Análise da estimulação cardíaca artificial atrioventricular universal (DDD) em comparação à ventricular (VVI): estudo multicêntrico.

ReI'. Bras. Cir. Cardiovasc._ 1(2):9-14.1986.

Análise da estimulação cardíaca artificial

atrioventricular universal (DOO) em

comparação

à

ventricular (VVI): estudo

multicêntrico

Roberto V. ARDITO·. Osvaldo T. GRECO' , Domingo M, BAAILE· , Paulo R. BROFMAN·· . Ricardo ElOY· ... Rubens MINILLO· .. · , Dirceu O. FAElU Jr.····. Aldo PESARINI··· .. , Rubens T . BARROS···. José Carlos S. ANDRADE···

RBCCV

ARDITO. R.

v.:

GRECO, O. T.: BRAILE. D. M.; BROFMAN. P. A.: ElOY. A.; MJNJllO. R.: FAElll

Jr ..

O. O. ; PESARINI. A. ; BARROS. R. T.; ANDRADE . J. C . S. - Análise da estimulação cardlaca artificial atrioventrlcular universal (DOO) em comparaçao a ventricular (VVI): estudo mulllcêntrlco. RBv. Bras. Gir. Gardiovasc .. 1(2) :9-14, 1986.

RESUMO : Esle trabalho analisa. em nosso melo. através das avaliações radiológica. cicloergométrica, eoocardiográfica e lambém na eletrocardiografia dinAmica (Holter). o desempenho da estimulação DOO em relação a VVI . Para isso. loi elaborado um estuclo. do QUal participaram 7 grandes Centros Que implantam marca passo no Brasil. No material estudado. nao se notou diferença significativa entre a estimulação DOO e a estimulaçêo VVI no paciente. Também nAo houve diferença Quando se conslcleraram os pacientes chagáslcos e não chagásioos .

oESCR ITORES: estimulação cardJaca . artiticial: estimulação cardiaca. técnicas ; marcapassos cardlacos.

INTRODUçAO

A estimulação fisiológica, em que átrio e ventr f· culo são acoplados e ajustados em um intervalo PR, consiste, atualmente, no mais avançado modo de estimulação card(aca artificial.

Foi concebido há mais de 20 anos, porém. somente com o avanço tecnológico, tomou-se pos-sfvel este modo de estimulação.

Este trabalho consiste em analisar, em nosso meio, através das avaliaçOes radiológica, cicloergo·

Trabalho r .. IIIIOO no InslitlJlC) de Moléstias Cardlovuculares. sao JoH do Alo Prl'O . SP. Bfesll: no HospI1 II E~lnQlWic:o oe Curt''''I. PR , Br .. U; no HoepIIII Slntl Izabel . Sa/vldof. DA. Bras~ : no HoapIt.aI SI ... MlrlI de GlJarullol . SP. BrasH: nl SInta Casa de Mise<lcóróle de t.t.rfliII. SP.

Brasil I ,.. EICOIe Plulista de MedicIne. SAo Plulo , SP. BtuiI.

~edo ao 13! Congresso N.eIonaI oe CirUrgia Cardleca, St\o Pl uIo. Sp, • I 5 oe IbrII. 1986 .

• Do IflSlkulO de MoIHtla. C.rdlovascuLares oe SIlo JoH do Rio Preto. •• Do Hotpllll EVlng6Iic:o de CIJrtt!be..

_ •• Do Hoiphll Slnla IzlIbeI de Salvldor . ... - Do HoIpItII SleIIa Mlrta de GUlrulhos .

... o.

Senil Cua. de MINrioOrdIa de ClJ!llbL

... o.

SlnII

eu.

de MINrioOrdIa de Uarfh.

... o.

EIooIe. Plullsta. di Mldlc~ .

End..eoo parI MPIIIU:S : AobIIIo 1/. ArdilO. RIJI CI,,'-'" O·Águe. 3030. sao josê do Alo Preto. SP, 8tasil.

