram que 52,2% dos pacientes com periodontite severa exibiam concentrações elevadas da proteína C reativa.
A liberação de citocinas pró-inflamatórias na corrente sanguínea em resposta a presença de processos inflamatório-infecciosos no organismo representa um mecanismo comum para o desenvolvimento de doenças coronárias e também para o estabelecimento de quadros de desnutrição. As concentrações de IL-6 e TNF-α, tanto podem causar hipoalbuminemia, quanto podem estar envolvidas com o estabelecimento da disfunção endotelial (PERUNIC-PEKOVIC et al., 2008; KAYSEN et al., 2009). Kshirsagar et al. (2007) examinaram a relação entre a periodontite e as concentrações plasmáticas de albumina e PCR em 154 pacientes em hemodiálise. Os pesquisadores observaram que a periodontite severa estava associada com baixos níveis de albumina e que este fato poderia contribuir para a morbidade e mortalidade desses indivíduos. Segundo Chen et al. (2006), um grande número de pacientes dialíticos com periodontite severa apresenta quadro de desnutrição associado à inflamação sistêmica, expresso através da elevação da proteína C reativa.
O prognóstico do paciente após o transplante renal também pode ser influenciado pelos níveis da PCR no período pré-transplante. Kruger et al. (2010) relatam que, além da relação com eventos cardiovasculares adversos, a presença de nível elevado de PCR antes do transplante é um fator de risco para a rejeição do rim recém-transplantado.
Resultados de algumas pesquisas de intervenção em pacientes saudáveis têm demonstrado redução dos marcadores plasmáticos da inflamação após a realização de tratamento periodontal (MATILLA et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004A; D’AIUTO et al., 2004c; D’AIUTO et al., 2005; MONTEBUGNOLI et al., 2005; YAMAZAKI et al., 2005; HINGORANI et al., 2008; MARCACCINI et al., 2009).
plasmáticas destes marcadores, indicando uma associação positiva entre a periodontite e a inflamação sistêmica. Resultados semelhantes foram obtidos por esses mesmo autores (D’AIUTO et al., 2005), ao compararem o impacto do tratamento periodontal padrão ao intensivo sobre as concentrações plasmáticas de PCR, IL-6 e LDL após 2 meses, em 65 indivíduos com periodontite severa generalizada.Ambos os tipos de tratamento foram efetivos em diminuir a carga inflamatória sistêmica. Marcaccini et al. (2009) também observaram uma redução nos níveis de PCR e IL-6, 3 meses após a realização do tratamento periodontal em 25 indivíduos com periodontite comparados a 20 indivíduos controles.
No trabalho de Ide et al. (2003), não foi encontrada alteração nos níveis de PCR e IL-6 após seis semanas da conclusão do tratamento periodontal em 24 indivíduos com periodontite crônica comparados a 15 controles, o que levou os autores a afirmarem que a concentração sistêmica dos marcadores inflamatórios não estava relacionada com o estado periodontal dos indivíduos. Já Tonettii et al. (2007) observaram redução dos parâmetros periodontais analisados e grande melhora da disfunção endotelial após seis meses da realização do tratamento periodontal em 61 indivíduos com periodontite severa em relação aos 59 controles. No entanto, não encontraram associação desses resultados com a redução das concentrações plasmáticas da proteína C-reativa e da IL-6.
A influência do tratamento periodontal sobre os níveis de PCR-US, IL-6 e TNF-α também foi avaliado por Yamazaki et al. (2005) em 24 pacientes com periodontite de severidade variando de moderada a grave, comparados ao grupo controle constituído por 21 pacientes sem doença periodontal. Os dados obtidos indicaram a redução da concentração da PCR-US, sendo consistente com a melhora da saúde periodontal, mas esta redução não foi estatisticamente significante.
São escassos os estudos que avaliam a influência do tratamento periodontal sobre a saúde sistêmica dos doentes renais crônicos. Artese et al. (2011) verificaram a resposta ao tratamento periodontal não-cirúrgico em 21 pacientes pré-dialíticos e 19 controles saudáveis com periodontite. A avaliação dos parâmetros periodontais e sistêmicos foram realizados no exame inicial e 03 meses após o tratamento. Os dois grupos exibiram melhora significante e similar em todos os parâmetros periodontais, apesar da deficiência imunológica do primeiro grupo, com efeito positivo na taxa de filtração glomerular de cada indivíduo analisado.
conclusão do tratamento periodontal não-cirúrgico por Carvalho et al. (2011). Entretanto, não foram observadas alterações significativas nos parâmetros hematológicos e bioquímicos analisados, tais como nível de ferritina, índice de saturação da transferrina e número global de leucócitos, para os pacientes renais. Foi observada somente uma tendência ao aumento do número de hemáceas para os renais, ao contrário do que foi observado no grupo controle.
