Análise comparativa da dor em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho em relação aos níveis pressóricos do torniquete pneumático.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Análise

comparativa

da

dor

em

pacientes

submetidos

à

artroplastia

total

do

joelho

em

relac¸ão

aos

níveis

pressóricos

do

torniquete

pneumático

夽

Marcos

George

de

Souza

Leão

∗

_,

_Gladys

_Pedrosa

_Martins

_Neta,

_Lucas

_Inoue

_Coutinho,

Thiago

Montenegro

da

Silva,

Yacov

Machado

Costa

Ferreira

e

Waryla

Raissa

Vasconcelos

Dias

Fundac¸ãoHospitalAdrianoJorge,Manaus,AM,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem16deoutubrode2015 Aceitoem10defevereirode2016

On-lineem2dejunhode2016

Palavras-chave:

Artroplastiadojoelho Medic¸ãodador Torniquetes

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliar,pormeiodaescalavisualanalógica(EVA),adorempacientessubmetidos àartroplastiatotaldojoelho(ATJ)comdiferentespressõesdotorniquetepneumático.

Métodos:Foifeitoumestudoobservacional,descritivo,decaráteranalítico,prospectivo, ran-domizado,noqual60pacientesforamsubmetidosàATJ,divididosemdoisgrupos,osquais foramcomparadosentresi:umgruponoqualaATJfoifeitacompressãodotorniquetede 350mmHg(Padrão)eoutrocom100mmHgacimadapressãoarterialsistólica(P+100).Esses pacientestiveramsuadoraferidapelaEVAapós48horas,noquintoeno15◦_dias_após_o

procedimentocirúrgico.Secundariamente,forammedidostambémaamplitudede movi-mento(ADM),osangramentoviadrenosuctoreascomplicac¸õesemcadaumdosgrupos estudados;osdadosforamsubmetidosàanáliseestatística.

Resultados:Apósaanálisedosdados,nãofoiconstatadadiferençaestatisticamente signifi-canteemnívelde5%designificânciadapressãoemrelaçãoàincidênciadecomplicações (p=0,612),ADM(p=0,202),aosangramentoapós24 e48h(p=0,432ep=0,254)eàEVA. TambémnãofoiconstatadacorrelaçãodotempodeisquemiaemrelaçãoaEVAeao san-gramento.

Conclusões:Aspressõesusadasdotorniquetepneumático,350mmHgoupressãoarterial sistólica+100mmHg,nãotiveraminfluênciasobreador,aperdasanguínea,aamplitude demovimentoeascomplicac¸ões,sãopressõessegurasquenãoalteramoresultadofinal, desdequerespeitadosotempodaisquemiaeindividualizadososcasos.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Fundac¸ãoHospitalAdrianoJorge,Manaus,AM,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:mgsleao@uol.com.br(M.G.S.Leão).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.02.002

(2)

Comparative

analysis

of

pain

in

patients

who

underwent

total

knee

replacement

regarding

the

tourniquet

pressure

Keywords:

Arthroplasty,replacement,knee Painmeasurement

Tourniquets

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Toevaluatethroughthevisualanaloguescale(VAS)thepaininpatients under-goingtotalkneereplacement(TKR)withdifferentpressuresofthepneumatictourniquet.

Methods: Anobservational,randomized, descriptive studyon ananalyticalbasis, with 60patientswhounderwentTKR,dividedintotwogroups,whichwerematched:agroup whereTKRwasperformedwithtourniquetpressuresof350mmHg(standard)andtheother withsystolicbloodpressureplus100mmHg(P+100).Thesepatientshadtheirpainassessed byVASat48hours,andatthe5th_and₁₅th_days_after_procedure._Secondarily,_the_following werealsomeasured:rangeofmotion(ROM),complications,andblooddrainagevolumein eachgroup;thedataweresubjectedtostatisticalanalysis.

Results: Afterdata analysis,therewasnostatisticaldifferenceregarding theincidence ofcomplications(p=0.612),ROM(p=0.202),bleedingafter24and48hours(p=0.432and p=0.254)or inrelationtoVAS.Nocorrelationwasobservedbetweentimeofischemia comparedtoVASandbleeding.