ARDllO. R.

v.;

GRECO, O. T.: BRAllE. O. M: BROFMAN. P. R.; ELOV, R.; MIN ILlO. R. : FAELU Jr .• O. O.: PESAAINI . A.: BARROS, R. T.: ANDRADE , J. C. S. -Análise da estimulação cardlaca artificiai alrk)venlricular universal (DOO) em comparaçAo à ventricular (VVI): estudo mul ticênlfico. Rs ... Bras, GaniioYasc .. 1(2):9-14, 1986.

métrica. ecocardiog ráfica e, também, na eletrocar· diografia dinâmica (Holter), o desempenho da

esti-mulação fisiológica (DOO) em relação

à

ventrjcular

de demanda (WI).

Para tal , foi elaborado um protocolo comum, do

qual participaram 7 grandes Centros que implantam

marcapasso em nosso pars.

MATER IAL

Dos pacientes operados', foram selecionados

os

38

que tiveram o estudo completo da avaliação

nos 6 diferentes Serviços, onde fo ram implantados

marcapassos de dupla câmara (DOO) modelo Sym-bios (7005-7006), de maneira convencional.

Dos 38 pacientes, 23 são homens e 15 são

m ulheres, com idade de 12 a 77 anos de variação,

com idade média de 54 anos (Gráfico 1

l.

,

lD

9

7

5

•

2

o

.

,.:

,

-n

IiAAf ICO I

HlSTOOlIM ESTOOO ... Tl COm Il CO

38 PAC IVfTtS

-

,-

r-10.0 !l.0 !O.O ((l.0 50.0 60.0 70.0 aI .O

~ .5

9.7

13.2

,.,

I-

0.0

Os

pacientes chagásicos consistiam 50%, oom

média etária de 48 anos, e os não chagásicos,

52 anos (Quadro 1, Gráficos 2 e 3) .

O indica cardiotorácico (ICT) ficou entre 0,4

a 0,57, sendo 68,4% com ICT de O,SO a 0,54 (Qua-dro 2).

As

indicações foram de : doença do nó sinusal,

20 pacientes (52%); BAV total 11 pacientes (29%);

BAV ~ tipo II, 6 pacientes (1 6%) e slndrome

bradi-taqui, 1 paciente (3%) (Quadro 3) .

5

5

•

3

2

o

QUADRO 1 ESTUDO MUL nctNTRICO

DOO

x

VV I

TOTAL DOS PACIENTES - 38

Ô·23

tt -

15

MéDIA OE IDADE - 51 ANOS VA RIAÇAO: 12 • 77

CHAGÂSICOS - 19 M - 48 ANOS N CH AGÁSICQS - 19 M - 52 ANOS

QUADRO 2 INDICE CARDlo-TORÁCICO DISTRIBUI ÇAo DA FREOOtNCIA

INTER VALO FREOulNCIA

'"

" A CUMULADA

0,400 • 0,449 0,450 - 0,499 0,500 . 0,549 0 ,550 - 0 ,600

-5 26 6

GAAr! CO 2 H!STOOW'A

2.6 13,2

".'

15,8

EST\lIC ... CIlENTRl to 19 PAC I OO'tS

r-n r-nr-n

2.6 15,8 84.2 100,0

-10.0 20.0 30.0 ~.O 50.0 60.0 70.0 aI.O

,

".8

27.'

I

_8.'

9.2

0.0

AROITO. R.

v.;

GRECO, O. T . BRAILE . O. M: BROFMAN, PR : ELOV. R : MINILLO. R , FAELll Jr., O, O.: PESARINI, A.: BARROS, R. T_: AN DR ADE , J C. S. - Análise da estimulação cardlaca arlltiCial atriovenlricular universal IODO) em comparação á ventricular (VVI) eSluOO mulliC"éntnco, ReI'. Bras. Cdrdiovasc., 112)'9· I 4, 1986

H' P"':::.

,

5

•

l

2

1

n

O

10.0 10.0

I'õRl.rJCO 1

HISTCOWA

lST\.U) foU.lIctH"UCO

19 PACIEIfT[S

r-

r-lO.O ".0 SO.O ".0 10.0

''''''

~,=

QUADRO 3 ESTUDO MUL TICÉNTRICO

000 X VVI

INDICAÇÃO 38 PACIENTES

CHAG. N CHAG.

