Idosos com fratura da extremidade proximal do fêmur apresentam níveis significativamente menores de 25-hidroxivitamina D.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Idosos

com

fratura

da

extremidade

proximal

do

fêmur

apresentam

níveis

significativamente

menores

de

25-hidroxivitamina

D

夽

Marcelo

Teodoro

Ezequiel

Guerra

,

Eduardo

Terra

Feron

,

Roberto

Deves

Viana

,

Jonathan

Maboni

_,

_Stéfany

_Ignêz

_Pastore

_e

_Cyntia

_Cordeiro

_de

_Castro

a_{UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Canoas,RS,Brasil}

b_{UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),HospitalUniversitárioMãedeDeus,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,Canoas,RS,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14dejaneirode2016 Aceitoem15defevereirode2016

On-lineem7dejunhode2016

Palavras-chave:

DeficiênciadevitaminaD Fraturasdoquadril Fraturasporosteoporose

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararosníveisséricosde25-hidroxivitaminaD[25(OH)D],marcadorséricoda

vitaminaD3,entrepacientescomesemfraturadaextremidadeproximaldofêmur(FEPF).

Métodos:Estudocaso-controleemqueforamobtidasamostrasséricasde25(OH)Dde110

pacientescomFEPFinternadosede231pacientesdegrupocontrolequenãoapresentaram fraturas,todosacimade60anos.Níveisde25(OH)Dmenoresouiguaisa20ng/mLforam consideradosdeficitários;entre21ng/mLe29ng/mL,insuficientes;eacimade30ng/mL, suficientes.Foramconsideradasasvariáveissexo,idadeeetniaparaassociac¸ãocomos gruposemestudoeosníveisde25(OH)D.

Resultados: PacientescomFEPFapresentaramníveisséricosde25(OH)Dsignificativamente

inferiores(21,07ng/mL)comparadoscomosdogrupocontrole(28,59ng/mL;p=0,000).Entre ospacientescomFEPF,54,5%apresentaramníveisde25(OH)Ddeficitários,27,2% insufici-enteseapenas18,2%suficientes.Jánogrupocontrole,30,3%dospacientesapresentaram níveisdeficitários,30,7%insuficientese38,9%suficientes.Pacientesdosexofeminino apre-sentaramníveisséricosde25(OH)Dreduzidostantonogrupocomfraturaquantonogrupo controle(19,50vs.26,94ng/mL;p=0,000)comparadoscomosdosexomasculinocomesem fratura(25,67vs.33,74ng/mL;p=0,017).Quantoàidade,houveassociac¸ãosignificativaentre osníveisde25(OH)Deriscodefraturaapenasparaasfaixas71-75anoseacimade80.

Conclusão:PacientescomFEPFapresentaramníveisséricosde25(OH)Dsignificativamente

reduzidosemcomparac¸ãocomosdogrupocontrole.Pacientesdosexofeminino apresen-taramníveisséricosde25(OH)Dsignificativamentemenoresemambososgrupos.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),HospitalUniversitário,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, Canoas,RS,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:mguerraz@hotmail.com(M.T.Guerra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.02.003

Elderly

with

proximal

hip

fracture

present

significantly

lower

levels

of

25-hydroxyvitamin

D

Keywords:

VitaminDdeficiency Hipfractures

Osteoporoticfractures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tocompareserum25-hydroxyvitaminD(25[OH]D) levels,aserummarkerof

vitaminD3,betweenpatientswithandwithoutproximalhipfracture.

Methods: Thiswasacase-controlstudyinwhichserumsamplesof25(OH)Dwereobtained

from110proximalhipfractureinpatientsand231controlpatientswithoutfractures,all over60yearsofage.Levelsof25(OH)Dlowerthanorequalto20ng/mLwereconsidered deficient;from21ng/mLto29ng/mL,insufficient;andabove30ng/mL,sufficient.Sex,age, andethnicitywereconsideredforassociationwiththestudygroupsand25(OH)Dlevels.

Results: Patientswithproximalhipfracturehadsignificantlylowerserum25(OH)Dlevels

(21.07ng/mL)thancontrols(28.59ng/mL;p=0.000).Amongpatientswithproximalhip frac-ture,54.5%haddeficient25(OH)Dlevels,27.2%hadinsufficientlevels,andonly18.2%had sufficientlevels.Inthecontrolgroup,30.3%ofpatientshaddeficient25(OH)Dlevels,30.7% hadinsufficientlevels,and38.9%hadsufficientlevels.Femalepatientshaddecreasedserum 25(OH)Dlevelsbothinthefracturegroupandinthecontrolgroup(19.50vs.26.94ng/mL; p=0.000)whencomparedwithmale patientswithandwithout fracture (25.67vs.33.74 ng/mL;p=0.017).Regardingage,therewasasignificantassociationbetween25(OH)Dlevels andriskoffractureonlyfortheagegroups71-75yearsandabove80years.