O impacto do tratamento periodontal nos níveis sanguíneos de PCR-US, IL-6 e Prohepcidina em 36 indivíduos pré-dialíticos e 20 saudáveis com periodontite crônica foi avaliado por Vilela et al. (2011). Os resultados demonstraram a redução significante dos níveis plasmáticos dos marcadores avaliados em ambos os grupos após um período de 03 meses. Diante desses dados, os autores concluíram que o tratamento periodontal bem sucedido representa um importante meio de reduzir a carga inflamatória sistêmica dos doentes renais crônicos.
Apenas foi encontrado um trabalho na literatura que avaliou o efeito do tratamento periodontal sobre os níveis da PCR em pacientes dialíticos (KADIROGLU et al., 2006). Os resultados obtidos pelos autores revelaram redução das concentrações do marcador inflamatório cerca de um mês após a intervenção. Desse modo, os pesquisadores concluíram que a periodontite podia ser considerada como importante fonte de inflamação crônica em indivíduos em hemodiálise.
3. PROPOSIÇÃO
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. TIPO DE ESTUDO
Esta pesquisa caracterizou-se como um ensaio clínico, controlado e randomizado que investigou a influência do tratamento periodontal sobre o nível sanguíneo da proteína C-reativa ultra-sensível nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) em fase de pré-transplante.
O estudo realizado segue a seguinte tipologia dos desenhos de investigação em epidemiologia:
Quadro 02: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2012.
Tipo operativo Posição do investigador Referência temporal
Individuado Intervenção Longitudinal
Trata-se de um estudo individuado por apresentar como unidades de análise indivíduos como membros de agregados humanos, no caso os pacientes dialíticos com doença periodontal.
Quanto à posição do investigador, o estudo é considerado de intervenção, já que interferiu com o objeto de investigação através da realização do tratamento periodontal no grupo Experimental.
4.2. LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada no ambulatório da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizado no Hospital Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período de novembro de 2010 a dezembro de 2011.
4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo foi constituída por indivíduos com Insuficiência Renal Crônica que realizavam hemodiálise por 04 horas, 03 dias na semana, e se preparavam para o transplante renal. Os pacientes eram encaminhados pelas assistentes sociais de todos os centros de diálise do Estado do Rio Grande do Norte para realizarem a avaliação odontológica, que é um pré-requisito ao transplante renal.
4.4. SELEÇÃO DA AMOSTRA
Os pacientes foram selecionados para a pesquisa levando-se em consideração os critérios descritos abaixo:
4.4.1. Critérios de inclusão
periodontite crônica quando os sítios demonstravam perda de inserção e sangramento à sondagem (figura 01).
Figura 01: Paciente dialítico com doença periodontal. Natal/RN. 2012.
4.4.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa os pacientes que apresentaram alguma das seguintes condições que poderiam alterar as concentrações plasmáticas da proteína C-reativa:
• Uso de antiinflamatórios
• Uso de imunossupressores • Infecção
• Gastrite
• Idade avançada (acima de 75 anos) • Endentados
• Submetidos a tratamento periodontal nos últimos seis meses
4.5. AMOSTRAGEM
A amostra desse estudo foi constituída por 56 indivíduos, sendo 28 no grupo experimental e 28 no grupo Controle. A figura 02 mostra o fluxograma de inclusão dos dialíticos na pesquisa.
4.5.1. Cálculo da amostra
Como não foi realizado um estudo piloto, o cálculo da amostra baseou-se nos dados obtidos do ensaio clínico realizado por Vilela e colaboradores (2011), que avaliaram o efeito do tratamento periodontal sobre diversos marcadores plasmáticos, dentre eles, a proteína C reativa ultrassensível, em doentes renais crônicos.
Figura 02: Fluxograma da inclusão dos participantes na pesquisa. Natal/RN. 2012. 1595 dialíticos
138 Eram elegíveis
Grupo Experimental = 31
- 01 foi excluído por apresentar leucograma anormal.
Grupo Controle = 31 - 01 faleceu
- 01 não realizou o exame da PCR-US inicial
- 30 pacientes - 29 pacientes
- 01 foi excluído por não realizar o exame periodontal final.
- 02 pacientes foram excluídos por falta do par correspondente no grupo controle.