Conclusions: Theuseofthepneumatictourniquetpressureat350mmHgorsystolicblood pressureplus100mmHgdidnotinfluencethepain,bloodloss,ROM,andcomplications. Thereforethepressuresattheselevelsaresafeanddonotchangethesurgeryoutcomes; thetimeofischemiamustbecloselyobservedtoavoidmajorcomplications.

Introduc¸ão

Opapel dotorniquetepneumático aindaécontroverso. No entanto,éamplamenteusado peloscirurgiõesortopédicos. Acredita-sequeousodelesejaeficaznadiminuição intra-operatória da perda de sangue ena criaçãode um campo exangue,noqueteoricamentefacilitariaacirurgiaeatécnica decimentação.Ousodotorniqueteéquaseindispensávelna práticaortopédica.

Omodernotorniquetepneumáticotemassuasraízesno tempodoImpérioRomano(199AC-500DC),quando dispositi-vosdebronzeecouro(fig.1)foram usadosparaocontrole do sangramento de amputac¸ões dos membros durante as

Figura1–Torniqueteusadopelosromanos.Otorniquete éfeitodebronzeeécobertocomcouroparaajudara protegeracoxadopacienteereduzirador(impressocom permissãodaScienceandSocietyPictureLibrary:

http://www.scienceandsociety.co.uk/).

batalhas. O termo torniquete foi cunhado por Jean Louis Petiteéumaderivac¸ãodoverbofrancêstourner(girar).Com o advento da anestesia geral, Joseph Lister em 1864 foi o primeiro ausarumtorniquetepara criar umcampo cirúr-gicoexangue.Em1904HarveyCushingintroduziuoprimeiro torniquete inflável (pneumático) e permitiu, assim, que a pressãodotorniquetepudessesermonitorizadaecontrolada manualmente.1

Umadesvantagemdotorniqueteéamorbidadequeadvém deseuuso,especialmentenalesãoneuromuscularsecundária àisquemianeuraledostecidosmuscularesedalesãodireta compressivaaosnervos.Alémdisso, asmudanças hemodi-nâmicas que acompanham a insuflação e a desinsuflação podem deprimir a função cardiorrespiratória no período perioperatório.2_O_tempo_de_duração_e_a_pressão_seguros_para ousodotorniquetepermanecemcontroversos,nãohá diretri-zesrígidasestabelecidas.Umlimitesegurodeumaatrêshoras detempotemsidodescrito.3_O_uso_do_torniquete_por_mais_de duashorasepressõesmaioresdoque350mmHgnos mem-brosinferioresemaioresdoque250mmHgnaextremidade superioraumentaoriscodecompressãoeneuropraxia.4

Amaneiramaisfrequentedeseavaliaradorépormeio daescalavisualanalógica(EVA),instrumentoquetenta afe-rirumacaracterísticaouatitudequeseacreditaquevariapor meiodeumasériecontínuadevaloresenãopodeser facil-mentemedidadiretamente.Porexemplo,aquantidadededor queopacientesentevariapormeiodeumafaixaquevaide nenhumador(zero)àdorextrema(10).5

(3)

pressãoarterialsistólica(PAS).Secundariamenteserão avalia-dasaperdasanguínea,ascomplicac¸õesdaferidaoperatóriae aamplitudedemovimento(ADM)dojoelhooperado.Apartir daí,determinarqualmétodoémaisseguroevantajosopara ospacientes.

Materiais

e

métodos

Foifeitoumestudoclínicorandomizado,opesquisador prin-cipalfoicoberto(cego)emrelac¸ãoàpressãoqueseriausada notorniquete.Estetrabalhoteve segmentodesetembrode 2014 a setembro de 2015, com 60 pacientes submetidos à ATJ. Foram seguidas as Normas Consolidadas dos Relató-riosdeEnsaios(ConsolidatedStandardsofReportingTrials

– CONSORT, desenvolvidas porum grupo internacionalde

ensaístasclínicos,estatísticos,epidemiologistaseeditoresde revistasbiomédicasafimdemelhoraroregistrodosensaios clínicosrandomizadosepermitir,assim,aosleitores enten-deremodesenhodoestudo,ocomportamento,aanáliseea interpretac¸ãopormeiodatotaltransparência)6,7₍_fig.₂_).