Conclusion: Patientswithproximalhipfracturehadsignificantlydecreasedserum25(OH)D

levelswhencomparedwiththecontrolgroup.Femalepatientshadsignificantlylowerserum 25(OH)Dlevelsinbothgroups.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Afratura da extremidade proximalde fêmur (FEPF)éuma condic¸ãodealtaincidênciaempacientesmaioresde65anos egeralmentedecorre de traumasde baixaenergia.Apesar dosrecursosda medicina atual, observa-seum alto índice de mortalidade em torno de 25 a 30% em um ano.1–3 _A mortalidadeestárelacionadaprincipalmenteafatorescomo idadeavanc¸ada,comorbidadesassociadas,alterac¸ões cogniti-vaspréviasedemoranoprocedimento.1,2 _{AFEPFrepresenta} também um grande custo para a saúde pública, devido principalmente aoperíodo prolongadode internac¸ãoe aos procedimentoscirúrgicosrelacionados.3,4

AvitaminaDtem importantepapel nometabolismodo cálcio e, consequentemente, na mineralizac¸ão óssea e no quadro osteoporótico. Sua deficiência é, portanto, impor-tante fator de risco para FEPF em idosos.1,5,6 _{O melhor} indicador sérico dessa vitamina é a 25-hidroxivitamina D [25(OH)D],quetemcomoprodutometabólicoavitaminaD3, com valores considerados suficientes iguais ou superiores a30ng/mL.7 _{Ousoda vitaminaD3tem sido recomendado} comoformadeprevenc¸ãodefraturasemidososcom osteo-porose.Porém,nemsempreéusadorotineiramenteemsaúde pública.8–10

Estetrabalhotevecomoobjetivocompararosníveisséricos de25(OH)DentrepacientesidososcomesemFEPFeanalisar aassociac¸ãodevariáveiscomosexo,idadeeetniacomesta enfermidade.

Material

e

métodos

Este é um estudo do tipo caso-controle feito no Departa-mento de Ortopedia e Traumatologia da nossa instituic¸ão entrejaneirode2013emaiode2015.Oestudofoiaprovado peloComitêdeÉticadanossainstituic¸ão,sobnúmeroCAAE 33760914.8.0000.5349.

Ogrupo fraturafoicompostoporpacientesacimade60 anos com FEPF. Foram incluídos no estudo pacientes com fraturasdocolodofêmur,transtrocanterianase subtrocante-rianas,comquedaporbaixaenergia.Nogrupocontroleforam incluídospacientespareadosporfaixaetáriasemhistóricode FEPF,recrutadosentreospacientesatendidosemnosso hos-pitalemambulatóriodeOrtopediaedemaisespecialidades, alémdepacientesinternadossemmotivoortopédicoou trau-matológico.Tivemoscomocritériosdeexclusãopacientesfora dafaixaetária,fraturascomhistóricodealtaenergia conhe-cida,ausênciaderegistrodedadosemprontuário,comoetnia esexo,ouníveisséricosnãoconhecidosousemresultados fornecidospelolaboratório.

Tabela1–Caracterizac¸ãodaamostra

Grupo

Controle(n=231) Fratura(n=110) Total(n=341)

Variável n % n % n % p

Etnia

Branca 218 94,4 106 96,4 324 95,0 0,839a

Negra 9 3,9 3 2,7 12 3,5

Parda 4 1,7 1 0,9 5 1,5

Sexo

Feminino 175 75,8 82 74,5 257 75,4 0,808b

Masculino 56 24,2 28 25,5 84 24,6

Idade,anos

60-65 24 10,4 12 10,9 36 10,6 0,850b

66-70 16 6,9 8 7,3 24 7,0

71-75 50 21,6 21 19,1 71 20,8

76-80 51 22,1 20 18,2 71 20,8

>80 90 39,0 49 44,5 139 40,8

Fonte:Osautores. a _{Testedequi-quadrado.}

b _{TesteexatodeFisher.}

Osresultadosdacoletasanguíneade25(OH)Dforam dividi-dosconformeclassificac¸ãodeHorlick,emquevaloresabaixo de20ng/mLsãoconsideradosdeficientes,entre21e29ng/mL sãoconsideradosinsuficienteseacimade30ng/mLsão con-siderados normais.7 _{Foram consideradas asvariáveis sexo,} idadeeetniaparafinsdeassociac¸ãocomosgruposemestudo eosníveisde25(OH)D.