DOENÇA DO NÓ $INU$AL 10 10

BAV ~ T. II 2 4

BA VT 7 4

SINO. BRAOITAQUI O

~1.6

23 .1

~ . ,

1.9

0.0 ".0

TOTAL

20 (52%) 6 ( 16%) 11 (29%) 1 ( 3%)

MÉTODO E ESTUDO

Foi, primeiramente, elaborado um protooolo, para que os Serviços pudessem implantar e estudar os pacientes com este tipo de marcapasso e que todos tivessem os mesmos critérios no implante, na seleção dos pacientes e, também, na avaliação dos estudos clfnicos, radiológicos, cicloergométri-cos, ecocardiográfico e na eletrocardiografia dinâ-mica, onde foi observado o desempenho na estimu-lação DOO em reestimu-lação

à

VVI.

Todos os pacientes foram colocados, em pe-rlodos intercalados de 2 meses, em DOO e VVI e realizados os exames de avaliação, segundo es-quema abaixo' ,

A avaliação clínica consistiu na observação de uma lista dos principais sinais e sintomas , bem como a medicação que o paciente recebia nos dois modos de estimulaçâo, classificando-se em dife-rente s crasses funcionais.

A cicloergometria consistiu na avaliação da quantidade de trabalho executado nos diferentes modos de estimulação. Na ecocardiografia bidi-mensional, deu-se a atenção

à

fração de ejeção do VE medida no módulo M em repouso.

Na eletrocardiografia dinâmica (Holler), foram observados a quantidade de extrassísloles ventricu-lares e o desempenho do MP

em

000 e VVI.

Na avaliação geral, foram dadas notas de

+

1, O e -, no desempenho do marcapasso em 000 x VVI. Por exemplo : se

um

determinado paciente tivesse um melhor desempenho do teste ergomé-trico em DOO em relação

à

VVI, ele receberia nota

+

1.

Se

não tivesse sido observada diferença

signi-* -

ESQUEMA 00 TEMPO DA OBSERVAÇÃO

-IMPLANTE

..

_

ALTA 000 24 HORAS

150 DIAS

$APM _ DOO

ECG RX CUNICA

3() DIAS

SAPM

-000 ECG RX CUNICA

180 DIAS

SAPM

-DDD - VVI CLlNICA HOLTER ECO ERGO

60 DIAS

SAPM

-DDD - WI CLiNICA HOLTER ECO ERGO

210 DIAS

SAMP

-VVI ECG RX CUNICA

90DIAS '20 DIAS

$AMP

-

SAPM

VVI VVI _ ODD

ECG CLlNICA

RX HOLTER

CUNICA ECO

ERGO

240 DIAS 270 DI AS

SAPM

-

SAPM

VVI _ DDD .. FIM ESTUDO

CLlNICA DOO

HQLTER

*

PROGRAMAÇAO +

ECO ADEQUADA

ERGO

ARD ITO , R. V. : GRECO, Q . T. : BR AllE . D. M : BRO FMAN , P . R.: ElOV, R.; MINlllO. R.: FAEl U Jr., D. O.: PE SAR lN I. A.: BARROS. R. T.: AND RADE, J. C . S. - Análise da estimulação card iaca art.licial atrioventricula r universal (DOO) em comparação à ventricul ar (VVI): estudo mul ticêntrico. Rev. Bras. Catdiov8SC., 1 (2 ):9 · 14. 1986.

ficativa, a nota seria O. E se o marcapasso em estimulação Wl fosse melhor que a estimulação DOO, e~ecutando maior quantidade e trabalho, re-ceberia nota -1 .

Os resultados obtidos nos diferentes testes de avaliação da estimulação DOO em relação

à

VVI foram classificados de acordo com a pontuação obtida em : +4e + 3 (ótimo) ; + 2 (bom) ; + 1 (regu· lar) ; O (indiferente) ; -1 (mau). (Tabelas 1 e 2).

PONTUAÇÃO ERGO

ECO HOLTER

CLlNICA

TABelA 1 ESTUDO MUl TICtNTRICD

DDDX VVI

+1

o

12 2 1

I.

26

7 26

22 14

TABELA 2 ESTUDO MUl T1CtNTRICO

DOO X VVl

CHAGÂS/CO NÃo CHAGÁS/CO

PONTUAÇÃO +1

o

-1 +1

ER GO 6 I . 3 6

ECO 5 13 I 5

HOLTER 4 13 3 5

ClIN1CA _{9 9} 13

RESULTADOS

-1

5 2 5 2

o

-1

13

•

13

•

13 3

5

Conforme as Tabelas 3 e 4, ~emo s observar que tivemos 58% dos pacientes com resultado sa-tisfatório, composto com pontos dos desempenhos "ótimo", " bom" e "regular", contra 34% de resulta-dos indiferentes em que a estimulação DOO e VVI não apresentou diferença, e ainda 3 pacientes (8%) em que a estimulação WI foi superior à estimu-lação DOO.