Foicriadoumprotocolopróprioparaesteestudo.Os paci-entesqueatendiam aoscritérios de elegibilidade paraATJ, nesteestudo,eramaleatoriamente agrupados,pormeiode sorteiosimplesemdoisgruposporumdosautores,não par-ticipantedacirurgia,semlevaremconsiderac¸ãoidade,sexo, deformidade:umgrupochamadodepadrão,noqualas pres-sõesdotorniquetenaraizdacoxaeramde350mmHg,eum grupochamadodeP+100,noqualaspressõesdotorniquete seriam100mmHgacimadaúltimaPASaferidaantesdeentrar

nasaladecirurgia(processofeitonasaladerecuperac¸ão anes-tésica). Os grupos foram randomizados da seguinteforma: foram colocados emuma bolsa de tecido 60 papelotesdo tipoPost-it®₍₃_M_do_Brasil,_Sumaré,_SP),₁₀₁_mm_x₁₀₁_mm,_da

mesma cor,dobradossobresimesmosporduasvezescom 30 unidades escritas Padrão e30 papelotes preparados da mesmamaneiraescritosP+100.Daíospapeloteseram retira-dosàmedidaqueospacientesfossemoperados;seporacaso acirurgiafossesuspensaporqualquermotivo,ospapelotes voltavam àsacola.Ogrupo padrão,então, foicompostode 30pacientes,setedogêneromasculinoe23dofeminino,com médiade65,4anos,comdesviopadrão–DPde±8,6anos.No grupoP+100,foramalocados30pacientes,oitomasculinose 22femininos,commédiadeidadede66anos(DP±7anos).A deformidadeemvarofoipresenteem83,3%doscasosevalgo em16,7%detodosospacientes.

Foram incluídos pacientes regularmente cadastrados na instituiçãonaqualoestudofoifeitocomindicaçãoclássicada ATJ,taiscomo:pinçamentomedialoulateralqueimpedisse a visualização doespaço articular, desvios emvaro femo-rotibial maiores doque 15◦_; _desvios _em_valgo _femorotibial maioresdoque10◦_;_{subluxação}_femorotibial_no_plano fron-talmaiordoque10mm;anteriorizaçãodatíbiaemrelação aofêmurnaradiografiadeperfil;comprometimentogravede doisdostrêscompartimentosarticularesdojoelho (femoroti-bialmedial,femorotibiallateraloufemoropatelar)8_e_falha_no tratamentoconservadorporpelomenostrêsmeses,quando essescritériosnãoforampreenchidos.Aidade,apesarde con-sensualmenteserpreferívelacimade60anos,nãofoilevada em consideração, e sim o real dano articular do joelho: o

Avaliados eligibilidade (n = 71)

Excluídos (n = 11)

♦Sem critérios de inclusão (n = 9) ♦_{Recusaram a participação (n = 0)} ♦_{Outros motivos (n = 2)}

Analisados (n = 30)

♦_{Exclusão Ø}

Perda do seguimento Ø Grupo P + 100 mmHg (n = 30)

♦_{Receberam Intervenção (n = 30)}

Perda do seguimento Ø Grupo 350 mmHg (n = 30)

♦_{Receberam intervenção (n = 30)}

Analisados (n = 30)

♦_{Exclusão Ø}

Alocação

Análise

Seguimento

Randomização (n = 60)

Recrutamento

(4)

Tabela1–DezregrassegurasdeBrunerparausodo torniquete(recomendadoporKuttyeMcElwain)11

Aplicac¸ão Apenasemmembrossaudáveisoucom

cautelaemmembroscomprometidos.

Tamanhodo

torniquete

Brac¸o10cm;coxa15cmoumaislargosem

coxasmaiores.

Localdeaplicac¸ão Brac¸oproximal;coxaproximal.

Acolchoamento Pelomenosduascamadasdealgodão

ortopédico.