Afim de rejeitar a hipótese nulade que os níveis séri-cosde25(OH)Dseriam iguaisnosgruposcasoecontrole, a amostramínimacalculadaparaobtenc¸ãoderesultados esta-tisticamentesignificativosfoide60pacientescomFEPF(grupo fratura)e120pacientessemFEPF(grupocontrole).

Análiseestatística

OprogramaestatísticousadofoioSPSS,versão13.0.Os resul-tadosforamconsideradossignificativosemumnívelde5% (p≤0,05).Osdadosforamexpressosemmédiaedesviopadrão ouemporcentagem(%).Adiferenc¸aestatísticaentreos gru-posfraturaecontroleesuasrespectivasvariáveisfoicalculada com os testesde qui-quadrado e exato de Fisher.O teste paranormalidadeKolmogorov-Smirnovindicouqueas variá-veis do estudo não apresentavam distribuic¸ão normal, foi feito,portanto,testenãoparamétriconaanálise.Otestede Mann-Whitneyfoiusadoparacomparac¸ãodosvaloresséricos médiosde25(OH)Dentreosgruposedessesvalores associa-dosafaixaetáriaesexo.Paraavariáveletnianãofoipossível fazertesteestatísticodevidoaonúmeroinsuficientedecasos paraasetniaspardaenegra.

Resultados

Nossa amostra totalizou 341 pacientes. O grupo fratura foi composto por 110 pacientes, dos quais 82 (74,5%) eram do sexo feminino, e o grupo controle foi composto

por 231 pacientes, dos quais 175 (75,8%) eram do sexo feminino.Amédiadeidadedospacientescomfraturafoide 78,76±9,52 anos e a média de idade dos controles foi de 77,31±7,85 anos. Não houve diferenc¸a entre os grupos emrelac¸ão a sexoou idade (p>0,05). Ascaracterísticas da amostraestudadaestãodescritasnatabela1.

Os níveis séricos de 25(OH)D do grupo controle (28,59±12,31ng/mL) foram significativamente superiores ao do grupo fratura (21,07±10,28ng/mL) (p=0,000). No grupofratura,considerandoaclassificac¸ãodeHorlick,54,5% (n=60)dospacientesapresentavamníveisséricosde25(OH)D deficienteseapenas18,2%(n=20)apresentavamvalores sufi-cientes. Jáentreoscontroles,38,9%(n=90) tiveramvalores séricosconsideradossuficientes,osdeficientesrepresentaram 30,3%(n=70)(tabela2).

Nãohouvediferenc¸asignificativaentreosgruposnas dosa-gens de 25(OH)D para as faixas de 60-65 anos (p=0,327), 66-70 (p=0,417)e 76-80 (p=0,095). Noentanto, verificamos diferenc¸as significativas nas faixas 71-75 anos (p=0,003) e acimade80(p=0,003)(tabela3).

Paraavariáveletnia,nãofoipossívelfazerteste estatís-ticodevido aonúmero insuficientedecasos paraasetnias

Tabela2–Níveisséricosde25(OH)Dnosgruposfratura econtroledeacordocomaclassificac¸ãodeHorlick

Controle Fratura Total

25(OH)D n % n % n %

Deficiente 70 30,3 60 54,5 130 38,1

Insuficiente 71 30,7 30 27,2 101 29,6

Suficiente 90 38,9 20 18,2 110 32,2

Total 231 100,0 110 100,0 341 100,0

Fonte:Osautores.

Tabela3–Comparac¸ãodosníveisséricosde25(OH)D entreosgruposfraturaecontroledeacordocomafaixa etária

Idade Grupo n Média DP pa

60-65anos Controle 24 31,05 11,52 0,327

Fratura 12 24,01 14,38

66-70anos Controle 16 32,22 10,58 0,417

Fratura 8 29,19 11,79

71-75anos Controle 50 28,43 11,37 0,003

Fratura 21 20,50 8,33

76-80anos Controle 51 30,82 9,96 0,095

Fratura 20 25,83 9,61

>80anos Controle 90 26,11 14,08 0,003

Fratura 49 17,34 8,37

Fonte:Osautores.

25(OH)D,25-hidroxivitaminaD;DP,desviopadrão. a _{TestedeMann-Whitney(p}≤0,01).