Outro fato obtido com análise das pontuações foi que não houve diferença significativa nodesem-penho dos pacientes chagásicos e não chagásicos, tanto na estimulação DOO como na VVI (Tabela 5) .

Não houve nenhum óbito no grupo estudado, no período observado.

"

ÓTIMO + 4 +3

BOM

+2 REGULAR

+1

INDIFERENTE

•

_MAUS

- , ·2

TABELA 3 ESTUDO MUl TICtNTRICO

DOO X VVI

RESULTADOS

PONT. PON T.

CHA GAS. N CHAGAS.

3 2

4 5

3 5

7 6

2

TABelA 4

ESTUDO MUL TICtNTRICO DOO X VVI

RESULTADOS SATISFATÓ RIOS

IN DI FERENTE S MA U

22 13

3

P "'0,2 (N S)

TABELA 5 ESTUDO MUlTlC~NTRICO

DOO X VVI

PON'

TOTAL 5 ( 13%)

9 (24%) 8 (2 1%1

13 (34%)

3 ( B%)

58% 34%

6%

RESUL TA DOS: CHAGAS " '9 NÃO CHAGAS " 19 SATISFATÓRIO

INDIFERENTE

MAU

COMENTÁRIOS

I.

7

2 P - 0,5 (NS)

12

6

A estimulação DOO constituiu-se no modo mais avançado de estimulação artificial e repre· senta o justo progresso que a estimulação VVI teve, em relação

à

VOO, 15 anos atrás.

Entretanto, muitas criticas podem ser mencio-nadas , como o alto c usto e a pouca longevidade da bateria 2. 1. '. além da necessidade de 2

AROITO , R. V.: GRECO, O. T.: BRA ILE. D. M; BROFMAN. P. R. ; ELOY. R.: MINILLO. R.: FAELLI Jr" D. O.: PESARINI . A .;

BARROS. R. T.: ANDRADE. J. C. S - Análise da es ~mula ção cardíaca arlilic!al alriovenlriCular universal (000) em compataçâo

à ventrictJlar (VV I): eSlude multicéntrico. Rev Bras. C8rdiottasc .. 1(2)"9- 14. 1986.

Revendo a literatura, os autores tentam de-monstrar que a estimulação DOO

é

superior

à

VVI; no entanto, esta demonstração não tem sido con-vincente.

Em estudos ergométricos onde se comparou a capacidade funcional, além do consumo de oxigé-nio, não houve diferença signifICativa da estimu-lação 000 em reestimu-lação

à

VVI , mas uma melhor adaptação durante o exerdcio em 0003_.

Com relação a estudos de termodiluição para determinar o débito cardfaco, os pacientes com Ice grave melhoraram com a estimulação VVI , quando comparados com os de VE normal 5.

As pesquisas de ALT et alti" (Munique) 1 com-provam que o aumento significante de tolerância

ao exercício depende mais do aumento da freqüên-cia no exercício do que do sincronismo átrioven-tricular.

No material estudado , não houve diferença sig-nificativa entre a estimulação DOO 8 a estimulação

VVI no paciente. Também não houve diferença quando se consideraram os pacientes chagásicos e não chagásicos.

CONCLUSÃO

No material estudado, não foi constatada dife-rença significativa entre a esti mulação 000 e a estimulação VVI, nos pacientes ; além disso, tam-bém não houve diferença, quando se consideraram os pacientes chagásicos e não chagásicos.

RBCCV

AROITO, R. v.: GRECO. O. T.: BAAILE. O. M.: BROFMAN. P. R. : ELOY. A .: MINILLO. R. : FAELU Jr., O. o.; PESARINI, A.: BARROS , R. T.; ANDRADE . J . C. $ . - Comparative analysis of unive rsal atrio-ventrlcular (000) vs ventricular (VVI) artificiai cardiac stlmultion: a multicenter sludy. Rev. 8ras. Cir. GatrPovasc. 1 (2):9-14. 1986.