Preparodapele Evitarmolharoalgodão(ocluirotorniquete).

Pressão 50-100mmHgacimadasistólicanobrac¸o;

dobrodasistólicanacoxa;ou200-250mmHg

nobrac¸o;250-350mmHgnacoxa.

Tempo(durac¸ão) Nomáximo3horas(recuperaem5-7dias);

geralmentenãoexceder3horas.

Temperatura Evitaroaquecimento;friosepossível,

manterocampooperatórioúmido.

Documentac¸ão Tempoepressão.

Calibrac¸ão Pelosmenossemanalmentecom

manômetrodemercúrio.

Manutenc¸ão Trimestral.

paciente ter diagnóstico de artrose moderada em diante

(Ählback,modificadoporKeys≥III).9,10

Excluímos qualquer paciente com diabetes descom-pensado (glicemia jejum>140mg/dL), hipertensão arterial sistêmica descontrolada (PAS >200mmHg), doenc¸as vascu-lares periféricas, tromboembolismoprévio, neoplasia ativa, infecc¸ão,artritereumatoide,obesoscomíndicedemassa cor-pórea maior do que 35 Kg/m2 _(devido _à _{circunferência} _da

coxa),semtetocirúrgico(AmericanSocietyof Anesthesiolo-gists[ASA]escore>III),osqueevoluíssemcomcomplicac¸ões graveseosqueserecusaramaassinarounãoentenderamo termodeconsentimentolivreeesclarecido(TCLE).

Paraaplicac¸ãodotorniqueteusamosasdezregrasseguras deBrunerparausodotorniquete(recomendadasporKutty eMcElwain),11 _conforme_a_tabela₁_._O_torniquete_usado_em todosospacientesfoioScandmedEletronicTourniquet 600-20®_(Scandmed_AB,_Stockholm,_Sweden)_de_12,5_cm_de_largura.

Os pacientes foram submetidos à anestesia raquidiana de acordo com os protocolos do serviço de anestesiolo-giadainstituição(osanestesiologistasnãosabiamdoobjetivo dotrabalho). Apósoprocedimentoanestésico,o torniquete pneumáticoeraaplicadonaraizdacoxadomembroaser ope-radosobreumacamadadealgodãoortopédicocomintuitode proteçãodapele.Atécnicacirúrgicafeitafoiapadrãopara artroplastiadojoelho:comviadeacessoarticular transqua-dricipitalclássica,comeversãodapatela.Usam-senoserviço guiasintramedularesparaoscortesdofêmure extramedu-laresparaocortedatíbia.Adecisãodepreservarounãoo ligamentocruzadoposterior(LCP)foitomadadeacordocom osachadosintraoperatórios,asdeformidadeseobalançode partesmoles.Fazpartedarotinadoserviçorecapearapatela apósdenervaçãoesinovectomialocalafimdeevitar“clunck síndrome”,oscasosnosquaisnãoerarecapeadaforamdevido àespessura(<18mm),masessaserameburneadas, neurotiza-dasefoifeitafacectomialateral.ApróteseusadafoiaModular

III®_(MDT,_Rio_Claro,_SP,_Brasil)_do_tipo_que_preservasse_ou_não_o

LCP.Foramusadosdrenossuctoresdotipoportovacde3,2mm, alocados intra-articular e profundamente ao tecido celu-larsubcutâneo;apósassuturas,eraconfeccionadocurativo

Leve Moderada

Escala visual analógica - EVA

Intensa

Figura3–Escalavisualanalógica(EVA).

oclusivocompressivoinguinomaleolardotipoRobertJones. Casootempodacirurgiafossesuperioraduashoras,o tor-niquete era liberadoeentão feita revisão da hemostasiae oprocesso semelhanteaoanteriorerafeito(drenos, curati-vos).Otempomédiodeisquemiafoide118,5minnogrupo P=100mmHgede110minnogrupoPadrão.Ascirurgiasforam feitas pelo pesquisador principal ou sob assistência direta desse.