Tabela4–Comparac¸ãodosníveisséricosde25(OH)D entreosgruposfraturaecontroledeacordocomaetnia

Etnia Controle Fratura

n Média DP n Média DP

Branca 218 28,73 12,30 106 20,76 10,10

Parda 9 23,38 10,77 3 29,59 16,32

Negra 4 32,83 16,24 1 28,50 0,00

Fonte:Osautores.

25(OH)D,25-hidroxivitaminaD;DP,desviopadrão.

pardaenegra.Osresultadosdescritivosparaessavariávelsão apresentadosnatabela4.

Comrelac¸ãoàvariávelsexo,foiobservadadiferenc¸a sig-nificativa nos níveis de 25(OH)D entre os grupos. Foram verificadosmenoresníveisséricosde25(OH)Dempacientesdo sexofeminino,commédiade19,50±10,01ng/mLnogrupo fra-turae26,94±11,23ng/dLnogrupocontrole(p=0,000).Jáentre pacientesdosexomasculino,amédiafoisignificativamente maiornogrupocontrole(33,74±14,08ng/mL)emcomparac¸ão comogrupofratura(25,67±9,85ng/mL,p=0,017).

Discussão

O presente estudo demonstrou que pacientes com FEPF apresentaram níveis séricosde 25(OH)D significativamente menoresemrelac¸ãoaogrupocontrole.Valoresconsiderados insuficientesconformeclassificac¸ãodeHorlickforam obser-vadostantonogrupocontrole(28,59ng/mL)quantonogrupo fratura(21,07ng/mL).Considerandoessamesmaclassificac¸ão, metadedospacientescomFEPFapresentavaníveis deficien-tesdessavitamina.Baixosníveisde25(OH)Dtambémforam encontradosnaamostracontrole, com30,7%dospacientes comníveisinsuficientese30,3%deficientes.

Emumametanálisequeincluiu15estudoscaso-controle entrepacientescomesemFEPF,de17analisados,osníveis séricos de 25(OH)D em pacientes fraturados foram signifi-cativamentemenoresdoquenogrupocontrole.11_Ramason et al.12 _{fizeram estudo com 485 idosos com FEPF e} tam-bémencontrarambaixosníveisde25(OH)Dnessespacientes,

com valormédiode19,1ng/mL,57,5%apresentavamníveis deficientes, 34,5% insuficientes eapenas 8%tinham níveis suficientes.Browneetal.,13_{comdiferentemensurac¸ãosérica} (nmol/L) emumestudofeitonaIrlandacom 156pacientes idosos com FEPF,constataramquemaisde 67% apresenta-vamníveis séricosinsuficientes oudeficientesde 25(OH)D. Gumieroetal.,14_{emumestudobrasileirosobremarchaem} pacientes comFEPF,também encontrarambaixosníveisde 25(OH)D, com valor médio de 27,8ng/mL, dos quais 33,7% apresentaram valoresdeficitários, o que divergedo encon-trado no presente estudo.7,14 _{Níveis séricos reduzidos de} 25(OH)DforamsignificativamenterelacionadosàFEPFtanto no presente estudoquanto em estudosanteriores; porém, divergências específicas nosvalores séricosdessavitamina sãoreconhecidaspordiversosautores,vistosuarelac¸ãocoma exposic¸ãosolarcaracterísticaegenéticadapopulac¸ãodolocal daanálise.11–13

ConsiderandopacientessemFEPF,Saraivaetal.15_também constataramapresenc¸adehipovitaminoseemestudofeito emumapopulac¸ãoidosa,subdividiramaamostraemdois gru-pos.Noprimeiro,compostoporpacientesinstitucionalizados, 80%apresentaramdeficiênciaouinsuficiênciade25(OH)D.No segundo,consideradoambulatorial,foramencontrados valo-resinferiores,porémaindasignificativos,decercade55%de insuficiênciaoudeficiêncianosníveisséricosdospacientes, valorespróximosaosencontradosnogrupocontroledo pre-senteestudo.