AB$TRACT : This paper documenls. Ihroogh radiological. stress lest. echocardiography anel Hoher monl· Iof. lhe effect of 000 anel WI stimulation. SeVerl Cenlers with larga e)(perience in pacemakers contributed cases . We didn', nolice significant dillerences between 000 anel VVI stimulalion in lhe patienls sludied and ln Chagas 01' non·Cha9as disease.

OESCRIPTOR5: cardiac stlmulatlon. artllicial : cardiac Slimulallon. technlques : pacemakers. cardiac.

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ARDlTO, R. V.; GRECQ, O. T.: BRAILE, D. M: BR QFMAN. P. R. ; ELQV, R.; MINILLO, R. ; FAELLI Jr., D. O.; PESARINI . A.; BARROS, R. T.; ANDRADE, J . C. S. - Análise da estimulação cardlaca artificial atrioventriclllar universal (DOO) em comparaçAo a ventricular (WI ): estuclo multlcêntrico. RBY. Bras, Catrliovasc., 1(2):9-14, t986.

DlacuHlo

DR. PAULO GAUCH

$Ao PIlUJo, SP

Desejo agradecer à Comissão Organizadora do 1 ~ Congresso Nacional de Cirurgia Cardfaca a indicação do meu nome como comentador oficial deste trabalho. Os resultados obtidos neste estudo multicêntrico não diferem do que pensamos em rela-ção às vantagens ou benefícios de estimularela-ção DOO em relação

à

WI . Baseados na apresentação do Dr. Ardito, observamos que 37% dos pacientes se beneficiaram com a estimulação DOO, em com-paração à WI. No entanto, 63% não obtiveram beneflcios significativos com o tipo de estimulação de dupla câmara. A nossa meta

é

individualizar os pacientes que realmente se beneficiam com a estimulação DOO, classificando-os conforme a etiologia, o tipo de distúrbio da condução que indu-ziu ao implante do marcapasso, a pr'esença, ou nAo, de insuficiência cardlaca, arritmias, etc. Inú-meros trabalhos, na literatura, demonstram que o implante de marcapasso WI devolve qualidade e quantidade de vida à grande maioria de pacientes que recebem este tipo consagrado de estimulação. No entanto, o fato de um implante de marcapasso WI devolver ao paciente a expectativa de vida de uma população normal, não afasta a possibilidade de permanência ou persistência de sintomas. Estes sintomas podem persistir pela própria patologia de base, ou serem originados pela perda do sincro-nismo átrioventricular e os fenómenos decorrentes (Slide). Observamos, neste diapositivo, que os pa-cientes com bloqueio da condução átrioventricular, mesmo após o implante de marcapasso WI , pos-suem uma porcentagem maior de sintomas decor-rentes da miocardiopatia associada , enquanto que o grupo de pacientes com disfunção sinusal apre-sentam uma porcentagem significativa de sintomas relacionados com a sfndrome do marcapasso

(Sli-de) . Portanto, no grupo de pacientes rom bloqueio ·

plante de marcapasso DOO se justificaria para me-da condução átrioventricular, a indicação de im-Ihorar a capacidade física em pacientes jovens; nos bloqueios A-V aSsociados

à

insuficiência coronária , obtendo-se a queda do consumo de oxigênio do miocárdio e nos bloqueios A-V associados e ano-malias congénitas e afecções valvares, procuran-do-se obter melhor condição hemodinãmica no ter-ritório pulmonar (Slide). Já as indicações nas dis-funçOes sinusais são mais amplas, devendo-se, obrigatoriamente, indicar o DOO como modo de estimulação em pacientes portadores de sfndrome do marcapasso; na doença intrrnseca do nó sinusal associada a distúrbios da condução A-V e presença de condução retrógrada , e na forma cárdio-inibitória da hipersensibilidade do seio carotídeo pelo alto risco de bloqueios da condução A- V e alta incidên-cia de condução retrógrada assoincidên-ciada (Slide). Can-clurmos nosso comentário salientando que a esti-mulação DOO pode trazer beneffcios para grupos selecionados de pacientes, devendo-se, por outro lado, evitar-se o seu uso indiscriminado, visto que os beneffcios da estimulação VVI satisfazem a maioria dos pacientes.

DR. AR DITO

(Ence"ando)