Com24e48horasdepós-operatórioerammedidosos débi-tosdodrenosuctor;oscurativoseramtrocadoseosdrenos retiradosàs48horasdoprocedimentopeloautorquenão sor-teouosgruposeentãoerafeitaaaferiçãodadorpormeioda EVA(fig.3)semhavermanipulaçãoarticular,eramverificados aADMpassivaeoaspectodaferidaoperatória;ospacientes recebiamdeacordocomascondiçõesclínicasomesmo pro-tocolodeanalgesia(tenoxicam20mg12/12h,tramadol50mg EV8/8h,dipirona1gEV6/6h)ereabilitação.Aoquintodia,os pacientestinhamaferidanovamenteador,aADM,oaspecto daferidaoperatóriaedadaaaltahospitalarconforme tole-radoeencaminhadosaoserviçodefisioterapia.No15◦ _dia, essespadrõesforamnovamenteavaliadosnoretorno ambu-latorialeanotadosnoprotocolo.Todosospacientesfizeram tromboprofilaxiacomDabigatranacomdoseajustadaàidade efunçãorenalpor15dias(220mgou150mg/dia).Todosos pacientesfizeramprofilaxiadeinfecçãohospitalarcom cefa-zolinasódicanadosede1gde8/8hporcincodias.

Osdadosforamapresentadospormeiodegráficose tabe-las,nosquaissecalcularamasfrequênciasabsolutassimples erelativasparaosdadoscategóricos.Na análisedosdados quantitativosfoicalculadaamédiaeodesviopadrão(DP).No entanto,quandofoiconstadaarejeic¸ãodahipótesede nor-malidade dosdados pormeio dotestede Shapiro-Wilk ao níveldesignificânciade5%(p<0,05), optou-seporcalcular amedianaeosquartis(Qi).Nacomparac¸ãodasmédiaspara

osdadosparamétricosfoicalculadaaestatísticadetestetde Student.Jánaanálisedamediana,usou-seaestatísticanão paramétricadeMann-Whitney.Oníveldesignificânciafixado nostestefoide5%.

OsoftwareusadonaanálisefoioprogramaEpi-Infoversão 7.4paraWindows®_.

TodosospacienteslerameassinaramoTCLE;otrabalhofoi submetidoaoComitêdeÉticaemPesquisa(CEP)dainstituição, comonúmerodeCertificadodeApresentaçãoparaApreciação Ética(CAAE):36658014.2.0000.0007,querecebeuoparecer con-substanciadodoCEPcomonúmero869.472.

Resultados

(5)

Tabela2–Resumodasavaliac¸õesdospacientes

Pressãodotorniquete(mmHg)

Variáveis(n=60) p+100 350

fi % fi % Total p

Gênero 0,766a

Feminino 22 48,9 23 51,1 45

Masculino 8 53,3 7 46,7 15

Idade(anos) 0,794b

Média±DP 66,0±7,0 65,4±8,6

Complicac¸ão 0,612c

Sim 1 3,3 3 10,0 4

Não 29 96,7 27 90 56

EVA2DPO 0,625d

Mediana 2,0 2,0

Q1-Q3 0,5-3,0 0,5-4,0

EVA5DPO 0,571d

Mediana 2,0 1,0

Q1-Q3 1,5-3,0 0,5-3,0

EVA15DPO 0,195d

Mediana 2,0 3,0

Q1-Q3 1,0-3,0 1,5-5,0

Sangramento24h 0,432d

Mediana 525,0 590,0

Q1-Q3 380-760 450-900

Sangramento48h 0,254d

Mediana 170,0 120,0

Q1-Q3 105-240 55-180

fi,frequênciaabsolutasimples;DP,desviopadrão;Qi,quartil;EVA,escalavisualanalógica,ATJ,artroplastiatotaldojoelho. a _Teste_do_qui-quadrado_de_Pearson.