- 28 pacientes analisados
- 28 pacientes analisados
Análise Seguimento
Alocação
Excluídos:
- Número inferior de dentes (n= 15)
- Possuíam Lúpus e/ou gastrite (n=32)
- Idades sem par correspondente (n=28)
4.6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS
4.6.1. Randomização
A técnica de randomização escolhida foi a pareada, na qual eram formados pares de participantes com idade e sexo iguais, sendo que a alocação aleatória era realizada no interior do par, assim um indivíduo recebia o tratamento periodontal e o outro servia como controle. Para que não houvesse influência do examinador no exame inicial, o sorteio só era efetuado após a coleta dos dados.
4.6.2. Coleta de dados
Na primeira consulta odontológica, os pacientes com Insuficiência Renal Crônica em fase de pré-transplante eram avaliados por um cirurgião-dentista lotado no HUOL que solicitava um exame de raios-X panorâmico e os convidava a participarem da pesquisa, caso houvesse sinais clínicos de doença periodontal, tais como presença de cálculo, biofilme visível, recessão e inflamação gengival. Se concordassem em participar do estudo, uma nova consulta era agendada e o exame da PCR-US era solicitado para ser realizado na mesma data do exame periodontal. Nesta ocasião, após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, eram submetidos a um questionário composto por dados de identificação, dados demográficos, dados socioeconômicos, história médica e odontológica registrados em ficha clínica especialmente desenvolvida para este fim (Anexo 03).
4.6.3. Calibração
análise da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica de 05 pacientes, em dois momentos, previamente à realização da pesquisa.
Para cada parâmetro periodontal analisado, foram obtidos os coeficientes de correlação intra-classe (CCI). O CCI da profundidade de sondagem foi de 0, 974 e o do nível de inserção clínica foi de 0, 962, sendo considerados excelentes e comprovando a reprodutibilidade do examinador.
4.6.4. Registro da condição periodontal
Após o preenchimento do questionário, era realizado o exame periodontal completo dos participantes da pesquisa por um único examinador previamente calibrado, incluindo a sondagem de todos os elementos dentários e registro da ocorrência de sangramento gengival, presença de biofilme, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Os dados foram anotados pela mesma assistente treinada pelo examinador da pesquisa.
A presença de perda óssea vertical e/ou horizontal e de lesões periapicais era comprovada através da análise das radiografias panorâmicas, e em alguns casos, de radiografias periapicais obtidas na consulta inicial.
Para a realização do exame clínico periodontal foram utilizados o espelho plano nº 5, a sonda periodontal manual milimetrada Goldman/Fox Williams da marca comercial Trinity® previamente esterilizados e o evidenciador de biofilme dentário constituído por solução de fucsina básica da marca comercial Eviplac®.
A presença do biofilme dentário foi avaliada através do índice de O’Leary após a aplicação do evidenciador de placa em todos os elementos dentários. O índice é calculado pela porcentagem do somatório das faces registradas com biofilme dividido pelo número de faces examinadas.
A profundidade de sondagem foi realizada em seis pontos de todos os dentes, três por vestibular (mésio-vestibular, vestibular e disto-vestibular) e três por lingual ou palatino (mésio-lingual ou mésio-palatino, lingual ou palatino e disto - lingual ou disto - palatino) com a sonda sendo inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e levada de forma suave a cada sítio. A profundidade de sondagem foi determinada tendo a margem gengival como ponto de referência até a base da bolsa ou sulco gengival.
O nível de inserção clínica foi medido pela distância do limite amelo-cementário ao fundo do sulco ou bolsa periodontal com o auxílio da sonda periodontal. O elemento dentário foi dividido em seis sítios, da mesma forma que a profundidade de sondagem.
Como a profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica tratam de um dado do sítio do elemento dentário e a presente pesquisa aborda o paciente como unidade amostral, a forma encontrada para se obter uma informação única do paciente foi realizando as médias de todos os sítios analisados.
A análise periodontal foi repetida após um mês da conclusão do tratamento no grupo Experimental e 01 mês após a realização do exame clínico inicial no grupo Controle pelo mesmo examinador. Para evitar a influência do pesquisador na obtenção dos dados, os exames finais foram realizados sem que o mesmo tivesse acesso aos dados dos exames iniciais.
4.6.5. Exame bioquímico
O nível plasmático da proteína C-reativa foi avaliado utilizando-se kits de alta sensibilidade da marca comercial Diagnocel®, específico para o analisador imuno-enzimático
Architect C8000 – ABBOTT® (figura 03), do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital
Figura 03: Aparelho Architect C8000. Natal/RN. 2012.