O gênero femininoapresentou níveis significativamente inferioresde25(OH)Demambososgruposdopresenteestudo, demonstrou umapredominância dessahipovitaminoseem mulheres,característicareconhecidapormuitosautores. Pat-tonetal.,emumestudoderevisão,relataramqueosníveis de25(OH)Dforamcomparativamentemenoresemmulheres, independentementedoscritériosdecorteusadosnosestudos analisados.6,13–18_{Labronicietal.,}18_{aoconsiderarmulheresna} pós-menopausa,verificaramque82%daspacientestiveram níveisde25(OH)Dconsideradosinsuficientes.Diversos estu-dostêmreferidoaquedagradualdosníveisdessavitamina apósamenopausa,aqualémaissignificativaempacientes idosas.Cauleyetal.,19_{emestudocommaisde90mil} mulhe-respós-menopausa,observoupredomíniodebaixosníveisde 25(OH)D entreessas mulheresesubsequenteacréscimode riscoassociadoàFEPF,oquesugerecontroleséricoem paci-entespós-menopausacomoinvestigac¸ãodesserisco.16,17,19–21 Apesar da predominância no gênero feminino,homens dogrupocomfraturatambémapresentaramníveis conside-radosinsuficientes(25,67ng/mL)nopresenteestudo.Cauley etal.22_{demonstraramaumentosignificativoderiscode} fra-turasemquadrilempacientescombaixosníveisde25(OH)D emumestudoprospectivocom1.608homensidosos.Orisco defratura foisignificativoapenasempacientesmasculinos com níveisconsiderados deficitários, foi associado tanto à FEPF23_{quantoàdensidademineralósseadaregiãoproximal} dofêmur.24

consideramqueos níveisde 25(OH)Dpoderiam apresentar distribuic¸ãoirregular,caracterizadaporpadrãoestável,após atingir determinada faixa etária.17–19 _{Fizemos no presente} estudoumadivisãodeacordocomaidadedospacientes, pro-curamosdiscriminaroriscoemdeterminadasfaixasetárias. Porém,nãoencontramostrabalhoscomessemesmopadrão paraumaapreciac¸ãoadequada.Avariáveletniaapresentou amostrainsuficientedepacientes,limitac¸ãotambém encon-tradapormuitosautoresemsuasanálises.19,25_Apesardisso, algunsautoresconsideramqueamaiorpigmentac¸ãocutânea podeestarrelacionadaamenoresíndicesséricosdevitamina D,devidoafatoresgenéticos.12,19,25

Chapuyetal.,8_{emumensaioclínicoconsideradoclássico} feitonaInglaterra,relataramqueousodavitaminaD3 asso-ciadoaocálcioapresentoureduc¸ãosignificativanoriscodo evento defraturas que nãoenvolvem acolunaem mulhe-residosascomparadosaumgrupocontrole.Portanto,ouso preventivodessavitaminaéreconhecidopormuitosautores comoumimportantefatornaprevenc¸ãodefraturas,em espe-cialaFEPF.1–4

Oprincipalpontofortedenossaamostrafoio considerá-velnúmero totalde341pacientes.Na metanálisefeita por Lai et al.,11 _{dos 15 estudos caso-controle com valores de} 25(OH)DconsideradossignificativosemidososcomFEPF, ape-nastrêsapresentaramamostratotalsuperioràdopresente trabalho.Mesmocomboaamostra,tivemoscomoviésanão caracterizac¸ãosazonaldoperíododoanodacoleta,vistoque aexposic¸ãosolaréreconhecidamenteassociadaaos níveis de25(OH)D,épreponderanteatéemrelac¸ãoàingestão ina-dequadadessavitamina.11 _{O momento da coletaséricade} 25(OH)D,quefoifeitanomomentodainternac¸ãopor trans-ferênciadeoutrainstituic¸ãoeapresentouvariac¸ões,também podeserconsideradoumalimitac¸ãodoestudo.Tambémnão consideramos assituac¸ões clínicas emetabólicas apresen-tadaspelo paciente quefez o exame, como alterac¸õesdas func¸õesrenalouhepática,alterac¸õeshormonaisdafunc¸ão tireoidiana,ingestademedicac¸ões,entreoutras.Entretanto, apesar de serconsideradas fontes de viés,essas situac¸ões poderiamcaracterizarfatordeconfusãofrenteàsdiferentes possibilidadesdevariáveisaseremconsideradas.10,11

Conclusão

NíveisinferioresdevitaminaD3foramencontradosem paci-entesidososcomfraturadefêmurproximalcomparadoscom pacientescontrolesemfratura.Tambémforamencontrados níveissignificativamentemenoresdavitaminaempacientes dosexofemininoemambososgrupos.Houveassociac¸ão sig-nificativadoriscodessahipovitaminosecomfraturadefêmur proximalnasfaixasentre71e75anoseacimade80.Esses achadosdemonstramopapelimportantedavitaminaD3no desfechodaFEPF,ésugeridaadisseminac¸ãodoseuusocomo formadeprevenc¸ãodessaenfermidade.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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