b _Teste_t_de_Student. c _Teste_exato_de_Fisher_. d_Teste_de_{Mann-Whitney.}

emvarocom50pacientesoperadoseapenas10com deformi-dadeemvalgo.Verificou-seumacomplicaçãonogrupoP+100 etrêsnogrupoPadrãosemdiferençaestatisticamente signifi-cativa(p=0,612).AEVAnosegundodiapós-operatório(DPO), noquintoeno15◦_também_não_mostrou_diferenças significati-vas(p=0,625;0,571;0,195;respectivamente).Ossangramentos atravésdodrenosuctorcom24e48horastambémnão mos-traramdiferençasestatisticamentesignificativasemambos osgrupospormeiodotestedeMann-Whitney(tabela2).O resultadodaEVAestámaisbemrepresentadonoboxplotda

figura4eosangramentonoboxplotdafigura5.Aamplitude demovimentonãosemostroudiferente emambosos gru-pos(tabela3).Nãofoiobservadacorrelac¸ãoentreotempode isquemiaeasvariáveis:EVAnosegundo,quintoe15◦_DPO_e sangramentode24e48h(tabela4),foraminsignificantesdo pontodevistaestatístico.

Discussão

Ahistóriadeumaespecialidadecirúrgicaé,emgrandeparte, escrita em torno doregistro dos seus avanc¸os técnicos. O torniquetepneumáticoéumsimplórioinstrumentoquando comparado com os outros apetrechos no cenário e arma-mentáriocirúrgicomoderno.Noentanto,temdesempenhado um papel importante em melhorar a precisão das cirur-giasortopédicas.Otorniquete,apesardeserumdispositivo

EVA 15 DPO (∗_{p = 0,195)}

EVA 5 DPO (∗_{p = 0,571)}

EVA 2 DPO (∗_{p = 0,625)}

350 p + 100 350

p + 100 350

p + 100 9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Escore

2 2

1 2

3

2

∗_{Teste de Mann-Whitney.}

Figura4–BoxplotdasmedianasdaEVAemrelac¸ãoa pressãodotorniquetenospacientessubmetidosaATJ. EVA,escalavisualanalógica;ATJ,artroplastiatotaldo joelho;DPO,diapós-operatório.

relativamentesimples,levaamuitosperigospotenciaisesua aplicac¸ãodeveserconfiadaapenasapessoasexperientes.12

(6)

Tabela3–Distribuic¸ãosegundoamedianadaflexão,extensãoeADMemrelac¸ãoapressãodotorniquetenospacientes submetidosaATJ

Pressãodotorniquete

Variáveis(n=60) p+100mmHg 350mmHg

Q1 Mediana Q3 Q1 Mediana Q3 pa

Flexãopré 100,0 110,0 120,0 100,0 110,0 120,0 0,375

Flexãopós 90,0 95,0 100,0 90,0 97,5 130,0 0,664

Extensãopré 0,0 2,5 10,0 0,0 0,0 10,0 0,980

Extensãopós 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 10,0 <0,001

ADMpré 95,0 107,5 120,0 90,0 100,0 120,0 0,398

ADMpós 90,0 95,0 100,0 80,0 90,0 100,0 0,202

Valordepemnegritoitálicoindicadiferenc¸aestatísticadasmedianasnonívelde5%designificância. fi,frequênciaabsolutasimples;Qi,quartil;ADM,amplitudedemovimento,ATJ,artroplastiatotaldojoelho. a _Teste_de_{Mann-Whitney.}

Sangramento 48h (∗_{p = 0,254)}

Sangramento 24h (∗_{p = 0,432)}

350 p + 100

2.000

1.500

1.000

500

0

ml

590 525

120 170

∗_{Teste de Mann-Whitney.}

Figura5–Boxplotdasmedianasdosangramento(24e 48h)emrelac¸ãoapressãodotorniquetenospacientes submetidosaATJ.

ATJ,artroplastiatotaldojoelho.

ATJnãomostroubenefício,excetoumarecuperac¸ãoumpouco maisrápidadadorpós-operatória.