A coleta de sangue foi realizada após jejum de 8 horas no baseline para os dois grupos, 30 dias após a conclusão do tratamento periodontal para o grupo teste e um mês após o exame periodontal inicial para o grupo controle no laboratório de análises clínicas do HUOL/UFRN. Neste momento também foi solicitada a realização do leucograma do paciente com o objetivo de averiguar se no momento da análise da PCR-US havia algum quadro que sugerisse processo inflamatório/infeccioso. Além da PCR-US, foram avaliados as concentrações de Albumina e Transferrina. Os exames iniciais e finais da PCR-US, albumina e transferrina foram realizados de modo cego ao status do tratamento.
Quadro 03: Categoria de risco cardiovascular relativo e concentração média da PCR-US. Natal/RN. 2012.
Risco cardiovascular PCR-US (mg/dl)
Baixo < 0,1mg/dl
Médio 0,1 a 0,3mg/dl
Alto > 0,3mg/dl
4.6.6. Procedimentos pós-coleta
Os participantes do grupo Experimental receberam tratamento periodontal que compreendeu a orientação e a motivação em higiene oral, adaptação das restaurações, selamento de cavidades cariosas, profilaxia dentária e a raspagem e o alisamento radicular com o uso de instrumentos manuais e de um aparelho de ultrassom em um período máximo de 04 semanas. Após o término do tratamento, os pacientes foram agendados para consultas de manutenção de acordo com as necessidades individuais. Os participantes do grupo controle receberam o mesmo tratamento após a conclusão do estudo.
4.7. ELENCO DE VARIÁVEIS
A descrição das variáveis dependentes analisadas na pesquisa é observada no quadro 04.
Quadro 04: Variáveis dependentes analisadas na pesquisa. Natal/RN. 2012.
Variável dependente numérica principal
Variável Definição UNIDADE DE MEDIDA
Proteína C-reativa
ultrassensível utilizada para avaliar Proteína plasmática processos inflamatórios
agudos.
Variáveis dependentes numéricas
Tipo de variável Definição Categoria
Albumina Proteína plasmática utilizada para avaliar
estados nutricionais. Marcador negativo da fase
aguda da inflamação.
mg/dl
Transferrina Proteína plasmática que transporta o ferro. Marcador negativo da fase
aguda da inflamação.
mg/dl
Média da profundidade de sondagem
Média da profundidade de sondagem de todos os sítios de um paciente.
mm
Média do nível de inserção clínica
Média do nível clínico de inserção de todos os sitos de um paciente em mm.
mm
Índice de sangramento gengival
Presença de sangramento gengival durante a
realização da sondagem % Índice de biofilme Presença de biofilme
evidenciado com corante
nas superfícies dentárias %
No quadro 05 é demonstrado o elenco de variáveis independentes.
Quadro 05: Elenco de variáveis independentes gerais. Natal/RN. 2012.
Variável independente categórica principal
Tipo de variável Definição Categoria
Tratamento periodontal atual
Indivíduos que receberam tratamento periodontal não-cirúrgico durante a
pesquisa
1. Sim 2. Não
Variáveis independentes categóricas
Tipo de variável Definição Categoria
Gênero Características estruturais e funcionais que permitem distinguir os organismos
macho e fêmea.
1. Masculino 2. Feminino
Idade Duração ordinária da vida Valor numérico Cor da pele Características que
permitem categorizar diferentes populações de
uma mesma espécie biológica.
1. Leucoderma 2. Melanoderma
3. Xantoderma
Estado Civil Situação de um indivíduo
em relação ao matrimônio. 1. Solteiro 2. Casado Renda mensal Quantia recebida
mensalmente
1.01Salário 2.1,1 a 02 salários 3.2,1 a 03 salários 4.3,1 a 05 salários 5.5,1 a 10 salários 6. Mais de 10 salários
7. Não respondeu 8. Não tem renda Nível de escolaridade Período de estudos
escolares
1. Nunca estudou 2. 1° grau incompleto
3. 1° grau completo 4. 2° grau incompleto
5. 2° grau completo 6. 3° grau incompleto
Doença base da IRC Causa da insuficiência
renal crônica 1. Hipertensão 2. Diabetes 3. Rins policísticos
4. Infecção renal 5. Cálculo renal 6. Doença hereditária
7. Desconhecida 8. Outras Tempo de diálise Duração da diálise em anos 1. Menor a cinco anos
2. Igual ou maior a cinco anos
Dias da semana do
tratamento quais a diálise em realizada Períodos da semana nos 1. Segunda, quarta e sexta 2. Terça, quinta e sábado Hábito de fumar Aspirar e expirar a fumaça
do cigarro, do cachimbo ou do charuto.