AousarotorniquetenaATJ, oscirurgiõesdevem consi-derarcuidadosamenteasuaeficáciaesegurança.Insuflaro torniquetesomentequandodacimentaçãoouporumtempo limitadopodeserumaopção.Ensaiosclínicosrandomizados adicionaisbemprojetadossãonecessáriosparaesclareceros

Tabela4–Correlac¸ãodotempodeisquemiaemrelac¸ão aEVAem2DPO,5DPO,15DPOesangramento

Tempodeisquemia

Variáveis(n=60) R pa

EVA2DPO -0,18 0,174

EVA5DPO 0,21 0,102

EVA15DPO 0,13 0,318

Sangramento24h -0,02 0,882

Sangramento48h -0,08 0,558

r,coeficientedecorrelac¸ão;EVA,escalavisualanalógica;DPO,dia pós-operatório.

a _Teste_t_para_{correlac¸ão.}

papéisecompararosefeitosdediferentesmétodosaplicac¸ões dostorniquetesnasATJs.14

Worlandetal.15_chegam_a_conclusões_semelhantes,_porém commétodosdiferentesaonossoestudo,noqualna artro-plastiatotaldojoelhoserecomendaousodotorniquetecom umapressãode100mmHgacimadapressãoarterialsistólica, eessaéadequadaparaproporcionarumcampoausentede sangueeiráresultarnumamenordorpós-operatória,dados quepodemsercorroboradosporestetrabalho.

Em2012,Taietal.,16_em_estudo_prospectivo,_randomizado ebemcontrolado,concluíramqueousodotorniquetenaATJ poupatempocirúrgico,reduzaperdasanguíneaeimpedea inflamac¸ãoeodanomuscularexcessivos.

Agrandecontrovérsiaatualéacercadousoounãodo torni-quete.Nikolaouetal.,17_em_metanálise_recente,_concluem_que acomplicadarespostaparaessedilemaaindaédifícil,apesar da extensapesquisasobreoassunto.Éevidentequevárias questõesemergemsobreousodotorniquete,relacionam,por exemplo,omelhormomentodeliberação,apressãoideale asfasesdacirurgiaemquedeveserinsuflado.JáZhang et al.18_demonstram_em_metanálise_que_o_não_uso_do_torniquete naATJtemmelhoresresultadosclínicosemrelaçãoà inci-dênciadecomplicaçõeseADMnopós-operatórioimediato. Nãohouvediferençasignificativaentreosgruposestudados naperdareal desangue.Portanto,deve-sepensarna eficá-cia esegurançadouso dotorniquetenaATJ, os cirurgiões devem usá-lo de forma prudente. Todavia,nos dados que foramavaliadosnoestudonãoseobservaramdiferençasde perdasanguínea,conformeseobservounonossotrabalho.

Aincidênciadecomplicaçõessempreestevepresentecom usodotorniquete.OdinssoneFinsen19_revelaram_uma_taxa de complicações semelhante à da década de 1970. Castro-pil etal.20 _relatam _um_caso_de _lesão _do_nervo_femoral,_no qualapressãodotorniqueteestevedentrodoindicadoenão houve reinsuflação.Issodemonstraque atéquandose res-peitam todos os parâmetrosdescritos como adequados ao longodainsuflaçãoemcirurgiasdojoelhooriscodeocorrerem complicaçõesexiste;numericamente,nogruponoquala pres-sãodotorniquetefoide350mmHg,houvemaiscomplicações, porémsemsignificânciaestatística(p=0,612).

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domanguito,comessasfrequentementemenores. Concluí-ramque,mesmonogrupodepacientesemquefoiusadaa “pressãodeoclusãodomembro”,eessageralmenteeramais baixa,nãohouvediminuiçãodadorpós-operatóriaououtros resultados.Noentanto,pacientessubmetidosàATJcomuma pressãodotorniquetede≤225mmHgtiveram umamenor taxadecomplicaçõesdaferidaoperatória,taiscomoretardo nacicatrizaçãoeinfecções,achadosqueforamreproduzidos nonossoestudo,poisnãoverificamosdiferençasnospadrões dedor,complicaçõesesangramentoentreosgrupos.

Noordin et al.1 _e _Sharma _e _Salhotra4 _fazem _excelente explanaçãoacercadousodostorniquetes,até com diretri-zesfuturaseresumemqueníveispressóricosmaiselevados do torniquete estão associados com um maior risco rela-cionado de lesão nervosa. Ishii e Matsuda22 _recomendam umapressão de 100mmHgacima da pressão sistólica, em vez do convencional 350mmHg, obtendo um campo ope-ratório suficientementeexangueeminimizaram potenciais complicações,fatosessesobservadosnotrabalhoem ques-tão,noqualacirurgiaéperfeitamentefactívelcompressões menoresehouveumapercepçãogeralderecuperaçãomais rápidasemevidênciasdemaiorsangramento.

Souza Leão et al.,23 _em _{publicação} _nacional, _avaliaram apenas a perda sanguínea com a liberação do torniquete apósacimentaçãoouconfecçãodoscurativos,semlevarem consideração apressão de insuflação. Concluíram que não houve diferençasestatisticamente significativasnotocante aosníveishematimétricoseperdasanguíneapelodreno suc-tor;quandosecomparamasdiferentespressõesdotorniquete nãohádiferençadaperdasanguínea,conformefoi demons-tradonestetrabalho.

Wakankaretal.24 _concluíram_que_o_uso_do_torniquete_é seguroequeapráticapodesermantida.Não hádiferença significativa no tempo cirúrgico, na dor pós-operatória, necessidadedeanalgesia,novolumerecolhidonosdrenos, noedemapós-operatórioenaincidênciadecomplicaçõesda feridaoutrombosevenosaprofunda,nosquaistivemos resul-tadossemelhantesnosparâmetrosavaliados.Éahabilidade cirúrgicaquereduz consideravelmenteotempodacirurgia econsequentementedotorniquetee seobservamdestarte menorestaxasdecomplicações.

Unveretal.25_mostraram_que_a_aplicação_do_torniquete_com menorpressãodeinsuflaçãopodeminimizarascomplicações doseuusoeospacientesrecuperamamobilidadefuncional maisrapidamente.DadoscorroboradosporPapalia etal.,26 segundoosquaisousodotorniquetenãolevaaumaumento significativonorisco decomplicações maiores,porémcom nenhumadiferençaclínicanosresultadosemmédioprazo.

AdordaEVAéuminstrumentoválidoparamensurara doremumpontonotempo.Noentanto,adordaEVAnãose comportalinearmenteeareceptividadepodevariaraolongo dapeculiaridadedador.Consequentemente,diferenc¸as clíni-casminimanteimportantesoualteramosescoresemgeralou superestimamaverdadeiramudanc¸a.27

Comofatoreslimitantesdotrabalhotêm-seopoucotempo deseguimentodospacientesapósoprocedimentocirúrgico, atéparaverificaroutrascomplicac¸ões,comotrombosevenosa profunda,quecostumamaparecerematé30dias,eos paci-entesjánãoestavammaisinseridosnoprotocolodepesquisa; anãofeituradetestesdeforc¸amuscularafimdesaberoreal

dano causadopelotorniquetenãofoinossoobjetivo,assim comoafunc¸ãoarticular,bemcomooresultadodacirurgiapor meio deescoresespecíficosparaesse fim;atomadada lei-turadaEVAsetornaesporadicamentedifícilparaavaliac¸ãoda dor,poisospacientestêmdificuldadedecompreenderonde selocalizarnaescalaparaquantificarsuador.

Conclusões

De posse dos dados do estudo, não foi possível verificar diferenças, nosgrupos estudados, relativasaonível dedor pormeio da escala visualanalógica, aovolumede sangra-mentoatravésdodrenosuctoreàamplitudedemovimento dojoelho;tambémnãofoipossívelcorrelacionaressas variá-veis comotempodeisquemia.Ataxadecomplicações foi numericamentesuperiornogruponoqualapressãodo torni-quetepneumáticofoide350mmHg,porémsemsignificância estatística. Dessaforma,pressõesde até350mmHgno tor-niquete são seguras e caso o cirurgião opte por pressões menores,essasnãoirãotrazerprejuízoaoatooperatórionem acarretarãomaiorsangramento.Aspressõesdevemser indi-vidualizadas paraos pacientes,sendo ascomplicações são muitomaisrelacionadascomaexperiênciadocirurgiãodo que com aspressõesdotorniquete usadas, desdeque nos parâmetrosadequados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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