1. Sim 2. Não Estresse Desordem emocional
caracterizada por ansiedade, irritabilidade,
cansaço, dentre outros sintomas.
1. Sim 2. Não
Uso de Sevelamer Medicamento utilizado para controlar a concentração de potássio
1. Sim 2. Não Uso de ácido fólico Vitamina utilizada como
antianêmico
1. Sim 2. Não Uso de complexo B Complexo vitamínico 1. Sim 2. Não
Uso de anti-hipertensivos Medicamentos utilizados para controlar a pressão
arterial
Diabetes mellitus Enfermidade patológica caracterizada pela hiperglicemia, resultado de
defeitos na secreção de insulina, em sua ação ou
em ambos
1. Sim 2. Não
Frequência de escovação Número de vezes que escova os elementos
dentários por dia
1. 01 vez ao dia 2. 02 vezes ao dia 3. 03 vezes ou mais ao
dia Uso de fio dental Uso de fio para limpar as
superfícies interdentárias
1. Sim 2. Não Uso de antisséptico bucal Uso de bochecho que
complementa a escovação
1. Sim 2. Não Tratamento periodontal
anterior
Raspagem e alisamento corono-radicular da superfície dentária até seis
meses antes do exame periodontal
1. Sim 2. Não
Tempo do tratamento
realizado Há quanto tempo foi realizado o último tratamento periodontal
1. Menos de 1 ano 2. de 1,1 a 3 anos 3. De 3,1 a 05 anos 4. Mais de 05 anos Tipo de doença periodontal Doença crônica que
acomete os tecidos de suporte do dente
1. Gengivite 2. Periodontite Severidade da periodontite Grau de destruição do
tecido de suporte dentário
Leve: perda de inserção de 1 a 2 mm.
Moderada: perda de inserção de 3 a 4 mm. Severa: perda de inserção
Extensão da periodontite Grau de acometimento da destruição do tecido de
suporte dentário
Localizada: até 30% dos sítios acometidos pela
doença periodontal. Generalizada: acima de 30% dos sítios acometidos.
Alteração do paladar Distorção do senso do
paladar. 1. Sim
2. Não Presença de halitose Odor desagradável do ar
eliminado pela boca. 1. Sim 2. Não Presença de sensibilidade
dentária
Dor nos dentes causada por estímulos diversos
1. Sim 2. Não Sangramento Presença de sangramento
após a escovação ou uso do fio dental relatado pelo
paciente.
1. Sim 2. Não
Variável independente quantitativa
Tipo de variável Definição Unidade de medida
Número de dentes Quantidade de dentes em
cada indivíduo Valor numérico
4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Quadro 06: Apresentação das variáveis da pesquisa na forma original e após a recategorização. Natal/RN. 2012.
Variáveis Categorias originais Categorias dicotômicas
Frequência de escovação 1. 01 vez ao dia 2. 02 vezes ao dia
3. 03 vezes ou mais ao dia
1.01ou 02 vezes ao dia
2.03 vezes ou mais ao dia
Renda mensal 3.01 Salário 2.1,1 a 02 salários 3.2,1 a 03 salários 4.3,1 a 05 salários 5.5,1 a 10 salários 6. Mais de 10 salários
7. Não respondeu 8. Não tem renda
1. Não tem renda ou recebe até um salário
2. 1,1 a 5 salários
Nível de escolaridade 1. Nunca estudou 2. 1° grau incompleto
3. 1° grau completo 4. 2° grau incompleto
5. 2° grau completo 6. 3° grau incompleto
7. 3° grau completo
1. Ensino fundamental 2. Ensino médio
3. Universitário
parâmetros periodontais e a PCR-US. O nível de significância adotado foi de p<0,05. As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa de computador SPSS v.19.
4.9. IMPLICAÇÕES ÉTICAS
5. RESULTADOS
Este capítulo foi dividido em três partes: na primeira, a amostra foi caracterizada, verificando-se a homogeneidade entre os grupos estudados no exame inicial. Na segunda parte, foi avaliada a expressão das variáveis dependentes no exame inicial e, na terceira parte, no exame final, em cada grupo separadamente e entre eles.
5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A idade média dos participantes da pesquisa foi de 41,64±11,88 anos. O gênero masculino predominou, correspondendo a 57,1% da amostra de cada grupo (Experimental e Controle). Os dois grupos foram constituídos com a mesma proporção de homens e mulheres, exibindo ainda distribuição de idade idêntica (figura 01).
